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Full text of "Leçons de clinique chirurgicale v.1, 1876"

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LEÇONS 



DK 



CLINIQUE CHIRURGICALE 



PKOFKSSEES A I/IIOPITAL SAINT-LOUIS 



OUVRAGES DU MÊME AUTEUR 



Seconde édition eompUltment remaniée. 
To»E PBBMiEn, rédige pw M. le docteur Jakain, cliirurgicn dci Uilpiuux. 1 fart vol. 

gr. inK B fr. 

TOME DKUtiËiiE, rédigé par M. te docteur I'é*n, chirurgien des liùpil«u\. i fort vol. 

iD-8 iïcc ÎB8 figures din» lo lexw 13 f'- 

ToHE thoisiëse, rédigé par M. le docteur ■■£«?(. 1 vol. gr. iu-S *vee US flg. . H fr. 
Tome udatiiièmb, rédigé par H. le docteur Pf.m. I vol. gr. ln-8 avec U8 fl^-. 14 fr. 
ToHE ciKomÉKE, rédigé par M. Viui, jusqu'aux tumeurs du seju, 
ScDpalal|[lc et de la r^aectloa acKpiilo-hBBéralc. enviiagéc au poÏDl (te vue du 

traitement de la scapuUleic. lu-8. 10 flgurcs. Paris, 1860. 
Antoplaatl* du ron. Héparaiion d'une large perte do substance de la région cervicale 
antérieure il l'aide d'un lambeau pris sur la région thoraciqae. Observation suivie de consi- 
déralioDs pathologiques, chirurpcales ei ptifaiologiqucs. In-8 avec ligures, 1868. 
TaBeura des lombea. Opération pratiquée avec succès pour l'cilraclion d'une énerme 
tumeur fibro-gnlateuse do la région lombaire h forme éléphaniiasiquc, Obsenation suivie 
de coniidé ration s pathologiques, cliirurgicalcs et physiologiques, et d'un historique di'i 
tameun de la région des lombes qui ont paru présenter quelque analogie. 
Nplé>otomlc. Observation d'ablation complËle de la rate pratiquée avec succès; considéra- 
tions pathologiques, chirurgicales et physiologiques, suivies d'uo bjslorique de la spléno- 

lomie fait par M. Macdelaix 1 fr. 

li'oTarialo^l« pcnt-clle être Taile à Parla btcc 4«a chaneea raTvrablea de 

•ureèaf Observations pour servir k la solution de cette question. Gr. in-S, I8G7.. , 1 fr. 

Oiarlotamlc cl ■pUnoiomIc. Obsenatious pour servir k la solution de cette question, 

précédées ilo considérations sur te iliagnostic et le traitement des kystes do l'ovaire 

il> édition). Paris, 18G0, avec de nombreuses Hgureg G fr. 

Etada «llBl^ae aor lea alcératloaa »N«lea. en collaboration avec H. Malissez, 

I Tol. iD-8 avec Usures dans le Icite ot i planclies coloriées, 187! G fr. 

Hyal^roloDite. De l'alilatloii de l'iiléruii par la gaslroloniîc, en collalioration avec M. Vnnv. 

1 vol. in-8 avec flguros et plaiirlii-i, niivrnge couronné par l'Institut de France, I8ï3. (i fr. 

Dd la forclpreaanre ou de l'opjilicatlon des pinres ï rbémestuie cliiruri^icalc, lei^ns 

recueillies par MM. Deht et Eicmoun. la-» 3 fr. .M) 

IjcçoBa de ellalqne ehirurcleale, profesHées k l'bôpilal Saint-Louis, suivies dua 
obaerrations recueillies par l'aulour et do la statistique des ohsorvations de gastrotomic 
pratiquées par lui. 

Tome prehier, comprenant les observations recuaillies depuis le 1" janvier IBÎ4 au 
1" juin 1875 et 1a slaliatiquc des gaairoiomics de 1B(i4 k I87.i. 1 fort vi ' 




LEÇONS 



lUNIQUE (JIIIURGICÂLE. 

PROFESSÉES A LillII'ITAL SAINT-LOLUS 

PENDANT LES ANNEES 1879 ET I8S0 



M. LE D" PEAN 



ratlquéfii par luJ di 



iDO-paUiolOKlqiiei de M Peu, à l'taapltal Si 



AVEC il) KIlIllîES IIANS I.E TEXïK 
El 7 planches coloriées bars texte 




l'AlUS 



ANCIENNE LIBRAIRIE GERMER BAILLIERE ET C" 

FÉLIX ALCAX, ÉDITEUR 



18H6 
drollt t*Kntt 






PRÉFACE 



Dans le quatrième volume que nous publions aujour- 
d'hui, la division est la même que dans les précédents. 

La première partie comprend les leçons cliniques qui nous 
ont paru le plus dignes d^être recueillies. 

En raison du temps qu^exige la publication d*un livre de 
celle importance , qui comprend 1250 pages, il nous a semblé 
que quelques-unes d'entre elles paraîtraient à une époque 
Irop éloignée lorsque l'impression en serait terminée. Aussi, 
pour celles qui avaient le plus d'actualité , nous avons pris 
soin d'en faire des tirages à part ou de les reproduire dans 
les journaux. 

C'est ainsi que nous avons présenté à l'Académie de me- 
decioe, en juillet 1883, les deuxième et troisième leçons 
cliniques sur les Pelifrs Tumeurs de t ovaire et de r utérus ; 
en 1884, en même temps que la malade qui en a fait le sujet, 
la leçon sur la néphrectomie par la voie abdominale; et 
en 1886, celle sur les Tumeurs végétantes du péritoine pelvien. 
Nous avons également publié dans la Gazette des hôpitaux^ 
ces dernières années, les leçons sur le Pincement pré- 
i'mtif et définitif des vaisseaux dans les opérations chiruryi- 
raies: — Le morcellement appliqué à l ablation totale de 
l'ut mis dans certains cas de tumeurs fibreuses et cancéreuses: 
— V ablation des tumeurs fibreuses ou myomes du corps de 
i utérus jtar la voie vaginale; — V ablation des tumeurs rénales^ 
par la néphrectomie lombaire, en particulier par le morcelle- 
ment. 



Nous n'avons qu'à nous louer d'avoir pris ce parti, car nous 
connaissous depuis longtemps la facilit»; avec laquelle les 
inventions qui ont la bonne fortune de réussir sont accapa- 
rées par ceux qui ont le moins coulribué à leur succès. 

La seconde parlie conlieut les observations recueillies dans 
le service, du T'jauvier 187!) au I" janvier 1881. 

La troisième partie a trait aux observations de gastrotomie 
que nous avons pratiquées du 1" juillet 1881 au l"' jan- 
vier 1885. 

\ la tin du volume on trouvera le catalogue des pièces dont 
s'est Gurichi notre musée à l'hôpital Saiut-Louis depuis la 
publication du dernier volume. 

Si les chilTres de notre statistique hospitalière sont aussi fa- 
vorables, nous devons dire que c'est grâce aux soins dont nos 
malades ont été entourés : en 1879, par MM. Le Bec, Lan- 
glebert, Nitol, internes; Aubeau, Kaimbert, Dubois, Gauliez, 
LeprevQst, Debierre. externes; en 1880, par MM. Mai'tînet, 
Schmitt, Delapersonne, internes; Letort, Dupin, Roussel, 
Lari'ivé, Restrepo, Bastaky, externes du service. 

Il est juste en même temps de remercier MM. Aubeau et 
Sinoir d'avoir bien voulu recueillir ces observations, ainsi 




PREMIERE PARTIE 



t 



PREMIERE LEÇON 



DES TUMEURS DU CALGANÉUM 



Messieurs, 

Nous allons opérer devant vous une malade qui porle une 
tumeur très rare du calcanéum, une exostoseosléo-cartilagi- 
ueuse : c'est une occasion que je saisis de vous entretenir des 
maladies de cet os et de vous faire, en particulier, Thisloire 
de ses néoplasmes qui ne paraissent pas avoir beaucoup jus- 
qu'ici préoccupé les pathologistes. Si tous, en effet, ont étu- 
dié avec soin les fractures et les traumatismes de cet os, ses 
intlammations, ses caries et ses nécroses qui sont si fréquentes 
el exigent souvent une intervention ; si, d'autre part, les opéra- 
tions à pratiquer sur un os aussi important dans la station ver* 
ticale et la marche, et en particulier la résection partielle ou 
totale, ont été le point de départ de polémiques instructives, 
eu revanche, les tumeurs ont été laissées à peu près de côté. 
Je vois la cause de cet oubU dans leur rareté même, car on ne 
trouve, sur ce sujet, qu'un assez petit nombre d'observations 
disséminées dans la littérature médicale. Mais, précisément 
parce que ces affections sont rares, il faut les bien connaître, 
sous peine de se trouver, dans un cas donné, fort embarrassé 
pour porter un diagnostic et plus hésitant encore dans l'inter- 
vention à proposer. Voilà pourquoi je vais entrer dans 
quelques détails et énumérer les différentes variétés de tu- 
meurs que l'on a rencontrées dans Tos du talon. 



i PREMIÈRE LEÇON. 

Je dois dire tout d'abord quu presque toutes sont des sar- 
comes et que des autres il n'existe que des observations fort 
peu nombreuses ou que l'absence d'exameu anatomique 
complet reod pour le moins contestables. 

Nous laissons de côté les tubercules qui doivent plutdt être 
étudiés avec les ostéites du calcanéum {!}. Nous ne connais- 
sons pas d'exemples A&yommes ni de kystes développés dans 
cet os. Il nous reste donc à vous dire ce que nous savons des 
fibromes, des sarcomes, des cancers, des enckondromes et des 
exostoses. 

{'Fibromes. — Si l'on s'en rapportait au titre des observa- 
tions anciennes, on pourrait croire que le fibrome des os est 
chose assez fréquente. Mais nous savons que cette dénomina- 
tion, qui ne reposait que sur un examen à l'œil nu, est le plus 
souvent fausse, et les fibromes vrais des os, si tant est qu'ils 
existent en dehors de ceux qui ont pour origine le périoste, 
doivent être fort rares. 

Huguier a présenté à la Société de Chirurgie, en 1852, 
une tumeur dénommée fibrome et qui, occupant toute la 
région du talon, enclavait la face postérieure du calcanéum à 
laquelle elle adhérait complètement. S'agissait-il simplement 
d'un sarcome périostique? On serait (enté de le croire en 
examinant la pièce déposée au musée Dupuytren (2). 




DES TUMEURS DU CALGANÉUM. 5 

d*aspect fibreux, avec quelques épanchements sanguins dans 

Vépaisseur du tissu. Les cartilages articulaires du calca- 

néum étaient unis à ceux qui leur correspondaient par des 

fausses membranes vasculaires. « L'examen microscopique 

ne démontra, ajoute Follin, que les éléments ordinaires des 

tumeurs fibreuses. » 

Ces néoplasmes paraissent caractérisés par la lenteur de 
leur évolution, leur peu de symptômes fonctionnels; mais il 
faut bien avouer que le diagnostic en est fort difficile, sinon 
impossible, avec les sarcomes durs ou les fibromes fasci- 
cules. 

2* Sarcomes. — Les ostéo-sarcomes des membres sont des 
tumeurs fréquentes ; depuis quelque temps, nous avons eu 
Toccasion de vous en montrer un grand nombre. Plus 
communs aux membres inférieurs qu'aux supérieurs, ils se 
développent surtout dans le fémur et le tibia, et ils sont assez 
rares dans le squelette du pied pour que, sur un total de 
200 cas, M. Schwartz (1) n'en compte que 11 dans ces os. 
On en a décrit qui tiraient leur origine des phalanges, des 
métatarsiens ou des os du tarse, et, parmi ceux-ci, c'est le 
calcanéum qui parait le plus souvent atteint. Peut-être faut-il 
>oirIa cause de cette sorte de prédisposition dans la situation 
superficielle de Tos et la fréquence de ses traumatismes. 
Ceux-ci ne paraissent pas être, sans influence sur le dévelop- 
pement de ces sortes de tumeurs, et, à ce point de. vue, 
Atkinson a rapporté une observation intéressante (2). Un 
nibbin de Jérusalem avait été blessé au talon droit par un 
^lat de bombe lors du bombardement de cette ville par les 
%ptiens, en 1826. A la suite de longs voyages à pied, sur- 
vint une tumeur de la cicatrice qui fut enlevée par Sim 
en 1854. En 1857, la tumeur avait récidivé et Atkinson dut 
faire une nouvelle opération. Il enleva un segment de la peau 
du talon, et, s'apercevant que le calcanéum était profondé- 
ment envahi, il sectionna le tendon d'Achille, désarticula le 
calcanéum et s'assura que les os voisins n'étaient pas malades. 

iV, Thèse (Tagrégation, 1880, p. 96. 

\t) Médical Times and GazettCt 1857, 1. 1, p. 406. 



« PRBIIIÊRB LBÇOfl. 

l^a guérisoQ se fît assez rapidemenret se maintenait quand 
l'observation fut publiée. 

Parrois, la maladie reste longtemps stationnaire pour pren- 
dre ensuite un accroissement rapide. Ainsi Jobert (1) a am- 
puté la jambe d'un homme de quarante-cinq ans qui portait 
depuis l'âge de douze ans une grosseur à la plante du pied. 
Stationnaire pendant dix-sept ans, elle aiait acquis ensuite 
le volume d'une demi-pomme de reinette, et le malade ne 
pouvait marcher qu'à condition do porter un brodequin à 
talon creux. Puis la tumeur augmenta plus rapidement, attei- 
gnit le volume des deux poings, s'étendant du catcanéum à la 
région métatarsienne. Elle était alors bosselée, de consis- 
tance inégale, et loberl se décida à une amputation, en voyant 
l'étendue de la tumeur et en considérant qu'il n'aurait pas 
assez de peau saine pour recouvrir la plaie produite par une 
désarticulation du calcaaéum. 

De son cAté, Lenoir (2) a également Tait l'ampntation d'une 
jambe pour un osléo-sarcome qui, en une année, avait acquis 
le \olume d'une tète de fœtus. Depuis dix ans, le malade, âgé 
de soixante-cinq ans, éprouvait des douleurs pendant la 
marche. La peau était violacée et vineuse ; la tumeur, molle 
et pseudo-fluctuante par places, était dure, presque cartila- 
gineuse en d'autres. Après l'opération, on constata que le 




DES TUMEURS DU CALCANÉUM. 7 

bosselures de dimensions variables, faisant corps avec Tos : 
voilà les signes qui, avec la rapidité de l'évolution et Tâge or- 
dinairement peu avancé des malades, permettent d'asseoir un 
diagnostic. Si celui-ci est souvent fort difficile au début, alors 
que la tumeur est petite et cachée sous la peau épaisse du 
talon, il peut être embarrassant plus tard quand, par son 
extension à toute la région tibio-tarsienne, par Tulcération 
(le la peau et la formation de fistules profondes, le néoplasme 
simule une arthrite fongueuse du cou-de-pied. 

Semblable erreur a été plusieurs fois commise. Ainsi le 
D' Martin a envoyé en 1852 à la Société de Chirurgie (1) une 
tumeur du calcanéum qui avait évolué en six ans et avait si 
bien simulé une tumeur blanche que Blandin n'avait pas 
hésité à pratiquer Tamputation de la jambe. En disséquant 
la pièce, on s'aperçut qu'il s'agissait d'un ostéo-sarcome du 
calcanéum avec intégrité de l'articulation tibio-tarsienne. 

L'erreur contraire semble avoir été faite par M. Duplay (2). 

Et cependant un diagnostic précis et rapide est de la plus 
grande utilité; car tandis qu'on emploie inutilement des 
moyens palliatifs contre une prétendue ostéite ou arthrite, 
TaiTection progresse, envahit les os voisins et une opération 
partielle ou une simple résection devenant insuffisante, il faut 
bientôt sacrifier le membre. Une autre raison de prompte 
intervention est la propagation possible aux lymphatiques et 
aux ganglions. Ainsi, J. Bœckel(3) fait en 1876 l'amputation 
de la jambe pour un sarcome du calcanéum ayant le volume 
du poing et dont le début remonte à trois ans. Quelques mois 
après, il extirpe une tumeur ganglionnaire de Taine qui, 
comme celle du talon, est constituée par du tissu sarcoma- 
teux à petites cellules. Le malade meurt cachectique trois 
mois après et on trouve des noyaux cancéreux dans le foie et 
au pylore. M. Schwartz cite un autre exemple de cet envahis- 
sement du système lymphatique (4). Une femme de vingt- 



(1) Union médicale, i852, p. 329. 

;2; Duret, BuL Soc. anatomique, 1873, p. 733. 

(3) In Thèse de Schwartz, 1880, p. 260. 

(4) Thèse d'agrégation en chirurgie, i880, p. 258. 



8 PREUIËRE LEÇON. 

deux ans ressent depuis quatre mois, claos le pied droit, des 
douleurs que l'on prend tout d'abord pour du rhumatisme ; 
bientôt apparaît sur le bord externe du pied une tumeur qui 
s'accroît rapidement. Les veines sous-cutanées sont très déve- 
loppées, la tumeur est douloureuse et animée de battements : 
les ganglions inguinaux verticaux du côté droit sont plus durs 
et plus gros que ceux du côté gauche. Ou diagnostique un 
fongus hématodeda pied. La malade a de plus un cancer de 
l'utérus. La tumeur s'accroK, atteint le volume d'une tète de 
fœtus, se ramollit et s'ulcère; la malade meurt cachectique. 
Ou constate que le tissu du sarcome forme une masse encé- 
phaloïde ramollie. Le cuboïde et les cunéiformes sont dé- 
truits; le calcanéum, l'astragale, l'extrémité inférieure des os 
de la jambe sont envahis; les ganglions cruraux sont dégé- 
nérés ainsi que les ganglions ihaques. 

Quelquefois l'organisme est encore plus profondément 
atteint : l'affection se généralise cl on trouve h l'autopsie des 
noyaux secondaires dans les poumons. Sous le titre de << dé- 
générescence fibreuse et fibro-plastique complète du calca- 
néum», Robert a publié un cas de ce genre (1). Une tumeur 
ayant atteint en deux ans le volume d'uue tète de fœtus occu- 
pait toute la partie postérieure du pied (homme de 65 ans); 
la peau était amincie,- de coloration vineuse; la consistance 




DES TUMEURS DU CALCANÉUM. 9 

dépens du périoste des os du tarse, principalement Tastra- 
gale et le scaphoïde, et avait envahi le calcanéum (1). 

La marche de l'ostéo-sarcome et par conséquent son pro- 
nostic dépendent de sa constitution anatomique. Les variétés 
sont en effet assez nombreuses ; on peut les réduire à deux : 

a. Le sarcome à petites cellules (sarcome embryonnaire, 
lumeur embryo-plastique) est le plus mauvais de tous : il 
apparaît en général de bonne heure, évolue rapidement, 
a une grande tendance à l'extension (cas de Schwartz, 
Bœckel). Alors on trouve le calcanéum infiltré de cellules 
rondes et réduit à quelques parcelles osseuses ; les os voi* 
sins sont souvent malades et les ganglions inguinaux eux- 
mêmes peuvent participer à la dégénérescence. Ces ostéo- 
sarcomes sont souvent très vasculaires et peuvent être 
animés de battements (obs. de Schwartz). 

b. Le sarcome à cellules fusiformes (tumeur fibro-plastique) 
est celui qui a été le plus souvent observé dans le calcanéum 
(Huguier? Robert, Lenoir, Boucher, Martin). Apparaissant 
souvent dans un âge avancé, il se cantonne pendant long- 
temps dans Tos primitivement atteint, ce qui pourrait per- 
mettre, en opérant de bonne heure, de restreindre l'opération 
à une résection du calcanéum et d'éviter une amputation de 
la jambe, car lorsqu'on dissèque les pièces, on constate sou- 
vent que les cartilages sont intacts ou tout au plus réunis aux 
cartilages voisins par des tractus fibreux. 

V Tumeurs myéloplaxiques. — (Sarcome myéloïde, sarcome 
giganto-cellulaire.) Cette variété de tumeurs a été signalée 
dans la plupart des os de Téconomie. Eug. Nélalon, dans sa 
thèse (2), cite des cas de tumeurs à myéloplaxes des méta- 
tarsiens (obs. XL), du scaphoïde (obs. XLl); on en a vu aussi 
dans les cunéiformes. Chose bizarre, nous ne connaissons 
pas d'exemple de semblables tumeurs du calcanéum. La 
raison en est peut-être dans Tinsuffisance d'examen microsco- 
pique de la plupart des observations publiées. Dans plusieurs 
même, cet examen a fait complètement défaut, et il est 

(1) Boucher, BuL Soc, «na^, 1866, 2* série, t. XI, p. 139 et 405. 

(2) Des tumeurs à myéloplaxes, thèse de Paris, 1860. 



10 PREHIÊBB LEÇON. 

impossible de détermiaer à quelle variété de sarcome oa avait 
afTaire (obs. d'AIkinson, de Jobei-t). Eo toul cas, il est fort 
probable que l'os du talon ne jouit d'aucune immunité à cet 
égard et que des recherches ultérieures plus complètes 
feront disparaître cette anomalie apparente. 

Nous allons passer rapidement en revue les autres tumeurs 
du calcanéum, puis nous nous arrêterons un peu plus long- 
temps sur le diagnostic et l'intervention opératoire. 

4" Carcinomes. — Le cancer vrai des os n'est plus guère 
admis aclueltement en tant que maniTestation primitive : il 
résulte de l'extension ou de la généralisation d'une tumeur 
semblable développée ailleurs. Aussi faut-il être très réservé 
dans l'examen des observations publiées sous ce titre. Du 
reste, pour le calcanéum, je n'en connais qu'une ; elle est de 
M. Houel (1). En 1864, ce chirurgien présentait à la Société 
anatomique le pied d'une jeune fille de vingt ans amputée par 
Nélaton. Déjà, trois ans auparavant, elle avait subi une opé- 
ration pour une tumeur du gros orteil; l'affection s'était re- 
produite trois mois après au niveau de la partie postérieure 
du pied et simulait assez bien une tumeur blanche tibio~tar- 
sienne ; mais les mouvements de l'articulation étaient libres. 
La tumeur était animée de battements et était le siège d'un 
souftie manifeste. Après amputation, on trouva le cal'anéum 




DES TUMEUHS DU GALCANÉUM. W 

TexteDsioD d'une tumeur de la peau. Lenoir a fait Tampu ta- 
lion de la jaoïbe pour une ulcération cancroïdale du talon 
quiéYoluait depuis plusieurs années et quon avait traitée 
inutilement par les cautérisations et la rugiuation. En dissé- 
quant Fa pièce, on vit que le tissu morbide envoyait un noyau 
assez considérable dans riutérieur du calcanéum (1). Hamil- 
loo a publié une observation à peu près semblable. Une 
femme de soixante ans portait depuis son enfance une petite 
tumeur qui plus tard s'ulcéra et donna lieu à une plaie de 
près de trois pouces de diamètre. On fit Tamputation. L'ul- 
cération était de nature épithéliomateuse et le calcanéum était 
profondément atteint (2). 

Dans ces cas, le diagnostic de l'affection primitive est aussi 
facile que partout ailleurs, et l'envahissement de l'os sous- 
jaceDt se reconnaît à la profondeur de l'ulcération et à la 
possibilité de parvenir avec un stylet sur des parties osseuses 
dégénérées et friables. 

Il faut, en tout cas, ne pas craindre d'enlever largement les 
parties malades, et de réséquer une portion du calcanéum. 
C'est ce que j'ai fait pour un malade qui était en 1873 dans 
nos salles et chez lequel l'affection avait deux fois récidivé (3) ; 
[ai dû, chez un autre, où Tépithélioma avait également en- 
vahi l'os, faire une amputation de la jambe (4). (V. cette pièce 
dans notre musée particulier, n® 48.) 

^"^ Encko7ulromes . — Ce que nous disions tout à l'heure des 
tumeurs à myéloplaxes s'applique de tout point aux enchon- 
dromes. Bien que ces tumeurs existent certainement dans le 
calcanéum, peu d'auteurs en ont parlé ou se contentent do 
dire qu'elles évoluent là avec leurs caractères ordinaires. 
Cependant le professeur Linhart (de Wurzburg), étudiant les 
indications de la désarticulation du calcanéum, écrit : « Les 
tumeurs sont le plus souvent des enchondromes, plus rare- 
ment des cancers. Pour un enchondrome central, mal hmité 



Broca. Bul. soc. anatomiquey 1849, t. XXIV, p. 75. 
{i)yeW'York medic. Record. 1866, p. 281 et Gonslatt's, 1866, U, p. 302. 
(3)Péan. Clinique de V Hôpital Saint- Louis, l. I, 1876, p. 62?; obs. DLXXX. 
!4)R, p. 620; obs. DI.XXIX. 



<2 PREMIERS LEÇON. 

(et c'est matheureusement la règle], je ferais l'excisioa com- 
plète de l'os, parce qu'use opération partielle ne garantit pas 
assez contre la récidive- Si la peau dupied était atrophiée, 
dégénérée en une membrane mince et parcheminée, comme 
je l'ai vu dans un cas d'enchondrome du calcaoéum, je 
préférerais l'amputation de la jambe ou la désarticulation 
tibio-tarsienne, avec petits lambeaux aalérieur et posté- 
rieur (!}. » 

7° Exostoses ostéo-cartitagmeuses. — Nous ne connaissons 
pas d'exemple d'exostose vraie du calcanéum. On en a vu 
aux métatarsiens (Richet), dans diCféreots os plats ; omoplate 
(Boyer, Cruveilhier, Ebert, Morel- La vallée, Soulier); bassin 
(Ribell, Soulier, Regnoli) ; côtes (Cruveilhier, Paget, Horel- 
Lavallée, Broca); Ebert en a vu également sur les vertèbres. 

Mais la plupart des tumeurs décrites sous le nom d'exos- 
toses sont formées en partie seulement de tissu osseux; le 
reste est en tissu cartilagineux; c'est lui qui prolifère, et les 
éléments de l'os ne viennent que secondairement s'ajouter et 
se substituer peu à peu à ceux du néoplasme primitif. 11 se 
passe là en pathologie la même chose que pour le dévelop- 
pement normal des os. 

C'est à une affection de ce genre que nous avons affaire chez 
la jeune fille que je vous présente et dont je vais vous racon- 




DES TUHEUBS DU CALCANËUH, U 

puis celui-ci s'est mis à enfler et la tuméfacUon s'est surtout acceu- 
tuée depuis deux mois. 

La pression sur le talon étant très douloureuse, la malade, dans In 
sUtion debout, s'appuie exclusivement sur la partie antérieure du 
pied; elle peut ainsi marcher et elle vient à pied à l'hfipital. Les dou- 
leurs exisl^nt, depuis quelque tempsdu moins, en l'absence de toule 
pression ; elles reviennent sous forme d'élancements plus accusés et 
^us fréquents pendant la nuit. 

U partie postérieure de la plante du pied, la région du talon, est 
le siège d'un gonOement considérable. La tuméfaction remonte un 
peu sur la face interne du calcanéura et parait Tormée aux dépens de 
l'ùs sous-jacent. 11 résulte de cette disposition une exagération de la 
coaUTilé plantaire et une apparence de pied creux très accusé. 

Eo examinant plus attentivement la région et en explorant les par- 
ties profondes autant que le permet l'épaisseur de la peau, on 




(ûDslate(]i[e cetlu aiigmenlaliuu tic vùIuhio n'est pas géuéralisée i\ 
los tout entier; c'est à sa partie antéroinfcricure seulemuiil qu'un 
sent une tuméfaclion dure, arrondie; c'est en ce point ans^i, IduI 
près de t'articulalion calcanéo-cuboïdionne, que la duiiliiur .\ la 
pression est le plus intense. L'articulation libio-tarsiennc est com- 
plèlement indemne ; tes mouvements de rotation du pied et surtout 
Ceux d'adduction et d'abduction du pied causent (jiielque dou- 
leur (t). 

La localisation do l'afl'ection, les signes fournis par la paipalion, 
iJDlégrité absolue de la peau, le bon état général nous font penser 

(t) Le moule est dans noire musée psjliculier, il l'hepilal Salnt-Lotii» 
in'567J. 



■i ntlIEftl LE-»». 

fa'it 4'»r>i platM A'ftnt tameur qoe A'unt ostâte on nue cuie. Maïs 
|ti«li« «>l c«U« tamear ? La dareU àt U InmélactioD. 1'^ de la 
•a^izAt v>nt en faTeor d'oD eDcboodrome ploUt que d'im ost^o-szr- 
infat:. Ot'Ce DDe eioïtoîe o^téo-cartiU^eQse ? !foD* rechercfaoas 
*ter vtin. «40^ poaToir le trooTer, cel aspect concoide qui est si 
fr«qii«Dt daot ceï sorte? de tumean, mai« Doas percercHis nne 
ténilhiice élastique qui dods fait croire cependant qne nous avons 
ntlxirt i nne prodaction de cette nature. 

f *' arrii. — Ûpération. l'oe incision en fer 1 cfaeTal, horixoatale, 
doQt le sommet pas^e sar la face poslirienre du calcanéom, an-des* 
nms de l'insertion dri tendon d*Acbîlle, est pratiqaée de façon àpon- 
voir relever toute la pean du talon sur la plante du pied, mettre la 
région & dAcouvert, enlever le néoplasme et reséqaer nne portion 
'l'o* s'il y a lieu. Nous voyons alors, faisant saillie snr la face infé- 
rieure du calcanéum, nne tumeur cartilaginease implantée sur la 
m'iitié antérieure de l'os, et dont le sommet s'incline un peu et se 
'Jiriee en avant. D'un Irait de scie on la sépare de l'os ; mais on 
<t'apnr<;oit alors qu'il reste une partie profonde, s'eaTonçant dans le 
calcanéum : on enlève avecla rugine toutes les parties qui paraissent 
'invaliies. 

La peau est ensuile rabattue sur le talon et maintenue par des 
points de suture métallique; on applique un pansement de Lister et, 
Ii.ir-<l<!<isus, on fait avec de la ouate une compression assez énergique. 
(Los suites de l'opération sont très bonnes. Du 6 au 8 on enlève 
les Nulitrcs; la réunion s'est faite complètement dans les parties 
profondes, en grande partie pour la peau. Le talon, douloureux 
|i(>nr]uti( quelques jours, n'est plus sensible; itn'y a pas eu de fièvre. 





DKS TUMEURS DU CALCANËUM. <!> 

celui-ci . Celte circonstance tendrait à rapprochernofre tumeur 
des enchondromes vrais; cependaût, les autres caractères 
nous Tont maintenir le diagnostic anatomique que nous avons 
loutàl'heure énoncé. 

Au poiut de vue de son développement, cetle exostose 
cartilagineuse pent être com- 
parée aux exostoses épiphy- 
Eaires des a'Jolescents. On 
pourrait objecler qu'ici il n'y 
i pas de point osseux anté- 
rieur, el partant pas de car- 
tilage épiphysaire. Le calca- 
Déum, eu effet, se développe 
par Jeux points osseux, l'un 
aux dépens duquel se Terme 
la plus grande partie de l'os, 
l'autre, postérieur, ne se sou- 
dant au premier que vers l'âge de dix-huit ans. It existe 
doDc en arrière une épiphyse donnant inscrtiou au tendon 
d'Achille et qui peut se décoller comme les épiphjses des os 
loDgs(l). Rien de semblable eu avant. Mais est-il bien néces- 
saire qu'il y ait un cartilage de développement pour qu'une 
semblable tumeur prenne naissance? Non cerlainemenl, car 
OD en voit se développer en dehors de ces points d'élection, et 
ou peut admettre que, chez notre malade, le poiul de départ u 
^lé uoe portion non encore ossifiée du calcanéum ; il s'est fait 
làune excroissance, unedivision del'os, comme le dit Virchow. 



Ainsi, quelques cas de fibromes el d'euchoudrouies, un 
Biempled'exoslose cartilagineuse, et surtout dés sarcomes. 
^oilà le bilan des tumeurs du calcanéum. 

Il nous faut, maintenant, les envisager à un point de vue 
plus général que nous ne l'avons fait jusqu'ici, et je vais vous 
(lire quelques mots de leur diagnostic et de leur traitement. 

fIjJohn Hillon, Di^jo/tction de l'êpiphyse postérieure du catcanéum. (Tki- 
Wirtl, 1862, ïoi. Il,p. 6:i). 



16 PREMIÈRE LEÇON. 

Un diagnostic complet est la solution de ces deux points : 
quel est le siège de la tumeur ? quelle en est la nature ? 

La réponse à la première question parait tout d'abord 
aisée. 11 n'en est rien. 11 est assez facile, il est vrai, de dire 
si une affection est limitée à la peau ou a envahi les parties 
profondes. Les papillomes de la région, les ulcères épitlid- 
îiomateux sont bien connus. Déjà, lorsque la tumeur est plus 
profonde et adhèreàl'aponéTrose plantaire, ladétermioatitMi 
de son point d'implantation est plus difficile. Ainsi, Nélaton 
a fait l'amputation sns-malléolaire pour noe tnmeur fibro- 
plastiqne pulsatile du talon, ayant le Yolume d'une orange; 
par la dissection de la pièce, on vil que la tumeur adhérait i 
l'aponévrose plantaire dont elle ne dépassait pas les limi- 
tes (\ V D'uD autre côté, ces néoplasmes peuvent s'étendre er 
profondeur et envahir l'os sous-jacent. Mais, au point df 
vue opératoire, ils doivent être alors assimilés aux affec- 
tions propres du calcaDoum : encore ont-ils sur ces dernière 
ce désavantage que la peau étant envahie, ils nécessiten 
parfois une opération plus radicale. 

Eu l$oT, Larrev demandait l'avis de ses collègues de l 
Socit^té de rhirurgie, pour une Inmeor que portait un 
femme de cinquante-cinq ans. et qui. largement pédicnlée 
s'étendait de la malUV>le au bord inférieur du pî^ et avai 




DES TUMEURS DU GALGANÉUM. X J7 

faclioD s'étend toujours plus ou moius loin, les explorations 
sont douloureuses, des ulcérations peuvent se produire qui 
simulent des fistules osseuses. On doit rechercher avec soin 
le point exact de la douleur, interroger soigneusement le 
patient sur Forigine de Taffection. Si, avec cela, la douleur 
persiste malgré le repos, si une compression méthodique ne 
peatètre supportée, si les gaines tendineuses ne sont pas enva- 
hies, et que la suppuration n'ait aucune tendance à se former, 
il y a tout lieu de croire à Texistence d'un néoplasme. A 
cette époque, du reste, le diagnostic est moins important 
qa'aa début, car on n'a plus de ressource, le plus souvent, 
qoe dans l'amputation de la jambe. 

Le diagnostic de la nature de l'affection ne laisse pas que 
d'avoir aussi son importance. Il peut être fort difficile au début 
entre une tumeur commençante et une ostéite. Mais on par- 
vient presque toujours à limiter et à améliorer celle-ci par 
an traitement rationnel, tandis que le néoplasme n'en conti- 
nue pas moins son évolution , et, au bout d'un certain temps, 
la peau s'amincit et la suppuration s'établit. En cas d'hé- 
sitation, on est parfaitement autorisé à faire une incision 
exploratrice qui lèvera tous les doutes et sera suivie d'une 
opération appropriée. 

Quant au diagnostic différentiel des variétés de tumeurs, 
les observations sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse 
rétablir sur des bases solides. On sait déjà que, de toutes, les 
plus fréquentes sont de beaucoup les ostéo-sarcomes. Nous 
en avons donné les signes tout à l'heure; nous rappelons 
que ce sont des tumeurs à marche ordinairement rapide, à 
consistance souvent inégale, assez dures s'il s'agit de tu- 
meurs fibro-plastiques; molles et envahissantes si ce sont des 
sarcomes embryonnaires; à évolution plus lente, à allures 
plus bénignes, si ce sont des tumeurs à myéloplaxes qui, de 
plus, sont souvent pulsatiles. Les enchondromes s'en distin- 
gueraient par leur lent développement, leur indolence et leur 
consistance assez ferme. Quant à l'exostose ostéo-carlila- 
gineuse, ce qui nous a permis de faire un diagnostic dans 
l'exemple que nous avons sous les yeux, c'est, d'une 

2 



18 PREMIÈRE LEÇOK. 

part, l'âge de la malade, d'autre part, la délimitation de la 
tumeur, sa rénitence élastique spéciale, l'intégrité des tégu- 
ments. 

Le diagnostic, dont nous venons seulement d'indiquer les 
termes, est important au point de vue de l'inlerventioD opé- 
ratoire à décider. Malheureusement, il reste souvent indécis 
et, trop fréquemment, il efit impossible de savoir si l'affection 
est encore localisée au calcauéum ou si elle en a franchi les 
limites. 

Cet os est trop important dans la station et la marche, 
pour qu'on n'essaye pas de le conserver, alors qu'eu pense 
avoir affaire à une affection bien limitée; aussi doit-on tou- 
jours tenter l'ablation d'une petite tumeur avec ou sans ré- 
section partielle ; il est temps, du reste, si l'on s'aperçoit que 
l'affection est plus étendue, de pratiquer séance tenante une 
opération plus radicale. 

Mais quand on est appelé à intervenir, souvent la tumeur 
a déjà acquis un certain volume et une résection partielle ne 
suffit plus. Doit-OQ alors pratiquer une résection totale et 
enlever tout le calcauéum? Atkinson, ii est vrai, l'a faite 
avec succès pour un sarcome récidivant, et Linhart la con- 
seille pour les euchondromes centraux; mais, sans vouloir 
apprécier cette opération dont la valeur est fort discutée, nous 




DES TUMEURS DU CALCANËUM. 19 

laquelle onU eu recours la plupart des chirurgiens dont nous 
avons rapporté les observations. Il est bien entendu que Tin- 
terveation sera rapide, et qu'on aura toujours présente à Tes- 
pril la possibilité d'un envahissement des lymphatiques par 
le produit morbide. 



DEUXIEME LEÇON 



DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES PETITES 
TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS 

int éld commonlquécs k l'Acadâmie de midecinc, dtn» U 
aËance du 3 Juillet 1BS3.) 



Messieurs, 

Le temps n'est pas loin où, pour ce qui a trait aux mala- 
dies des organes génitaux internes chez la femme, l'inter- 
ventioQ se bornait à enlever les petites tumeurs de l'ulérus 
qui faisaient saillie dans le museau de tanche et plus souvent 




BBS PBTITBS TUMEURS DE L'OYàIRE ET DE L*UTÉRUS. 2i 

Jusqu'à ces dernières années, on n'avait songé qu'à enle- 
ver les grandes tumeurs, parce qu'elles causaient des acci- 
dents divers que vous connaissez tous, qui mettaient la vie en 
péril ; on ne pensait pas à enlever l'ovaire ou l'utérus pour 
les lumeurs plus petites, donnant lieu à des symptômes de 
même ordre que nous allons examiner ensemble. Mais puisque 
ces tumeurs prennent naissance tantôt sur l'utérus, tantôt 
sur les ovaires, il importe que ùous examinions successive- 
ment ce qui se passe lorsque l'un ou l'autre de ces organes 
est le siège de raffection. Je vous parlerai d'abord de l'ovaire, 
ijous verrons ensuite ce qui a trait à l'utérus. 

AFFECTIONS OVARIENNES. 

Les affections ovariennes qui méritent d'attirer votre atten- 
tion pour les cas spéciaux que nous allons envisager sont, 
par ordre de fréquence, inflammatoires, hypertrophiques, 
kystiques, fibreuses, fibro-lipomateuses, tuberculeuses, sar- 
comateuses, papillaires ou épithéliales. 

Au point de vue anatomo-pathologique, l'étude de ces 
différentes productions pourrait, sans contredit, vous inté- 
resser, et je me laisserais volontiers entraîner dans cette voie 
si mou but n'était pas surtout d'insister devant vous sur les 
troubles fonctionnels qui sont sous la dépendance de ces 
affections et sur les remèdes qui conviennent à leur guérison. 
Au reste, vous trouverez dans le deuxième volume de mon 
Traité des tumew\s de F abdomen et du bassin des renseigne- 
ments très détaillés sur cette question, notamment au point 
de vue hislologique, que le cadre de ces cliniques ne me 
permet pas d'aborder aujourd'hui. 

Je passe donc immédiatement à Tétude des principaux 
troubles fonctionnels qui ont conduit les chirurgiens à inter- 
venir. 
Citons en première ligne les troubles nerveux. 
La névralgie domine en quelque sorte toute la scène patho- 
logique. Intermittente au début, localisée à un ou aux deux 
ovaires , elle s'étend avec rapidité à des parties éloignées 
de l'organe qui en est le point de départ, devient continue et 



a DEUXIÈME LBÇON. 

ÎDtolérable surtout au moment des cpoques meoslruelles ; 
parfois elle est violente au point d'amener les malades à la 
grande hystérie, à Yépilepsie, à la folie, de susciter en un mot 
des troubles psychiques et nutritifs de la plus haute gravité. 

Parmi les autres (roubles nerveux, il eu est qui, tout en 
attirant l'attention du chirurgien, seraient insuffisants, à mon 
avis, pour motiver une interventioa, tels la toux et les vo- 
missements si fréquents chez certaines hystériques. Ce n'est 
que dans les cas exceptionnels oti tous ces symptômes s'ag- 
gravent et déterminent des accidents intellectuels des plus 
inquiétants qu'une intervention peut être indiquée. On se 
trouve alors en face d'une hystérie d'origine génitale, au sujet 
de laquelle j'entrerai dans quelques développements, car, dans 
la presque totalité des cas, c'est là que vous puiserez les prin- 
cipaux éléments de votre diagnostic et de votre traitement. 

Vous savez. Messieurs, qu'il y a deux variétés bien nettes 
d'hystéries, variétés différentes par leur symptomatotogie, 
différentes surtout par leur cause et leur mode de début. 

La première, essentiellement nerveuse, reconnaît pour 
cause une disposition anatomique spéciale ou une perturba- 
tion fonctionnelle du système cérébro-spinal. Nous n'avons 
pas à nous en occuper. Quant à la seconde, elle est sous la 
dépendance d'une affection de l'appareil génital, de telle 

irtp qu'il sullit (I'oti Cuire à temps dieparaitre ! 




DES PETITES TUMEURS DE L*OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 23 

El d'abord, celle-ci n'ofiFre généralement rien dans les 
antécédents de la malade qui puisse vous éclairer : il n'y 
a pas d'hérédité, tandis que la névrose de l'hystérique céré- 
bro-spinale reconnaît presque toujours pour cause un vice 
héréditaire que les patientes elles-mêmes s'empressent de 
confesser et sur la nature duquel on ne peut garder de 
doute. 

De plus, tandis que celle-ci occasionne depuis l'enfance 
des désordres moins développés sans doute qu'après la pre- 
mière menstruation, mais déjà évidents et se traduisant par 
des mouvements choréiques, une irrégularité très grande du 
caractère, des goûts bizarres, une coquetterie exagérée; chez 
l'hystérique ovarienne, au contraire, les troubles nerveux 
apparaissent pour la première fois avec la maladie locale. Il 
n'y arien d'extraordinaire dans le premier âge ; les menstrua- 
tions, le mariage, la grossesse ont souvent été faciles, et c'est 
après un temps plus ou moins prolongé de cette existence 
normale que les désordres sont apparus. Je ne saurais trop 
insister sur ce point. Tout au moins la femme était généra- 
lement, l'année précédente, dans un état de santé très satis- 
faisant, et rien ne faisait présager la moindre tendance à un 
état nerveux. Puis à la suite d'une couche, ou sous l influence 
de toute autre fatigue génitale^ des désordres sont apparus de 
ce côté: douleurs lombaires, vomissements, pesanteur hypo- 
gastrique, pertes blanches, dysménorrhée, etc. Souvent la 
malade raconte elle-même qu'un jour ayant ses règles elle a 
commis quelque imprudence et que c'est depuis ce moment 
que sa santé est mauvaise. Ou bien vous trouvez à l'origine du 
mal une vaginite blennorrhagique avec douleurs hypogas- 
triques considérables. En un mot, l'affection a nettement 
débuté par un désordre génital qui, dans le principe, con- 
stituait Tunique symptôme de l'affection, s'exagérant au 
moment des règles, mais ne s'accompagnant jamais de ces 
tendances à l'érotisme que l'on observe chez les hystériques 
à forme cérébro-spinale. 

C'est alors seulement qu'ont apparu les névralgies. Le plus 
souvent celles-ci étaient localisées aux ovaires et s'irradiaient 



U DEUXIÈME LEÇON. 

dans le ventre et les aines, puis elles retentissaient sur le 
trijumeau, les nerfs intercostaux et les branches du plexuf 
lombaire. Plus tard, les douleurs s'exacerbaient surtout au 
moment des règles. Elles avaient leur point de départ et leui 
maximum d'intensité au niveau de l'ovaire, puis elles s'ac- 
compagnaient de syncopes, de pertes de connaissance el 
bientôt de véritables attaques hystériques. 

Enfin, Messieurs, tandis que chez les névropathes on ob- 
serve à partir d'un certain âge une tendance à l'étal station- 
□aire, ou plutôt une certaine amélioration, le contraire a 
lieu chez les hystériques ovariennes. Les premières restent 
grasses et florissantes ; les secondes maigrissent de jour en 
jour, s'affaiblissent à vue d'œil et laissent concevoir des in- 
quiétudes sérieuses sur l'avenir, d'autant plus qu'aucun 
traitement ne peut enrayer les accidents, que la malade 
arrive à la manie du suicide et que la tuberculose est souvent 
la conséquence éloignée de ces désordres longtemps pro- 
longés. C'est alors que le chirurgien doit se hftter d'inter- 
venir s'il veut empêcher ces accidents de prendre une forme 
chronique, qu'une opération même ne parviendrait plus à 
guérir, et s'il veut empêcher la patiente de mettre à exécu- 
tion son projet de mourir. 

Tels sont, Messieurs, les principaux troubles qu'il Impor- 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 25 

Messieurs, lorsque le diagnostic est posé grâce à Fétude 
attentive des troubles fonctionnels, il faudrait pouvoir le 
compléter par l'analyse exacte des signes physiques les plus 
propres à déterminer la nature de la tumeur ovarienne. Il est 
à regretter que ce point soit presque toujours impossible 
à déterminer, en raison même du petit volume de la 
tumeur qui, chez les femmes grasses surtout, est difOcile à 
découvrir et à explorer soit par la voie hypogastrique, soit par 
la voie vaginale, soit par la voie rectale. Nous nous étendrons 
peu d'ailleurs sur ce sujet qui sera traité plus longuement dans 
notre second volume des Tumeurs de F abdomen et du bassin. 
Nous tenant aux symptômes que je viens de vous exposer, 
lorsque vous serez appelé par un médecin qui aura vaine- 
ment épuisé toutes les ressources de la thérapeutique pour 
adoucir les névralgies épouvantables qu'endure la patiente, 
pour prévenir les découragements et l'exaltation cérébrale 
qui louche de près à la folie, à la manie du suicide, que 
reste-t-il à faire ? 

Eh bien, si, à ce moment, vous êtes vivement sollicité 
par la malade, par la famille et par le médecin traitant, 
vous ne devez pas hésiter à enlever l'organe malade, en 
vertu du vieil adage, sublata causa ^ tollitur effectus. C'est 
pour ce motif que, dans le cours de ma longue pratique, j'ai 
pratiqué quatre fois cette opéralion. Avant de vous faire 
connaître la statistique des chirurgiens étrangers et les autres 
cas pour lesquels ils se sont crus en droit de pratiquer l'abla- 
tion ovarienne, permettez-moi donc de vous exposer briève- 
ment les observations de mes opérées. 



Observation i. — M"'' G..., Anglaise, âgée de 48 ans, a été 
traitée sans succès , depuis plusieurs années, par Marion Sims 
et Pratt, qui me l'adressent pour des douleurs névralgiques con- 
tinues, avec paroxysmes intolérables dont le maximum corres- 
pond à la fosse iliaque et à Thypochondre gauches, et qui ont Tovaire 
du même côté pour point de départ comme l'indique le siège pro- 
fond et bien circonscrit de la douleur. Contrairement à l'assertion 
de Hégar (de Fribourg), nous ne sentons absolument rien d'anormal 
par le toucher rectal, le toucher vaginal et le palper hypogastrique. 



2ft DEUXIÈME LEÇON. 

L'état généra) est tellement surexcité par ces souffrances prolongées 
que la malade est sous l'impulsion irrésistible d'idées de suicide. 
Pour ce motif, plusieurs confrères de Londres lui ont proposé l'abla- 
tion de l'ovaire gauche. La malade a toutes les apparences exté- 
rieures d'une névropathe. L'amaigrissement est extrême. Naturelle- 
ment les narcoUquea, les antispasmodiques, les antipériodiques 
avaient été largement administrés. Tous avaient échoué ou du moins 
n'avaient déterminé qu'une amélioration passagère. Les injections 
de morphine elles-mêmes ne procurent plus d'allégement, bien que 
la patiente soit devenue presque morpbiomane. 

Devant cet étal général, devant l'impuissance de toutes les médica- 
tions si sagement instituées par Pratt, devant l'intensité des dou- 
leurs locales, nous nous décidons II pratiquer, avec lui, l'oophorec- 
tomie, le 3 mars 1883, 12, rue Laugier. 

Une incision de 6 centimètres sur la ligne blanche nous permet 
de découvrir l'abdomen et d'engager l'index dans l'excavation pel- 
vienne à la recherche de l'ovaire gauche, de reconnaître qu'il est 
immobilisé par des adbêrences qui le fixent à la paroi latérale du 
petit bassin près de l'anneau crural. J'engage alors deux doigts et, 
pratiquant quelques tractions légères pour vaincre les adhérences, 
je Snis par attirer la glande au dehors. Je saisis l'aileron du ligament 
large entre deux pinces plaies et je le lie en trois parties parce que 
l'une des moitiés conlenait un kyste utéro-ovarien du volume d'un 
œuf de pigeon et qu'un autre kyste sous-séreux était adossé à la 
trompe. L'ovaire est excisé au-dessus des ligatures. Les fils sont cou- 
pés au ras des nœuds. Le moignon est ensuite réduitdans le ventre. 
L'opération a duré trente minutes. 
Le venlrc est suturé et pansé comme après l'ovariotomie. Les 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 27 

Obs. 2. — Madame T..., d'Ailly-sur-Noye, 27 ans, bien réglée» 
mariée depuis longtemps, sans enfants, vient nous consulter, le 8 
juin 1881, pour d'horribles douleurs pelviennes qui sont continues 
avec paroxysmes effrayants, surtout aux périodes menstruelles, et 
qui ont fini par provoquer de violentes attaques d'hystérie. Les dou- 
leurs datent de plusieurs années. Elles se font sentir dans tout le bas- 
ventre, et avec plus d'intensité dans la fosse iliaque droite et dans la 
cuisse du même côté. Tous les médicaments qu'il est d'usage d'em. 
ployer dans les cas de ce genre, le sulfate de quinine, la morphine, 
le chloral, les antispasmodiques, n'ont déterminé aucun soulagement 
réel. Seule la belladone procura pendant quelque temps un peu 
d'amélioration, et il sembla, sous l'influence de ce médicament, que 
les douleurs se localisaient dans l'intérieur. La malade accusait des 
spasmes s'irradiant vers l'anus comme dans la parturition. 

A cette époque^ je constatai que le col utérin était conique, 
presque imperforé. Pensant que ce vice de conformation pouvait être 
en partie la cause des souffrances, je pratiquai le débridement et la 
dilatation et j'engageai la malade à rentrer chez elle et à se sou- 
mettre à un régime tonique et surtout à l'hydrothérapie. 

Pendant plusieurs mois, elle éprouva un soulagement manifeste. 
Mais celui-ci ne fut pas de longue durée, et bientôt les douleurs 
revinrent plus intenses que jamais. 

Je la revis en mars 1882. Elle avait encore assez d'embonpoint, 
mais elle souffrait à peu près constamment; chaque jour, vers six 
heures du soir, revenait un paroxysme véritablement intolérable. La 
douleur augmentait graduellement dans la fosse iliaque droite, arra- 
chant des cris à la patiente dont la face se congestionnait fortement. 
Ce paroxysme durait jusque vers minuit, puis les douleurs décrois- 
saient ensuite. La belladone, qui avait autrefois calmé la malade, 
provoquait maintenant des accidents toxiques. Seules les injections 
de morphine apportaient quelque soulagement. Mais elle s'y habitua 
bientôt, de sorte que 5 centigrammes par jour de cette substance ne 
produisaient plus de résultat. 

Devant ces désordres, sur les instances du médecin delà malade et 
de la famille, je pratiquai l'oophorectomie double. 
L'opération fut faite comme dans le cas précédent. L'incision re- 
monta un peu au-dessus de l'ombilic. L'ovaire gauche fut saisi le 
premier. Il était enflammé, inégal, vasculaire, rempli de petits kystes, 
adhérent au fond du bassin et difficile à attirer. Le droit était égale- 
ment situé très bas dans le bassin. Je le trouvai en suivant l'utérus 
avec le médius et l'index gauches. Je maintins les deux ovaires avec 
des pinces appliquées sur les ailerons des ligaments larges et, après 
les avoir excisés, j'appliquai de chaque côté deux ligatures partielles 
et une totale. Nous trouvâmes dans le bassin un peu d'ascite. Les pé- 



dicules furent réduits 
méthode ordinaire. 

Voici jour par jour, 
nous pûmes observer : 

Dûic. Tempéralnn, 
moyenne. 
38 mars. 

29 — 37»,2 

30 — 38%2 

31 — 37°.7 
V avril. 37%2 
3 — 37',8 
3 — 38«,4 



DEUXIÈME LEÇON, 
le ventre fut fermé et pansé suivant notre 

Messieurs, la relation des phénomènes que 



Opération. 

Une crise à 6 heures do malin, 

Pasdecrisespendantcea trois jours. 

Crise de 1 h. 1/2 à 7 heures du scht. 
Grise de 1 heure à 8 heures du scnr. 
Suif, de quinine (15 centigr.) el 
2 dragées camphrées. 



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; Pas de crises. 


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Une crise, piqûre morphine de 
6 h. à 7 h. du matin, vol. sil. 15c. 


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Crise de tête de 7 h. à 8 h. du matin. 
Piq. morphine. 


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Piis de crises. 


39- 


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120 


Crise de I6te de 7 à 9h. du soir, 
bulf. de quinine, 20 à 30 cet 2 
dragées camphrées. 


3» 


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130 


r.me i1p tMe de « îi 10 h. do matin. 




DES PKTITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L^UTÉRUS. 29 

parois du yentre de cicatrices horribles et indélébiles. Pendant plu- 
sieurs mois, je la soumis à un traitement par les courants d*eau 
froide circulant dans un matelas mince composé de tubes de caout- 
chouc enroulés, en même temps que sous les reins circulaient des 
courants d*eau chaude dans un appareil semblable. Ces appareils 
dont MM. Mathieu et Galante m'avaient construit, depuis plusieurs 
années, différents modèles et qui m'avaient permis d'améliorer des 
états dysménorrhéiques intenses, eurent un bon résultat chez la ma- 
lade pendant trois mois, après lesquels les douleurs reparurent avec 
la même force qu'autrefois. 

L'appétit avait disparu, et la malade, dans le désespoir où la jetait 
son affection, réclamait ardemment une opération, se déclarant 
prête à demander au suicide la fin de ses souffrances si on ne par- 
Tenait pas à la soulager. Devant ces troubles, devant l'impuissance 
de tous les traitements employés, nous n'avions pas d'autre res- 
source que de pratiquer Tablation de l'ovaire gauche qui paraissait 
èire le siège de tous les désordres. 

L'opération fut faite le 16 mai, 29, rue de la Santé. Incision allant 
dnpubisàrombilic; parois grasses, difficulté de reconnaître le péri- 
toine doublé en dehors d'un fascia épais, en dedans de l'épiploon. Je 
découvre Tovaire gauche, en me guidant sur le corps utérin qui est 
comme lui en rétroversion, situé sous la vessie vidée à l'avance par 
le cathéter. L'ovaire est attiré au dehors avec le médius droit; deux 
pinces courbes sont placées sur le pédicule lié en deux parties 
serrées ensuite par une ligature unique. Je fais la section au-des- 
sus et je rentre le pédicule dans le ventre. 

L'ovaire enlevé était couvert d*arborisations rosées et laissait voir 
par transparence une quantité considérable de dépressions cicatri- 
cielles et de kystes du volume d'une lentille à celui d'un pois, dissé- 
minés dans le stroma et remplis de cellules cylindro-coniques. On 
voit, eu introduisant un stylet fin dans ces cavités, que toutes com- 
muniquent entre elles; par suite, forment un réseau. De chaque 
ouverture monte un liquide que l'examen histologique fait recon- 
naître pour de la lymphe. Les parois des canaux les plus volumineux 
sont garnies d'une couche de cellules épithéliales sans stratification. 

i'' jour, — Crises douloureuses intenses résistant à la morphine, 
station, vomissements, sécheresse de la peau. T = 37''. P = 96. 

2* jour, — Id. — 3' jour. — La douleur diminue, état général 
meilleur. 

A partir de ce moment la guérison suit son cours. 

Z juillet, — Le D' Berthier dit qu'elle ne souffre plus, que les 
règles sont abondantes. Récemment, elle demandait à se marier. 

Obs. 4. — Madame G..., âgée de 28 ans, [a eu un enfant il y a 
quatre ans. Â cette époque, elle eut une péritonite pelvienne. Depuis 



30 DEUXIÈME LEÇO^f. 

lors, elle a perdu l'appétit, s'est affaiblie et a éproiiTé du cbté 
des ovaires des douleurs tellement intolérables qu'elle n'a cessé 
jour et nuit de pleurer et de pousser des cris. Ces douleurs par- 
taient des deux ovaires et s'irradiaient principalement du c6lé du 
tube digestif. Au moment des règles, elles s'exacerbaient au point 
que la malade se tordait sur son lit. Malgré les conseils qui lui avaient 
été donnés successivement par plusieurs médecins, dont quelques- 
uns réellement habiles, elle n'était parvenue qu'à épuiser toutes ses 
ressources pécuniaires et à prendre des idées llxes de suicide qui fi- 
nissaient par être approuvées par le mari dont l'existence devenait 
intolérable. Jefus donc en quelque sorte contraint par le médecin 
traitant et par la famille à intervenir pour pratiquer l'ablation des 
deux ovaires. L'opération fut faite le 5 juin 1883, 

L'anesthésie présenta les plus grandes difficultés : il en résulta 
qu'au moment de l'opération, malgré toutes les précautions prises, 
la malade, qui jusque là n'avait cessé de se plaindre, cessa tout k 
coup de respirer. Il ne fallut pas moins de vingt-cinq minutes de 
respiration artificielle, pendant qu'elle était la tCte en bas, pour la 
rappeler k la vie. 

L'incision fut courte, de 5 centimètres à peine, juste assez grande 
pour passer facilement deux doigts. Elle 'me permit de constater que 
l'épiploon était adhérent au feuillet viscéral du péritoine, non seule- 
ment au niveau de l'incision, mais encore jusqu'au pubis et au détroit 
supérieur du bassin. Je le détachai et le refoulai avec l'index et je 
constatai qu'il était non moins adhérent au paquet de l'intestin. Je 
trouvai ensuite le bassin rempli d'adhérences fermes résultant de 
l'ancienne péritonite. Il me fallut détacher successivement toutes ces 
adhérences pour reconnaître l'utérus qui était lui-même en rétro- 




DES PETITES TUMEURS DE L*OVAIRE ET DE L*UTËRUS. 31 

saisir entre Tindex et le médius et à placer au-dessous de lui une 
pince courbe afin de Tattirer à la plaie et de le lier comme le précé- 
dent. Il était tellement entouré par la trompe enflammée, dilatée, 
épaissie, saignante, qu*il aurait été impossible, sans la déchirer, de 
rompre les adhérences. Aussi je dus prendre le parti de Texciser en 
même temps que l'ovaire. L'opération terminée, je constatai qu'il y 
avait sous la cavité pelvienne deux verres d'ascite que je fis sortir par 
l'incision et que je retirai au moyen d'épongés et de serviettes 
douces. L'opération put être terminée sans qu'une goutte de sang 
tombât dans le péritoine. La suture des parois abdominales fut faite 
avec soin. Nous avons mis moins de temps à pratiquer l'opération 
qu'il n'en avait fallu pour réveiller la malade. 

Les suites furent des plus simples. La température axillaire ne 
s'éleva pas au-dessus de 37"^, 3 et le pouls au delà de 87. Le dixième 
jour, la malade se levait et le quinzième elle retournait chez elle en- 
chantée et ne ressentant plus aucune souffrance, mangeant avec ap- 
pétit et commençant à prendre un peu d'embonpoint. 

En résumé, Messieurs, sur quatre opérations dont trois 
doubles, puisque chez la malade de la seconde observation 
Spencer Wells enleva plus tard l'ovaire que j'avais laissé, nous 
avons obtenu quatre succès. Les opérées sont aujourd'hui 
bien portantes, et l'une d'elles, celle de l'observation 3, nous 
demandait il y a quelque temps la permission de se marier. 
11 est vrai que les cas qui me sont propres seraient trop 
peu nombreux pour asseoir d'une façon certaine voire opi- 
nion. Jetons donc un coup d'œil sur la statistique des chi- 
rurgiens étrangers. 

L'ablation d'un seul ou des deux ovaires, dans les condi- 
tions que je viens de vous citer, si elle n'a été faite en France 
que par moi, l'a été fréquemment en Amérique, en Allema- 
gne, en Italie, en Angleterre, où les indications ont reçu une 
extension sur laquelle je reviendrai tout à l'heure. Dans le 
tableau qui suit, je ne noterai que les cas dans lesquels l'ova- 
riolomie a été pratiquée soit pour des névralgies rebelles, 
soil pour des accidents cérébraux graves d'origine ovarienne, 
soit encore pour la dysménorrhée ou les hémorrhagies 
s'accompagnant de douleurs vives qui, dans les circonstances 
que nous étudions en ce moment, étaient le point dominant 
de l'affection. 



DEUXIÈME LEÇON. 





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DBS PETITES TUMEUBS DE L'OYAIM ET DE L'UTÉRUS. 



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20 juil. 80. 
31 juil. 80. 
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Ovarialgie. Alitée depuis 

7 an». 
Dysménorriiée orar. 



Orarialgie. 



Aménorrhée. Ovarialgic. 

Folie. Catalepsie. 
Douleurs ovariennes. 

Ovarialgie. 
Hy9téro-épiIepsie. Mas- 

'turbation. 



Hystéro-épilepsie. 



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Hystéro-épilepsic. 

Dysménorrhée. Douieurs 

nerveuses réHex«ï.'<. 

Névrose réfle»e. 

Hysiéro-épilcpsie. 

Dyjiraénorrbee ovar. 

* Douleurs intenses. 
Douleur intense et né- 
vrose réûeie. 
Douleur intense. 
Dysménorrhée doulour. 
Hanie et nymphomanie. 

Ovarialgie et métror- 
rhagie. 

Dysmenorrtiée, etc. 
Désordres nerveux. 

Ovnrialgie. 
H ystéro-épuepsie. 



Dysménorrhée. 
Périovarite et douleur, 

Hystéro-épilepsie. 

Dysménorriiée. 



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Abd. 



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Guéris. 



Gnérison défi- 
nitive. 



Améliorât, no- 
Uble. 



Mort. 

Guéris. 

Mort. 
Guéris. 



Grande amé- 
lioration. 

Gttérisoa com- 
plète. 
Amélioration. 
Guêrison. 



Mort. 



Épilepsie gué- 
rie. Méno- 
pause. Ma- 
riage. 



Guérisoa de 
l'épileptie. 
Peu a'amé- 
iioration. 

Guérison défi- 
nitive. 



Guérison de la 
manie. 

Guénson défi- 
nitive. 



Guéris. Guérison. 



Mort. 
Guéris. 



Pas d'amélio- 
ration. 

Guérison. 

La doul. per- 
siste. 

Pas d'amélio- 
ration. 

Grand soula- 
gement. 



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DBS PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 35 

En résumé, sur 133 opérations pratiquées dans les condi- 
tions que j'ai indiquées, il y a eu 115 succès pour 18 morts, 
résultat déjà fort remarquable ; de plus, je crois. Messieurs, 
que les succès de Toophorectomie ne pourront que s'accroître 
lorsque l'expérience sera plus grande et lorsque le manuel 
opératoire sera mieux fixé, mieux connu. Vous avez vu, en 
effet, dans le tableau précédent, que des chirurgiens avaient 
suivi, pour atteindre l'ovaire, la voie vaginale^ tandis que d'au- 
tres l'avaient extrait par la voie abdominale. Ces deux mé- 
thodes ont été préconisées. Je n'insistçrai pas beaucoup sur 
le manuel opératoire de l'ovariotomie pratiquée par la voie 
vaginale parce que c'est à la méthode sus-pubienne que je 
donne la préférence ; mais cependant je vous indiquerai 
le procédé suivi par les divers chirurgiens qui l'ont em- 
ployé. 

Voie vaginale. — La malade étant couchée sur le dos 
ou dans le décubitus spécial que les Anglais donnent vo- 
lontiers pour l'accouchement, vous faites relever forte- 
ment la paroi antérieure du vagin avec une valve de Sims. 
La paroi postérieure étant abaissée, vous découvrez le 
museau de tanche et le cul-de-sac postérieur. Dans ce cul- 
de-sac, votre doigt introduit arrive au niveau de l'insertion 
du vagin sur l'utérus. C'est là que votre bistouri, guidé par 
rindex gauche, pratique la ponction. Cette ponction doit être 
franche, mais cependant ne pas dépasser les limites de la pa- 
roi. Vous pourriez autrement déterminer une fistule recto- 
vaginale. Vous reconnaissez que vous arrivez dans le péritoine 
àTécoulement d'un liquide séro-sanguinolent caractéristique. 
La séreuse ouverte, la paroi péritonéo-vaginale est détachée 
avec un écarteur de la paroi péritonéo-reçtale, temps impor- 
tant dans l'opération. Pour continuer à respecter l'intégrité 
de la cloison, vous introduisez alors le doigt soigneusement 
phéniqué par l'orifice et vous prolongez Tincision sur sa pulpe 
recourbée en crochet. 

L'incision médiane est préférable, parce que le cul-de- 
sac péritouéal est plus étendu et parce que les vaisseaux 
y sont moins nombreux que sur les côtés. Elle doit avoir 



3e DIOXitHK UCOIt. 

au nHHns 3 centimètres d'étendoe û Ton ne veut {tas s'ex- 
pocer à la nécessité de la compléter après des recherches 
dangereuses. 

L'ovaire, dont la posilion a été préalablement déterminée 
le mieux possible par le toucher vaginal, est alors saisi avec 
l'index qui l'amène au niveau de l'incision. Une pince hé- 
mostatique l'y fixe et le doigt finit de le dégager lentement 
par des pressions successives et répétées ansai souvent que 
l'exigent les tractas fibreux, jusqu'à ce qu'il soit attiré au 
dehors; alors, suivant qu'il pourrait être plus ou màns vascu- 
larisé, on le tord, suivant le procédé recommandé par les Amé- 
ricains, ou bien on le coupe au-dessous d'une bgatare de 
catgut ou de soie, avec les ciseaux ou le thermo-cautère. Chez 
les trois malades où cette méthode opératmre a été appliquée, 
le pédicule fut ensuite rentré dans le ventre, le péritoine fui 
drainé après un lavage sérieux et le vagin soigneusement 
phéniqaé. 

Telle est. Messieurs, la règle de conduite qu'ont suivie 
les chirurgiens étrangers pour ce dernier temps de Yopé- 
ration. Je ne procéderais pas comme eux. De deux choses 
l'une, en effet : ou l'extraction de l'ovaire d'ailleurs peu vas- 
culaire est facile et dans ce cas l'hémostase complète. Pour- 
quoi ne pas alors rentrer le pédicule dans l'abdomen et 
fermer l'orifice sans drainer la séreuse? Ou les vaisseaux sont 
friables, volumineux, donnent beaucoup de sang et ne sont 




DBS PBTITBS TUMBURS DB L*OVAIRB BT DB L'UTÉRUS. 37 

f abdomen tout ce qne je pourrais vous dire à ce sujet. Qu'il 
me suffise d'ajouter qu'elle doit être aussi complète que 
possible. Si tous n'avez pas eu effet une résolution mus- 
culaire absolue, les muscles de l'abdomen, en se con- 
tractant, tendraient à chasser les viscères hors de la cavité 
abdominale, accident contre lequel vous me voyez dans 
toutes les gastrotomies prendre les plus grandes précau- 
tions. 

Le premier temps comprend Imcision. Celle-ci doit être 
faite suivant les règles que j'ai si souvent décrites. Elle sera 
assez longue pour permettre à l'opérateur d'introduire facile- 
ment la main et de manœuvrer dans le bassin sans être gêné 
dans ses mouvements par l'emprisonnement des doigts. Les 
^seaux intéressés sont pinces à mesure. Dès que le péri- 
toine est incisé, les aides placés de chaque côté maintien- 
nent les bords de la plaie légèrement écartés avec des linges 
chaads et empêchent les viscères de se montrer au dehors, 

Le second temps consiste dans la recherche et Tablatioa 
des ovaires. 

Dans ce but, la main introduite du côté de la cavité pel- 
vienne va à la recherche du corps de Tutérus qui lui sert de 
point de repère. Elle les reconnaît ensuite sans trop de peine 
placés sur les côtés. La découverte en est facile si ces or- 
ganes se trouvent à leur position normale; mais il n'en est 
pas toujours ainsi. 

S'ils sont libres de toute adhérence, on en saisit un et on 

ramène au dehors sans trop de difficulté. On fixe alors le 

ligament large qui le supporte avec une pince courbe à 

arrêt qui le saisit, Timmobilise et Fempôche de rentrer dans 

le bassin et on transfixe son attache avec une longue aiguille 

à manche munie d'un fil de soie double qui permet de porter 

au-dessous de lui deux ligatures latérales fortement serrées; 

on peut ensuite, pour terminer, retirer la pince et faire une 

ligature totale à la surface des deux précédents; on excise 

l'ovaire, puis ensuite on procède à la recherche de l'autre 

que Ton enlève en prenant les mêmes précautions. 11 est bien 

entendu qu'avant d'enlever les pinces courbes et de laisser 



38 DEUXIÈME LEÇON. 

rentrer le ligament large dans le bassin on s'assure que l'hé- 
mostase est complète. 

S'il existe des adhérences faibles qui ralentissent ce temps 
de l'opération, on les rompt avec le doigt recourbé eo crochet. 

Si elles sont plus considérables, il faut au besoin agrandir 
l'ouverture abdominale pour mieux dégager l'ovaire, car 
alors ce ne sont pas seulement les adhérences , mais 
encore la tension des ligaments larges qui s'opposent à son 
extirpation. 

Dansle troisième temps del'opération on procède àlaréunîOD 
des bords de la plaie. Il est le même que celui dont nous avons 
donné la description dans nos travaux antérieurs, c'est-à-dire 
qu'il consiste à rapprocher avec soin les bords de la plaie par 
des points de suture de soie à anses séparées superficiels et 
profonds. Ces derniers doivent servir h affronter avec soin 
tous les plans de la division et surtout le feuillet pariétal du 
péritoine. 

Telle est, Messieurs, la méthode opératoire que j'ai em- 
ployée dans les quatre cas dont je vous ai donné ta descrip- 
tion. 

Les procédés dont se sont servis les autres chirurgiens 
présentent des différences que nous allons passer en revue 
et qui portent sur les divers temps. 

Us n'nlTrenl ripn dfi parliciiliei" pour 1p promier temps 




DBS PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉUUS. 39 

nérescence graisseuse étaient si profondément engagés dans 
les plis du ligament large, qu^ils étaient immobilisés, fixés aux 
côtés et au plancher du bassin. « Avec beaucoup de peine, » 
dit-il, «je réussis à placer des ligatures insuffisantes autour 
de 1 ovaire gauche qui était confondu avec le ligament et 
adhérait aux parois pelvieùnes. Je prolongeai Tincision à 52 
millimètres au-dessus de Tombilic; j'attirai l'intestin hors 
du bassin et je pus comprendre toute la masse dans une liga- 
ture. L'opération dura deux heures. » 

D'autre part, Freund dans un cas, opérant d'oophorectomie 
pour une tumeur utérine, dut faire sortir cette tumeur de la 
cavité abdominale avant de pouvoir saisir les ovaires. La rota- 
tion de l'utérus avait amené l'ovaire gauche près du pubis. 
En liant le pédicule qui était fort court, l'opérateur déchira 
la séreuse utérine, ce qui donna lieu à un écoulement fort in- 
commode. La Ugature de Tovaire droit, quoique faite beau- 
coup plus profondément, fut bien plus aisée. 

Je ne multiplie pas les exemples, Messieurs, ceux que je 
viens de vous citer suffisent, je pense, pour prouver qu'il 
n est pas toujours aussi facile que Ton pourrait le supposer 
à priori de découvrir l'ovaire. 

Cependant en ne perdant pas de vue ses rapports ordinaires 
avecle fond de l'utérus, en se souvenant que des adhérences 
vicieuses peuvent l'avoir tiraillé et légèrement écarté de sa 
position normale; prévenu enfin de la possibiHté de dégéné- 
rescences variables qui en modifient la texture et le rendent 
pour ainsi dire méconnaissable, le chirurgien ne sera pas 
longtemps embarrassé et il arrivera vite à reconnaître l'or- 
gane. 

Le dégager et en pratiquer la ligature est déjà chose beau- 
coup plus difficile comme vous venez de l'entrevoir incidem- 
ment. 

En ce qui concerne le détachement de l'ovaire, on a en- 
core plus discuté. 

Les uns vont jusqu'à nier la nécessité de l'ablation. Ils se 
basent sur la pratique qui a été préconisée depuis longtemps 
parles médecins vétérinaires. 



40 DBUXlÉNIi LEÇON. 

([ La castration, » dit Bouley dans une étude remarquable, 
« est une opération qui consiste soit dans la destraction com- 
plète des organes essentiels de la reproduction, testicules on 
ovaires, soit dansTaDDulatioD des aptitudes fonctiMinelle» de 
ces organes. <> Or, sous le nom de bistournage, les Tétéri- 
naires ont décrit une opération qu'ils considèrent comme 
une véritable castration et dans laquelle le cordon testico- 
laîre tordu ne permet plus aucun rapport entre l'organe et 
ses centres vasculo-nerveux. 

Partant de cette donnée de la pratique vétérinaire, s'ap- 
puyant justement sur la défînition que nous venons de rappeler, 
le professeur Simpson, en mai 1879, suggéra l'idée qu'il suf- 
firait peut-être de pédiculiser l'ovaire et de le serrer avec une 
ligature pour obtenir les avantages de l'oophorectomie {Brit. 
med. Journal, 1879, p. 766). C'était donc proposer pour l'es- 
pèce humaine un manuel opératoire analogue k celui que 
Levral avait décrit en 1838 dans le Journal île médecine vété- 
rinaire sous le nom de bistournage de la vache : « Après avoir 
percé les tames des ligaments suspenseurs de l'ovaire, im- 
médiatement au-dessus de cet organe, en ayant soin de ne 
pas faire one ouverture plus grande que celle qui est néces- 
saire pour faire passer l'ovaire, on tord deux fois celui-^i sur 
lui-même de gauche à droite, par rapport au corps de l'ani- 
mal; puis on presse, entre l'ougle du pouce i?( l'index, chacun 




DES PETITES TUMEURS J>B L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 41 

noel opératoire proposé par Levrat, oe procédé est imparfait 
dans ses résultats, la double torsion de Tovaire étant in- 
suffisante pour annuler son action. 

De même le removal de Tovaire proposé pour la femme par 
le professeur Simpson nous parait a priori une mauvaise mé- 
thode. Nous avons dit que Fablation de l'ovaire était habi- 
tuellement pratiquée pour des tumeurs petites mais de na- 
ture très maligne. Qui oserait dans les cas de ce genre laisser 
ToTaire, même séparé de ses vaisseaux dans la cavité abdo- 
minale? Et notez que c'est souvent le microscope qui con- 
finue la malignité, qu'il avait été impossible par conséquent 
de reconnaître avant l'extirpation. Et d'ailleurs les simples 
dégénérescences kystiques seraient-elles entravées par la li- 
gature de Tovaire? Que sait-on enfin de l'influence de cette 
ligature sur la circulation nerveuse, de beaucoup la plus 
importante, dans l'espèce, comme vous le devinez facilement 
après tout ce que je vous ai dit sur les afiTections qui néces- 
sitent l'ablation de l'ovaire? 

Sans doute le removal amène des modifications considéra- 
bles dans la nutrition de ces organes. Mais ces modifications 
seront-elles suffisantes pour supprimer complètement leur 
influence. En supposant qu'il ait pour effet de mettre sûre- 
ment à l'abri des hémorrhagies, n'oublions pas que pour 
un chirurgien qui connaît les ressources de Thémoslasie 
moderne cet accident n'est plus à redouter, grâce à la liga- 
ture. 

D'ailleurs les faits ont parlé. L'opération proposée par 
Simpson a été exécutée le 9 août 1880 par Bardwell et 
Ramer (1). « D'abord améliorée, » disent ces auteurs, « la ma- 
lade ne tarda pas à retomber, ce qui répond parfaitement, 
comme vous le voyez, à l'idée que Ton doit se faire a priori 
des résultats et des conséquences du removaL Je ne crois 
donc pas devoir insister plus longuement sur ce mode opé- 
ratoire. 
Les autres chirurgiens n'hésitent pas à enlever l'ovaire, 

(i) (Âiteiric. Gazette CindnnaU^ septembre 1880, p. 120, 



49 DEUXltHB LEÇON. 

mais ils discutent sur les divers moyens d'éviter l'hémor- 
rhagie au moment de l'excision de cet organe. 

Il en est qui préfèrent en pareil cas le thermo-cantère. Je 
vous ai déjà dit pourquoi je n'en étais pas partisan. 11 laisse 
inutilement dans la cavité abdominale une eschare, c'est- 
à-dire un corpus mortaum, sinon dangereux, du moins inu- 
tile. 

Quelques chirurgiens ont préconisé l'emploi de l'écrasenr. 
Dans 1 3 cas, Battey lui-même a coupé les pédicules avec cet 
instrument. Jamais, dit-il, il ne s'est produit d'hémorrhagie 
BérieusG. Ajoutons, quoi qu'en dise cet opérateur, que l'on ne 
manœuvre pas dans le bassin à peine découvert comme snr 
un volumineux pédicule de kyste préalablement amené et fixé 
au dehors. La chaîne de l'écraseur est souvent dirficile à 
placer et l'opération est loin d'avoir avec cet instrument 
volumineux la même précision qu'avec le bistoun. 

Ouanlànous, nous ne partageons pas la sécurité du chirur- 
gien américain relativement à l'écraseur. Nous l'avons va 
trop souvent causer des hémorrhagies immédiates et consé- 
cutives dans des plaies do toutes sortes pour que nous ayons 
de la tendance à lui donner la préférence sur la ligature. 

Dattey objecte que dans un cas la ligature aété le point de 
départ d'une vive douleur; mais est-ce bien •'i la ligature 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L*UTÉRUS. 43 

parties avec de la soie. On place ensuite une troisième liga- 
tare en arrière des deux précédentes. Elles doivent être 
coupées contre les nœuds et on ne sectionne pas Tovaire trop 
près des ligatures qu'on laisse glisser dans le bassin, o C'est 
en un mot le moyen préconisé autrefois par les chirurgiens 
pour la ligature du cordon testiculaire. Il est vrai que dans 
ce dernier cas nous l'avons abandonnée et que nous l'avons 
remplacée par la forcipressure. 

Vaut-il mieux, en même temps que les ovaires, enlever les 
franges et une partie de la trompe? Spencer Wells les retire 
avec juste raison lorsqu'elles ne sont pas entièrement saines : 
Nous sommes du même avis. Nous estimons surtout qu'il ne 
faut jamais laisser dans le ventre la moindre parcelle de tissu 
suspect, au risque de multiplier les ligatures pour empêcher 
ie sang de tomber dans la cavité péritonéale et d'étendre 
ia section des ligaments larges aussi loin^jue l'exige la zone 
morbide. 

L'ovaire excisé, quelques chirurgiens hésitent à rentrer, 
comme nous, le pédicule dans le bassin. 

Nous avons dit ailleurs les raisons de notre conduite ; qu'il 
me suffise de vous dire que ceux qui préfèrent fixer les pé- 
dicules à Tangle inférieur de la plaie exposent les malades à 
des suppurations inutiles et à des souffrances parfois into- 
lérables qui proviennent du tiraillement. Or, à ce point de 
w, il importe au plus haut degré de soustraire le plus com- 
plètement possible les malades à toutes les causes de souf- 
frances, pour les motifs que nous avons précédemment ex- 
posés. 

Puisque la crainte de la douleur et des tiraillements du li- 
gament large nous oblige à laisser le pédicule dans le ventre, 
nous ne le rentrons que sérieusement anémié et aussi sec 
que les ligatures de soie phéniquée seules permettent de le 
rendre. 

Le troisième temps de Topération, c'est-à-dire la fermeture 
du ventre, a donné lieu également à quelques modifications. 
Certains chirurgiens allemands ne ferment que partiellement 
la plaie et pratiquent avec des fils en caoutchouc très fin ce 



u Diuxitiis i^çeti. 

qu'ils scellent le drrâage ctpiikire de la séreuse. Je ae 
saurais, HetsiMirs, même discuter cette façon de procéder 
que je vous rappelle seulement pour n'omettre aucun des 
détails qui ont trait k la questioD. Je n'admets pas les dnù- 
nages capillaires ou autres après l'onriotomie simple. 

La conduite de Spencer Wells est préférable. 11 rapproche 
les sutures plus qu'on ne le fait pour l'ovariotomie ordinaire, 
afin de se mettre en garde contre la posnbilité d'une hernie 
ventrale. « Après avoir extirpé le second ovaire, » dit-il, 
M on fermera la plaie, comme on le fait d'habitude après 
l'ovariotomie, mais ou placera les sutures très près les 
unes des autres, afin d'obvier & la tendance qu'ont l'épi- 
ploon ou l'intesUn h venir s'insinuer entre les lèvres de 
l'incision. La tension est toujours, dans ces cas, plus grande 
qu'api^ l'enlèvement de tumeurs ovariennes volumineuses, 
oji les téguments ont subi vne distension prolongée. » 

Cette préoccupation de lutter contre la rétraction des 
téguments non distendus se retrouve, Messieurs, dans tous 
les travaux des chirurgiens qui ont écrit sur l'ablation des 
ovaires, je ne devais donc pas manquer de tous la signaler. 

Je ne vous dis rien. Messieurs, des complications que l'on 
peut observer au cours de l'opération ni des suites du trau- 
matisme chirurgical. Ce serait répéter en effet ce que j'ai dit 




DBS PETITES TUMEm& DE L'OfVAlRE ET DE L*UTÉRUS. 45 

conformatioii teb qjOB la rélroflexioa ou l'absence de Tutérus 
par Battey et piasieors ehhrtirgien^ et ^'eHe a été somrent 



des ablatioiui d'oTaires pratiquées dans les cas de vices 
de conibrmation des organes génitaux. 



Ma»j 



ClCfBJ«», 

Haitin.., 



PMMee. 



S ISava^. 



un. 



Fé»rier 77. 



Dec. 77. 
lf<rr. 77. 

Juin 76. 
4 févr. 80. 



ICI. 



S 



34 



33 



18 



C. 



^tà Ml B40Hii(é 

VwfttÈlim. 



Atrésie du Ta- 
gin et de l'u- 
térus. Violen- 
tes contes- 
tions pelvien- 
nes. 

Rétroflexion. 

Utérus mdi - 
mentaire. 

Absence d'uté- 
rus, hystéro- 
épilepsio. 

Absence d'uté- 
rus, poussées 
congestiTes. 



Abd. 



i 



Éc 



rasem. 



Lig. 
Lig. 



I 



Guéris. 



IFort. 



Guéris. 



Guérison. 



Pas d'am élior. 
Guérison. 



Guérison. 



aussi faite par Freund, Goodell, Hégar, Kaltenbach, Martin, 
Netzel, Nœggerath, Nussbaum, Savage, L. Tait, Schreeder, 
^Vilsoa, et beaucoup d'autres dans le but de guérir des tumeurs 
utérines. Ces derniers s' appuyant sur ce raisonnement que, 
propter solum ovarium^ mulier est quod estj ont supprimé les 
OTaires, cause des règles, dans le but de supprimer la fonc- 
tion et d'empêcher le sang d'affluer normalement dans Tu- 
fénis ; ils pensaient que du même coup les tumeurs de cet 
organe s'atrophieraient* Le tableau suivant montre que cette 
opinion est tout au moins exagérée. 



TablMn du ablations 



DBUXIftHB LEÇON. 
d'OTiirM pratiqnéM dut lei eu d1iéinoRliagl« ntérin 







uniiiiiii». 


mii. 


*5 


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14 iiDitt BU. 


"""■3,ï,— "*■ 

T..a.tur .lo rmèro*. 

ITrAnie b&morrlugiqiic. 
FihrooiTulérm. 

Mîftmi;. Hïmorrhïgie. 


ï 


i-ig. 


Morl. 
Cuir». 

San.' 

Guéri!. 

Morl. 
Gumi. 

Guérii. 
uTrt. 


-.liihbM 
coéf. dM 

pudrdi 






^1 



DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 47 

Vous voyez, Messieurs, d'après le tableau que je mets sous 
vos yeox, que sur les 65 ablations des ovaires pratiquées pour 
remédier à des affections de Tutérus, on n'a en somme ob- 
tenu qu'un très petit nombre de succès complets, et quand 
bien même la pratique de nos confrères étrangers ne serait 
pas venue nous éclairer sur la valeur de celte opération, je 
ne l'aurais certes pas tentée dans de pareilles conditions. 

Quel résultat, dans le cas de tumeur utérine, veut-on ob- 
tenir en enlevant les ovaires? Arrêter les hémorrhagies, ou 
lorsque le flux sanguin n'est pas assez abondant pour com- 
promettre immédiatement l'existence, ^suspendre du moins 
l'arrivée du sang dans Tutérus et provoquer par là Tétiole- 
ment de la tumeur qui s'y est développée. Eh bien, est-on 
certain d'arriver à ce résultat par l'extirpation d'un ou même 
des deux ovaires? La fonction menstruelle est-elle à ce point 
liée à ces organes que leur ablation puisse la suspendre in- 
failliblement ? Non, Messieurs, et cette seule critique me per- 
met de repousser absolument toute intervention du côté 
des ovaires lorsque les hémorrhagies tiennent uniquement à . 
des affections de la matrice. Dans la longue série de mes 
ovariotomies, j'ai vu, en effet, des femmes à qui les deux 
ovaires avaient été enlevés, chez lesquelles cependant les rè- 
gles continuaient avec presque autant d'abondance et de ré- 
gularité que par le passé. 11 me souvient même d'une malade 
à qui les deux ovaires et la presque totalité de l'utérus avaient 
été extraits, qui conserva pendant plusieurs années, jusqu'à 
l'époque de la ménopause, un écoulement sanguin aussi 
abondant et aussi régulier qu'avant l'opération. 

Vous voyez donc que le traitement pèche par sa base, et 
que si la chirurgie, après tous les progrès qu'elle a réalisés, 
a aujourd'hui le droit et le pouvoir d'attaquer les petites tu- 
meurs de l'ovaire qui mettent la vie en danger, ce droit et ce 
pouvoir ne seront point outrepassés par le chirurgien qui, 
en présence de fibromes ou de cancers compromettant l'exis- 
tence, n'hésitera pas à enlever l'utérus profondément envahi. 

C'est, Messieurs, la seconde partie de ma thèse; je la 
développerai devant vous dans notre prochaine réunion. 



TROISIEME LEÇON 



DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES PETITES 
TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE LTTÉRUS {Suite). 



Dans la dernière séaoce, nous avons vu ce qui a trait aux 
petites tumeurs de l'ovaire ; je vais vous parler aujourd'hui 
• du traitement chirurgical que l'on doit appliquer à certaines 
tumeurs de l'utérus. 



Affections uTËRinss. 
L'ablation de l'utérus peut être partielle ou totale. 




DBS PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L*UTâRUS. 49 

pratiquer soit par Fhypogastre, hystérectomie hypogastrique ^ 
soit par le vagin, hystérectomie vaginale. 

L'hystérectomie hypogastrique se fait suivant les mêmes 
règles que Tablation du corps de Tutérus ; elle exige cepen- 
dant quelques modifications sur lesquelles nous aurons soin 
d'insister. 

Lhy stéréotomie vaginale a depuis longtemps été tentée 
dans le but d'extraire par le vagin l'utérus affecté de cancer. 
Nous verrons les divers procédés qui ont été suivis par les 
chirurgiens pour atteindre ce but. 

Ce fat Langenbeck, l'ancien, qui, le premier, enleva tota- 
lement un utérus cancéreux. Il opéra par le vagin. La malade 
mourut rapidement. L'exemple de ce chirurgien fut suivi par 
Blundell en 1828, Récamier en 1829, Siebold eu 1831. 
Toutes les opérées moururent plus ou moins rapidement. En 
i839, Delpech fit également sans plus de succès une hystérec^ 
lomie mixte par les voies abdominale et vaginale. En 1867, je 
fisTahlation totale de l'utérus par la voie hypogastrique. En 
1876,Hennig opéra avec succès par la méthode de Delpech 
une femme de quarante-cinq ans, atteinte de métrorrhagies 
qui auraient amené la mort à brève échéance. L'utérus, la 
trompe et Tovaire gauche furent enlevés, la paroi antérieure 
du rectum, lésée, fut suturée. Six mois après, la guérison ne 
s'était pas démentie. 

Depuis lors les opérations se sont multipliées entre les 
mains de Freund qui emploie la méthode hypogastrique et 
entre celles de Billroth, Baum, Martin, von Teuffel, qui 
donnèrent la préférence à la voie vaginale. 

Yoie hypogastrique. — Voici comment nous avons procédé 
en 1867 pour enlever l'utérus en totalité par la voie sus-pu- 
bienne, chez une malade qui était affectée de tumeur fibro- 
kj'stique et qui fut présentée peu de temps après à TAcadé- 
mie de médecine. Depuis cette époque, la guérison ne s'est 
pas encore démentie. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une petite 
tomeur, mais bien d'une tumeur parvenue déjà à un grand 
volume, les règles opératoires sont les mêmes que pourl'abla- 
lion des petites tumeurs. 



SO TROISIËSIE LEÇON. 

Dans le premier temps, dous fîmes h l'hypogastre l'inci- 
sion de la paroi adominale suivant les règles que nous avons 
tracées à propos de rovariolomie. 

Daos le second, nous attirâmes et nous morcetâmes la 
tumeur suivant les règles que nous avons exposées dans notre 
Traité de thystérectomie, et, dès que son volume fut notable- 
ment réduit, nous liâmes de chaque côté les ligaments larges 
avec des fils métalliques dont les extrémités libres furent 
attirées eu dehors; cette ligature nous permît depoursulrre 
la dissection totale de i'utérus et des ovaires, qui furent 
attirés à l'angle inférieur de la plaie, et de placer au-dessous 
d'eux un lien métallique qui fut serré progressivemeol au 
moyen d'un de nos ligateurs. Nous dûmes abandonner au 
fond de la plaie une petite portion du kyste qui lomba par 
sphacèle, de même que le moignon utéro-ovarique, au bout 
d'une huitaine de jours. La fermeture de la plaie el la fixa- 
tion du moignon à l'angle inférieur, eurent lieu suivant noire 
mélhode ordinaire. 

Depuis lors, nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'em- 
ployer ce procédé dans les cas où des tumeurs avaient pris 
naissance très bas dans le col dt; l'utérus ou immédiatement 
au-dessous de lui en le refoulant en haut soit directement, 
soit un peu en avant ou en arrière. L'utérus ainsi refoulé entrai- 




DES PETITES TUMEUUS DE L*0VAIRE ET DE L'UTÉRUS. 5i 

avec un tube dont Tune des extrémités passait par le vagin, 
Tautre par Tangle inférieur de la plaie. Ce tube servait à 
assurer Je drainage du péritoine pelvien. Dans les autres 
cas, nous n'avons pas eu besoin de recourir au drainage, et 
les pansements par la voie hypogastrique et par la voie vagi- 
nale ont seuls suffi. 

Bien que ces sortes d'opérations aient toujours été longues, 
elles nous ont donné des résultats plus favorables que nous 
n eussions été en droit de le supposer après tant de difficultés. 

Voie vaginale. — Voici maintenant les observations des 
malades chez lesquelles j'ai pratiqué, en 1882, Tablation de 
l'utérus par la voie vaginale : 

Observation I. — Tumeurs fibreuses interstitielles et sous-péritonéales 
multiples du corps de Vutéims, Métro7*rhagies répétées. Anémie extrême, 
— Madame L..., âgée de cinquante ans, était affectée depuis plu- 
sieurs années de mélrorrhagies répétées pour lesquelles le tampon- 
nement avait été nécessaire à plusieurs reprises pour la sauver. Au 
moment où cette opération avait été faite pour la dernière fois, deux 
mois auparavant, Tanémie avait été poussée jusqu'à la syncope, et la 
malade avait été sur le point de succomber. 

lien était résulté un ébranlement de tous les organes, en particu- 
lier du système nerveux, qui poussèrent la malade, le médecin et la 
famille à m'obliger de tenter l'ablation de la tumeur. Celle-ci faisait 
à la fois saillie du côté du rectum et de l'hypogastre. Celle qui obs- 
truait le rectum au point de rendre la défécation presque impossible 
avait la forme d'un utérus hypertrophié en rétroflexion. Celle de 
l'hypogastre avait le volume du poing, était irrégulière et fixe comme 
la précédente. Je craignis, en raison de cette disposition, d'être 
obligé de recourir à la méthode mixte, mais cependant je résolus de 
tenter tout d'abord l'ablation par la voie vaginale. 

Après avoir placé la femme dans la position de la taille, soigneu- 
sement lavé la vulve et le vagin, fait écarter les parois de ce canal 
par quatre valves placées latéralement en avant et en arrière et con- 
liées à des aides placés de chaque côté, je saisis le col avec des pinces 
de Museux. Je l'attirai de façon à tendre les culs-de-sac vaginaux 
qiîeje divisai rapidement jusqu'à la hauteur du corps. Arrivé en ce 
point, pour faciliter la dissection de ce dernier, je coupai en deux 
moitiés le corps de l'utérus, d'avant en arrière, et j'arrivai ainsi sur 
le corps fibreux du volume d'un œuf de poule qui refoulait le rectum 
si qui faisait en même temps saillie dans la cavité utérine. En raison 
de son siège et de sa forme, nous reconnûmes pourquoi il avait été 



S2 TROISIËHE LEÇON. 

facUement pris pour le corps même de l'utérus. Noas poursuivîmes 
ensuite la dissection Hutour de l'utérus et autour de la masse fibreuse, 
en prolongeant à mesure la section an té ro -postérieure de la matrice; 
nous arrivâmes ainsi sur d'autres corps fibreux moins volumtDenz 
qui occupaient la Tace antérieure de cet organe. En raison de la pro- 
fondeur à laquelle nous arrivions, il nous aurait été difficUe de conti- 
nuer la manœuvre opératoire si nous n'avions pas attiré l'utérus et les 
corps fibreux qu'il contenait à l'aide defortes pinces de Museux. Nou* 
vîmes de la sorte successivement apparaître deux petites masses, une 
du volume d'une noix, l'autre du volume d'une ch&taigne, qui don- 
naient au corps de l'utérus soulevé au-dessus du pubis la forme d'un 
gros fibrome multilobé. Comme l'un de ces noyaux fibreux faisait 
saillie dans le péritoine au moment oh j'en poursuivais la dissection, 
j'ouvris largement la cavité de cette séreuse. J'aperçus alors le liga- 
ment lai^e gauche qui était tordu sur lui-même. Je le saisis avec dfl 
longues pinces et je le liai solidement entre deux ligatures partielles 
et une totale. J'aperçus ensuite une longue bride périlonéale implan- 
tée verticalement sur le fond de l'utérus ; elle était très saignante et 
fixait l'utérus en avant; je la liai et l'excisai. J'allai ensuite à la rd- 
cberche du ligament large droit ; je le trouvai en arrière recouvert 
par l'ovaire du côté correspondant, qui était adhérent à sa base. Jfl 
détachai ces adhérences et je le liai comme le précédent. Ceci fait, il 
ne me restait qu'à détacher la face postérieure de l'utérus au niveau 
de la séreuse péritonéale postérieure, ce qui ne présenta pas de difV- 
cultes. 

Chemin faisant, j'avais mis des pinces hémostatiques longues, nom- 
breuses, sur les vaisseaux à mesure qu'ils saignaient. En les retirant, 




DES PBTITES TUMEURS DE L*OVAIRB ET DE L'UTÉRUS. 53 

agitation malgré les calmants. La température ne s'éleva pas au delà 

de 38*,3, et le pouls au delà de 100. 
Les jours suivants, ces symptômes se calmèrent rapidement, de 

sorte qu'à partir du troisième, Tétat général fut aussi satisfaisant que 
possible. J*ayais eu soin pendant tout ce temps de faire pratiquer des 
lavages intravaginaux avec de Teau légèrement phéniquée. 

Le treizième jour, j'enlevai les fils. Je vis que la plupart avaient 
coapé les tissus ; j'enlevai en môme temps une eschare qui me per* 
mit d'extraire les ligatures placées sur les deux ligaments larges. Le 
spéculum me montra à cette époque que la cavité périlonéale était 
légèrement entr'ouverte, ce qui n'avait aucun inconvénient. Depuis 
celle époque, la guérison ne s'est pas démentie. 

Obs. IL — Fibro-sarcome du corps de r utérus j remontant à trois travers 
de doigts au-dessus du pubis. — Madame P..., âgée de 53 ans, avait 
élé plusieurs fois, comme la précédente, sur le point de mourir d'hé- 
morrhagies lorsqu'elle me fut présentée. Tous les moyens médicaux 
ayant échoué, il ne restait plus d'autre moyen que d'intervenir chi- 
rargicalement pour la sauver. L'ablation totale de l'utérus était la 
seule ressource, mais avant de l'entreprendre, je dus pendant deux 
mois lai donner des doses considérables d'ergot de seigle, d'eau de 
Rabelet une nourriture aussi variée que son estomac délabré pouvait 
lasupporter. La teinte jaune paille de la malade me faisait craindre 
également que la tumeur ne fût de nature maligne. 

L'hystéroraètre introduit par le col s'engageait à 14 centimètres de 
profondeur; mais il était impossible de Tintroduireplus loin, tant les 
hémorrhagies qu'il produisait étaient redoutables. 

L'opération fut faite à peu près comme la précédente. La malade 
ctant endormie, placée dans la position de la taille, le vagin bien 
lavé, bien écarté avec des valves, j'attire rutérus avec un fort crochet 
double. Je dissèque tous les tissus qui entourent le col et le corps de 
l'utérus en plaçant successivement des éponges et des pinces hémos- 
laliques sur les vaisseaux saignants. Pour faciliter la dissection, je 
coupe l'utérus de chaque côté, de façon à le diviser en deux moitiés, 
l'une antérieure, l'autre postérieure. C'est en arrière et à droite que 
la difficulté de dissection est surtout grande en raison de la présence 
des masses morbides qu'il faut contourner. C'est à gauche que j'ar- 
rive le plus facilement à ouvrir le péritoine et, contrairement à mon 
attente, c est le ligament large droit qui se présente le premier par 
celte voie. L'ovaire correspondant porte un kyste petit et saignant. 
11 est penché p.ir torsion de ce côté. Cette inversion me paraît due à 
la tumeur. Après avoir lié la base de ce ligament large, j'ouvre large- 
ment le reste du péritoine qui entoure l'utérus et je lie le ligament 
large gauche. Je ferme la plaie avec neuf points de suture profonds 
et six superficiels ; j'éprouve plus de difficultés que chez la malade 



54 TROISIËIIE LEÇOK. 

précédente à bien pratiquer cette Termetore, parce que, craignant la 
nature maligne de la tumeur, j'avais laissé le moins d'étoffe possible, 
surtout à gauche. 

L'opération put être faite sans trop de dilBcultés. 

Les suites furent des plus simples. Les jours suivants, la tempéra- 
ture ne s'éleva pas au delà de 38*4 et le pouls de 105. Dès le troisième, 
toute trace de fièvre avait cessé. Le quinzième, j'enlevai les fils métal- 
liques que j'avais coupés au ras. En môme temps que je les retirai, 
je vis également sortir les Mis que j'avais mis à la base des ligameots 
larges. 

J'ai revu dernièrement la malade. A part quelques bouffées 
de chaleur, un peu de prurit vulvaire, la santé ne laisse rien & dé- 
sirer. 

Obs. m. — Cancer du culet du corps de Culénu, propagé au tigommt 
large. — Madame D...., âgée de soixante ans, d'aspect cachectique, 
était épuisée par les bémorrhagies et les pertes icboreuses lorsque je 
fus appelé auprès d'elle. Il me fut fucile de reconnaître que le col de 
l'utérus était dégénéré, fongueux, ramolli, saignant, épilhéliomateuz, 
et que le corps faisait saillie à l'bypogastre au-dessus du pubis. Hais 
dececAléla fiaccidité et l'obésité des parois rendaient l'exploration 
difficile. L'bystéromëtre montrait que l'organe mesurait 13 centimè- 
tres de longueur, que la muqueuse était saignante, douloureuse. 
Rien cependant n'autorisait à constater que la partie supérieure de 
l'utérus était complètement dégénérée. 

En raison des douleurs qu'éprouvait la malade et de la crainte de la 
récidive, la malade, le médecin et la famille voulurent que l'ablation 
totale par la voie vaginale fût entreprise comme donnant seule des 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L*UTÉRUS. 55 

le tissu morbide et en pinçant successivement les nombreux vais- 
seaux contenus dans son épaisseur. Les difficultés furent encore bien 
autres lorsque j'eus ouvert le péritoine^ J'introduisis des crochets 
mousses dans le but de faire basculer et d'abaisser le fond de l'utérus: 
je ne pus y parvenir à cause de la friabilité de l'organe et à cause de 
l'état des ligaments larges qui étaient indurés, adhérents aux tissus 
Toisioset dépourvus d'élasticité. Ce ne fut qu*à force de temps et de 
patience que je parvins à enlever le tout et à réséquer les portions 
altérées des ligaments larges. J'eus également beaucoup de peine 
pour saisir les vaisseaux et pour lier la base de ces derniers. 

L'opération terminée, il me fut un peu moins difficile de fermer 
l'ooTerture avec des points de suture superficiels et profonds, mais 
ceoz-cifurent nécessaires pour arrêter le suintement sanguin, noirâ- 
tre qui tendait à continuer. L'opération avait duré près de quatre 
heures et avait causé à tous la plus grande fatigue. 

Dans l'état de santé déplorable où était cette malade, il nous pa- 
raissait difficile, à son âge, qu'elle pût supporter une secousse aussi 
prolongée. Pendant le jour et la nuit qui suivirent l'opération, elle fut 
calme, mais le second jour, sans que rien ait fait prévoir une termi- 
naison brusque, la malade mourut subitement sans avoir eu de dou- 
leurs ni d'hémorrhagie. L'autopsie n'ayant pu être faite, nous ne 
pûmes savoir si cette terminaison fâcheuse devait être attribuée au 
choc ou à une embolie. 

Tel est, Messieurs, le procédé que j*emploie pour Thystéro- 
tomie vaginale. 

Dans le premier temps, la femme étant placée dans la 
position de la taille, je commence par laver avec soin le 
vagin, puis je saisis et attire de mon mieux le col de Tu té- 
rus. Ceci fait, avec un bistouri à lame étroite et à manche rond, 
je coupe circulairement le vagin sur tout le pourtour du col 
de l'utérus en me rapprochant le plus possible de cet organe. 
A mesure que je poursuis cette dissection, je coupe latérale- 
raeut l'utérus de chaque côté au moyen de ciseaux longs et 
droits, ce qui est facile en prenant pour guide, d'une part sa 
cavité, d'autre part sa face externe. Je continue le dégagement 
eu me guidant avec le plus grand soin en avant au moyen 
d'un cathéter placé dans la vessie, en arrière avec le doigt in- 
troduit dans le rectum. Tous les vaisseaux saignants sont 
saisis entre les mors d'une de mes longues pinces hémosta- 
tiques qui sont laissées à demeure. 



B6 TROISltHE LEÇON. 

Des valves longues et fenëtrées, dont la forme et les di- 
meosioDs soDt intermédiaires à celles de Jobert et de Sims, 
sont confiées aux aides qui écartent les parois du vagin. 
Elles sont surtout utiles pendant la dissection du corps de 
l'utérus. 

Lorsqu'on arrive au cul-de-sac périlooéal postérieur, la 
mobilité de l'organe peut être augmentée par l'application 
de crochets à main introduits dans son épaisseur. Il est 
alors facile, en poursuivant plus loin la dissection, gr&ce à 
l'ouverture péritonéale, de reconnaître successivement les liga- 
ments larges,delessaisir avec des pinces et de les délacher des 
cornes de l'utérus; mais, avaut de pratiquer la section, il est 
avantageux de les lier au moyen de fils de soie ou métalliques 
laissés en place, et, pour plus de sûreté encore, il convient, 
tant que l'opéraLioii n'est pas complètement terminée, de laisser 
sur ceux de leurs vaisseaux qui donnaient un peu de sang, 
une longue pince hémostatique. 

Dans un deuxième temps, après nous être assuré que 
la surface de section des ligaments larges est absolumeot 
exsangue, nous retirons successivement les pinces hémos- 
tatiques qui y étaient appliquées ainsi que celles placées 
sur les points saignants du vagin. Nous en laissons seule- 
ment quelques-unes qui servent de rétracteurs et permet- 




DES PETITES TUMEURS DE L*OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 57 

Les jours suivants, les pansements cousistent en injections 
d'eau phéniquée et les soins tant locaux que généraux sont 
les mêmes qu'à la suite des opérations de gastrotomie. 

Tel est, envisagé à un point de vue général, le procédé que 
nous avons suivi. 

II est facile de voir, à la lecture de nos observations, qu'il 
présente des difficultés bien plus considérables dans les cas de 
cancers, où le tissu du col et du corps de l'utérus est ramolli et 
friable, que dans ceux où le col et surtout le corps de cet or- 
gane offrent assez de résistance pour qu'on puisse y implan- 
ter des pinces ou des crochets de façon à l'abaisser. On a pu 
m, dans la dernière observation, que, faute de pouvoir 
prendre un point d'appui sur le tissu utérin dégénéré, les dif- 
ficultés avaient été des plus considérables, et nous ne crai- 
gnons pas de dire que, sans l'emploi des pinces hémostatiques, 
elles auraient été insurmontables. 

Jusqu'ici, nous avons pu terminer nos opérations d'hysté- 
reclomie sans avoir besoin de combiner la méthode hypogas- 
trique avec la méthode vaginale. Il nous est arrivé cependant 
plusieurs fois, avant d'entreprendre l'ablation de tumeurs 
utérines de moyen volume, qui occupaient non seulement le col 
elle corps de l'organe, mais encore qui descendaient du côté 
des cloisons recto et vésico-vaginales, de tout faire préparer à 
ravance pour employer, s'ilétaitnécessaire, ces deux méthodes. 

Nous venons de faire connaître le résultat de notre pra- 
tique; voyons maintenant en quoi diffèrent les procédés des 
autres chirurgiens qui ont eu recours à l'une ou h l'autre de 
ces méthodes. Nous verrons ensuite quels en sont les avan- 
tages ou les inconvénients. 

Étudions d ahord les procédés employés pour la voie hypo- 
gastrique. 

Méthode hypogastrique. — Parmi les chirurgiens qui ont 
eu recours, comme nous, à la méthode hypogastrique, nous 
devons citer Freund (de Breslau), dont le procédé mérite de 
fixer Tattention. 

Après avoir mis à découvert l'utérus et ses annexes par 
une incision faite à l'hypogastre, il attire le corps de 



58 TROISIEME LEÇON. 

l'utérus au moyen d'un lien qui le traverse; puis il lie de 
chaque c6té les ligaments larges aussi près que possible de 
l'utérus au moyen de trois anses de fils de chaque cfité. 
L'anse inférieure comprend dans sa concavité chacun des 
culs-de-SBC utéro-vaginauz. Les extrémités libres sont attirées 
comme les autres du cûté de la cavité périlonéale. Il eu 
résulte qu'il assure ainsi l'hémostase préventive aussi com- 
plètement que possible avant de détacher l'utérus de ses inser- 
tions pelviennes et vaginales. Les extrémités libres des fils 
sont ensuite passées par l'oriBce que laisse à la partie supé- 
rieure du vagin l'ablation du col de l'utérus. "Tirant alors 
sur ces estrémités libres du côté de la vulve, il entraîne vers 
cet orifice la portion des ligaments laides qui avait été liée; 
il CD résulte que le péritoine pelvien subit une sorte de fron- 
cement et se rétrécit eu entonnoir du côté de l'ortQce supé- 
rieur du vagin au point où sortent tous les fils qui se dirigent 
vers la vulve. Il ne reste plus alors qu'à fermer cet orifice, 
ce qui est facile, puisque les deux fils inférieurs qui avaient 
été préalablement passés comprenaient une moitié du vagin 
dans chacune de leurs anses. D'autre part, l'ouverture péri- 
lonéale est fermée au moyen d'un grand nombre de points 
de suture à anses séparées et coupées au ras. 

Comme on le voit, la méthode de Freund diffère de la 




DBS PETITES TUMEURS DE L'OVAIRB ET DE L'UTËRUS. 59 

nôtre, c'est qu'il ne Ta guère appliqué qu'au cancer épithélial 
de l'utérus dans lequel le col était ramolli et friable, tandis que 
nous n'avons jamais appliqué le nôtre dans ces sortes de cas 
et que nous l'ayons toujours réservé pour les tumeurs qui, en 
soulevant l'utérus, allongeaient assez la partie supérieure du 
vagin pour que nous puissions placer au-dessous de lui des 
ligatures sans craindre de blesser les uretères, la vessie ou 
le rectum. 

Voyons maintenant en quoi diffère notre procédé dliys- 
térectomie vaginale de celui décrit par d'autres chirurgiens. 

Méthode VAGINALE. — Coudereau, en 1876, dans la Tribune 
médicale, avait décrit un procédé essayé par lui sur le cadavre. 
11 recommande, pour éviter de blesser la vessie pendant 
l'opération, de dilater auparavant l'urèthre d'une façon suffi- 
sante pour qu'on puisse introduire le doigt dans la vessie 
dorant la manœuvre opératoire. Pour abaisser le col de l'uté- 
rus, il se sert d'un instrument qu'il appelle endoceps et qui 
seconapose de deux branches articulées en X. Lorsque l'uté- 
ras est détaché, il jette au-dessus une anse métallique dont 
il passe les fils dans un serre-nœud de Maisonneuve, de façon 
à constituer une sorte de pédicule composé des ligaments lar- 
ges et du péritoine. Il traverse ce pédicule avec une broche 
en fer derrière laquelle il applique un deuxième serre-nœud 
plus modérément serré. 11 détache ensuite la matrice avec le 
bislouri, traverse avec une forte épingle la paroi vaginale à 
droite et à gauche, ainsi que le pédicule, et fait la suture 
entortillée. Il espère que le serre-nœud et le pédicule se dé- 
tacheront sans danger d'eux-mêmes. 

Procédé de Billroth. — Billrolh et ses élèves n'ont jamais 
appliqué Thystérectomie vaginale que dans les cas de cancer 
de l'utérus. Les jours qui précèdent l'opération, ils lavent le 
^agin et les parties cancéreuses avec de l'eau phéniquée à 
3 p. 100. 

Au cours de l'opération, si le vagin est tellement étroit qu'il 
empêche d'arriver facilement sur l'utérus, le chirurgien pra- 
tique une incision plus ou moins grande de la cloison péri- 
néale dans le but de se donner du jour. Pour attirer l'utérus en 



M TBOISIÈKE LEÇON. 

bas, il ne se cODtente pas d'appliquer de fortes érignes, il 
passe en outre dans la masse utérine une anse de fil très so- 
lide. La dissection du col de l'utérus se fait avec les doigts ou à 
l'aide d'instruments mousses. Les vaisseaux sont liés au fur et 
à mesure qu'ils se présentent. Pour éviter de blesser la vessie, 
Billroth recommande de l'attirer en avant avec une sonde 
d'homme introduite dans sa cavité et dont le bec est dirigé en 
bas. Il coupe successivement les ligaments larges droit et 
gauche après les avoir liés séparémept à l'aide de fîls de soie 
très longs qui sont laissés pendants hors de la cavité vaginale. Ce 
n'est qu'après celte manœuvre qu'il incise le cul-de-sac ulé- 
ro-reclal, en laissant cependant un point intact qui maintient 
encore l'utérus. Ceci fait, il passe 6 ou 7 fils dans le bord pos- 
térieur de la plaie du cul-de-sac postérieur, divise rapidemeat 
l'utérus des portions de péritoine auxquelles il adlière encore; 
puis après l'avoir enlevé, il repasse les fils de la lèvre posté- 
rieure dans la lèvre antérieure de la plaie, affronte les deux 
bords et laisse pendre les fils dans le vagin. Les jours suivants, 
il fait des injections tièdes de thymol ou d'acide salicylique au 
moyen d'un irrigateur fixe. 

Procédé de Baum. — Le procédé deBaum, qui a fait quatre 
fois la même opération, est directement inspiré du précédent. 
11 n'en diffère que par le soin qu'on prend de lier les vaisseaux 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 61 

ment de Tutérus, Millier propose, après avoir fait la section 
drculaire des parois vaginales, et détaché le plus possible 
l'uténis des parois a voisinant es, de le diviser longiludinalement 
en deux sections, Tune droite, l'autre gauche, d'attirer en- 
suite chaque moitié au dehors pour lier successivement les 
vaisseaux et les ligaments larges. II se base sur cette observa- 
lion anatomique que l'utérus est peu vasculaire au niveau 
de sa ligne médiane, et que Tincision en ce point ne peut faire 
craindre une hémorrhagie sérieuse. Son raisonnement est 
purement théorique : il n'a jamais appliqué son procédé que 
SQr le cadavre. Sur un sujet vivant il aurait pu constater que 
l'écoulement du sang est moins sous la dépendance de la 
section utérine que des tissus avec lesquels cet organe est 
en rapport .et qu'il est nécessaire de couper pour la dis- 
section. 

Procédé de von TeuffeL — Dans les 5 opérations qu'il a 
pratiquées, vonTeuffel a suivi les conseils de Billroth. II isole 
la vessie de l'utérus avec la pulpe du doigt; il ouvre le plus 
Tile possible le cul-de-sac péritonéal postérieur ; il renverse 
successivement la matrice de chaque côté avant de lier et de 
sectionner en masse les ligaments larges. Il détache ensuite 
le repli vésico-utérin du péritoine, enlève les deux ovaires et 
fait la suture du péritoine et des parties vaginales. 

La comparaison de ces divers procédés montre qu'ils offrent 
entre eux la plus grande analogie. Presque tous les chirur- 
giens s'accordent sur les soins préliminaires et sur la position 
adonner à la malade, sur l'utilité de l'Incision périnéale lors- 
quele vagin est trop étroit. Les plus grandes différences por- 
lenlsurla manière d'éviter l'hémorrhagie : les uns, comme 
Baum, proposant la compression de l'aorte au cours de Topé- 
ralioïi; les autres, comme Billroth, liant successivement tous 
les vaisseaux au fur et à mesure de leur section, tandis que 
nous considérons le pincement comme très suffisant. 

Quant à la ligature en masse de chacun des ligaments 
larges, Billroth la fait avec de longs fils qu'il laisse pendre 
dans le vagin. Nous préférons laisser en place nos longues 
pinces hémostatiques jusqu'à ce que l'opération soit terminée, 



«2 TROISIÈME LEÇO^. 

couper ensuite les fils et réduire l'aose avec le nœud dans le 
péritoine avant de suturer la plaie. 

Tous les opérateurs, sauf Martio, attirent l'utérus le plus 
bas possible avec de fortes pinces ou des fils assez résislauls 
pour permettre de le faire basculer. Martin, en négligeant 
cette précaution, augmente de beaucoup les difficultés de la 
manœuvre opératoire. C'est ce qui explique pourquoi il fut 
obligé plusieurs fois de laisser l'opération iocomplèle, ne 
pouvant atteindre les parties supérieures qui étaient ma- 
lades. 

Quant à la méthode qui consiste à lier en masse les liga- 
ments larges ainsi que Coudereau l'a proposé, elle ne serait 
applicable qu'à des cas très simples; mieux vaut les lier séparé- 
ment. 

Les chirurgiens sont moins d'accord, comme on l'a vu, pour 
savoir s'il valait mieux suturer le péritoine et les parois du 
vagin ou laisser simplement communiquer la cavité périto- 
néale avec la cavité vaginale. Les premiers, avons-nous dit, 
placent 6 ou 7 fils dont les extrémités libres restent pendantes 
dans le vagin et au dehors, de sorte qu'au bout de trente-six 
à quarante-huit heures, des adhérences assez solides se sont 
produites entre les deux feuillets séreux mis en contact. On 
fait des irrigations avec nue solution phéniquée ou salicylée 
(le hicjMi à pr(^venir riufrclion iiailiiut du v:if,'iii. l'.<-u\ i[iii pré- 




DES PETITES TUMEURS DE L*OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 63 

teou 2 guérisons; par Baum, 2 guérisons sur 4 opérées; 
Bardenhauer, Wôlfler, Bottini^Kôcher, de Berne, qui a obtenu 
une guérison en 3 semaines. D'après ce dernier auteur, ce 
serait surtout quand on a à lier d'épais pédicules, qui pour- 
raient par la suite fournir une suppuration abondante, qu'il 
es( indiqué de faire le drainage du péritoine. 

En somme, quelle est celle de ces deux méthodes qui met 
lemieux à Tabri de Tinfection? 

Il ne faut pas oublier que sur 5 malades qu'il a opérées, 
Teuffel fit 5 fois la suture vaginale et perdit 3 malades de sep- 
ticémie. Haidlen a pu réunir 37 cas où l'on a laissé ouvert le 
péritoine, avec drainage. La mortalité s'est élevée à 32 0/0. 
Dans 8 cas, on a fait la suture exacte; la mortalité a été 
de 25 0/0. 

Mais ces résultats ne peuvent permettre de conclure. Car 
OQ apu constater que 32 0/0 de malades traitées par drai- 
nage étaient mortes, que 25 0/0 traitées par suture étaient 
mortes. Mais cela ne prouve en rien qu'elles soient mortes 
d'accidents dus exclusivement à l'une ou l'autre de ces deux 
méthodes. 

Méthode mixte. — La méthode de Delpech a élé défen- 
due par Linkeneld [Centralblat fur Gynécologie^ 1881) et par 
Rydigier. 

D'une façon générale, elle consiste à détacher d'abord 
ruférus du vagin, de bas en haut, c'est-à-dire par le vagin, 
puis de continuer l'opération par la laparotomie. 

On commence par désinfecter le vagin, l'utérus, à l'aide de 
lavages répétés avec Teau phéniquée, puis on enlève à la 
curette toutes les parties molles cancéreuses. On fait alors 
Imcision circulaire de la paroi vaginale, en dehors du néo- 
plasme, on décolle le plus possible le col des parties voisines, 
puis on tamponne le vagin avec de l'ouate salycilée. On fait 
ensuite la laparotomie suivant la méthode de Freund. 
L'utérus est détaché de haut en bas. Les ligaments larges 
de chaque côté sont successivement hés, puis les artères 
utéro-ovariennes. On fait alors la suture du vagin, puis 
la suture de l'abdomen. B. Freund, frère de l'inventeur de 



«l TROTSIËMB LEÇON. 

la méthode qui porte ce Dom, aproposé, en 1881, une modi- 
ficatioD, analogue à la précédente, de la méthode de son frère. 
Au lieu de se servir du bistouri, il se sert du thermo- 
cautère. Les moyens antiseptiques prélimioaires sont em- 
ployés de même que dans les méthodes précédentes. L'utérus 
est relevé plusieurs jours avant l'opération à l'aide d'un pes- 
saire. Puis on fait une incision circulaire de la paroi vaginale 
avec le -thermo- cautère et on extrait par le vagin tout ce 
que l'on peut enlever du néoplasme. On tamponne ensuite le 
vagin avec de l'ouate pfaéniquée. Dans un deuxième temps, 
on fait la laparotomie. On détache l'utérus des parties avoi- 
sinantes, on prend les ligaments larges entre des pinces spé- 
ciales à compression, on sectionne soit avec le thermo- 
cautère, soit directement avec des ciseaux, et l'on cautérise 
de suite les surfaces de sections. On enlève l'utérus, on 
fait la suture du vagin, puis de rsd)domen. 

La modification préconisée par B. Freund est purement 
théorique, elle n'a pas encore été appliquée. 11 n'en est pas 
de même de celle de Breisky, de Rydigier. La première 
malade de Rydigier mourut de collapsus, le jour même de 
l'opériition. Une seconde survécut à l'opération, guéritméme, 
mais les suites de l'observation n'ont pas été publiées. Scbrô- 
der, en 1881, a de nouveau tenté l'opération suivant les mo- 
(lificiilii'iis denvt.ligii.'r; \g rt^siiltal fut niallioiiri'tiv, et TniiOrée 




DES PETITES TUMEURS DE L*OVAIRE ET DE L*UTÉRUS. 6o 

Dans les cas particuliers où le chirurgien sérail obligé d'y 
recourir, il s'inspirerait des précautions que nous avons 
prises pour opérer soit par Thypogastre, soit parle vagin. 

La variété des procédés que nous venons de passer en re- 
vue montre les efforts faits par les chirurgiens depuis quel- 
ques années, pour rendre aussi facile et inoffensive que pos- 
sible Tablation totale de Tutérus, lorsqu'il est le siège de pe- 
tites tumeurs incompatibles avec la vie. 11 est même des 
chirargiens (Mikulicz, Bardenhauer, Martin, Bompiani, lien- 
uig) qui, lorsque la tumeur est de nature maligne, ne crai- 
gnent pas d'exciser au besoin une portion du rectum ou de 
la vessie et même les ganglions lombaires s'ils sont envahis 
par propagation. 

Nous avons comparé notre procédé d'ablation par la voie 
liypogastrique avec celui de Freund, il nous serait difficile de 
le comparer avec les divers procédés d'ablation de cet organe 
parla voie vaginale, attendu que pour nous, comme nous 
Tavons fait entrevoir, il ne correspond pas aux mêmes indi- 
cations. 

11 n'en est pas de même du procédé que Freund a imaginé 
tout spécialement pour Fablalion du cancer utérin. Dans ce 
cas, s'il s'agissait d'un sarcome qui ne fût pas trop volumi- 
neux, nous donnerions sans hésiter la préférence à la mé- 
thode vaginale. Si, au contraire, le sarcome est volumineux, 
il n'y aurait d'autre ressource que la voie hypogastrique, soit 
par notre procédé, soit par celui de Freund, soit par la mé- 
thode mixte de Delpech. 

S'agit-il d'une tumeur épithéliomateuse, nous n'hésitons 
plus alors à repousser complètement la voie hypogastrique et 
à lui préférer la voie vaginale, attendu que la première expose 
davantage aux inconvénients qui suivent : difficulté générale 
plus grande de l'opération, difficulté de Her les ligaments 
larges, d'enlever la partie inférieure du col et la partie supé- 
rieure du vagin, danger de lier les uretères, de les couper, 
de blesser la vessie, difficulté de maintenir les intestins à 
l'abri de Tair. L'opération vaginale permet d'enlever plus fa- 
cilement la partie supérieure du vagiu quand elle est envahie 



ee TKOISIËHE LEÇON. 

sur plus d'un ceritimëtre, de faire l'ablatioD lolale du col, 
d'éviter les hémorrhagies, la blessure des uretères et de la 
vessie, de lier plus fucilement les ligaments larges et, déplus, 
n'expose pas les intestins au contact de l'air. 

Hikulicz ajoute que, pour éviter la péritonite pelvienne et 
le phlegnion du petit bassin, il est avantageux de Taire cod- 
tinuellementàlasultederopératioades injections légèrement 
phéoiquées dans le vagin ; nous pensons que les pansements 
seront plus simplcsettout aussi avantageux, si l'on se contente 
de faire avec soin des injections intermittentes. Quant à la 
procidence des intestins par la voie vaginale, elle n'est pas à 
craindre, grâce à la flaccidité des parois de l'abdomen et aussi 
gi'Ace à la situation élevée du bassin pendant l'opération. 

D'ailleurs, la méthode de Freund n'a donné que des résul- 
tats peu satisfaisants entre les mains des opérateurs. 

La plupart des malades sont mortes deux ou trois heures 
après l'opération, ou pendant l'opération même de choc trau- 
matique, dans le coUapsus ou d'hémorrhagie, ou encore, deux, 
trois ou quatre jours après, de septicémie ou de péritonite. 

Schwartz, dans une Revue sur l'hy stéréotomie, 1882, a 
publié deux statistiques de l'opération de Freund, l'une do 
Ahlfeld, 1880, l'autre de Kleinwachter, 1881. 

Dans la première, il est fait mention de 72 opérations; 
■1!) fois ht malaJo inoui-iil. 4 l'ois rouéralKm ne uul >Mri 




DBS PETITES TUMEURS DE L'OVAIUE ET DE L'UTÉRUS. 67 

méthode de Tablation de Tutérus par la voie vaginaley en 
raison des nombreux succès qu'elle a donnés, s'est-elle éle- 
vée en rivale de celle de Freund. Parmi ses plus ardents dé- 
tenseurs, il faut citer Wolfler, Bardenhauer, Mikulicz, Mar- 
liiï,Czerny, Scheide, Bompiani et Bottini. 

Schwartz a pu réunir 55 cas d'hystérectomie par la \oie 
vaginale ; sur ces 55 cas, il y a eu £0 morts par péritonite 
surtout, 35 guérisons. Les résultats pour 100 ont été les 
suivants : 

Mortalité 36,3 0/0. 

Guérisons 63,7 0/0, 

Si oous comparons les deux molhoJcs, nous voyous 
d'une part : 

Guérisons 65 0/0, de l'autre 25 0/0, ce qui fait une 
différence de 40 0/0 en faveur de l'opération par la voie 
vaginale. 

Nous ue pouvons, bien entendu, qu'analyser les résultats 
rapprochés, qui ont été publiés peu de temps après les opé- 
nilious. Mais la proportion reste toujours la même quels que 
soient les résultats consécutifs, car les opérations de Freund 
ainsi que les opérations de Czerny et Billroth ont été pu- 
bliées dans les mêmes conditions de dates. 

L'avantage reste donc indiscutable à l'opération de Czerny 
et Billroth, et l'absence de récidive, plus d'un an après l'opé- 
ration, notée par Bottini et Guarneri, doit encourager les 
chirurgiens à suivre la voie tracée par l'École de Vienne. 
Nous avons passé en revue tous les procédés d'ablation 
de Tutérus qui nous ont paru avoir le plus d'importance ; nous 
avons fait connaître les difticullés opératoires, les avantages 
et les inconvénients que les malades peuvent en retirer; il 
nous reste maintenant, pour ne rien omettre, à faire connaître 
notre opinion sur le choix qu'il faut donner à l'une ou à l'autre 
de ces méthodes, suivant le siège, la nature et le volume de la 
lomeur. 
A vrai dire, tous les chirurgiens dont nous venons de parler 



G8 TROISIÈME LEÇON. 

n'oDt eu eo vue que l'ablation des tumeurs cancéreuses de 
l'utérus. AucuD d'eux ue s'est demandé s'il n'était pas pos- 
sible d'appliquer l'opération aux tumeurs fibreuses et kysti- 
ques. Pour ce qui concerne les tumeurs cancéreuses, les uns, 
comme Wolfler, prétendeut que l'opération est indiquée dès 
que le chirurgien constate sur le col ou sur le corps la pré- 
sence d'un cancer. On évitera aiusi, dit-il, les dangers de la 
récidive. Quant à nous, nous sommes loin de partager cet 
avis pour plusieurs raisons : la première c'est que le cancer, 
quand il est limité au col et à la partie voisine du vagin, est fa- 
cile à enlever sans qu'il soit nécessaire d'aggraver l'opération 
en y ajoutant l'ablation du corps; la seconde c'est que, même 
dans les cas où un cancer épithélial semble limité au col el 
au corps de l'utérus, il peut être déjà éleodu au ligament large 
et au péritoine voisin sans qu'aucun signe puisse en avertir le 
chirurgien avec certitude. Or, en pareil cas, la voie vaginale, 
aussi bien que la voie hypogastrique, expose la malade à des 
dangers inutiles. Les indications opératoires sont donc moins 
nombreuses qu'on serait tenté de le croire, lorsque le chirur- 
gien est en présence du cancer épiihélial de l'utérus, et nous 
allons montrer bientôt, en terminant cette clinique, pourquoi, 
en pareil cas, nous n'avons presque jamais hésité à donner la. 
prérérence k l'ablation partielle par notre procédé, Taite aussi 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRU5. 69 

effet (ous ces chirurgiens, de même que Baker-Bro^n, 
DuDcan, Allée, Marioii Sims, Martin, se contentèrent, comme 
les précédents, d'inciser ou d'exciser la portion des parois 
utérines qui recouvrait la tumeur, dans le but de mieux 
Ténucléer soit avec le doigt soit avec des instruments spé- 
ciaux. Pozziy dans sa thèse d'agrégation (1875), a fait remar- 
quer qu*en opérant ainsi on agissait à l'aveugle, au fond 
d'une cavité peu accessible, dans laquelle pouvait survenir 
d'un moment à l'autre une hémorrhagie formidable, au voi- 
sinage immédiat du péritoine auquel adhèrent parfois les 
bosselures de la tumeur. Alors même que la tumeur serait en- 
veloppée de toutes parts par une capsule, la minceur souvent 
extrême de cette enveloppe n' expose- t-elle pas à la franchir, 
dans les manœuvres violentes de Ténucléatiou? 

Déplus, les adhérences sont souvent intimes, et on se trouve 
en présence d'opérations pouvant durer plusieurs heures. 
Quelquefois on ne pourra pas enlever entièrement la produc- 
tion morbide et on aura à redouter des hémorrhagies consé- 
cutives, ou la septicémie par suite de mortification. 

Enprésencede ces dangers, de ces difficultés opératoires, 
il est permis de se demander s'il ne vaudrait pas mieux faire 
l'ablation totale de Tutérus? 

A mon avis. Messieurs, cette opération ne doit être tentée 
que lorsque Tétat général de la malade l'indique absolument, 
lorsque par suite d'hémorrhagies répétées elle en est arrivée 
à un état d'épuisement profond, s'accompagnant souvent de 
troubles nerveux qui amèneraient la mort à brève échéance. 

En faisant l'hystérectomie par la voie vaginale, on opérera 
en connaissance de cause, librement, sachant où l'on va, 
elceque l'on enlève. Le péritoine ne sera plus ouvert, par 
hasard, par accident, mais sciemment; le chirurgien pourra 
donc prendre tous les soins nécessaires. L'hémorrhagie ne 
sera pas à craindre, ou si elle se produit, il sera facile de 
l'arrêter. 

On ne peut pas encore comparer les résultats donnés par 
Tablation totale de l'utérus par la voie vaginale avec ceux 
demies par l'ablation partielle de l'utérus par la gastrotomie 



70 TROISIËHB LEÇON. 

pour l'exlirpatioD des corps fibreux el fibro-sarcomateux, 
puisque nous n'avons appliqué la première que deux fois 
tandis que nous avons employé beaucoup plus souvent la 
seconde. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que l'expé- 
rience nous a prouvé que la voie vaginale nous parait être 
la plus directe, la plus facile, la moins dangereuse pour 
les petites tumeurs de cette nature, et qu'elle ne serait pas 
applicable aux grandes, pour lesquelles la méthode hypo- 
gastrlque doit être réservée. 

Gomme vous le voyez, Messieurs, je viens de m'étendre 
sur les procédés d'ablalion totale de l'utérus. 11 me reste 
maintenant à vous exposer plus brièvement les divers procé- 
dés d'ablation partielle applicables aux petites tumeurs de 
cet organe. Tout d'abord, je ne m'occuperai pas de la voie 
hypogastrique, ayant longuement décrit dans mes travaux an- 
térieurs tout ce qui a trait au procédé que j'ai imaginé pour 
atteindre ce but, qu'il s'agisse de kystes, de fibromes ou de 
sarcomes. Je veux seulement vous parler aujourd'hui de 
l'ablation de ces mêmes tumeurs en y joignant les épithé- 
liales lorsqu'elles sont limitées au col el à la portion voisine 
du corps de l'utérus. 

En pareil cas, voici comment je procède. S'agit-il d'un 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉRUS. 71 

celleots résultats taot que la tumeur était petite, mais qui ex- 
poseàdeshémorrhagies incoercibles pour peu qu'elle soit volu- 
mineuse, qu'elle atteigne ou surtout qu'elle dépasse le volume 
du poing. Bien entendu que ces considérations ne s'appliquent 
pas au cas où la tumeur même volumineuse et profonde est 
assez pédiculée pour qu'on puisse l'attaquer à la base par une 
ligature. S'agit- il d'un sarcome, il ne pourra être traité de la 
sorte qu'autant qu'il sera petit et facilement accessible, il en 
serait demême de répilliélioma, du véritable cancer, qu'il ait la 
forme squirrheuse ou encéphaloïde. Mais dans ce cas, nous 
n'hésitons pas à donner la préférence sur foute autre mé- 
thode à l'ablation par le cautère tranchant en platine que nous 
avons fait construire à cet effet, il y a vingt-cinq ans, par 
Mathieu père. Grâce à ce cautère rougi au feu et dont la tem- 
pérature est très élevée, on peut avec les bords très recour- 
bés de la petite cuiller qui termine son extrémité libre, enle* 
ver progressivement et par morcellement toutes les portions 
du vagin, du col et de l'intérieur du corps qui sont dégéné- 
rées. 11 nous est arrivé des centaines de fois, soit à l'hôpital 
soilen ville, d'enlever de la sorte la totalité du col et la pres- 
que totalité du corps dont il ne restait que la surface périto- 
néaleque j'avais ménagée avec le plus grand soin, sans avoir 
pu toujours éviter d'ouvrir l'un des culs-de-sac péritonéaux 
que je m'empressais de fermer par quelques points de suture 
métallique, et tout cela sans avoir eu plus de 1 ou 2 p. 100 
d'accidents funestes inhérents à l'opération. Ce procédé dif- 
fère, comme on le voit, surtout des simples cautérisations 
avec les caustiques ou des cautérisations fréquemment ré- 
pétées au fer rouge, en ce que, en une seule séance, le mal 
est attaqué aussi profondément que possible dans toutes ses 
parties accessibles; aussi ne comprendrions-nous pas, si les 
autres chirurgiens avaient été témoins d'un grand nombre des 
faits de notre pratique, qu'ils aient songé à imaginer d'autres 
procédés d'ablation partielle qui sont loin d'être aussi bril- 
lants puisque, grâce à l'action du feu et à celle de nos pinces 
hémostatiques, l'opération se fait sans perdre de sang, ni aussi 
peu dangereux puisqu'on sait combien les cautérisations avec 



73 TH01SIÈHE LBÇON. 

le fer rouge sont bien supportées par le tissu cellulaire et le 
péritoine. 

Cependant, dans ces dernières années, quelques chirur- 
giens ont pensé qu'il y avait lieu de régulariser l'ablation par- 
tielle du col et du corps de l'utérus faite avec le bistouri et 
les ciseaux en s'aidant de quelques moyens de fermeture de 
la plaie à l'aide de fils passés dans diverses directions, e( des 
pansements antiseptiques qui, quel que soit le procédé em- 
ployé, sont nécessairement avantageux. 

Voici, par exemple, le procédé que Sclirôder a conseillé 
dans les cas où le néoplasme épithélial envahit le col entier 
et nécessite l'ablation totale par le vagin du segment infé- 
rieur de l'utérus. Il a donné à ce procédé, qui diffère peu de 
celui que Huguier avait proposé pour l'extrophie sus-vaginale 
du corps utérin, le nom d'amputation sus-vaginale. 

Opération de SchrOder. — Les mêmes précautions que pour 
l'ablation totale de l'utérus sont prises les jours qui précèdent 
l'opération. Lavages répétés avec de l'eau pbéniquée h 
1 0/0, tamponnement phéniqué dans l'intervalle. 

Immédiatement avant l'opération, lavage avec l'eau pbéni- 
quée à 5 0/0, enlèvement avec la curette de toutes les pnc- 
lies cancéreuses molles. 

On passe le plus haut possible au-dessus de la tumeur. 




DES PETITES TUMEURS DE L*0VA1RE ET DE L'UTÉRUS. 73 

vaginales, qui se trouvent ainsi réunies au segment supérieur 
de Tutérus. Suivant les cas, on doit faire ou ne pas faire 
Touverture du cul- de -sac péritonéal postérieur, selon 
que renvahissement du néoplasme remonte plus ou moins 
haut. 

Lorsque le péritoine est ouvert, Schrôder suture; lors- 
qu'une Test pas, il place un drain dans le tissu cellulaire de 
l'espace pelvi-rectal antérieur, pour éviter toute infiltration 
purulente. 

La statistique de Schrôder porte sur 37 malades. 

Cette opération ne semble pas déterminer la septicémie 
d'une façon particulière, car il n'y a eu que 3 morts du fait 
de cette infection. Il est vrai, d'autre part, qu'elle semble 
être la principale cause de mort, car sur 4 décès immédiats, 
ily en a eu 3 de septicémie^ proportion qui dépasse de beau- 
coup la nôtre. 

Il y a eu 17 cas de récidive, c'est-à-dire une proportion 
de 500/0. On peut donc se demander si cette opération, qui 
entraîne souvent l'ouverture du péritoine, doit être préférée h 
la résection totale de l'utérus; en effet, mêmes dangers au 
point de vue des conséquences opératoires, moins de ga- 
ranties au point de vue de la récidive, puisqu'elle ne per- 
met pas d'enlever assez largement pour être certain d'avoir 
enlevé totalement toutes les parties de l'utérus envahies par 
le néoplasme. 

Enfin, il y a eu 7 guérisons, dont une, vue sept mois après, 
n'avait aucune trace de récidive. 

En somme si les résultats opératoires sont plus satisfaisants 
(120/0 de mortalité) que dans les méthodes de Freund ou 
de Billrolh, par ses conséquences, par les dangers de réci- 
dive, la méthode supra-vaginale de Schrôder n'est pas pré- 
férable à la méthode vaginale de Czerny et Billroth pour ce 
qui regarde la cure radicale du cancer. 

En ce qui concerne la récidive à la suite de l'ablation par- 
tielle par notre procédé, nous donnerons prochainement un 
tableau qui montre que l'époque en est beaucoup plus recu- 
lée que dans les cas de Schrôder, ce qui tient à ce que les 



Tt TROISIÈME LEÇON. 

tissus qui entourent l'utérus ont pu être détraits beaucoup 
plus largement par le cautère Iranchant que par le bis- 
toui'i. 

Nous continuerons donc, toutes les Tois que nous seroni 
obligé d'iiUei'veuir dans les cas de cancer épiihélial de l'utérus, 
à recotii'ir à la méthode qui nous a si bien réussi : car autant 
elle est d'une application facile et peu dangereuse dans les cas 
où elle est indiquée, autant l'ablatioD totale avec le bistouri 
expose à rencontrer des dirficuUés presqueinsurmontableset 
mOme impossibles à prévoir, même dans les cas en apparence 
les plus favorables et où il semblerait d priori que l'ablalion 
partielle par le bistouri serait siiffisaule. 

En résumé, Messieurs, dos deux leçons cliniques que j'ai 
eu l'honneur de faire devant vous se dégagent les cod- 
clusious suivantes ; 

1° Il est un certain nombre de tumeurs de l'ovaire qui né- 
cessitent l'ablation de cet orgnoc avant qu'elles aient acquis 
un grand volume ; 

2° Ces tumeurs se rattachent à certaines variétés d'inflam- 
mation chronique, de kystes, de fibromes et de cancers; 

3° Ce sont généralement les accidents nerveux, en particu- 
lier les névralgies et les (roubles intellectuels qui forcent le 




DES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L'UTÉHUS. 75 

être pratiquée sans trop de difficultés ni de dangers dans un 
boD nombre de cas ; 

7* Pour les petites tumeurs de Tutérus, il faut s'en tenir 
à Fablation partielle par la voie vaginale toutes les fois 
qu'elle suffit à enlever la tumeur et dépasser les limites 
du mal ; 

8* Sïl s'agit de kystes ou de tumeurs fibreuses pédiculées, 
l'excision avec le bistouri ou le thermo-cautère, la ligature 
lente ou extemporanée peuvent trouver leurs indications et 
leurs avantages; 

9' S'il s'agit d'un cancer épitliélial, il vaut mieux recourir 
à l'ablation partielle avec le cautère tranchant de mon mo- 
dèle, même lorsque, outre le col et les culs-de-sac du vagin, 
il faudrait détruire l'intérieur du corps de l'utérus; 

10" S'il s'agit de petites tumeurs fibreuses de l'utérus qui 
f mettent la vie en péril et qui se rapprochent de l'hypo- 
gastreet surtout de l'ombilic, l'ablation partielle par la voie 
sus-pubienne suivant les procédés que j'ai imaginés est 
avantageuse quand elle suffit pour dépasser les limites du 
mal. Quand elle ne suffit pas, l'ablation totale de l'utérus ne 
devra être tentée par cette voie que dans des cas excep- 
tionnels ; 

11" S'il s'agit de petites tumeurs fibreuses de l'utérus in- 
compatibles avec la vie, qui, en raison de leur petit volume, 
deleurnombre, de leur siège, sont difficilement accessibles 
par la voie hypogastrique et ne peuvent être guéries que 
par l'ablation totale de l'utérus, le mieux sera de les aborder 
parla voie vaginale en suivant notre procédé ; 

12" Dans l'ablation totale de l'utérus par la voie vaginale, 
il n'est pas nécessaire d'enlever les ovaires, en môme temps 
que cet organe, s'ils ne sont pas malades. Au cas où ils 
le seraient, leur ablation n'aggraverait pas sensiblement 
l'opération ; 

13' Lorsque l'utérus est afïecté de cancer épithélial. l'a- 
blation totale n'a donné jusqu'ici de bons résultats que dans 
les cas où le néoplasme était limité au col de l'utérus ainsi 
qu'à la muqueuse du corps. Or, dans ce cas, l'ablation par- 



~6 TROISIÈHE LEÇON. 

tielle avec le cautère tranchant aurait safû et aurait M 
d'une bénigaité iocomparable; dans le cas où ratéma était 
plus profondément atteint, les dangers de mort rapide etU 
promptKude de la récidive rendaient l'intervenlioD ausâ pé- 
rilleuse qu'inutile, ce qui revient k dire que l'ablation totale 
de l'utérus, si vantée aujourd'liui dans ces sortes de tnmean, 
trouvera rarement son application. 




QUATRIÈME LEÇON 



DES ABCÈS FROIDS DE LA LANGUE 



Messieurs, 

Les tumeurs de la langue sont communes, et ceux d^eu- 
Ire voQs qui suivent nos cliniques ont assez souvent l'occasion 
(le pouvoir en étudier avec nous. En général, le diagnostic 
est facile ; le plus souvent il s'agit de tumeurs syphilitiques 
ou épithéliales justiciables de traitements énergiques et qui 
f malgré cela récidivent malheureusement trop fréquemment. 

Ici le diagnostic est plus difficile, et le traitement, je 
lespère du moins, ne nécessitera pas les larges ablations 
quisoDt de rigueur dans les tumeurs malignes. 

lls*agit d'une malade, âgée de trente-cinq ans, qui pré- 
«enle sur le bord droit de la langue (voy. fig. 3. Par suite 
d'une erreur de gravure, la tumeur a été représentée sur 
le côté gauche de la langue) une tumeur à peu près 
ronde, du volume d*une grosse noix, bien limitée, molle, 
pseudo-fluctuante, sans douleur à la pression ou aux mouve- 
ments. Cette tumeur commence à deux centimètres en 
arrière de la pointe de la langue, adhère à la muqueuse, 
et ne détermine aucune augmentation de température à 
SCO niveau, aucun changement de coloration. Absolument 
indolore spontanément, on peut la palper, la malaxer 
même sans déterminer la moindre souffrance ; elle ne s'ac- 
compagne d'aucun œdème ; les dents de son côté ne laissent 



:8 Ol'ATUIÉHE l.EÇÛN. 

leiii- empreinte ni à son niveau ni sur le bord correspouiiai 
de la langue. L'exameu le plus minutieux de la région cerv 
cale ue révèle la présence d'aucun ganglion volumineuî 
cutiu nous ne (rouvons dans aucune région voisine ou éloi 
gnée une manifeslalioa palliologique digne d'inlércl. La m£ 
ladie est absolument locale, non iDdainmatoire, indolenl 
el, malgré son volume, n'apporte aucun troulile à la masti 
cation, à la phonation, à la déglutition. Elle a débuté il y 



rig.s 




- Abcùs Troid tuburculci 



L 



fjuaire mois, sans cause appréciable, par une élevure au côl 
droit de la langue. Pendant un mois elle a augnicnlé rapi 
dément, puis elle est restée slulionnaire, et depuis trois mo 
elle n'a fait aucun progrès. 

Tels sont, Messieurs, l'exposé symplomaliqueetla marcl 
de celte tumeur. Deux questions sont à résoudre : quel 
est sa nature, quel est le traitement h lui opposer? 

Éliminons tout d'abord les tumeurs dures, telles que 1* 
fibromes, adénomes, enchondromes, sarcomes, etc. Eli 
sont rares, et trop dilTéreutes pour nous arrêter. Élimînoi 
aussi les cancers qui sont très fréquents, mais de même qu'i 



DES ABCÈS FROIDS DE LA LANGUE. 79 

débutent par les couches profondes du derme, ils n'acquiè- 
rent pas un aussi grand volume sans s^ulcérer, et ne pré- 
sentent pas une mollesse capable de faire croire à la fluctua- 
lion; ils ne sont pas absolument sphériques comme la tumeur 
de noire malade ; on y trouve des points plus saillants, plus 
ramollis qui dénotent un travail d'ulcération. Ils détermi- 
nent de vives douleurs, des troubles dans la mastication et 
la phonation, et la malade ne remuerait pas impunément 
la langue dans tous les sens comme nous le lui voyons 
laire. Enfin un cancer de la langue n'aurait certainement 
pas présenté un temps d'arrêt de trois mois, comme cela 
s'est produit chez notre malade. 

Restent les tumeurs molles et fluctuantes. Ici, Messieurs, 
rhésitation est permise. Toutes, en effet, kystes, tumeurs 
érecliles, lipomes présentent quelque ressemblance, et il 
faut souvent une grande habitude pour les différencier, et 
encore la ponction exploratrice peut être indispensable pour 
établir le diagnostic. 

Comme dans la plupart des autres régions on trouve 
à la langue des lipomes ; je ne parle pas seulement de ceux 
de la région sublinguale (grenouillette graisseuse de quel- 
ques auteurs), mais bien de ceux du corps même de Tor- 
gaiie. Pour rares qu'ils soient, ils n'en existent pas moins, 
et quelques cas ont été notés dans les publications scientifi- 
ques récentes. Maisonneuve, dans sa Thèse de concours, 
leur consacre un paragraphe, mais n'en cite aucun exemple; 
les auteurs du Compendiuni donnent comme unique Fobser- 
vaiion de Bastien ; Paget ne fait que signaler deux cas observés 
pard'autres; Bouisson ajoute une observation propre à trois 
casconnus. Enfin un de nos internes, 0. Guelliot, en a rap- 
porté un cas remarquable observé dans le service de Gosse- 
lin, et qui est mentionné dans la thèse de Malon (1880). 

Est-ce à une tumeur semblable que nous avons affaire? 
Je ne le crois pas. 

En effet, ces lipomes sont profonds ou superficiels. Pro- 
f^Hids, ils déterminent une tuméfaction moins nette, moins 
limitée que celle de notre malade; superficiels, ils amincis- 



80 QUATRIÈME LEÇON. 

sent tellement la muqueuse, qu'on voit par transparence, au 
moins sur une partie de son étendue, la coloration jaunâtre du 
(issu morbide. Ici, ainsi que vous pouvez le coostaler, la co- 
loration est normale. En outre les lipomes siègent de préfé- 
rence vers la pointe de la langue; ils sont quelquefois multi- 
ples. Un autre signe sur lequel J'appelle voire attention est 
celui-ci : tant qu'ils sont petits, ils restent sessiles; quand 
ils ont alteint le volume d'une noix, ils deviennent pédicules. 
Or vous pouvez voir qu'ici il n'y a aucune trace de pédicule, 
quoique la grosseurait alteint les dimensions d'unenoix. EnliD,- 
et c'est là le point important, la marche des lipomes est extrê- 
mement lente- II faut 10, 15 et 20 ans pour qu'ils arrivent au 
volume que vous voyez ici. Toutes ces considérations me per- 
mettent d'élimiucr les productions graisseuses de la langue. 

Pour les mêmes motifs, j'éliminerai les lipomes mixtes, 
myxomateux et cliondromateux dont Otio Weber a donna 
une observation. 

On a également signalé à la langue les kystes dermoldes 
congênilaux dans lesquels la graisse prédomine, mais est 
mélangée eu plus ou moins grande quantité à d'autres tissas, 
taudis que la membrane d'enveloppe est constituée par un 
viVilalde derme avec follicules pileux, glandes sudoripares, 
ele. De ces curiosités ti^ratologiques nous ne connaissons 




DBS ABCÈS FROIDS DE LA LANGUE. 81 

souTent acquises, siègent dans le tissu sous-muqueux, 
ont uDe coloration bleuâtre ; le palper n*y décèle pas de fré- 
missement, mais comme les tumeurs artérielles, elles aug- 
mentent de volume par les efforts. Lorsqu'elles sont mixtes 
et lipomateuses, elles conservent encore leurs caractères 
distinctifs. 

Ainsi donc, lipomes, anévrysmes, tumeurs érectiles doivent 
être éliminés. Restent les syphilomes, les kystes et les 
abcès. 

La syphilis linguale est complexe. Sans parler des acci* 
dents primitifs ou secondaires auxquels il n'y a pas lieu de 
songer ici, on trouve sous la muqueuse de la langue deux 
types de syphilomes qui méritent d'être étudiés : le type sclé- 
reux et le type gommeux. Nous laissons de côté le premier, 
de beaucoup le plus fréquent, qui n'offre aucune analogie 
avec la tumeur que nous avons sous les yeux. Il n'en est 
pas de même des gommes qui, à la langue, sont caractérisées 
par des masses en général multiples, disséminées sous forme 
de noyaux durs, arrondis, ou confluents, donnant la sensa- 
tion de noisettes (langue de Glarke). Lorsque la gomme 
est unique, elle forme une masse primitivement dure qui 
plus lard se ramollit et constitue alors une tumeur molle 
ou même fluctuante. Faut-il, dans le cas actuel, admettre 
une gomme ramollie ? Je ne le crois pas et voici pourquoi. 

La tumeur, contrairement aux gommes, a débuté brusque- 
tneot; la malade ne Ta reconnue qu'au moment où elle avait 
déjà le volume d'une noisette. Or, une gomme ne serait 
pas arrivée à un volume pareil sans avoir déterminé quelques 
symptômes qui ne seraient pas restés inaperçus. Elle se 
serait considérablement accrue depuis trois mois au lieu de 
rester stationnaire. En outre, elle aurait cédé à Tiodure de 
potassium, pris depuis trois semaines sans aucun résultat. 

Ajoutons que l'on ne trouve pas d'antécédents apprécia* 
blés du côté des différents organes. La malade n'a eu ni 
éruption, ni maux de gorge, ni céphalalgie. Sa peau est abso- 
lument saine ; on n'y trouve ni cicatrices, ni ulcérations, 
il n'y a pas de calvitie, pas d'exostoses, pas de douleurs os* 



83 QIJ\T111ÊH£ LEÇiiN. 

téocopes. Toutes ces raisons sont sufAsaDtes pour nou 
autoriser à rejeter l'idée d'une gomme syphilitique. 

Faut-il alors admettre l'exislence d'un de ces kystes aui 
quels on a donné les noms de séreux, muqueux, hydalique 
ou dermoïdes 1 Je le croirais plus volontiers. 

Les kystes séreux n'ont pas de siège constant, mais ils sod 
plus fréquents à la face inférieure et à la base de la langue 
leur paroi est tapissée à l'intérieur par une couche épi 
théliale pavimenteuse mince, formée par des cellules p&le 
(Billroth). Le contenu kystique est liquide, transparent, d'un 
clarté semblable à celle de l'eau. Le microscope y découvr 
des granulations très Kncs, des cellules rondes, p&les, asse 
abondantes. Parmi ces kystes séreux, les uns mal limités 
présentant des traces de cloisonnement, résulteraient, d'aprèi 
les dernières recherches, de transformations de tumeurs érec- 
tiles; ou trouve alors autour d'eux des traces de la tu- 
meur qui leur a donné naissance. Les autres, bien limitËi, 
constituent des tumeurs à cavité unique et peuvent être con- 
sidérés comme formés par Tectasie d'un âivertîcule ms' 
queux. Quoi qu'il en soit, les kystes séreux sont des tumeiin 
indolentes, arrondies, lisses, plus ou moins volumineuses, 
qui dépassent rarement le volume d'un gros pois. Ces kjs- 
tes sont saillants ; on y perçoit facilement la tlucluation. Letu 




DES âBCËS froids DC Là LANGUE. 83 

Iules rondes, pâles , analogues à celles indiquées dans les 
kystes séreux, mélangées à des granulations graisseuses. Dans 
UD cas de Bouisson, le mucus était absolument pur. Ces 
kystes sont, en général, moins nettement fluctuants que les 
kystes séreux. Ils apparaissent à tout&ge, marchent très len- 
tement et gênent plutôt les malades qu'ils n'entravent les 
fonctions de l'organe. 

Les kystes hydatiques ont été observés sur tous les points 
de l'organe ; ils peuvent y provoquer un certain degré d'in* 
flammation comme dans d'autres organes, le foie par exem- 
ple. Tant que les cysticerques sont vivants, le liquide est 
clair, transparent, neutre ou légèrement alcalin, riche en 
chlorure de sodium et dépourvu d'albumine ; quand ils sont 
morts, une partie du liquide se résorbe, le reste devient 
purulent. Dans certains cas, ces kystes s'enflamment et 
acquièrent un volume assez notable pour mettre obstacle 
à l'accomplissement de fonctions de premier ordre. Dans 
QQ cas rapporté par Géhé, la tumeur, du volume d'une 
noix, s'était enflammée et endolorie au point que, durant 
quinze jours, le malade fut dans l'impossibilité d'iugérer 
aucun aliment. Les symptômes sont les mêmes que ceux 
des kystes séreux ; seuls la ponction exploratrice et l'exa- 
men histologique du contenu permettent de les différen- 
cier. 

Quant aux kystes dermoides, ils sont congénitaux, siègent 
sur la ligne médiane au niveau ou au voisinage du plancher 
de la bouche ; ils sont habituellement jaunâtres, indolents, 
coDsenent, quand on les palpe, l'impression du doigt, 
impression que fout disparaître les mouvements de la 
langue ; en les explorant, le chirurgien éprouve la sensation 
que lui donnerait le toucher du mastic. Us s'accroissent len- 
tement et peuvent demeurer longtemps slationnaires si la 
gêne que le malade en éprouve ne le porte pas à réclamer 
les secours de l'art. Toutefois ils peuvent s'enflammer et 
suppurer. L'inflammation s^annouce par des douleurs, une 
augmentation rapide de volume, et une tension plus grande 
de la tumeur. Elle peut se terminer par résolution, mais la 



Si QUATRIÈME LEÇON. 

suppuration est la règle, et si l'on n'intervient pas, le pi 
fait jour à rextérieur. 

D'après ce que je viens de vous dire, messieurs, 
pouvons éliminer tous les kystes que nous venons d'énum^ 
les premiers atteignant rarement le volume que tous t 
ici, les seconds ayant un siège différent. 

Mentionnons enfin les abcès froids de la langue, doi 
rareté n'est pas moins grande, mais dont les signes 
très analogues àceux que nous observons ici. Leur raret 
telle qu'il nous est impossible d'en faire devant vous 
longue description ; seule la ponction exploratrice permi 
de voir si notre diagnostic est exact, et nous indiquei 
marche à suivre pour le traitement. 

Vous le voyez, Messieurs, le liquide obtenu par la pi 
tion offre tous les caractères d'un pus mal lié, dépourv 
membranes et de grumeaux caséeux. Il est jaunâtre, d'oi 
fade et n'a rien de nauséabond. 11 ressemble exacteme 
celui des abcès chroniques froids, dits tuberculeux, f 
sommes donc conduits, pour mieux examiner, à faire 
incision exploratrice, en suivant le bord de la langue. É 
tant les lèvres de la plaie, nous voyons que la paroi inl 
de la tumeur est grisâtre et villeuse. 11 n'y a donc plus do 
il s'asit (l'um! coUei-lJOH purulcplc tutiercule: 




DBS ABGËS FROIDS DE LA LANGUE. 85 

que nous employons dans les résections partielles de la 
langue où nous tâchons d'obtenir une réunion par pre* 
mière intention. Pour cela, nous plaçons des fils de soie ver- 
ticalement dans l'épaisseur de la langue, à une certaine dis* 
tance les uns des autres, et à quelques millimètres en dedans 
de la surface sanglante. Les deux extrémités de chacun d'eux 
sont nouées ensemble. Dans le cas actuel, cinq fils nous 
ont suffi pour faire une réunion parfaite. Nous ne les 
laisserons pas plus de quatre ou cinq jours, de peur qu'ils 
ne déchirent le tissu musculaire si friable qu'ils traversent. 

Pendant que nous terminions l'opération, la pièce a été 
placée sous le microscope, et la préparation que vous pouvez 
examiner à présent montre que la paroi de l'abcès, surtout 
très épaisse à sa partie profonde, est garnie à sa partie interne 
de masses végétantes, constituées histologiquement par des 
éléments nucléaires et des vaisseaux embryonnaires. Autour 
de quelques-uns de ces vaisseaux, on trouve des tubercules 
aux diverses périodes de leur développement, les uns dissé- 
minés, les autres agglomérés. Dans la portion la plus épaisse 
de la paroi, on trouve encore d'autres masses tuberculeuses 
qui infiltrent le tissu cellulaire intermusculaire à la distance 
de 4 ou 5 millimètres. Les fibres musculaires ont subi la 
dégénérescence cireuse. 

L'importance de cet examen histologique est d'autant 
plus grande que c'est le premier cas d'abcès froid de la 
langue dans lequel il ail été pratiqué. 

A présent, Messieurs, que vous avez assisté aux difficultés 
que nous ont présentées le diagnostic et le traitement de cet 
abcès, passons rapidement en revue ce qui a été écrit sur les 
diverses variétés^'abcès chroniques de la langue. Les abcès 
chroniques de la langue dont les observations ont été con- 
signées dans les annales de la science étaient consécutifs 
à des glossites aiguës ou à des abcès froids primitifs, ou 
bien encore des abcès métastatiques. Ces derniers sont sans 
intérêt dans le cas actuel. 

Les abcès qui succèdent aux glossites phlegmoneuses 
reconnaissent souvent pour cause un traumatisme physique 



U OUATniËUB LEÇON. 

(chaleur) ou surtout chimique (caustiques), ou uae maladif 
générale. Dans ce cas le début est généralement brusque: 
en quelques heures, la langue augmente considérablemenl 
de volume au point de ne pouvoir être renfermée dans la 
bouche : elle devient douloureuse; le malade ne peut la 
mouvoir. La phonation, la mastication, la déglutition sont 
impossibles. Dans certains cas suraigus l'asphyxie est arrivée 
en quelques heures. En même temps les lèvres devienoenl 
violettes; les yeux sont saillants et se remplissent de larmes. 
Puis, lorsque cetle glossite se termine par stippura(ioD, des 
élancements douloureux se produisent, on constate en cer- 
tains points de l'empâtement, très rarement de la fluctuation. 
Une large incision soulage immédiatement le malade. Chez 
la femme que nous venons d'opérer, cet appareil inflamma- 
toire a fait complètement défaut : pas de douleur, pas de 
troubles fonctionnels, pas de flèvre, tumeur bien limitée et 
nettement fluctuante. Cette forme est donc absolument diffé- 
rente. 

Les abcès primitivement chroniques sont tellement rares 
que Maisonneuve (1), dans sa thèse de concours pour la chaire 
de clinique chirurgicale, soutenue en 1848, affirme qu'il 
n'en existe pas d'observation connue; que Bouisson n'en 
parle pas dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences mé- 
fl/ai/cs. el quo Demargiiav, dans l'arlicle « Langue » du Die- 




DES KBCtS FROIDS DE LA LANGUE. 87 

nous permet de croire qu'il ne s'agit pas d'abcès froids, scro- 
fuleaxou tuberculeux. « On rencontre parfois, dit-il, dans la 
langue, des tumeurs dont les caractères généraux présentent 
une étroite analogie avec les syphilômes, mais qui semblent 
plutôt être dorigîne strumeuse ou tuberculeuse. Dans les 
premières années de Tcxistence, avant Tâge de 20 ans, 
pareilles tumeurs ne sont pas très rares; elles sont analogues 
aux dépôts scrofuleux que Ton rencontre souvent en d'autres 
points du corps, et, comme ceux-ci, ont les caractères d'une 
affection chropique. » Des trois cas qu'il cite, deux, empruntés 
an journal the Lancet^ nous paraissent être tout autre chose 
que des abcès froids. 

La première observation qui ait quelque valeur est celle 
de Fano (1). Il s'agit d'un malade âgé de 28 ans, lympha- 
tique, ayant présenté antérieurement quelques phénomènes 
équivoques du côté de la poitrine. Quatre mois avant, il avait 
TU se former sur la partie droite de la langue une grosseur 
qui s'ouvrit spontanément en laissant une ouverture fistuleuse. 
Lorsque Fano le vit, cette fistule située sur la face dorsale 
de la langue, à droite de la ligne médiane, à l'union du tiers 
antérieur avec le tiers moyen de l'organe, laissait passer fa- 
cilement un stylet de trousse. Il put ainsi constater que la 
fibro-muqueuse dorsale de la langue était décollée dans une 
étendue d'environ 1 centimètre. Le reste de la langue ne 
présentait rien d'anormal. Il fendit, sur toute sa longueur, 
la muqueuse décollée et put ainsi panser à plat et cautériser 
au crayon de nitrate d'argent la cavité mise à découvert. 
Un mois après il ne restait plus qu'une fente antéro-posté- 
rieure, apparente seulement lorsqu'on exerçait des deux 
côtés de la langue des tractions latérales. Pendant ce temps^ 
lemalade vit se former dans l'épaisseur de la moitié gauche 
une seconde induration bien limitée, qui augmenta les jours 
suivants, au point que, une semaine après, elle avait le 
▼olume d'une noisette ; huit jours plus tard, elle s'était ra- 
ïnollie, et la ponction pratiquée avec une lancette en fit 

(*) Fano, kbcès froid et fistule de la langue, — Union médicale^ 1862, t. XVI, 



88 QUATKltMB LEÇON. 

sortir une certaine quantité de pus verdfttre, resscmblaut 
au pus des abcès froids. Dès le lendemam, l'incisioa était 
cicatrisée et la tumeur avait complèlement disparu. 

Quel rapport exislait-il entre la fistule et l'abcès primitif? 
Fano n'avait pu tout d'abord s'eu rendre un compte exact. La 
situation du trajet, le décollement du tégument dorsal de la 
langue, les renseignements donnés par le patient dénotaient 
bien que la fistule avait pris naissance d'un foyer morbide 
développé dans l'épaisseur de la langue ; mais quel était ce 
foyer? Élait-ce un kyste, une gomme ou un abcès? Il n'y 
avait que des conjectures à former à ce sujet. L'apparition 
de la seconde tumeur au c6lé opposé de la langue n'était pas 
de nature à éclairer beaucoup le mode de production de la 
fistule, caries caractères qu'elle présentait étaient trop vagues 
pour permettre d'en préciser la nature. Cène fut qu'au bout 
de quelques jours, la tumeur s'étant ramollie, que la ponction 
démontra qu'il s'agissait d'un véritable abcès froid, et en 
même temps, que la fistule avait été produite, h une cer- 
taine époque, par un abcès abandonné à sa marche natn- 
relie, dont le pus avait été évacué au dehors trop tardivement, 
alors que les parois du foyer étaient déjà fort amincies, et 
devenues impropres à se recoller. 

De cette observation, il résulte qu'il peut se développer an- 




DES ABCÈS FROIDS DE U LANGUE. 89 

se plaint d'avoir depuis huit mois un petit bouton à la langue, 
sur la ligne médiane, et une grosseur dans Tépaisseur de 
Vorgane lingual à gauche. Cette tuméfaction n*est pas dou- 
loureuse et ne Ta jamais été ; jusqu'à présent, elle n'a gêné 
en rien les fonctions; seulement, elle apporte par sa présence 
un très notable embarras de la prononciation; c'est pour cela 
qu'il s'est présenté à l'hôpital. Lorsque nous l'examinâmes, 
le jour de son entrée, nous constatâmes la présence de deux 
choses qui ne me semblaient au premier abord nullement 
liées ensemble : l*" une petite saillie verruqueuse un peu à 
droite de la ligne médiane sur la face supérieure de la langue, 
i 2 centimètres environ de sa pointe ; les bords arrondis 
offrent un léger relief et circonscrivent une sorte de dépres^ 
tioD ayant l'aspect de l'ouverture extérieure d'un trajet fistu- 
leux; 2* une tumeur assez considérable, occupant le côté 
ganche de la langue, grosse comme une noix, mollasse, 
doDuant la sensation manifeste de fluctuation, mais d'une 
fluctuation sans résistance, sans élasticité, en tout semblable 
à celle qu'on perçoit en examinant une poche incomplè- 
tement remplie de liquide. La pression ne fait sortir aucune 
matière fluide par la surface de la petite saillie médiane ; 
le malade, en outre, nie formellement avoir vu ou senti sortir 
DU liquide quelconque, si bien que nous pouvions penser à 
Hodépendance de la tumeur et du petit bouton médian. C'est 
alors qu'une ponction avec le trocart de l'appareil Potain fut 
f^te, et que nous retirâmes une petite quantité de pus séro- 
saoguinolent. Nous étions donc en présence d'un abcès, abcès 
ancien, formé dans l'épaisseur de la langue, abcès que pour 
ces raisons j'appelle abcès froid ou enkysté. Restait à expliquer 
de quelle nature était la saillie verruqueuse médiane. Après 
avoir introduit un stylet au fond de la dépression qui s'y trouve, 
je suis arrivé par un trajet étroit et flexueux jusque dans la 
cavité de l'abcès. Il y a donc une relation entre la tumeur et la 
saillie. Mais pourquoi la pression ne faisait-elle rien sortir par 
l'ouverture fistuleuse? Pourquoi le malade n'avait-il jamais 
constaté l'issue d'un hquide quelconque ? Eh bien, il est pro- 
bable que la flexuosité du trajet et son étroitesse empê- 



eO QUATRIÈME LEÇON. 

chaient le reflux du liquide ; et il est également probable que 
la tumeur se vidait de temps en temps, mais à l'insu du ma- 
lade. Quant à la question de savoir ce qui a existé en premief 
lieu, de la collection liquide ou du bouton, nous n'avons qne 
des données très vagues pour établir la relation de priorité 
qui existe entre ces deux lésions. Je penche vers l'opinioa 
que l'abcÈs froid a commencé et s'est ensuite ouvert à la 
face dorsale et au milieu de la langue. J'ajouterai que les 
commémoratifs n'éclairent en rien cette partie de rhislorre 
de la maladie. » 

Gosselin se demande ensuite quelle est la cause de cet 
abcès froid enkysté. S'agirait-il, comme dans le cas de Vel- 
peau, d'un corps étranger introduit dans l'épaisseur de la 
langue? Cette question doit au moins être posée, car en 
explorant la cavité, le bout du stylet a été arrêté par une 
sorte de bride résistante. Est-ce un kyste hydatique, une 
gomme suppurée 7 L'incision exploratrice permettra seule de 
se prononcer. « Si nous trouvons, <> dit-il, « une production 
pathologique, nous l'enlèverons; si nous trouvons des byda- 
tides ou si nous ne trouvons que du pus, nous exciterons le 
fond du foyer afin d'y faire naître des granulations cicatri- 
cielles et de combler ainsi la cavité qui sécrète le pus. » 

L'ouverture fut pratiquée assez large pour introduire le 




DES ABCÈS FROIDS DE LÀ LANGUE. 91 

développé dans la même cavité que Tabcès, Gosselin pratiqua 
une seconde opération consistant dans Tablation de la tumeur, 
après quoi il cautérisa au fer rouge la surface mise. à nu. Un 
mois après, le malade sortait de Thôpital avec une cicatrisa- 
tion à peu près achevée, mais conservant un petit bourgeon 
qui paraissait de bonne nature et prêt à se dessécher. 

Telles sont, messieurs, les deux seules observations que la 
science possède actuellement d'abcès froids de la langue. Il 
était nécessaire de les donner en détail afm de vous exposer 
aussi exactement que possible la séméiologie de ces tumeurs. 

Vous voyez qu'elles se sont montrées chez des adultes, âgés 
FundeSSans, l'autre de 35, le troisième de 50 ans; qu'elles 
sont survenues sans cause occasionnelle appréciable; et que 
c'est dans la déchéance organique qu'il faut en chercher 
Tétiologie. Les malades n'ont invoqué aucun traumatisme, 
ainsi qu'on le leur voit faire si souvent pour expliquer la pro- 
duction des tumeurs. Chez aucun d'eux on n'a constaté d'abcès 
froids concomitants sur d'autres régions du corps, contraire* 
ment à ce que l'on observe chez les scrofuleux, comme vous 
en ifoyez journellement des exemples dans nos salles. Nous 
devons toutefois relever ce fait que le sujet de Gosselin avait 
eu auparavant une affection anale, probablement un abcès. 

L'affection a-t-elle quelque rapport avec la tuberculose 
pulmonaire ? Cette question, toute banale qu'elle paraisse 
au premier abord, n'en a pas moins une assez grande im- 
portance. Si en effet ces abcès n'évoluaient que dans le 
cours de la phtisie (ainsi que cela se voit si fréquemment 
pour la tuberculose linguale superficielle), nous aurions 
d'excellents renseignements pour le diagnostic et le pronostic, 
et quand nous verrions un malade présenter une tumeur avec 
les caractères douteux que je vous ai précédemment men- 
tionnés, nous aurions recours à l'auscultation pour savoir s'il 
s'agit ou non d'un abcès tuberculeux. A vrai dire, le malade 
deFano, d'un tempérament lymphatique, avait présenté antô 
rieurement une ophthalmie, des adénites cervicales et quel 
ques phénomènes équivoques du côté de la poitrine, mais ni 
le msdade de Gosselin ni la nôtre ne présentaient rien de 



92 QUATRtÈHB LEÇON. 

semblable. Notre malade a été minutieusement examÎDée 
ce point de vue ; il n'y avait pas d'hérédité, elle n'avait jama 
toussé, et ne présentait rien d'anormal à l'auscultation. 

Chez les trois malades, le début a été insidieux. Un bea 
jour le malade s'aperçoit qu'il a une grosseur sur la lai 
gue ; il s'en aperçoit non à cause de la douleur, mais pi 
suite d'une gène légère- Puis la tumeur augmente rapidemen 

Voilà déjà. Messieurs, deux termes importants du diagno 
tic : indolence de la tumeur et rapidité de la marche. I 
général, quand une production pathologique marche rapid 
ment, elle est douloureuse : dans les trois observations qi 
je vous ai précédemment détaillées, vous avez pu voirqi 
les malades ne souffraient pas. 

Un autre phénomène sur lequel j 'insiste aussi , c'est l'abseai 
de gène dans les diverses fonctions de la langue. Chez noti 
malade, la tumeur est grosse comme une noix, et laphoni 
tien, la déglutition et la mastication ne sont nullement entra 
vées. EnBn, messieurs, tout autour de la néoformation, aulon 
de cette poche remplie de pus, nous ne trouvons aucune trac 
d'inflammation. Le bord de la langue se dessine absolamei 
net, comme à l'état normal, et nous n'y apercevons pas 1 
feston classique que forment les empreintes dentaires touti 
les fois que le malade aie plus petit degré d'état sabum 




DBS ABCÈS FROIDS DE LA LANGUE. 93 

réveillées plus atroces. Rien ne peut soulager le malade. Les 
cautérisations, les topiques calmants, les sédatifs les plus 
puissants restent absolument inertes, et l'on en a vu, comme 
dans Tobservation de Féréol, qui demandaient au suicide un 
terme à leur souffrance. 

11 en est de même des autres troubles fonctionnels, et vous 
poufez voir qu'un de nos malades, qui est actuellement couché 
au n* 14 de la salle Sainte-Marthe (hommes) et qui présente 
ce cas si complet de tuberculose linguale, vous offre, avec sa 
salifation exagérée, sa difficulté à s'exprimer, à mâcher, à 
araler, un tableau absolument opposé à ceux que nous pré- 
sentent les malades dont je vous ai rapporté les observations. 

(Voir à ce sujet, dans notre musée particulier, les pièces 
n- 591 et 340.) 

Le pronostic de la maladie est relativement bénin. Si en 
effet on laisse l'affection évoluer seule, au bout d'un certain 
temps l'abcès se fait jour à l'extérieur par un petit orifice. 
Les observations de Fano et de Gosselin nous indiquent très 
bien ce processus. Si l'on n'intervient pas, l'affection peut 
durer indéfiniment et il serait à craindre que les tuber- 
cules qui tapissent les parois de la poche ne s'étendissent 
peu à peu et ne finissent par s'infiltrer dans Tépaisseur de la 
langue. Toutefois il faut le dire, cette infiltration ne sera que 
tardive; elle est beaucoup moins à craindre que dans la 
tuberculose de la muqueuse. Il semble en effet, et cela 
résulte de nos observations, que ces abcès tuberculeux de la 
langue sont encore une dérogation à la loi si formellement 
posée par Louis. Vous savez. Messieurs, que la tuberculose 
des organes génitaux a été regardée pendant assez longtemps 
comme pouvant faire seule exception à cette règle. Aujour- 
d'hui les exceptions ne manquent pas, et si la tuberculose 
superficielle de la langue s'accompagne presque toujours de 
phtisie pulmonaire, nous pouvons dire que la tuberculose 
profonde peut en être exempte. 

Cependant, Messieurs, quelque bénigne que soit la maladie, 
il ne faut pas la laisser sans traitement. Que devons^nous 
faire eu présence d'un abcès froid de la langue? 



Oi QUATRIÈME LEÇON. 

Vous Dous avez vu souvent vous présenter à cette cliniqut 
des abcès froids de diverses régions du corps. En général, 
vous nous voyez, après la ponction exploratrice, traverser Ie 
tumeur d'un drain volumineux, grâce auquel le pus peu' 
trouver issue, en même temps que nous pouvons faire dani 
la poche des injections plus ou moins irritantes. Le plus sou 
veut nous nous servons de teinture d'iode, et nous avoni 
ainsi guéri bon nombre d'abcès. Ici le procédé est, je crois 
peu applicable, car laisser dans la langue un corps étrangei 
tel qu'un drain serait, d'une part exposer l'organe à s'en- 
flammer, et d'autre part gêner singulièrement ses fonctions 
En outre si nous agissons ainsi avec les abcès froids en gé 
néral,c'estpournepasmettreànu des surfaces trop étendue 
par une longue incision. Ici l'abcès est petit et nous n'avon 
de ce côté rien à craindre. 

On doit donc inciser. Une fois l'incision faite, et la pochi 
mise à nu, comment faul-il se comporter? Vous avez vu que, 
dans l'observation de Fano, une ponction pratiquée avec uat 
lancette fît sortir une certaine quantité de pus. Dès le len- 
demain l'incision était cicatrisée el la tumeur avait complète- 
ment disparu. Malheureusement les choses sont loin de si 
passer toujours ainsi. 11 est difficile, en effet, de croire que li 
poche que vous m'avez vu enlever, que cette membram 




DES ABCÈS FROIDS DE LA LANGUE. 95 

la poche soit absolument détruite par rinflammatioD et un 
traitement pareil nécessite de nombreux pansements. En 
outre on s*expose, ainsi que cela est arrivé dans le cas de 
Gosselin, à Toir des bourgeons naître en grande abondance 
delà surface interne de la poche irritée par le corps étranger 
que Ton met à son contact, bourgeons qui ont nécessité une 
nouvelle et douloureuse opération. 

lltaut donc mieux, à mon a\is, détruire la poche immé- 
diatement. Pour cela, différents procédés : la cautérisation 
actuelle, le raclage, Tablation avec les ciseaux ou le bistouri. 

Je ne vous conseille pas d'employer la cautérisation avec le 
thermo-cautère. Outre que c'est une opération extrêmement 
douloureuse, elle a le grand inconvénient d'agir un peu en 
aveugle, et de détruire les tissus sans vous laisser juger 
d'une façon très exacte jusqu'à quel point vous les détruisez. 
Vous vous exposez ainsi ou bien à ne pas détruire toute la 
poche, ou bien à faire des ravages inutiles. En outre, Topé- 
ration ne se fait pas sans déterminer une vive inflammation 
périphérique, inflammation avec laquelle il faut compter 
quand il s'agit de la langue. Enfin, et c'est là le plus grave 
reproche qu'on peut adresser à ce procédé, la cautérisation 
exclut la possibilité de réunion par première intention, elle 
nécessite ultérieurement des soins assidus, toutes choses que 
nous pouvons éviter. 

Le raclage que vous m'avez vu employer souvent pour les 
papillômes cutanés ou pour les dégénérescences tuberculeuses 
des ganglion s me parait moins indiqué ici. En effet, la langue 
est friable, son tissu se déchire assez facilement, et de plus la 
surface mise à nu n'offre pas alors toute la netteté et toute la 
régularité désirables. 

J'ai préféré pour le cas actuel faire l'excision de la mu- 
queuse et du tissu cellulaire dans toute la périphérie de Tab- 
ces. Nous avons obtenu ainsi une surface régulière sur laquelle 
des éponges appliquées pendant quelques minutes ont suffi 
pour arrêter l'hémorrhagie capillaire qui se produisait. Une 
fois tout écoulement sanguin tari, nous avons passé des fils 
ainsi que vous nous l'avez vu faire, et en trois jours, quatre 



M OUATRIËMB liÇttif. 

jours au plus, nous obtienâroQs une réumon par pn 
intentioQ. 

En outre, nous allons soumeifre notre malade à on i 
tonique et reconfortant dans lequel l'huile de foie de 
et l'iodure de fer peuvent jouer un grand rdle. 

(La réunion par première inteation a été très rapidement ot 
au bout de peu de jours, la malade quittait le service complË 
guérie ; nous l' avons revue plusieurs fois depuis, et sa santé c< 
& être des plus satisfaisantes.) 




CINQUIEME LEÇON 



DE L'ANGIOME DE LA MAMELLE 



Messieurs, 

Nous avons souvent l'occasion de vous montrer des tumeurs 
<lela glande mammaire, et ces néoplasmes entrent pour une 
forte proportion dans les statistiques de tous les services de 
chirurgie. Aussi ont-ils été étudiés avec soin, tant au point 
de vue clinique que sous le rapport anatomique. 

Tout n'est pas dit cependant, et il y a encore à glaner dans 
QD champ qui tout d'abord paraît épuisé, car, à côté des 
affections communes, vulgaires, de la mamelle, il en est 
<iautres qui doivent à leur rareté d'être à peine connues et 
<i'avoirjusqu'àce jour échappé aux auteurs classiques. 

Tout récemment l'attention des chirurgiens a été appelée 
sorles tubercules de cette glande; je vous présente une 
malade qui porte une affection plus rare encore peut-être et 
dont vous chercheriez en vain la description dans les livres 
qui sont entre vos mains. 

Celte femme, âgée de 30 ans, a toujours joui d'une excel- 
lente santé et nous ne trouvons rien de spécial à signaler dans 
ses antécédents héréditaires. 

Elle fait remonter à seize mois le début de la maladie pour 
laquelle elle vient réclamer nos soins, et voici comment elle 
en explique l'origine. A cette époque, elle se contusionne 
violemment le sein gauche sur le coin d'un bois de lit et, 



«8 ClNQUl&HI LEÇON. 

deux ou trois jours après, elle s'aperçoit de la présence d'one 
tumeur du volume d'une noix, peu douloureuse et sans chan- 
gement de coloration de la peau ; elle la traite 'par les com- 
presses d'arnica, des applications d'onguent napolitain et de 
teinture d'iode. 

Quinze jours ou trois semaines après, survient un secon&_ 
traumatisme, moins violent que le premier, et le lende — 
main, apparaît au-dessus et en dehors du mamelon un poiu.% 
bleu&tre qui augmente bientôt de dimensions. La maïado, 
intelligente du reste, affirme 1res catégoriquement qu'avant 
cette époque il n'existait, à sa connaissance, aucune lésion 
en ce point : ni grosseur, ni naevus, ni tache pigmentaire. 

La tumeur s'accroît progressivement; elle est remarqua- 
blement souple; le doigt s'y enfonce et laisse une dépression 
quis'eOace lentement; il semble, remarque la malade, «qu'on 
presse une éponge, u 

Dans ces derniers jours, le volume devient encore plui 
considérable, la partie colorée s'étend, les élancements don- 
loureux, très rares jusqu'ici, deviennent assez fréquents, et 
il s'y joint une sensation de cuisson avec quelques irradia- 
tions vers le bras gauche. 

Un médecin avait pratiqué, il y a trois mois, une ponction 
aspiratrice qui avait donné issue à un quart de verre de sang 
presque noir; la tumeur s'était momentanément affaissée, 
mais avait rapidement repris ses dimensions primitives, mal- 




^^V DE L'ANGIOME DE LA MAMELLE. l<e 

fitcenlimèlres de largeur, présentant la coloration jaune 
des ecchymoses en voie de résolution. Dans toute la région 
lilenltre, on déprime facitemenl les tissus avec le doigl et il 
semble qu'on pénètre dans quelque chose de demi-solide, 
comme la substance de certains kystes sébacés, tandis que le 
reste de la tumeur est plus dur, plus élastique; cependant, on 
coDîlale qu'elle est assez dépressible et ctiange de forme sous 
Icsiloigis en se réduisant en partie par une pression soutenue. 
Celle-ci fait relluer le saog 
dans la zoue superticielle, qui 
délient plus foncée el plus tur- 
gescente; on peut, au contraire, 
eiprimer pour ainsi dire cette 
dernière : alors la peau qui 
entoure le mamelon devient 
plus pâle et on la voit sillonnée 
ii traînées rougeâlres qui sont 
éiidemment des vaisseaux di- 
latés. Sur le reste du sein, il 
viquelques veines dilatées, La 
lomaur ne présente ni souflli', 
ni battemeols ; elle n'est nulle- 
■nenl influencée par tes époques 
menslnielles. Les ganglions 
uiliaires sont indemnes. 

■U, Messieurs, la tumeur 
ijoe nous avons sous les yeux 

[if^senle comme principaux caractères une mollesse remar- 
pable, une réduction incomplète, celte altération de la peau 
nr laquelle j'ai appelé votre attention et son développement 
oei rapide. Il nous faut, h l'aide de ces symptômes, essayer 

en déterminer la nature. 

D'abord, il est évident qu'il s'agit d'un néoplasme où le 
quide sanguin est en proportion considérable et où les vais- 
anx entrent pour une part prépondérante dans la masse 
ilale. C'est donc du côté des tumeurs sanguines ou vascu- 
»M qu'il U0U8 faut porter nos investigations. 




Fig. 4, 



100 CINQUIÉHB LKÇOM. 

Est-ce simplement un épaachemeat sanguin de la mamelle, 
un hématome? L'origine traumatique apparente de la niili- 
dîe pourrait plaider en faveur de cette opinion. Hais teaai- 
quez que la tumeur a subi un accroissement lent, gra- 
duel, et que, loin de diminuer de volume, elle continue ) 
augmenter ot menace d'envahir toute la glande. Après m 
forte contusion, qui a écrasé quelques lobules mammaim 
il peut se former de véritables dépôts hémaliques, mais, oi 
bien cet épancheraent diminue de volume, se durcit et & 
parait peu à peu, ou bien il devient le point de départ d'an 
poussée d'inflammation et la maladie évolue désormù 
comme un abcès : ce n'est pas le cas ici. Enfin, l'ecchymoii 
superlicieUe, loin de s'accroître, diminue peu à peu en pir 
courant la gamme de couleurs que vous connaissez, et, a 
tout cas, la tumeur n'est pas redoutable. 

Les caractères que nous venons d'énumérer nous pennel 
lent également de repousser le diagnostic de ij/ste tatigtà 
ou séro-tanguin. Ces tumeurs, dont vous trouverez la descri[ 
tien dans Velpeau (1), out une consistance inégale, irrégt 
lière, rappelant souvent celle de masses encéphalolda 
parce qu'à cAté de parties (lucluantes il en est d'autres plt 
dures et résistantes. La peau est en général peu modifiai 
et, si elles reconnaissent une origine traumatique, l'ecch] 




DB L'ANGIOME DE U MAMELLE. 101 

qni lions occupe, et qui a été étudiée pour la première fois 
par Astley Gooper (1), c'est ï ecchymose spontanée du sein. Elle 
se montre généralement chez des jeunes filles au moment de 
rétablissement de la menstruation ou chez des femmes qui 
approchent de T&ge de la ménopause. Coïncidant avec des 
douleurs névralgiques de la mamelle, elle apparaît quelques 
jours avant Tépoque des règles pour disparaître une huitaine 
de jours après. A. Gooper la compare à l'ecchymose qui suc- 
cède à l'application des sangsues ou à Textravasation san- 
gmoe qui suit parfois la saignée. Les caractères qui lui 
sont spéciaux et qui manquent chez notre malade sont la 
spontanéité de son apparition, sa coïncidence avec des trou- 
bles de la menstruation et l'excessive sensibilité de la région 
mammaire. De plus, bien que l'infiltration sanguine ait pu 
s'étendre profondément et produise une tuméfaction limitée, 
comme Gooper et Yelpeau en ont rapporté des exemples, cette 
tmoeur n'offre jamais ni le volume ni les caractères de celle 
que nous avons sous les yeux. 

Nous arrivons maintenant à d'autres productions où l'hy- 
perplasie vasculaire est secondaire et, d'abord accessoire, 
peut devenir plus tard prédominante. 

lÂ^myûmes télangiectasiques, extrêmement rares, si tant est 
qu'ouïes ait jamais constatés sérieusement dans la mamelle, 
auraient pour caractère de débuter par une tumeur plus ou 
moins dure, qui, plus tard, subirait la dégénérescence caver- 
neuse. 

Les tumeurs malignes qui subissent des dégénérescences 
analogues sont plus fréquentes. Vous savez que dans les car- 
cinomes alvéolaires et surtout les sarcomes, le système vascu- 
laire peut prendre un développement anormal : des vaisseaux 
de nouvelle formation apparaissent qui, s'entre-croisant et 
^'anastomosant, constituent un véritable tissu caverneux. 
Mais, à côté des points mous et dépressibles, il reste des par- 
ties de la tumeur primitive ayant conservé ses caractères 
propres; le tout offre alors un aspect particulier et une cou- 

'l)(Euvre5 chirurgicales, traduites par Chassaignac et Richelot, 1837, 



102 CINQUIÈME LEÇON. 

sisiBncespéciale:irrégulière, bosselée, Terme et résistai 
places, la tumeur est ailleurs molle, fluctuante ou < 
sible. Ici, rien de semblable ; la consistance est unifom 
est réductible. 

Or, il n'y a qu'un groupe de tumeurs qui présenteni 
ractère, ce sont les tumeurs érectiles, les angiomes. 

Je vous disais tout à l'heure qu'aucun de nos auteu 
siques n'a décrit cette alTecUon de la mamelle. Les 
gnements puisés dans les monographies, quoique un pei 
pauvres, sont encore rares et incomplets. Nélaton et 
n'en parlent pas (1). Dans un traité des affections de 
melle, Birke(t(2) lui consacre un article. Après avoir ai 
« maladies hémorrhagiques du sein » , ecchymoses, é| 
ments sanguins sous-cutanés et profonds, il parle dest 
vasculaires, dans lesquelles le tissu fibreux a une st 
réticulée et limite un grand nombre de petites cellu 
communiquent avec de grosses veines. Après avoir r 
une observation de Image, il fait remarquer que, si 
rencontré assez souvent des angiectasies de la peai 
tissu sous-cutané, celles de la glande doivent être trè 
et il dit n'en connaître qu'un autre cas, publié ei 
rique (3) ; mais il croit avec raison qu'il ne s'agit, 
dernier, que d'un encéphaloïde avec développement 




OB L'ANGIOME DE U MAMELLE. i03 

mears érectiles profondes : Fangiectasie, dil-il, apparaît avec 
ses caractères habituels, c'est-à-dire sous la forme d'une 
tache qui s'étend plus en largeur qu'en profondeur. Puis il 
ci(e un cas, observé par le D' Gherini chez une femme qui 
avait ea plusieurs enfants. A chaque grossesse, la tumeur 
augmentait et, après l'accouchement, la mamelle diminuait, 
maissaDs revenir à son volume primitif. Pendant toute la du- 
rée de la gestation, le sein était gros, tendu, un peu doulou- 
reux et chaud. On le soutenait avec une écharpe et on faisait 
des lotions d'eau froide et de liquides astringents. Rezzonico 
fait remarquer que l'opération eût été dangereuse, non seu- 
lement à cause de l'état de grossesse, mais aussi à cause du 
développement considérable de la tumeur et de la possibilité 
d'hémorrhagies. S'appuyant sur ce seul fait, reproduit avec 
trop peu de détails pour qu'on puisse décider s'il s'agit d'une 
tumeur érecti le plutôt que d'une simple congestion, le chirur- 
gien italien pense que l'angiome de la mamelle est plutôt vei- 
neux qu'artériel, et il énumère une série de moyens curatifs. 
Plusloin, dans un appendice, il cite deux faits observés chez 
des enfants. Voici la traduction de ce paragraphe : 

«Comme complément aux maladies de la mamelle chez 
les nouveau-nés, j'ajouterai que deux fois j'ai observé l'an- 
gieclasie veineuse dans le centre de la région mammaire chez 
des enfants. Dans un des cas, la tumeur avait le volume d'une 
grosse noix, au centre de laquelle était le mamelon. L'enfant 
fut amené à l'hôpital en 1862; le D' Gherini, qui dirigeait 
alors le service, détruisit la tumeur en y passant des sétons 
multiples de fil très fin. Le second cas a été observé par le 
même docteur dans sa pratique privée. La tumeur avait à peu 
près le même volume que ci-dessus; la même méthode cura- 
live fut également suivie de succès (1). » 

iNous avons recueilli dans notre pratique un cas semblable : 

Obs. — Angiome congénital du sein droit, — Picherot (Louise), 
'iixmois, est présentée à la clinique du 28 juillet 1883. Pas d'anté- 
cédents héréditaires ni de maladies antérieures. Elle est affectée 

(')Loc.ci(.,p. 269. 



DB L*AN610ME OB LA MAMELLE. 105 

Ilire do pourtour de la tumeur. Légère augmentation de volume et 
de coloration pendant de violents efforts de toux^ 

Latameur est enlevée au bistouri, la peau du voisinage du mame- 
lon éUot comprise dans l'ablation. Après Fincision, le décollement se 
fait facilement sans morceler, car la masse morbide est bien limitée. 

Eimen histologique. — A la portion tout à fait profonde se trouve 
uo pédicule vasculaire qui a permis d'injecter toute la pièce au 
nitrate d'argent. La coupe transversale est faite de manière à inté- 
resser toute l'épaisseur (perpendiculairement à la peau). La tumeur 
présente une charpente lamineuse peu vasculaire, peu riche en élé- 
ments cellulaires, servant de trame de soutènement à un système 
fort compliqué de pelotons vasculaires constitués en grande partie 
par des capillaires hypertrophiés, à endothélium saillant en dedans. 
Au milieu de ces masses angiomateuses irrégulières, qui occupent 
toute la profondeur de Torgane, se trouvent des vaisseaux beaucoup 
plus dilatés, anfractueux et formant çà et là de véritables kystes 
sttguins qui affectent les formes les plus bizarres. Contrairement 
i ce qui a lieu pour les tumeurs érectiles les plus communes, le 
derme est intact sans modifications vasculaires. Il s'agit donc bien 
d'tt» angiome du sein et non de la peau du sein. 

Billrolh (1) pense que les descriptions de tumeurs érectiles 
de la mamelle s'appliquent presque toutes à des cancers 
a^ec dégénérescence vasculaire, comme dans le cas cité 
plus haut de Y America7i Journal, où il s'agissait d'un Ibngus 
télangjeclasique ; il ne connaît de probant que Tobservation 
d'image. 

Dans son article Mamelles du Dictionnaire encyclopédique[i), 
M. Tripier ne fait que citer quelques lignes de Virchow 
à ce sujet, et Lannelongue (3) n'en parle pas ; Labbé et 
^ne (4) n'en disent que quelques mois à propos du dia- 
gnostic des tumeurs du sein. Enfin Bryant (5) remarque que 
'es nœvi peuvent envahir toute la glande mammaire, et il 
dit eu avoir vu un très bel exemple chez une fille de six ans; 
'organe tout entier était semblable à une éponge et avait le 
volume d'une demi-orange. 

!*) InPitha et Billrolh, Chirurgie, t. 111 ; 2 Ablh, S. 92. 

■•) IWf^ encyclop., 2« série, t. IV, p. 407. 

(î) ^U de méd. et de chir., t. XXI. 

(*) Trmtédes tumeurs bénignes du sein, 1876, p. 479. 

(5)JVflctice ofSurgery, 3 éd. London, 1879, t, II, p. 258. 



100 CIRQUIÉHB LICOM. 

Vous voyez, Messieurs, que toutes ces obseiratioDS son 
plus ou moins écourtées et n'ont pas grande valeur. Gepen 
dant, déjà en 1840, Conrad Langenbeck (t) avait enlevé den 
tumeurs de cette nature, survenues sans cause appréciabU 
et en dehors de toute anomalie de la menstruation, chez d< 
jeunes filles de dix-huit à vingt ans, et, le premier, il en ava 
donné une description anatomique. La mamelle, dit-il, e 
très grosse, avec des vaisseaux dilatés et elle a une consi 
tance spongieuse. La pression la réduit sans causer de dot 
leur et, à la palpalion, on sent des faisceaux vasculaires i 
pulsatiles (?}. La tumeur est formée d'un tissu analogue 
celui des corps caverneux, de sorte qu'elle ressemble à ni 
goitre vasculaire contenant du sang, avec des artères et de 
veines dilatées dont quelques-unes peuvent atteindre 1< 
volume du doigt. Bien que l'hémorrhagie doive être asse 
considérable pendant l'opération, il conseille l'amputation d' 
la mamelle par le bistouri. 

Mais l'observation de beaucoup la plus complète est cell 
d'Image et Hake (2) et elle ressemble trop à la nôtre pou 
que je ne vous ta donne pas avec quelques détails. 

La malade, âgée de vingt et un ans, s'était aperçue, den 
ans auparavant, de l'apparition, au-dessus du mamelon, d'ni 
tache rouge qui avait à peu près deux centimètres de diami 




DE L^ANGIOME DE LA MAMELLE. 407 

morjbide mesurait 37 centimètres de circonférence à sa base, 
22 dans son méridien vertical, et 27 horizontalement. Les 
veines superficielles étaient dilatées ; la tumeur n'avait ni bat- 
tements, ni souffle. Une pression graduelle permettait de la 
réduire à moitié de son volume, et alors la malade se plai- 
gnait d'une sensation de plénitude et de pesanteur à la tête, 
qoiallait jusqu'à la faiblesse si on agissait plus fortement. 
Ces explorations étaient du reste à peine douloureuses. La 
menstruation se faisait normalement et n'avait aucune in- 
fluence sur le volume de la tumeur; la santé générale était 
bonne. 

Pendant trois mois on fit de la compression sans avantage; 
lemalne faisait qu'empirer et, en septembre, la coloration du 
naerns s'était étendue et il avait atteint 6 ou 7 fois ses dimen- 
sions primitives. A cette époque, les chirurgiens de Londres 
consultés hésitèrent sur le traitement à entreprendre. 

Cependant on décida une opération qui fut exécutée le 
20 septembre et dura trente minutes. Le chirurgien fit une 
incision verticale, puis disséqua deux lambeaux autant que la 
peau le permettait, ayant soin d'éviter les gros vaisseaux. 
Alors, ayant traversé la base de la tumeur avec deux longues 
aiguilles qui se croisaient au centre, il passa des fils doubles, 
de façon à avoir huit chefs qu'il noua solidement pour étran- 
gler la production morbide. A ce moment celle-ci mesu- 
rait 57 centimètres de circonférence à sa base et faisait en 
avant de la poitrine une saillie de 17 centimètres. 

La malade avait perdu beaucoup de sang pendant l'opéra- 
tion et les suites n'en furent pas heureuses. Du sang veineux 
continua à suinter par les parties déclives : le lendemain, la 
malade tomba dans le coUapsus et elle mourut vingt-deux 
heures après l'opération ; elle avait perdu environ un litre de 
^g. Je reviendrai tout à l'heure sur les lésions anatomiques 
trouvées à l'autopsie. 

Il est inutile, je peqse, Messieurs, de vous faire remarquer 
l'analogie, on pourrait presque dire l'identité de cette obser- 
vation et de la nôtre : le mode d'accroissement de la tumeur, 
la coloration de la peau, la sensation spéciale donnée par le 



im CINQU1ËMI LEÇON. 

toucher sont les mêmes dans les deux cas. Les autres obser 

valions sont trop peu complètes pour que nous puissions nou. » 
en servir beaucoup ; telles qu'elles sont, cependant, elles nou « 
seront utiles pour l'étude que nous faisons des tumeurs ére^:- 
tiles de la mamelle. 

Il est bien entendu, tout d'abord, qu'il ne s'agit ici que det 
angiomes profonds, glandulaires. La peau du sein peut, es 
effet, comme celle de toute autre partie du corps, 6tre le siège 
de tumeurs vasculaires qui n'y présentent pas de caractères 
spéciaux, ni d'intérêt particulier. 

Trois fois (Gherini, Bryant, je vous en ai tout à l'heure 
signalé un cas dans ma pratique personnelle), l'afTection a été 
observée chez de jeunes enfants et, dans ces cas, l'origine 
congénitale de l'angiome semble certaine. Dans les deux pre- 
miers cas, une tumeur ércctile de la peau s'était propagée 
aux parties sous-jacenles et avait fini par envahir tout le seio : 
là encore elle n'a rien de bien spécial et elle a évolué dans 
la région mammaire comme aux lèvres ou aux joues. 

Il n'en est plus de même de l'angiome des adultes qui mé- 
rite une description spéciale, et par l'erreur de diagnostic & 
laquelle il peut donner lieu, et par l'inlervention opératoire 
qu'il nécessite. 

Les malades atteintes de celte afTeclion sont des jeune» 
filles ou de jeunes femmes de dix-huit à trente ans, et si par- 
fois, comme chez la nôtre, le traumatisme parait avoir joa^ 




m L'ANGIOMB DE U MAMELLE. 109 

La tomeur a une marche envahissante et assez rapide, 
puisque, au bout de un an à dix-huit mois, elle peut avoir le 
Tolome du poing ou davantage. En même temps qu'évolue 
le néoplasme profond, il peut se produire, du côté de la peau, 
une altération toute spéciale qui, lorsqu'elle existe, est d'un 
I grand secours pour le diagnostic : c'est cette coloration 
i bleuâtre qui accompagne si souvent les tumeurs érectiles vei- 
neuses et qui était si marquée chez la malade d'Image et 
chez la nôtre. Cette large tache, qui siège dans la région du 
mamelon, est d'un bleu rougeâtre irrégulier, à contours ar- 
rondis ou festonnés, et variant selon que l'on presse le sang 
Ters la peau ou qu'on le refoule dans les parties profondes. 
Alors, elle pâlit et, sur un fond à peu près normal, on aperçoit 
des vaisseaux dilatés. Le reste de la peau est intact avec quel- 
ques grosses veines superficielles et parfois une coloration ar- 
doisée (Image). 

Quant à la tumeur proprement dite, elle est plus ou moins 
volumineuse selon Tancienneté de son apparition; elle est 
mal limitée, diCTuse, irrégulière, molle. Mais son caractère 
important, primordial, est d'être réductible : tous les auteurs 
s'accordent pour la comparer à une éponge qui diminue de 
volume quand on la presse entre les doigts; on voit alors la 
tumeur diminuer jusqu'aux deux tiers ou à la moitié de ses 
dimensions primitives, qu'elle reprend rapidement quand on 
cesse la compression. La position, les efforts, l'apparition 
des règles, semblent n'avoir que peu d'influence sur son vo- 
lume. On n'y observe ni battement ni soufffe : ces deux 
caractères négatifs s'expliquent par sa structure essentielle- 
ment veineuse. 

Si nous ajoutons qu'elle est à peu près indolente, que la 
douleur, lorsqu'elle existe, coïncide avec une période d'ac- 
croissement rapide, qu'elle n'a aucune influence sur la santé 
générale, nous aurons résumé tous les symptômes qui peu- 
vent servir à établir un diagnostic. 

Je ne reviendrai pas sur ce diagnostic, puisque j'ai eu l'oc- 
casion d'y insister à propos de notre malade. J'ajouterai seu- 
lement que, s'il est relativement facile quand la tumeur est 



110 a.'iQDltlIB UC0.1. 

volumÎQeuse et s'accompagne d'altération de la peau, il de- 
vient au contraire fort douteux lorsqu'on se trouve en pré— 
seace d'une grosseur de petit volume, profondément englo- 
bée dans la glande mammaire, sans augmentation du réseao 
vasculaire cutané et sous-cutané. J'ai eu une fois ou deux 
déjà l'occasion d'enlever de ces sortes de tumeurs qni 
avaient été prises par des chirurgiens éminents pour des li- 
pomes profonds. La sensation est en effet à peu pi^sla même, 
c'est celle d'un corps mollasse, un peu lobule ; les deux affe^ 
lions sont très rares, et Yelpeau qui, certes, connaissait bien 
les maladies du seiu, avoue s'être trompé dans les deux cas 
de lipomes qu'il rapporte (I). La réductibililé, qui permeltrail 
un diagnostic différentiel, peut être prise pour la fausse flIl^ 
tuation d'une tumeur graisseuse ; elle est en tout cas difficile 
à percevoir dans des angiomes aussi profonds. 

Je doiii vous signaler une autre cause d'erreur. Nous savons 
qu'il existe assez fréquemment un lobule erratique de la 
glande mammaire qui siège dans le voisiuage de l'aisselle, et 
qui, parfois, preuant un développement excessif, devient une 
véritable mamelle supplémentaire. Or, cette petite mamelle 
peut devenir le siège d'ulTectioDs diverses, et, si un angiome 
se produisait eu ce point, il serait difficile peut-être de dire 
s'il a son point de départ dans un lobule glandulaire ou dans 
un ganglion. Pour ma part, j'ai enlevé autrefois une fumeur 
de celte nature, et Kobin y a recouuu les éléments du gan- 




[)B L'ANGIOME DG LA MAMELLE. tll 

«on, car il n'est bridé par aucun tissu résistant et peut s'éta- 
ler à son aise dans le tissu cellulo-adipcux de la glande. 
Ungenlieck se demande si parfois son développement ne re- 
«naatlrait pas pour cause un trouble de la menstruation et 
si, ilans ces circonstances, il ne disparaîtrait pas par le re- 
luar de cette fonction à l'état normal; mais c'est là une pure 
hypothèse qui ne repose sur aucun fait, et sur laquelle on ne 
peut faire fond pour diminuer la gravité du pronostic et retar- 
der l'intervention. Ce que nous savons, en effet, c'est qu'il 
ttcerolt avec une assez grande rapidité, qu'il y a tout intérêt 
intervenir de bonne heure et à l'enlever alors qu'il n'a pas 
encore un développement trop considérable et qu'ainsi la ma- 
lade se trouve dans de meilleures conditions de guérison 
rapide, 

Nous venons. Messieurs, d'enlever celle tumeur avec le 
bistoori. Nous avons été forcé de sacrifier une partie de la 
peau du sein et le mamelon, que nous avions voulu tout 
dabord conserver, mais que, au cours de l'opération, nous 
iiiBi trouvé trop altéré. Chemin faisaut, nous avons aperçu' 
de grosses veines qui parlaient de la tumeur et divergeaient l 
dans le lissu cellulo-graisseux ambiant ; ces veines étaient 
jorgées de sang et quelques-unes contenaient des caillots. Au 
fur et h mesure de leur section, nous avons saisi les vaisseaux 
! âTee nos pinces hémostatiques, et, grâce à ce mode opéra- 
toire, nous avons à peine perdu quelques gouttes de sang. 
Puis, lorsque l'opération a été terminée, nous avons rap- 
proché la peau, et, après avoir soigneusement lavé la plaie 
a^ec l'eau phéniquée, nous avons fait les sutures et placé 
un drain, en enlevant successivement les pinces hémosta- 
tiques, de sorte que le pansement a été achevé sans qu'il se 
soit écoulé de sang et que nous ayons eu k faire une seule 
bgalnre. 

C'est avec intention que j'insiste sur le service que nous 
readeDlfCn semblable occurreuce, les pinces à pression :sans 
elle* l'opération serait fort longue et risquerait d'Être 
ireuse. Aussi, Langenbeck, qui a enlevé deux de ces 




IIS ClNOUltHK LBCON. 

tumeurs avec là bistouri, coaseille-t-îl de ne pas se laiatar 
effrayer par rhémorrhagie et de termioer rapidement l'opâ- 
ration ; Gherini, craignaat la perte de sang, traversait U 
tumeur avec des sétons, de façon à la faire suppurer, et voui 
vous rappelez qu'Image, toujours dans la mfime crainte, s'a- 
visa d'étrangler la base de l'angiome par des ligatures mul- 
tiples, ce qui n'empêcha pas le malade de mourir d'hémor- 
rhagie. Birkett insiste sur le danger de l'intervenlion ; quint 
à Rezzonico, il énumère une foule de moyens curatifs, les uns 
physico-chimiques : astringents, injections, électricité, inocu- 
lation, caustiques; les autres mécaniques: compressioD, 
séton, lacérations, ligature... et, ajoute-t-il en Bnde compte, 
quand le cas est grave, l'amputation. 

Vous voyez que tous les chirurgiens qui se sont occupés de 
la question ont été poursuivis par la crainte de l'hémorrhagie* 
et qu'ils ont inventé des moyens plus ou moins heureux pour 
éviter la section de la mamelle par le couteau. Eh biea I 
Messieurs, si jamais vous vous trouvez en présence de sem- 
blables tumeurs, vous laisserez de côté tous ces moyensdoat 
les uns sont inefficaces, comme la compression, ou longs, 
douloureux et souvent insuffisants, comme le séton, les cau- 
térisations, etc. : vous enlèverez largement avec le histoarif 
en prenant les précautions sur lesquelles je viens d'insister, 
et vous guérirez rapidement et sûrement la femme qui sera 
venue réclamer vos soins. 




im i/ANGioMU iiK i\ M,\Miai.i;. ri:i 

Sur uut- cuupi!, un aperçuil une l'unit; du cellules i'eiiiplit!S 
ilosarig. Ce& alvéoles ont des dimoiisious foi't variables ; les 
imessoDt à peine visibles à l'œil nu; d'autres pourraient loger 
iiae lAIe d'Épingle ou même une Icalille. Le lissu qui les 
limite et qui forme le squelette du néoplasme a tout l'aspect 
ilu litsu filireux ; il est dense, ferme, blancliAlre, et ces 
caraclËï-es sont bien trancliés dans les points oii les alvéoles 
^t moins nombreuses ou moins serrées et où le tissu coii- 
irme d'épaisses travées. 

loule la parlie centrale de la lumeiii-, on n'aperçoit 
eollule); pitts ou moins f:rossefi, tandis (pie, dans les 




/>srlips périphériques, apparaissent des veines qui, d'une 
communiquent avec ces cellules, et, d'anire piirt,se cou- 
liaoeDl dans le lissn graisseux qui environne la tumeur. Ces 
laisseaux sont notablement dilatés, Jusqu'i'! acquéjir le 
lOlnoie d'une pinme de corbeau et. en pénéiraiit dans la 
liimeur, leurs parois se confondent avec le lissn libreux, de 
KOiie qu'il y a un passage insensible entre les veines et le 
tittii caverneux. Ces gros troncs pénètrent surtout par la 
périphérie de la base de l'angiome et semldent ainsi cou- 
twger *Brs le centre. Nulle part on n'aperçoit d'artères dîla- 
lèM el le lissu glanduluiro u complètement disparu h ce 
Iveau ; il en est de même du lissu adipeux : quelques lo- 
lulemcnl out persisté h la face profonde de la peau. 




114 CI^^.1UIÈME LEÇON. 

Celle tumeur, vous le voyez, est un type d'angiome ca» 
lieux, c'est-à-dire qu'elle est essenliellement formée par 
tissu alvéolaire <i Irabécules fibreuses, cooteuant du sangé 
ses mailles. Ces Irabécules coatiennent-elles des fibres m 
culaires comme cela se voit assez souvent? c'est ce qu 
examen microscopique ultérieur nous montrera. Dèsaujoi 
d'hui, nous pouvons affirmer la nature veineuse de ce 
tumeur éreclile. Vous aller voir qu'il eu était de même 
celle observée par Image. Cet auteur a pu pousser ses i 
cherches plus loin, la malade ayant, comme je vous 
disais, succombé à l'opération. 

La tumeur fut enlevée avec les eûtes sous-jacentes et 
examinée vingt-deux heures après la mort. A sa péripbé 
existait du tissu fibreux que Iraversaieut de grosses vein 
Dans ce tissu, à la base de la tumeur, de grandes cellul 
produites par la tentative opératoire, contenaient du si 
demi-fluide, gelée de groseille, et étaient en counexion a 
les restes déchirés de conduits galactophores et de substai 
glandulaire. Les artères et les nerfs étaient normaux, 
système veineux était au contraire profondément alU 
La veine mammaire interne, près de sa Jonction à la so 
clavière, était irrégulière, bosselée, avec des productions 
forme de valvules faisant saillie dans sa cavité ; au-dessu! 




DE L'ANGIOME DE LA MAMELLE. 115 

de tumeurs. Leur origiue congénilale, quand elle parait exister 
(cas de Gherini, de Bryant et le nôtre), satisfail assez bien 
lesprit, et on comprend que, spontanément ou sous Tin- 
iluence d^une irritation quelconque, elles augmentent de vo- 
lume et attirent alors Tatteution. Mais comment expliquer 
leur apparition chez des adultes? Image donne de celle 
qu'il a observée une singulière explication. Ayant trouvé 
la veine mammaire interne rétrécie en un point et dilatée 
au-dessous, il en conclut que le point de départ est dans 
cette altération et que, le retour du sang étant gêné, les 
veines en amont se sont dilatées et ont constitué le tissu 
caverneux. Il est à peine besoin de faire remarquer que les 
thromboses veineuses ne produisent jamais de semblables 
lésions, mais simplement des dilatations du département 
veineux commandé parce vaisseau oblitéré, et que, dans le 
cas particulier, la richesse du réseau vasculaire est assez 
considérable pour qu'une suppléance s'établisse rapide- 
ment. 

Chez notre malade, le traumatisme a paru jouer un certain 
rôle; je vous ai déjà dit combien, en pareille circonstance, il 
faut se défier des renseignements fournis par les patients. 
Cependant Tinfluence d'une contusion ou de toute autre 
action mécanique sur la production des tumeurs érectiles 
parait exister et est admise par bon nombre d'auteurs, Dupuy- 
tren, Paget, Virchow, Luigi Porta, Bœckel, etc., et, faute 
de mieux, ou peut, dans certains cas, accepter celte élio- 
logie. 

Ce que nous pouvons dire encore, c'est que cet angiome 
présente les caractères de celui que Virchow appelle lipogène 
ctque le grand développement du système veineux dans la 
mamelle, la poussée de congestion qui s'y produit au moment 
Je la puberté, peuvent être invoqués comme causes prédis- 
posantes. En tout cas, c'est une aifeclion très rare, vous ave/ 
pu vous en convaincre par les citations des auteurs que nous 
avons consultés; l'angiome est du reste exceptionnel dans 
les lissus glandulaires; c'est h peine si on eu cite quelques 
exemples (parolide, glande sous- maxillaire : Bœckel), et c'est 



116 CINQUIËME LEÇON. 

précisémcnl à cause de celte rareté que j'ai tenu à vou 
luire aussi complète que possible l'Iiistoire de la (umeu 
éreclile du sein (1). 

(I) La mnlitde qui Ml l'objet de celle leçon a quille l'bâpilal parTait 
ment guérie Irois semuines après 1 apéralion. La réunion iminédiale s'étt 
Tuile dans la plus grande parité de la pUie, la tempéralure n'avait atleî 
que pendant 36 heures le chiCTre de 38", pour retomber ensuite à 3'.', i 
l'élat ginËral était resté très bon. Six mois après, un petit point de r^cidir 
s'ëtanl produit.à lu partie moyenne de la cicatrice, nous eu Hiiies l'ablution 
Lu malade guérit. 

Quatre ans après k première opération, la malade vient nous irourer dt 
nouveau [iô avril ISSj). avec une récidive dulunt de cinq mois, sur la cita 
irice. Tumeur bleuQtre, violucèe, proronde, mal limitée, comme appenda* 
t la cicatrice. Volume d'un marron. Pus d'Hdhùrenccs profondes. 

I.'oxamen hislologique montre que la tumeur est uiigiomateuse dan) s< 
plus grande portion, mais inlillrèe de petite foyers enibrjoplastiquei, qn 
dénotent une évolution secondaire franchement sarcomateuse; ce qui nM 
permettrait de retourner complètement la proposition de Rilirolh (V. pin 
haut, page 103), puisqu'il s'agit, dans notre cas, non d'un sarcome érecltle 
les premiers examens n'ajant pas montré d'éléments de mauvaise nalure 
mais d'un angiome en voie de tninarormation earcomnleuse. 




SIXIEME LEÇON 



DE L'INTKllVENTION CHIRURGICALE DANS QUELQUES 

TUMEURS DU REIN 



Ceitoleçona été communiquée & l*Aradémio de mcdecine le 31 marn 1883. — La 
malade qni en fait le sujet a été présentée dans la môinu séance.) 



Messieurs, 

Nous avons étudié, il y a quelque temps, certaines tumeurs 
^le Fuléms et de Tuvaire et leur trailement chirurgical. Je 
^aisvous enlreleuir aujourd'hui d'affections plus rares, que 
^ous ne rencontrerez guère dans la pratique, mais qui pré- 
«îisémentà cause de leur rareté, de la difficulté du diagnostic 
el de celle non moins grande de l'opération qui leur est ap- 
plicable, offrent un très grand inlérel. 

Je veux vous parler des affections du rein qui relèvent d'un 
Iraitemenl chirurgical et plus spécialement de l'ablation de 
cet organe. 

Ons^élait bien demandé, il y a vingt-cinq ans, si l'on nepour- 
''ail pas chez Thomme. comme on l'avait fait chez les animaux, 
en enlever un sans supprimer k sécrétion urinaire. Les ex- 
périences ainsi que les faits cliniques fournirent une même 
rtpoDse. Bérenger de Carpi, Riolan, Euslache, Bellini, et 
l^ien d'autres avaient rapporté des exemples de rein unique. 

Ea 1690 même, Blanchard fait sur uu chien une néphrec- 
lomie heureuse. Mais il faut arriver jusqu'à l'année 1803 pour 
a^oirdes chiffres exacts et le mode opératoire indiqué. Des 



118 8UIËHE LEÇO:<. 

oxpériences analogues furent entreprises un peu plus lard par 
Prévost et Dumas {I8S3). Les thèses de Torrès.de Boulayel 
de Merklen rapportent lous ces faits et les expériences d'une 
façon aussi complète que possible. Qu'il me suffise do les avoir 
si}!ualées pour vous prouver que les chirurgiens qui eurent 
l'idée de la néphreclomie étaient parfaitement autorisés à 
tenter cette opération. Vous pourrez trouver aux sources que je 
viens de vous indiquer lous les détails d'ordre physiologique 
sur lesquels je ne veux pas insister dans cette clinique. 

La néphreclomie était bien près d'entrer, sinon dans U 
pratique courante, du moins dans le domaine des opéra- 
lions possibles. Si, en effet, E.-B. Wolcott (États-Unis) fit,le 
4 juin 1861, une véritable néphrectomie, la première signa- 
lée dans la science, ce fut avec l'idée qu'il enlevait un kyste 
du foie; de même Ch. Stoddard, à peu près vers la même 
époque, Peasie (1863), Spiegelberg (1867), Spencer Wells 
(1868), enlevèrent le rein, se croyant en face de kystes ova- 
riens. 

Simon d'Heidelberg le premier, pratiqua en connaissance 
de cause, une extirpation du rein au mois d'avril 1869 ; sa 
malade guérit. 

Les cas de IJruns, de Brandi, de Mawand etdeCaaipbeU 
vinrent ensuite. 

On a préconisé la néphreclomie dans les cas de rein floi- 




DE QUELQUES TUMEURS DU REIN. 119 

compliquer d'une anomalie qui est loin d'être rare. Nous 
voulons parler de son adhérence à Tautre rein. Or, dans ce 
cas, le chirurgien se trouverait dans Talternativo, ou de re- 
fermer le ventre sans avoir modifié la situation de Torgane. 
ou de déterminer chez son malade une anurie rapidement 
mortelle, ce qui est arrivé récemment eucore dans la pratique 
d'un chirurgien de New- York. 

Pourtant, nous serions disposé à pratiquer lu néphrectomie 
si, comme dans le cas de Martin, les douleurs lombaires et 
abdominales avaient Torteuient compromis l'élut général et 
détermioaient des accidents analogues à ceux de l'étrangle- 
ment herniaire. Inutile d'ajouter que nous opérerions plus 
volontiers encore si le rein Hottant était compliqué de néo- 
plasme de Torgane, cas relativement assez nombreux et dont 
ons'eiphque très bien la fréquence, les tiraillemeuts exercés 
sur le rein appelant, pour ainsi dire, le cancer chez les sujets 
prédisposés; la migration devra être considérée alors comme 
le point secondaire et la tumeur traitée pour elle-même on 
dehors des considérations de siège, de compression, etc. 

C'est ce que fit Basker de Londres, dont Tobservation est 
particulièrement intéressante. Ce chirurgien, en effet, inter- 
vint eo toute connaissance de cause et après uvoir diagnos- 
tiqué et la migration rénale et la dégénérescence cancéreuse 
de l'organe déplacé. 
I 11. Fistules uro-ré/ia/es, uro-uretérales, — Nous n'avons 
pas à défendre la légitimité de la néphrectomie dans les cas 
de fistules réno-coliques, réno-gastriques, ureléro-vaginales. 
ureléro-utérines, etc. La statistique donne, en effet, 6 gué- 
risous sur 7 opérations, et Le Fort, malgré son insuccès dans 
uncasde ce genre et son peu d'enthousiasme pour la né- 
phrectomie en général, déclare que « Topéraliou doit être 
tentée lorsque la fistule s'ouvre dans un abcès, le passage de 
l'urine étant une cause d'irritation continuelle et entretenant 
la suppuration. » 

111. Traumatismesdn rein, — De même, les succès ?i l'actif 
de la néphrectomie, dans les cas de traumalismes du rein 
5 guérisons sur li cas) avec forte hémorrhagie, parlcMJl mieux 



lâO EIXIËHB LBÇON- 

pour l'opération que ue le feraient les considératioat les 
plus brillaDles. 

Pourtant, avant d'enlever le rein pour un cas d'hémorriugio 
artérielle, je feulerais d'abord l'hémostasie par pincemeol 
définilif. Mais je o'insiste pas. 

IV. Kystes du rein. — De même, je ne ferai que signaler 
les points qui ont trait à la grosse question de la néphrec- 
toDiie dans les cas de kystes du rein : 6 morts, 2 guérisons. 
On compte 13 cas d'hydronéphrose traités inlentionnellemenl 
ou non par la népbrectomie : 7 guérisons, 6 morts. Je n'ai 
pas à discuter ici les observations en détail, je ne puis m£me 
ni ne veux aborder toutes les considératious qu'elles soulèraDl. 
Qu'il me suffise de dire que je n'ai pas, depuis 1879, modifia 
mon opinion sur ce point. (Voy. Traité des iumeiirs de labdo- 
nieii etdu bassin, t. I.) 

V. Calculs rénaujr. — Il y a bienlongtemps quel'onpenïe 
W la néphrectomie pour les cas de calculs du rein. Étienin 
Blancard, dès 1690, it. la suite de ses expériences surin 
chiens, la jugeait déjà |>ossible. 

Plus lard. Rayer condamna celle teolative dans les termes 
suivants : « Je ne dirai qu'un mol de Textirpation du reio 
calculeux que Blancard et quelques autres ont ci'ueprattcalUe; 
H*il est possible d'extirper le rein sain chez un animal, ce 
serait folie que de tenter chez l'homme atteint du calcul une 
telle opération . Chez les animaux mêmes on rencontrerait des 




DE QUELQUES TUMEURS DU REliN. 121 

jl lorsque Tincisiou lombaire a élôinsurfisante et queriucision 
rénale persiste à Fétat fisiuleux. 

Simon rapporte trois observations dans lesquelles il cher- 
che à prouver que certains accidents survenus du côté du 
reio, primitivement sain, viennent encore à Tappui de Tin- 
tenrenlion chirurgicale, comme dans des cas indiscutables 
I apparition deTophthalmie sympathique nécessite Ténucléa- 
lion immédiate de Tœil malade. 

Nous pensons au contraire que dans ces cas il est beau- 
coup plus rassurant pour le chirurgien de constater Tintégrité 
de l'autre rein. Voici les raisons données par Rosenbath 
dans un cas de ce genre pour appuyer cette intégrité. « Le 
reio gauche fut supposé sain : 

«i* Parce que les coliques se faisaient toujours sentir du 
côlé droit; 

a i" Parce que, il y a peu de temps, Turine était momen- 
tanément parfaitement claire ; 

« 3* Parce que l'émission de l'urine et son poids spécifique 
élaientdans un état normal et sans cylindres; 

« 4* Parce que la région rénale gauche était tout à fait 
ioseusible à la pression. )> 

VI. Tubaxules. — On a proposé la néphrectomie contre les 
sSections tuberculeuses du rein. 

Le 16 mai 1872, J.-A. Peters de New-York pratiquait par 
la voie lombaire aune femme de trente-six ans la néphrecto- 
mie pour une pyélite calculeuse. Le rein retiré fut trouvé vide 
de tout calcul. Par contre il était entièrement farci de 
(ubercules. L'opérée mourut et l'autre rein fut trouvé malade 
àTautopsie. 

Rien, onle voit, dans ce premier cas, ne justifie la néphrec- 
tomie pour tubercules du rein, puisque, d'une part, l'opéra- 
tion fut pratiquée à la suite d'une erreur de diagnostic^ et 
qoe, d autre part, l'autopsie démontra qu'elle était absolu- 
ment inutile. Rapprochons du fait de Peters Topération 
fiiivanle : 

En juillet, Raffa (de Rovigo) pratiqua également par la voie 
lombaire l'extirpation d'un rein chez une femme de vingt ans. 



lâl SIXIÈME LEÇON. 

atteinte, dit l'observation, de néphrite, suppuration avec in- 
feclion purulente et tuberculose. La malade guérit, c'est-à- 
dire survécut quatre raois à l'opération, tout ce quel'on pou- 
vait espérer avec son état général. 

Ces deux faits ne sont guère en faveur d'une intervenlioa 
aussi active. 

Je passe à deux autres beaucoup plus intéressants, beau- 
coup plus capables d'ébranler les opinions sur l'intervention 
chirurgicale dans la tuberculose du rein. En février 1881 
Baker, de Londres, opéra avec succès une enfant de sept ans 
(voie lombaire) pour une tuberculose du rein diagnostiquée 
avant l'intervention chirurgicale. 

En 1882, son compalrioleGoldingBird euleva, toujours par 
la voie lombaire, un rein tuberculeux chez un sujet jeune, 
comme dans le cas de Baker. Le diagnostic delà lésion avait 
été posé avant l'opération. Malheureusement la malade 
mourut. 

Assurément, s'il nous était possible de faire toujours avec 
précision le diagnostic de la tuberculose rénale, si nous pou- 
vions affirmer avec certitude que dans certains cas ladialhèse 
tuberculeuse exisle réellement, et est 'localisée àAu% un rein, 
l'opinion do Baker aurait au moins le droit d'être prise en 
considération. Mais combien la science médicale est étoi- 

(Ir ro (]i''>i(lrr;iliiiii, Cniiiliît'ii lu 




DE QUELQUES TUMEURS DU REIN. 123 

VII. Cancer. — Nous arrivons, Messieurs, au point rie mon 
Iravail que je veux particulièrement développer devant vous, 
à l'élude de la néphrectomie appliquée au traitement des 
grandes tumeurs du rein. Je vous disais, au début de cette 
séance, que c'est tout particulièrement dans les cas de cancer 
que la néphrectomie avait été attaquée et condamnée. Moi- 
même jusqu'à ces dernières années je me suis montré 
sceptique vis-à-vis des résultats que Ton pouvait obtenir en 
pareilles circonstances. 

Mais deux grandes lois cliniques sont actuellement mises 
eolnoiière; ce sont les suivantes : 

1* Rarement les deux reins sont simultanément atteints 
par le cancer. Kocher, qui s'est livré à des recherches minu- 
lieoses sur ce point, estime que le cancer est isolé 9 fois au 
moins sur 10. Le rein droit est plus souvent atteint que le 
gauche [Revue de Hayem^ 1878). En enlevant Torgane dia- 
gnostiqué malade on a donc beaucoup de chances pour 
respecter la fonction de la sécrétion urinaire. 

?• D'autre part, 50 fois sur 115, d'après le même auteur, 
l'on n'observe pas de métastases dans les cas de dégénéres- 
cence cancéreuse du rein, c'est-à-dire que, circonscrite, 
Taffedion peut être supprimée aussi radicalement que le 
cancer du sein au début. 11 est bien entendu que nous ne 
voulons parler ici que du cancer primitif, qui est malheu- 
reusement plus rare que le cancer secondaire, puisque 
Rosenslein ne Ta observé que 7 fois sur 182 observations, 
elLebertl2 fois sur 447. 

Ainsi donc, le cancer primitif du rein n'occupe le plus 
ordinairement qu'un seul organe. De plus, il tend à se 
circonscrire et se généralise diftlcilement aux autres organes. 
Ces faits cliniques. Messieurs, rapprochés des connaissances 
physiologiques que je vous ai exposées sur le fonctionnement 
de l'appareil urinaire, suffisent non seulement pour expli- 
quer Tintervenlion chirurgicale dans les cas de cancer du 
ï^in, mais aussi pour la légitimer, pour lui donner rang dans 
lascience immédiatement à côté de Tablalion du sein cancé- 
reux et de toutes les tumeurs organiques de mauvaise nature. 



IH SIXIËHE LEÇON. 

Mais pourquoi, mo direz-vous, si l'opération se présenle 
avec uu lel corlëge d'arguments en sa Taveiir, pourquoi la 
uéphreclomie a-t-elle été si longtemps rejetée dans les cai 
de cancer du rein? Les raisons sont nombreuses : d'abord 
le nombre relativement restreint des cas de caucer primitif 
du rein taisait considérer le néoplasme de Torgatie comoie 
une affection extrêmement grave dans tous les cas, et le 
plus souvent rapidement mortelle. Et puis l'ignorance des 
deux lois que nous avons signalées sur les métastases et 
l'unité de siège du cancer rénal donnait encore à l'affecliOB, 
dans l'esprit du chirurgien, une gravité qu'elle n'a pas, el 
éloignait même l'idée de toute intervenlion. Eoiin les pre- 
miers faits d'extirpation de rein cancéreux par suite d'une 
erreur de dtagnoslic étaient loin d'être favorables à U 
généralisation de la méthode (Obs. de Wolcolt et SloddanI 
1861, de Spencer Wells, qui enlevèrent un encéphaloîde du 
reiu, pensant avoir alTaireù une tumeur du foie ou de rovaire. 
Les malades moururent au bout de quelques jours). 

C'est Laugenbuch de Berlin qui, le 7 décembre IHl'i, fil 1 
le premier, de parti pris. la néphrectomie pour un cas Je 
grande tumeur du rein. Ce chirurgien choisit la voie lom- 
iiaire ; son malade guéri!. De ce jour les observations se 
mulliplièrenl. Voici le tableau h peu près complet, je peiisCi 




DE QUELQUES TUMEURS DU REIN. 



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120 SIXIÈME LEÇOH. 

En résumé 21 cas<}e népbrectomie: dguérisoos, 11 mai 
et i guérison iucomplèle (récidive) ; 8 fois Topéralion a é 
faile par la voie lombaire, 6 succès, 2 morts. 13 Tois la toi 
abdominale a été suivie, 9 moris, 4guérisons. Nousreviea 
droDs sur ces cbiiTres dont la valeur est très relative. Pour tire 
en effet des conclusions sérieuses, il faut analyser les cas 

Et d'abord, Messieurs, un premier fait considérable, i 
faut le reconnaître, se dégage de celte statistique. Voilà su 
21 opérés 9 personnes qui doivent à la népbreclomie d'avoi 
échappé à une mort certaine et rapide. N'est-ce pas un ré 
sullat avec lequel nous devons compter? Sans doute li sujei 
jiont morts. Mais si vous songez que ces malbeurcus élaiei 
voués à une terminaison moins rapide sans doute, mais égi 
lement fatale, que l'existence ne pouvait plus être pour ci 
qu'une série de souffrances physiques et d'angoisses mi 
raies; si vous vous dites euOo que, mieux connue, plus éti 
diée, faite avec plus de méthode, la népbrectomie donni 
rait des résultats plus brillants, vous devez nécessairemei 
admettre que cette opération est légitime, aussi légitime qi 
l'amputation de la cuisse, que l'ablation du sein, etc., et( 
relaient il y a 50 ans, alors que leur mortalité était cepei 
flaul supérieure à celle que nous observons aujourd'hui dai 
l'extirpation du rein. 

Avfiiit diMiniirsiiivt't' rcllii (''liido, n(>i'niclle/-nii>i. Mo: 




liR yl'EI-ODF.S TUMEURS [lU IIEIN. 



127 



>nf|iic, l'état fséoéfat éLnit lellcment éliranlé ipio j'hësilui 
i arcu|)ter une [inreille responsabilité. iruuLnnl plus tjue la tumeur 
unit ocqois utt (rës grand volumti, remplissait toute lu cavité ulxlo- 
mJDale et me paraissait alors siéget' plutôt d;ins le mésentère que 
liai» le rein droit : elle était médiane, aussi étendue A gauche qu'à 
ilmile, nlliintde l'un àTaulre hypochondre el du pubis <i l'épigastre; 
r'Ili- (lail bosselée, peu sensible an toucbor et distendait les légii- 




Aspect É 



iincDlsinniicis, Liiiisaut voir par transparence les veines sous-cula- 
nies Irb dilatées. 

Ut lol>e» ite la lumeru- étaient larges, peu saillants, de consistance 
'■i^Xilo, les uns demî-fluctuants, tes autres d'une dureté libreuse; 
Mcuu il'tuK n'était mobile, et la tumeur prise en masse était ello- 
■nCtne il'uoe tr&s grande fUité. Par la percussion, on constatait que 
tointetiiijft étaient reroulés à la péiiphérie. La masse morbide était 
"xcceuible parle loucher vai^inalet rectal. 

Tout ces signes locaux joints aux signes généraux et à la marche 
tjj*ll tumeur dont lu développement avait été rapide dans ces der- 



^ISIÈMB I.R';ON,'.l 

iiières années, nous potlnient fl croire qu'il s'agiasail tl'iine ulToclion 
maligne probablement encéphaloide. La malade avait consullé en 
Angleterre les chirurgiens les plus versés dans la pratique des gasiro- 
tomies : tous avaient diagnostiqué une tumeur du mésentère el 
déclaré qu'elle ne pouvait être enlevée avec chance de succès. Ceii 
dans ces condiliuns que je fus obligé du l'opérer pour la soustraire A 
une mort prompte et certaine. 
'i3 janvier 1884. — Opération. Je pratique l'opération en présence 




Tin, U. - Cûncfi 

du docteur Ilaymond, et assisté de mes aides ordinaires les docteun 
Barrault, Uésarënes et Larrivé ; le chloroforme donné par le docteor ' 
Aubeaii. L'incision des parois abdominales fut faite sur la ligne rafr- 
diano, du pubis à l'épigastre. Elle montra que les vaisseaux de la 
paroi étaient nombreux et dilatés et qu'il n'y avait pas de tendance Jt 
l'hémophilie. 



bE (H1EI.01JES TUSIlïUliS UU liEI\. 13J 

b lumeur mise h iiii, an siirfaco appanil blunclic, rccuuvuite pur 

lunJqiiQ minet!, semblable il cullc dus tiimcui-s méaontériques, 

■desM)Lis de Iftquclli: npparaissaient des veines innombi-ublos, très 

trè^ dilatées, rnpprochées en groupes de deux im Irols qui 

toutes de lu prorondeur el lampiiient en se divisant el an 

m<itani sur touLc la sni-rnco. 

toupai largement el piorondémeiil lu liiniqiio externe sur Iti 

llgn« nijdiane en pini;unt siiccessivuinent et ti6a rupidumenL tous les 

nissoaui divisés avec nos longues pinres hAmostii tiques. Je disfiiqiic 

l'enveloppe propre de la tumeur ù l'aide des doigts passés entre elle 

(llclissii interne; je mels successivement il découvert toute l'élen- 

iluHfice dernier, el je l'enlève par morcellement suivant mon pro- 




celle baliiluel. Je reconnais que ce tissu est charnu, vcrdilre, ecchj- 
""M* par places, sans trace de cavité kystique ; en certains points, il 
cil mollasse el semblable t du hachis; sur d'autres qui sont encore 
plu Dombrcux. il esl chargé de crétiQcalions de Tormes irréguiièros. 
■omiae les deux tiers de la tumeur, ceu\ qui composaient les poi- 
I liiN» anlém-lntérnles, sont enlevés, j'éprouve plus de peine à déla- 
ldffli>r«uilk-t mé.ientérique et je constate qu'il se conTond de chaque 
[ftflédela Inmeuravee des anses d'intestin grêle qu'il entoura sur 
unagrando longueur; force m'est donc, pour extraire la portion res- 
Uate. d'éuacléer des anses intestinales en mCmo temps que les feuil- 
lets mésentériqnus qui les sous-tendent. Ce temps de l'opération 
îeMécnla aver le* doigts el In spnlnle et m^cessilc le pincement ds 
^mbrenx Imncs YcincilX clnrlérie!-*. M^iliinï tout le soin el toute 1» 



130 SIXIÈHB LtÇO:t. 

rapidité que nous motions dans rexécution, nous perdons h c^ 
moment quelques cuillerées de sang qui alTaiblissent sensiblement J' 
malade et, nous obligent à faire a» bras une piqûre d'élher. AniTé* 
iiinsi progressivemeoL suf la face profonde do la tumeur, non* 
reconnaissons qu'elle s'implante sur les deux tiers supérieurs dn ni^ 
droit el qu'il ne reste de ce dernier organe qu'une portion friablC< 
rouge, atrophiée, dans l'épaisseur de laquelle on voit, à la wC 
tion, les calices, le bassinet et l'uretère. Dans cette portion quie^ 
restée presque saine, on distingue les pyramides et la substance cof 
licale qui sont friables, violacées, en voie d'atrophie graisseuse; la 
limites du tissu morbide tranchent par leur lividité et leur coloratio 
verd&lre. Les couches tes plus extérieures de la tumeur se confoia 
dent avec les tissus sains en se dilatant H la manière des kystes. 
Nous enlevons une faible portion restante du rein en liant les vai 




DK QUELQUES TUMEURS DU REIN. 131 

(Les urines, fait remarquable, n*avaienl jamais, ni au point de 
vue de la qualité, ni au point de vue de la quanlilé, rien présenté 
de particulier.) 

Le deuxième jour, il y eut encore une grande faiblesse du pouls. 
La température s*éleva à 38^8. Pendant la deuxième nuit, la fai- 
blesse devint considérable ; le pouls à 90 très petit. T=38%i. La 
malade était calme et avait un bon sommeil. 11 en fut de môme le 
lendemain. 

Le quatrième jour, la malade éprouva le soir des coliques et un 
malaise violent. P = 120. ï = 39**. Le lendemain malin, la moiteur 
reparut, en même temps que les règles survinrent. Aussitôt le mieux 
se Bt sentir. P = 95. T = 38^ 

Le cinquième Jour, môme état. Un peu de muguet dans la bouche. 

Le sixième jour, la maiado se plaint de névralgie intercostale. A 
partir du septième jour, le muguet disparut, la malade commença à 
mieux supporter les aliments. La température oscille entre 37°,5 et 
38",3. Le pouls ne dépasse pas 95. 

Dès le onzième jour, la malade pouvait se lever. Le dix-huitième 
jour, elle partait pour la campagne où elle achevait de réparer ses 
forces. 

Les nouvelles que nous avons eues quelques mois après nous appri- 
rent que sa santé ne laissait rien à désirer. 

A coup sûr, en raison de la nature maligne do la tumeur, une réci- 
dive est à craindre; mais la lenteur du développement permettait 
d'e<ipérer qu^elle ne se ferait pas à bref délai et que la malade aurait 
le temps de proûter de Topération. 

t'mmcii hiatologigue. — Les coupes histologiques, faites à la péri- 
phérie de la tumeur, et portant sur les points où l'un pouvait suivre, 
^ i œil nu, la transition entre le parenchyme rénal normal et la 
"êoplasie, montrent : 

î«)(Fig. 8] la capsule fibreuse du rein. 

(^)Une première zone sous-jacente dans laquelle le tissu rénal est 
normal avec ses tubes et ses glomérules de Malpighi (c). 

K; l'ne seconde zone caractérisée par la prolifération de la trame 
conjonctive de Torgane. Cette trame est devenue à la fois très vascu- 
laireettrès riche en éléments nucléaires. Cette zone représente en 
somme la gangue de la tumeur; elle présente Paspect de la néphrite; 
les tubes y sont encore peu ou point modifiés. 

(ej Au-dessous de cette deuxième zone, on entre dans la tumeur 
elle-même, par un passage presque insensible du tube normal au 
lube hypertrophié, devenu irrôgulier, anlractueux, dilaté, finissant 
Piir perdre tous ses caractères primitifs pour former une véritable 
^uillie dont on ne comprend la texture qu'eu suivant révolution 
•lu tube lui-même de la périphérie au centre. 



132 SIXIÈME I.EÇO.\. 

On arrive ainsi aux portions tout à Tait centrâtes dans lesqueVIes 
l'épilfaélîoma est dans son plein dëveloppcmenl (Hg. 9). La tranifl 
réduite h un lacis vasculaire y présente toutes les particularités com- 
munes aux grandes tumeurs : dégénérescence graisseuse, foyers 
liémorrhagiques et de grosses concrétions calcaires (Rg. 10). 

L'épithélinm de revêtement des tubes est très épaissi ; il se con' 
pose de plusieurs couches superposées avec expansions digitifonoes' 
11 est resté plus ou moins prismatique cl bon nombre de ses élément^ 
ont subi ta transformation vésicuteuse (flg. 11). 

D'apr6s tous ces caractères te diagnoslic épithétioma glandulaire? 





l'ig. 13. — Concrdtion cilcalra Fip. 13. — Ëlcmenl» dpitliéUani didD' 

au mlliou de 1« trame. tniit It muliiplictiion de* noyam el 

leur trinarorniitioii TésicDleuie. 



aux dépens des tubes el du parenchyme rénal se pose de li^ 
mftme. 

M. Ch. Hobiu, qui a bien voulu examiner cette pièce si intéressanf 
a confirmé le diagnostic épitbélioma du rein, qu'if nvait d'ailletvf^ 




DE QUELQUES TUREUHS DU UEIN. 133 

Un simple regard sur le tableau slalisliquc vous mon- 
trera que trois fois Topération a été faite dans ces der- 
nières conditions (Wolcolt, Peaslee, Hiiker). Les trois 
opérés sont morts. J'ai déjà dit ce que je pense du premier. 
Je pourrais, à quelques critiques près, le répéter des deux 
autres. Dans les cas où, la gastrotomie commeocée, le chi- 
rurgien tombe sur une tumeur différente, au point de vue 
du siège et de la nature, de celle qu'il avait prévue, il doit, 
conservant tout son sang-froid, modifier séance tenante le 
manuel opératoire et terminer Tintervenlion avec toutes les 
précautions, tous les soins qu'il y aurait apportés s'il l'avait 
entreprise de propos délibéré. Cette loi que j'ai posée et 
défendue avec tant de conviction, et que vous retrouverez 
dans tous mes travaux sur la gastrotomie en général, ne sau- 
rait être regardée comme trop absolue, et ma conduite est 
assurément plus pratique que celle des chirurgiens qui ne 
craignent pas de refermer le ventre de la malade aussitôt 
qu'ils ont constaté une erreur. 

Diagnostic. — Toutes les variétés de cancer ont été trou- 
vées dans le rein : eucéphaloïde, squirrhe, colloïde, épithé- 
liome, adénome, mélanome et hématode; mais la variété 
wéphaloïde est incomparablement la plus commune de 
toutes. 

Nous avons dit combien les tumeurs primitives sont rares. 
On les rencontre, le sarcome principalement, dans la pre- 
"ïière enfance ; mais elles appartiennent surtout h la vieil- 
lesse. L'homme est plus souvent atteint que la femme. 

Le début est toujours, on le comprend, extrêmement insi- 
fax. Et comme ce début est particulièrement important 
à reconnaître, comme c'est au commencement surtout que 
le chirurgien prévenu peut intervenir d'une façon efficace, 
"oiis ne saurions trop insister sur les symptômes capables 
dele mettre sur la voie du diagnostic. 

Ces symptômes sont de deux ordres : ils sont généraux ou 
locaux. 

l*Bs premiers nous ne dirons rien. Trop souvent, en efifet, 
quand le chirurgien constate ramaigrissemoul caracléris- 



1?4 SIXIËHE LEÇON. 

tique de ces sortes de lésions, les modiftcalions dans lacolo- 
1-alion du teint, dans les phénomènes de oulrilion, etc.. 
l'organisme est déjà profondément atteint, et toute ialer- 
vention ne pourrait qu'activer la marche de l'affectioa et 
nuire par conséquent au malade, en abrégeant son existence 
et en lui imposant des souffrances pénibles et inutiles. 

II n'en est pas de même des symptômes locaux, des symp- 
tômes fonctionnels surtout. 

Une personne bien portante, d'ailleurs, k antécédents 
plus ou moins suspects, présente depuis quelque temps des 
phénomènes d'hématurie intermittente. Rien dans l'urèltire 
ni dans la vessie ne permet d'expliquer la présence du sang 
dans les urines. Songez au cancer du rein. Messieurs. Cette 
personne n'a-l-elle jamais préseuié d'accidents de gravelle? 
Ne trouvez-vous dans son passé aucun traumatisme de lit 
région lombaire ? Examinez le liquide avec le plus grand 
soin. Si le sang se trouve simplement mêlé h l'urine d'ail- 
leurs saine, si l'hématurie a été précédée de douleurs né- 
vralgiques vagues, occupant la région lombaire, si des élé- 
ments cancéreux surtout reconnaissables au microscope se 
trouvent sous le champ de votre instrument, vous devei re- 
doubler d'attention et penser des lors à la possibilité d'uO 
cancer du rein. 

Bientôt les signes physiques apparaîtront, car la marche 
de l'affeclion est généralement très n 




DB QUELQUES TUMEURS DU REIN. i35 

Eo grossissant, les lumeurs du rein s'élendent plus sou- 
vent en avant ou en haut qu'en bas; mais cependant aussi 
fuelquefoisdu côté du bassin, suivant qu'elles ont pourpoint 
de départ la face antérieure ou la partie supérieure ou infé- 
rieure du bord interne de l'organe. En même temps, elles de- 
viennent mobiles, et si on n'a pas été appelé à les examiner 
dès le début de leur évolution, on court grandement le 
risque de les confondre soit avec une tumeur du foie ou de la 
raie, soit avec une tumeur du mésentère, de l'utérus ou de 
l'ovaire. Les signes fonctionnels spéciaux à cette dernière 
variété de lésions, leur début dans la région pelvienne, les 
modiGcalions qu'elles déterminent dans les! rapports des diffé- 
rents organes, modifications facilement appréciables au tou- 
cher et aux différents modes d'examen de l'utérus permet- 
Irunt le plus ordinairement d'éliminer cette cause d'erreur. 
Voici comment on évitera de les confondre avec les tu- 
meurs du foie : 

Si le cancer du rein n*a qu'un moyen volume, on peut, 
avec la main portée à plat, reconnaître le bord inférieur du 
foie et découvrir, entre lui et le rein droit, l'interstice occupé 
par une anse intestinale, de même qu'en introduisant les 
doigts entre la tumeur rénale et les côtes, on trouve une dé- 
pression. Ce signe est d'une grande valeur. 

La percussion, de même que le palper, fournit des ren- 
seignements précieux. En effet, le rein étant situé au-dessous 
du péritoine doit, quand une tumeur natt dans le rein droit 
el se développe d'arrière eu avant, refouler à gauche les 
anses de l'intestin grêle qui lui sont antérieures et dévier à 
droite et en bas le cœcum. La percussion le démontre, de 
fflénie qu'elle montre l'anse du côlon transverse refoulée en 
liant et en avant entre la partie supérieure de la tumeur et le 
lH)rd tranchant du foie. Toutes ces anses intestinales se dis- 
tinguent en effet par leur sonorité. Par contre, la percussion 
pratiquée dans le liane droit donne une matité en rapport 
a^ec retendue de la tumeur; celle-ci tranche, sur la péri- 
phérie, au niveau du côlon, du cœcum et de Tintestiu grêle, 
avec la zono do snnorili^ dont nous venons de parler. 11 peut 



'06 ^IXIÊHE LëÇO.N. 

itiTÎvei' |}otii'lant que des adhérences solides s'élabliss 
cuire le foie et la partie supérieure de la tumeur, auquel i 
lu soiiorilé du côloD, non moins que la dépressibilité du sill 
intermédiaire, viendraient il disparaître. Il est vrai que ce 
disposition est rare lorsque la tumeur est peu volamineui 

De même pour les tumeurs de la raie dont on s'efforci 
d'isoler les bords par le palper. Que si la tumeur rén 
beaucoup plus volumineuse est adhérente aux organes i 
sins, il n'y a même plus à compter sur la sonorité du cfti 
Mais alors particuliëremeut du côté gauche l'iiilestin ap! 
et vide de gaz forme une corde solide recoiiuaissable 
palper abdominal. Cette (ixilé est même un des caractè 
distiuctifs des tumeursdu rein. 

Avons-nous besoin d'ajouter qtie dans les cas de lési 
du foie ou de la rate, on constate généralement des syo 
tomes fonctionnels et des antécédents particuliers et cai 
téristiques (iciëre, douleur après le repas, etc., pour le ft 
impaludisme, anémie spéciale pour la rate)? 

Les chirurgiens allemands ont proposé. Messieurs, d 
les cas douteux, d'endormir les malades et de pratiquer I' 
[iloration directe de la face inférieure du foie avec la m 
iutroduilc par le rectum. Ces moyens dangereux et, som 
toute, iiilidèles n'ont pas trouvé crédit auprès des chirurgi 
françiirs. 




I 



DE QUELQUES TUMEURS DU Ri£lN. 137 

L'hydronéphrose présente une fluctuation plus franche ; 
elle a presque toujours été précédée de coliques néphré- 
tiques; elle ne cause pas de cachexie. 

Dans les kystes hydaliques, les douleurs du début ne se 
sont pas produites: il n*y a pas en de colique néphrétique, h 
looins qu'une vésicule n'ait été évacuée avec Turine ; celte 
vésicule a été le plus souvent vue par le malade; la fluctua- 
iion est oetle et il peut y avoir le frémissement caractéris- 
tique. En cas de doute avec Thydronéphrose, on arriverait 
àla certitude en recourant h une ponction capillaire. 

La pyélite chronique est plus difficile à distinguer lors- 
qu'elle n'est pas accompagnée de phénomènes fébriles. Mais 
la tumeur qu'elle forme est douloureuse à la pression et a été 
précédée d'une ahération de l'urine, qui contenait du mucus 
ou du pus; en outre, il suffit que le cours de l'urine se réta- 
blisse pour que la tumeur disparaisse au moins momenta- 
nément. 

Lapyélile aiguë, les abcès du rein et la périnéphrite pour- 
ront être écartés d'emblée, par ce seul fait que le cancer n'est 
jamais précédé de symptômes inflammatoires, comme cela a 
lieu dans les suppurations aiguës ou chroniques. 

Mais, Messieurs, la question la plus difficile à résoudre est 
celle de savoir si Ton a affaire à une tumeur rénale ou mé- 
sentérique. Ici, les différences physiques sont très peu sen- 
sibles, et un examen des plus attentifs sera nécessaire pour 
établir un diagnostic. 

C'est ainsi que, récemment, vous avez pu voir dans nos 
salles une femme atteinte d'une tumeur du ventre, chez 
laquelle nous étions assez disposé à admettre un cancer du 
rein, lorsqu'un examen attentif et souvent répété nous permit 
•înfin de découvrir la véritable nature deTaffection. Aussi haut 
lue le doigt pouvait remonter dans le rectum, nous recon- 
'ïûmes l'existence d'un point d'ailleurs très restreint d'épithé- 
lioma. Dès lors, il était certain pour nous que nous étions en 
présence de ganglions mésentériques dégénérés. 

J'ai insisté longuement, Messieurs, sur toutes ces considé- 
rations de diagnostic. Vous comprenez qu'il était très impor- 



138 SIXIÈME LEÇO». 

tant de les bien poser avant d'aborder ta question de la né- 
phrectomie. Ai-je besoin de vous dire que le pronostic d'upo 
grande tumeur du rein reconnue est fatal, absolument falal? 
Que la mort arrive par suite du progrès de la cachexie commo 
dans le cancer proprement dit, qu'elle soit l'effet de la com- 
pression des organes voisins, ce qui est moins fréquent, mais 
ce que l'on peut observer néanmoins quelquefois, par exem- 
ple dans le sarcome, il est certain qu'elle est la conséquence 
nécessaire el souvent très prochaine de l'évolution normale 
de la lésion. De cette donnée positive, Messieurs, et que je 
liens à bien affirmer, découle toute une série de considéra- 
tions que je vais vous exposer. 

1* Si la tumeur est recouiiue d'une façon positive et asset 
tôt pour qu'il y ait lieu de penser que l'organisme entier u'esl 
pas atteint, que l'autre reîii est indemne, et nous vous avooi 
dit tout à l'heure que les tumeurs du rein demeurent Gi^ 
conscriles plus longtemps que l'on ne serait tenté de le suppo- 
ser, le chirurgien n'a pas le droit d'hésiter. La néphrectomie 
non seulement peut, mais aussi doit être pratiquée. En refuser 
au malade le bénéfice serait coupable : à ce point de vue le» 
statistiques ne permettent pas de garder le moindre doute. 

2° Si le cancer est seulement probable, si les symptômes 
physiques el fonctionnels permettent de diapnostiquer uns 




DE QUELQUES TUMEUHS DU UEIN. 139 

r(eclé?La question est beaucoup plus difficile à résoudre, 
'on côté, en effet, nous avons en perspective une mort cer- 
fiDe plus ou moins éloignée et saus grande douleur, il est 
rai. De l'autre, des chances plus ou moins nombreuses de 
)mber sur une lésion circonscrile, partant de sauver la vie 
eTopéré. C'est en défluilive sur le nombre do ces chances 
leureuses que le chirurgien se décidera. Nous n'avons pas 
)esoio d'ajouter que du moment où les probabilités sont 
.H)Dtre l'hypothèse d'une lésion développée dans un seul or- 
gane, l'opération doit être rejetée de la façon la plus absolue, 
la plas formelle. 

4' Enfin, et celle quatrième proposition découle également 
de nos considérations générales, on pratiquera la uéphrec- 
tomie dans une quatrième circonstance qu'il faut savoir pré- 
voir: à la suite d'une erreur de diagnostic. 

Le chirurgien a pris toutes ses précautions pour éviter cette 
erreur; il a exploré son malade avec le soin qu'on apporte 
généralement à explorer la région sur laquelle on doit inter- 
venir, et malgré ce soin, malgré ces précautions, il a commis 
uneerreur. Le ventre est ouvert, la tumeur mise à nu. Et 
c'eslalors seulement que l'opérateur reconnaîtla situation et 
s^aperçoil qu'il a devant lui une grande tumeur du rein. 

Dans ces cas, Messieurs, l'hésitation n'est pas possible. 
L'opération doit être continuée et l'extirpation pratiquée sui- 
vaotles préceptes que je vous indiquerai au chapitre du ma- 
nuel opératoire. Une seule circonstance nous obligerait h no 
pas pousser plus loin nos investigations, et à refermer immé- 
diatement le ventre: celle d'une généralisation évidente de 
la tumeur. 

Il ne faudrait pas croire, Messieurs, que le cancer du rein 

• 

^l toujours une marche aussi lente que la tumeur que nous 
î^ons opérée. Nous avons eu l'occasion de voir des malades 
cbez lesquels le néoplasme avait suivi uue marche bien 
lûtremeot rapide et dont le diagnostic n'était pas douteux 
puisque la nécropsie est venu(3 lo conlnmer. En voici un 
exemple tiré dr notre pratique et dont robservation sera 
'liée en détail dans notre prochain volume do cliniques. 



110 SIXIF.ME LtÇON. 

dus. 11. — Il y a environ deux ans enlraiL dans iiotie 
utie malade portunL dans le rein gauche une lumeut' du volutn* 
il'nne tète d'enfant ù terme. En raison des signes locaux et it U 
murche rapide de ia tumeur, j'avais diagnostiqué une tumeur ïuci 
Tihati'ïilc et proposé l'aMation qui fut repoussée par la malade 




Sur ces entrefiiitL's, jo m'abscnlni six semaines — vacances d'h6| 
tal. — A mon reloiir, je Tus étonné de voir la malade mourante, ] 
suite de l'augmentation de volume de la pi-oduction et des désord 
qu'elle avait produits dans les Tondions digestives. La masse morb 
s'était accrue nu point de remplir totalement la cavité nbdomina 
les intestins disséminés h la surface donnaient des ilôts de sonor 



DE QUËLQUFS TUMblUUS DU UEIN. i\\ 

Quelques jours après, la mnladc succomba, et Taiilopsie nous permil 
de coostaler qu*ll s'agissait d*une tumeur maligne limitée au rein 
gauche et ayant suivi une marche foudroyanlc. Le dessin ci-dessus 
montre mieux que toute autre description les rapports de la tumeur 
qui, remarque importante, n'olTrait aucun point de crétiflcalion, et 
qui avait peut-être suivi une marche si rapide à cause môme de son 
peu de tendance :\ prendre cet état. Il n*cst pas douteux que, dans ce 
cas, rahlation aurait dû ôtro tentée beaucoup plus rapidement que 
chexTauti-e malade dont nous rapportons plus haut l'observation. 

La néplireclomie peut être pratiquée par deux voies sur 
la iialeur desquelles il nous reste maiuieiiant a dire quelques 
mots. 

Le rein peut être enlevé parla voie lombaire ou par la voie 
ahdomnale. 

Si Ton ne considère que les statistiques, la pn^miëre est 
de beaucoup prérérable à la seconde, puisque S cas de né- 
pilreciomie lombaire donnent seulement 2 morts, soit 
!3 p. 100 ; tandis que nous avons 9 morts sur 1 3 opérés par 
la voie abdominale, un peu plus de 69 p. 100 par conséquent. 
Malheureusement les déductions tirées des statistiques ne 
fautaient avoir la précision d'un axiome mathématique. Aussi 
n'admettons-nous la néphrectomie lombaire pour Textraction 
«les grandes tumeurs rénales que dans les cas exceptionnels. 
En voici les raisons : 

Les observations inscrites dans notre tal)leau s(uis les nu- 
nîéros 1, 2 et 4, doivent d'abord fttrc mises de coté. Dans 
ces trois cas, en effet, les opérateurs ont enlevé le rein à la 
suile d'une erreur de diagnostic, c'esl-à-dii*e la m:iin forcée, 
malgré eux et avec la certitude presque absolue d'un insuc- 
cès. Je n'ai pas besoin de dire que dans ces cas Topération 
est mal réglée, l'hémostase incomplètement faite, la suture 
périlouéale placée hâtivement et sans méthode. Première 
cause d'insuccès que l'avenir nous permettra d'éviter en nous 
conformant à la règle absolue que j'ai indiquée : le diagnostic 
étant recoimu faux après l'ouverture du ventre, changer 
immédiatement ses plans opératoires et retirer l'organe 
'iui\ant le procédé que je vais minutieusement vous décrire. 



m SIXIÈME LEÇON. 

D'autre pari, si l'on met eucore de côté le faitdeCzei 
{u- 9) qui dut lier raor(e(!!) pour arrêter l'hémorrhagie, 
absolument exceptionnel par coaséquent ; si l'on ajoute M 
DOS propres observations à ce tableau statistique, on «oiti 
la proportion des mauvais cas se trouve coosidérablem 
abaissée (27 p. 100 environ). 

Maintenant, vous direz que mèmeavecces modification 
tableau demeure favorable h l'opération lombaire. Je m 
crois pas, et vous serez de mon avis quand vous songerez l 
détail important: que les faits ne présentaient pas la mt 
gravité. 

L'opérateur en effet qui, de propos délibéré, attaque i 
tumeur rénale par t'abdomen, en apprécie le volume cor 
durable. Au contraire le chirurgien qui enlève le reinpa 
région lombaire, sait que le volume de la tumeur ne s'op 
sera pasàson extraction par la petite fenêtre que douneV 
cisiou de Liuscr. En un mot ce sont tes volumineuses tumï 
rénales qui ont été traitées par la première méthode, ce e 
les cas relativement bénins que l'on a attaqués par la secoi 
On ne saurait donc admettre, les faîls n'étant pas comparai 
comme f,'ravité. la supériorité de l'incision lombaire 
l'incision de la ligne blanche quand la statistique donne à 
près unedifTéreiicede 2 p. 100 dans les résultats. D'aïUt 




DE QUELQUES TUMEURS DU REIN. H3 

Iroduire toute la main. Aussi doil-on tenir compte de celte 
disposition habituelle des parties molles. 

ATccrincision abdominale, au contraire, rien de semblable ; 
les intestins écartés, le feuillet postérieur du péritoine incisé, 
la tumeur est largement découverte et, comme dans Textrac- 
lion des cancers du sein, le chirurgien n'a qu'à y regarder un 
peu de près pour pratiquer une extirpation complète. La 
ligature des vaisseaux, ce temps difficile de la néphrectomie 
lombaire, est absolument simple avec Tincision abdominale. 

Dans la science. Messieurs, il n'existe qu'un cas de récidive 
de tumeur du rein après la néphrectomie, celui de Jessop (de 
Leeds). Cette tumeur fut retirée par la voie lombaire. 

Certes, je n'ai pas la prétention d'attaquer la néphrectomie 
lombaire, par exemple, dans les cas de listules de l'uretère ; 
je la crois même indiquée dans le cancer quand la tumeur, 
peu volumineuse d'ailleurs, est circonscrite et douée d'une 
certaine mobilité ; quand il n*y a pas d'empâtement inflam- 
matoire de la région, permettant de faire craindre une adhé- 
rence des tissus dégénérés aux parties ambiantes. Mais dans 
lesgrosses tumeurs du rein, parlicuhèrement chez les enfants, 
dans les cancers déjà anciens et capables d'avoir déterminé 
une dégénérescence ganglionnaire, je conseille bien plutôt la 
voie abdominale qui n'expose pas à l'ouverture de la plèvre et 
qui permet sûrement de faire une opération complète. 

Je n'ai pas besoin d'ajouter après cela que les erreurs de 
diagnostic n'étant jamais commises que daus les cas de 
grosses tumeurs, le chirurgien n'a à se reprocher aucune 
faute opératoire quand, reconnaissant la nature de la tumeur, 
il découvre à la fois et son erreur et la nécessité de continuer 
l'opération et d'enlever entièrement le rein. 

ie me place, vous le voyez. Messieurs, sur le terrain de la 
néphrectomie pour dégénérescence cajicéreuse exclusive- 
ment. Certains chirurgiens, tels que Baker, demeurant sur 
le terrain plus général de la néphrectomie dans tous les cas 
possibles, sont cependant partisans du procédé abdominal. 
De même Knowsley Thornston, qui fait son incision sur une 
ligne semi-lunaire du coté correspondant au rein à enlever. 



m SIXIËMB UÇUN, 

Pour toutes ces raisons, Messieurs, vous me permellrtz 
(l'iiisisler beaucoup plus parliciiiiëremeiit sur le manuel opé- 
ratoire (le la néphreclomie par la voie abdominale qui n'ait 
d'ailleurs exposé nulle part d'une façon complëlc. Cependant, 
tenant ù ne rten omettre. Je vous ferai connaître rapide- 
ment le maunel oi)i''i-aloire de l'exlirpalioii du i-eiii piirlavmi; 
lombaire. 

Manufl opéra /oî'-e : ticfi/ireclODiie lomhaire. — Je ne tlécris 
pas. Messieurs, Taustomie de la région sur laquelle vous 
allez opérer. 

Vous trouverez dans les travau.v spéciaux tout ce qui |ieiil 
vous intéresser h ce point de vue. Qu'il me suffise de vous 
indiquer les difl'érentos couclies que vous allez succesiîive- 
mont rencontrer avant d'arriver sur l'oigane malade. 

Vous trouvez d'abord la peau doublée de son tissu cellulo- 
graiiiseuxet d'une mince couche musculaire, puis l'aponévrose 
lombaire qui est exlrèmemcnt résistante. 

Laissant en dedans le bord eslerne de la masse sacro-lom- 
baire, vous arrivez ensuite sur le feuillet moyen de l'apoiii- 
vrose du traasvetse, le carré des lombes, le feuillet du traos- 
verse, puis l'enveloppe cellulu-graisseuse du rein. | 

Ou est il la couche que Tillanx appelle couche viscérulc 
parce qu'elle se compose du rein et du cûlou accolés. L'or- 
î de la rt^pioti ; <• la portion 




DK QUELQUES TUMEURS DU REIN. 14^ 

traciioQ de tous les points dégénérés doit être absolument 
impossible par la môme Voie dans les cas oîi Torgane est très 
deré. Encore un argument, vous le voyez, à Tappui de Tin- 
dsion abdominale. Ajoutons-y celui que Ton peut tirer du 
Toisinage de la plèvre. 

Un prosecteur de Vienne, HoU, a étudié, à propos de la 
Déphrectomie, les anomalies de la douzième côte et il a trouvé 
que « la limite de la cavité pleurale est représentée par une 
ligne partant du bord supérieur de la première vertèbre lom- 
baire, pour atteindre Texlrémilé de la onzième côte. Cette 
ligne coupe la douzième côte, quand celle-ci est normale, à 
3 centimètres environ de son cartilage. Donc, la plus grande 
partie de la face antérieure de la côte est tapissée par la 
plèvre. Si la douzième manque, il existe à sa place un tractus 
ligamenteux qu'on incise fatalement en prenant la onzième 
poor la douzième » . 

Encore un danger, Messieurs, que vous n*avez pas à re« 
donter avec la néphrectomie abdominale. Il est vrai que dans 
wfle-ciron doit traverser le péritoine. Mais cet organe n'est- 
flpas aussi menacé lorsque Ton enlève le rein pour une dé^ 
générescence un peu étendue ? 

Je me hâte d'ajouter, pour en finir avec les considérations 
aoatomiques exposées parHoll, qu'il est toujours très impor- 
tant de s'assurer de l'existence delà douzième côte avant de 
commencer l'incision. 

J'arrive maintenant h l'exposition du manuel opératoire 
proprement dit de la néphrectomie lombaire. 

On fait dans le sillon latéral des lombes, à 8 centimètres en 
fehors des apophyses épineuses des vertèbres lombaires, une 
ncision rectiligne étendue de la onzième côte à la crête 
Eaqae et comprenant la couche graisseuse sous-cutanée et 
e fascia superfîcialis (incision de Linser). Simon commence 
on incision à la onzième côte et la termine à égale dis- 
ince de la douzième et de la crête iliaque. 

L'aponévrose lombaire est ensuite elle-même ouverte. On 
rri?e ainsi sur le bord externe de la masse sacro-lombaire 
ni est écarté en dedans. 

10 



IW SlIliHE LBÇON. 

Inciser le feuillet moyen de l'aponévrose du transvenesur 
une sonde cannelée; certains auteurs recommandent de ne 
couper la première artère lombaire et la douzième intei^ 
costale, qui sont en avant de lui, qu'entre deux ligatorei- 
Gr&ce aux méthodes générales de pincement que je vodeu 
indiquées, Messieurs, vous pouvez négliger ce temps et vont 
contenter de metire une de mes pinces sur les deux extrémïtii 
ouvertes du vaisseau. 

Après le feuillet moyen vous ouvrez le carré des lombes. 
Vous portant sur le bord externe du muscle, vous n'êtes plus 
séparé de l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein que parla 
couche celluleuse qui coostitue le feuillet antérieur du trans- 
verse et que l'on peut déchirer avec le doigt. 

Je vous ai déjà dit, Messieurs, que ces couches conslaoles 
sur le cadavre el sur les sujets sains ne se retrouvent pas fa- 
cilement lorsque vous inlervenez; les lissus enflammés et in- 
filtrés ne forment plus qu'une couche lardacée dans laguella 
il est difficile de se reconnaître. J'ajoute pourtant que cette 
difficulté n'est presque jamais capable d'entraver sérieusB- 
meut voire action et de vous empêcher d'arriver sur le rein. 
Je n'en dirai plus autant de l'isolement de l'organe parla 
voie lombaire. 1 

Ce temps est incontestablement le plus difficile, el dan» i 
plusieurs opérations il est qualilié de très laborieux, l'inflam- ' 
maliou ayant modifié complètement l'élat de la couche cd' 




DB QUELQUES TUMEURS DU REIN. 147 

Ottoi qu'il en soil, on devra toujours laisser au moins le quart 
dubile dans la plaie afÎD d'empêcher que laligature ne glisse. 
Nous ne dirons rien des instruments spéciaux inventés pour 
/acililer le dégagement du rein. Bons sur le cadavre, ils déter- 
Diiaeraient surle vivant une altération presque inévitable du 
reio. 

Si l'incision de Linser est insuffisante, on peut se donner 
du jeu en ajoutant une incision honzoulale parallèle à la 
crite iliaque. Czemy a, dans un cas, réséqué la douzième 
cite. Nous recommandons à ceux qui seraient tentés de 
l'imiler de se rappeler les considérations anaiomîques que 
Dous avons exposées plus haut. 

I^éphrecfomie pur la voie abihminale. — Je vous ai déjàdit, 
Messieurs, que Knowsley Thornston préconise l'ouverture du 
centre pour la plupart des cas et fait sou incision sur une li- 
pie semi-lunaire du côté correspondant au rein à enlever. Je 
ae saurais approuver cette faconde pratiquer la gastrotomie, 
fil cela pour plusieurs raisons. Si le siège de la tumeur est 
Variable suivant l'organe attaqué, il l'est aussi suivant le point 
primilivement lésé de cet organe. C'est ainsi que, cbez notre 
malade, lu tumeur appartenant au rein droit occupait plutôt la 
lijne médiane et mémo la régiou latérale gauche que la ré- 
giou latérale droite. Ajoutons, puisque nous sommes sur ce 
ibapitre du siège des tumeurs rénales, que, développées à 
gauche, elles s'étendent plus racilement qu'à droite, le côlon 
<tncendant et iliaque ue s'opposant pas à leur évolution en 
nisou de ta grande laxilé du tissu cellulaire du méseatère. 

Une autre raison pour laquelle je préconise exclusivement 
l'incision médiane sus-pubienne, c'est que, moins vasculaire 
el recevant seulement la partie terminale des nerfs, la ligne 
blanche est à ce double point de vue beaucoup plus indiquée. 
[)ii peut étendre la section autant qu'on le juge utile, et, 
omme toute, une large fenêtre située même à quelques cen- 
inièlres en dehors de la tumeur à enlever donne au chirur- 
[jeude bien plus grandes facilités qu'une ouverture directe 
nais circonscrite et peu étendue. Dans un cas, Kocher com- 
lença son incisioD à l'appendice xiphoïde et la prolongea 



148 SIXIÈME LEÇON. 

jusqu'au-dessous de l'ombilic. Dans un aiifre, Martin dal 
faire remonter sa section à 5 centimètres au-dessus de 
l'ombilic , et cela sans inconvénient pour le malade. 

Naturellement, les vaisseaux sont aussitfll pinces que sec- 
tionnés ef, comme dans l'ovariotomie, le péritoine est ourerl 
sur une sonde cannelée. 

Je ne saurais trop vous recommander, Messieurs, une pré- 
caution particulière à ce moment de l'opération. La tumeur 
rénale s'étant développée en arrière du plan iiilestinal, les 
viscères Font saillie en avant de la cavité et ont la plus grande 
tendance à sortir au moment oiï l'on en pratique l'ouverfure. 
Il faut, à ce moment, veiller avec le plus grand soiu à la. 
sortie des intestins. Leur séjour prolongé en dehors de h 
cavité abdominale présente un grave inconvénient. Dansl'ob- 
servalion de Kocher, par exemple, je lui attribue, pour une 
grande part, l'insuccès opératoire. 

La cavité abdominale ouverte, une dernière esploratioD 
faite qui vous permette de reconnaître exactement et l'exis- 
tence réelle de la tumeur, et son siège et sa nature, vous 
passez au second temps de l'opération, à celui de l'isolement 
du rein. Détachant de la tumeur les portions d'inlestio 
ou d'épiploon qui lui adhèrent, on incise le péritoine qiH 
tapisse la face antérieure du rein, Kocher ne put un joor 
achever une opération, parce qu'il fit, dit-il, cette incision 
au-dessous du côlon transverse. Aussi recomraande-t-il 




DK QUBLQUBS TUMBUR8 DU RBIN. i49 

condaite est alors bien simple. S'il y a des parties liquides 
TOUS en pratiquez d'abord la ponction, pour morceller en- 
suite, sinon vous commencez par le morcellement. Je puis 
même dire en passant que l'extirpation des grosses tu- 
meurs du rein est un des triomphes de cette méthode 
générale que j'ai eu l'honneur de vous exposer autrefois. 
Naturellement vous commencez par les parties les plus 
folumineuses, ce n'est qu'ensuite qu'il vous est loisible d'en- 
lewles diverticules de la tumeur. Je n'ai pas besoin de dire 
que ces parties sont enlevées avec le plus grand soin, surtout 
s'il s'agit d'une tumeur franchement maligne, d'un encépha- 
lolde par exemple, et que vous n'avez pas le droit d'en laisser 
la moindre portion dans l'organisme. L'hémostasie est faite 
suivant la méthode que je vous ai mille fois indiquée, c'est-à- 
direquevous placez un fil de soie phéniquée sur les vaisseaux 
doDt le pincement n'a pas pu déterminer la complète ferme- 
ture. Je ne parle pas de la ligature du pédicule qui est ici 
beaucoup plus simple que dans la néphrectomie lombaire, ni 
de la suture au (il de soie du péritoine incisé, suivant les 
procédés généraux que je recommande pour le rapproche- 
ment des plaies des séreuses. 

L'opération enfin se termine comme toutes les gastro- 
tomies. 

Quelques auteurs attachent une certaine importance à la 
ligature du bout inférieur de Turetère : Billroth attribue en 
partie la mort d'une de ses malades (1879) à l'absence de la 
ligature du bout inférieur de l'uretère, qui aurait permis, 
suivant lui, à l'urine de refluer de la vessie dans la cavité péri- 
tonéale. Nous croyons, tout en admettant qu'il n'y a qu'avan- 
tage à pratiquer cette ligature, que cette crainte est très 
exagérée et que si on a vu refluer l'urine de la vessie dans 
luretère, c'était dans des «cas où la vessie était malade et 
dilatée de longue date, et où la disposition de l'embouchure 
de l'uretère dans la vessie avait disparu. 

Je ne dirai rien du pansement qui sera exactement le même 
que dans l'ovariotomie. 

En ce qui concerne les suites de l'opération, je vous 



ISO sixiShe leçon. 

signalerai seulement la dimÎDutioD dans la sécrétion m 
naire, plusieurs fois notée pendant les premiers jours. I 
quantité d'urine redevient d'ailleurs bientôt normale. E.Bo 
lay croit, dans ces cas, à l'action du travail d'hypertropl 
compensatrice que subit le rein respecté. Cette action n'i 
pas discutable dans beaucoup de cas; mais l'auteur a pei 
être le tort de trop la généraliser. Nous croyons volontie 
quant à nous, dans beaucoup de cas, à l'intluence du traun 
tismesurla fonction faible de l'organisme, k quelque ch( 
d'analogue aux coups de fouet imprimés par exempte a 
néphrites sous l'influence de la kélotomie. 

Dans certains cas (Simon, le Fort, Martin), les malai 
sont pris de vomissements incoercibles pendant les deux 
trois premiers jours. Ces cas sont graves car ils relèvent 
l'urémie. Vous les traiterez. Messieurs, par des révutf 
locaux sur la région lombaire saine et par le régime tac 

Quant aux autres complications, nous ne les signalons mëi 
pas, ces complications se retrouvant dans toutes les gastt 
tomies, et ayant été comme (elles, exposées et décrites i 
nutieusement dans nos travaux antérieurs. 

(Les urines de notre malade, analysées à l'époque où elle fat p 
sentée à l'Académie, c'est-à-dire quatorze mois après l'opération, 
présentaient rien de particulier.) 




SEPTIÈME LEÇON 



MALADIE KYSTIQUE DE L'ÉPIPLOON, DU MÉSENTÈRE, 
DU PÉRITOINE VISCÉRAL DE L'ABDOMEN ET DU 
BASSIN. 



Messieurs, 

Je viens vqus entretenir aujourd'hui d'un fait remarquable 
iplus d'un titre, comme vous allez le voir, et qui s*est récem- 
ment présenté à mon observation. Je commence par l'expo- 
sition du cas. 

Au mois de mars 1884, je fus consulté par M"' X... âgée de 
trente-deux ans, mariée à vingt-cinq ans, mère de trois 
enfants bien portants, dont la santé était chancelante à peu 
près depuis Tépoque de son mariage. Le ventre avait peu 
i peu acquis un développement assez considérable. L'affec- 
tion avait mis environ six ans à se développer. Sujette aux 
névralgies céphaliques la malade en avait eu de si considéra- 
bles qu'il en était résulté des troubles cérébraux. Elle était 
enfin excessivementanémique, et présentait même de la bron- 
chite chronique. J'avais diagnostiqué un grandkyste aréolaire 
<le l'ovaire. Mon examen avait été d'autant plus approfondi 
îne les symptômes, mal caractérisés, me paraissaient peu 
nets et que j'avais la crainte de quelque anomalie. Convaincu 
néanmoins de Texistence d'un kyste, pressé par la malade 
dont la vie était très prochainement menacée, je commençai 
^ gastrotomie suivant les procédés ordinaires. Le ventre 



152 SEPTrÉME LEÇON. 

incisé sur la ligne blanche, les vaisseaux pinces, j'arrivai non 
surunkvsle. mais sur iiiie tumeiirplulftt enveloppée dansune 



I 




FIg. IS. — Maladie kystiqi 



Irame formée d'exsudats inflammatoires que dans une ié 
ritable paroi. Cette Irame enveloppait une quantité i 



MALADIE KYSTIQUE DE L'ÉPIPLOON, ETC. 153 

brable de petits kystes transparents à liquide clair, limpide, à 
parois minces à peine visibles, parcourues par de fins capil- 
laires, séparées par des cloisons formées de longs et minces 
faisceaux celluleux et vasculaires spécialement veineux, sai- 
goant peu cependant à Tarrachement et même à la section, 
(fig. 15)- 

Je cherchai d'abord à isoler la masse, en séparant avec les 
doigts, des parties ambiantes, l'enveloppe dont je viens de 
parler. Malheureusement la chose était extrêmement diffi- 
cile, ces adhérences étant très irrégulières. Par places même 
dies n'existaient pas. Alors on retrouvait des débris de cap- 
hIm' eellulo-yasculaires. 

.'iteVaint Timpossibililé de trouver une enveloppe commune 
ndèsles kystes, je renonçai au décollement. 

façons de procéder seulement me restaient : fermer le 

comme certains chirurgiens conseillent de le faire et 

rraUE réellement lorsquMls tombent sur une tumeur insolite, 

^tootmoer l'opération en procédant c^ Tablalion de la masse 
que par la méthode de morcellement que je vous ai 
fois exposée. 

Ma détermination fut rapidement prise pour terminer 
Topéralion. 

Je plongeai largement la main dans le ventre, et je no 
trouvai partout que la même masse aréolaire kystique à pe- 
tits grains. 

Comme je vous Tai dit, les cloisons enlevées ne donnaient 
presque pas de sang; pendant vingt minutes, je ne parvins 
qu*à écraser d'innombrables poches en même temps que les 
cloisons qui les séparaient. Tout le liquide s'écoulait à peine 
teinté de sang, et je pus ainsi en recueillir dix litres. Ceci 
lait, la masse étant assez réduite de volume pour me per- 
mettre Texploration de son intérieur, je constatai qu'elle 
était traversée dans divers sens par plusieurs anses d'intes- 
tin et je reconnus que tout Tépiploon entrait dans la struc- 
ture de la tumeur. 

Le tissu qui le composait descendait à la manière des fils 
d'un épervier dans l'épaisseur de la masse, et chaque fibre 



tu SEPTIÈME LEÇOtt. 

servait de support à une quantité considérable de kystes de 
toute dimensions, du volumed'un grain de riz à celui d'un peti< 
œuf. J'isolai alors les anses intestinales en écrasant et ei 
arrachant tous tes kystes qui les entouraient. Inutile d'ajoutei 
que ce temps de l'opération fut exécuté avec douceur et ei 
m'entourant des précautions recommandées lorsque l'on agi 
sur des organes aussi délicats que les viscères. 

Je saisis dans les mors de mes longues pinces tous lesfila 
mentsépiplolques en dessous du gros intestin et je coupai sac 
cessivement tout l'épiploon en mettant soixante pinces à de* 
meure sur les petits vaisseaux pour ne pas perdre une goultc 
de sang. Les anses d'intestin isolées, l'épiploon réséqué, j( 
reconnus que la face inférieure du foie et de la vésicuh 
biliaire était couverte également de kystes adhérents. Je 
les écrasai d'abord, et je les arrachai ensuite avec douceor 
Mais dans cette manœuvre, malgré mes précautions, je déchi' 
rai le bord du foie près de la vésicule sur la profondeur df 
3 centimètres. Bien que cette déchirure ne donnfti pas antsa 
de sang que nous aurions pu le craindre, j'appliquai sur lei 
lèvres de la division une pince hémostatique à mors longs qa 
fut laissée jusqu'à la fin de l'opération. 

Je m'empressai d'arracher avec la main de grandes quan 
tités des mêmes petits kystes développés, ceux-ci, dans li 




MALADIE KYSTIQUE DE L'ËPIPLOON, ETC. i55 

à demeure un tube de caoutchouc à la partie inférieure de 
riocision abdominale; je fis pendant le même espace de 
temps une forte compression ouatée. 

Je serai bref, Messieurs, sur Thistoire ultérieure de mon 
opérée. Froide, comme exsangue à la suite du traumatisme, 
elle fui relevée avec des piqûres d'éther. Je prescrivis en même 
temps une préparation à la strychnine pour exagérer encore 
Teffet excitant du premier médicament, estimant que la dé- 
pression considérable sous Tinfluence de laquelle elle se trou- 
vait, ne dépendait pas tant de Fhémorrhagie, celle-ci ayant 
été aussi faible que possible, que du choc consécutif à la 
grande durée de l'opération et à Faction déprimante du chlo- 
roforme. 

Par le tube laissé à demeure je retirai plusieurs fois pen- 
dant la première heure environ 200 grammes de sérosité 
sanguinolente. Deux vomissements verts probablement déter- 
minés par l'absorption du chloroforme furent observés la 
Doit suivante. Le quinzième jour nous eûmes à combattre un 
peu de paresse intestinale ; ce fut la seule complication de la 
convalescence. 

Les forces se relevèrent immédiatement après Topération. 
Le pouls, qui d'ailleurs n'était pas monté au-dessus de 100 
polsations par minute, redevintnormal. La température enfin, 
un moment à 38% reprit bientôt son chiffre ordinaire. 

Telle est. Messieurs, Tobservalion que je voulais vous pré- 
senter. Je dois vous dire immédiatement que dans toutes les 
publications françaises et étrangères il m'a été absolument 
impossible de retrouver un cas analogue à celui-ci. J'ai bien 
dans mes notes deux autres observations qui offrent quelques 
i^ssemblances avec celle que je viens de rapporter, mais 
chez les malades qui en font l'objet, la maladie kystique 
occupait exclusivement le mésentère. L'épiploon n'était pas 
pris, le foie était indemne de toute affection kystique. 

11 n'existe donc que des rapports lointains avec l'affection 
Çuinous occupe; aussi, je serai obligé de ne vous citer dans 
1 historique de cette question que des observations ayant avec 
la mienne une analogie plus ou moins grande. 



IW SEPTIËHB LEÇON. 

La lésion dont je viens de vous exposer un exemple ^ 
senle, au point de vue symptomatique, une grande ressm- 
blance avec les kystes hydatiques de répiploon et delao- 
vité abdominale. Leur nombre est quelquefois prodigieoi 
(V. à ce sujet, Traité (/e.t tumeurs de l'abdomen et du baiàn). 
GutUet rapporte l'observation d'un malade chez lequel 
tous les organes de la cavité abdominale, reins, rate, fde, 
en étaient farcis en même temps que l'épiploon. Tous cm 
kystes, reliés entre eux par des adhérences celluleuses, ren- 
plissaient toute la cavité abdominale et envoyaient des pro- 
longements jusque dans le bassin (Bm//. Soc. anat., 1852). 

Pinault a vu un épîploon contenant dans son épaisseur 
plus de cinquante kystes hydatiques, dont le volume variait 
depuis celui d'une noix jusqu'à celui dus deux poings, etqd 
formaient une sorte de chapelel étendu de la face concaiii 
du foie au petit bassin (fîw//. Soc. anat., 1825). 

A l'ouverture de la cavité abdominale, plusieurs kyslei 
apparaissent pressés les uns contre les autres, semblablN 
comme aspect à des grains de raisin enfermés dans un 
boite (Budd};les uns sont entièrement contenus dansl'épaii* 
seul' de l'f'-piploou, d'aulres sont refoulés sur les kjslef 
voisins, ou même, par le seul fait d« l'accroissement de leur 
nlfiiit T>eu à iiou lie l'oi'ijaiie qui leu' 




MALADIE KYSTIQUE DE L^ÉPIPLOON, ETC. 157 

d'une suite de corps ovoïdes, lesquels parvenaient à se séparer 
les uns des au très. Ceux gui ont proposé et embrassé cette sin- 
gulière opinion ne devaient cependant pas ignorer que Tyson 
avait autrefois reconnu que les hydatides, très fréquentes 
dans les brebis malades et hydropiques et dans d'autres qua- 
drupèdes, et sans doute analogues à celles de Thomme, 
étaient des vers d'une espèce particulière, qu'il avait désignés 
sous le nom de lumbrici hydropicorum (1). » 

Enfin pour en finir avec la question de similitude des 
kystes hydaliques de l'épiploon avec la lésion dont je vous 
entretiens aujourd'hui, citons encore un cas emprunté à la 
pratique de notre ami Spencer Wells. 

Il s'agit d'une femme qui entra à Samaritan hospital en 
1870. « Son abdomen, dit l'auteur, présentait tout à fait l'as- 
pect d'un kyste ovarien multiloculaire. La fluctuation était très 
distincte; mais ce qu'il y avait surtout de particulier c'était 
l'existence d'un grand nombre de nodules disséminés sur les 
différents points de la paroi abdominale. Ils étaient évi- 
demment attachés à la paroi abdominale ou en faisaient partie 
intégrante^ et l'on pensa tout d'abord que ce devait être un 
semis de nodules cancéreux. Ils en présentaient la même 
dureté, et la demi-résonnance de certains d'entre eux fit 
craindre qu'ils ne se fussent développés dans la paroi intes^ 
tinale. 

Mais ce fait, que la maladie durait depuis près de douze ans ; 
que, pendant ce temps, la mère avait accouché d'enfants bien 
portants ; que l'émaciation n'était pas considérable ; qu'il n'y 
aiaitni vomissements, ni diarrhée, ni sensibilité, ni douleur 
de l'abdomen, prouvait que l'on pouvait presque tout à fait 
exclure du diagnostic toute idée de cancer, même sans 
que l'on ait encore perçu de frémissement hydatique. 
Celui-ci devint très distinct et le diagnostic fut confirmé par 
la ponction de l'un des nodules, faite avec un trocart capillaire. 

!l) Delamédecine opératoire ^ ou des opéralions de chirurgie qui se pratiquent le 
fiiu fréquemment, par Sabatier, chirurgien en chef à la Maison nationale des 
hnJides, professeur à l'Ëcoie de sanlé. et membre de l'institut national, 
tooel*». 



1S8 SEPTIÈME LEÇON. 

On retira un peu de liquide clair, dans lequel on diatingoa 
des crochets d'échinocoques. Comme l'afTeclion ne préseotùl 
aucun symptôme d'urgence, on s'abstint de toute intervention 
et l'on renvoya la malade chez elle. Dans la suite, elle enUa 
à Middiesex hospilal, dans le service du D' Murchison, qui 
constala égalemeut le frémissemeut hydatique. On la renvoyi 
une seconde fois chez elle, et plus tard l'augmentation de 
volume de l'abdomen s'accentuant et des signes de périlonile 
chronique étant apparus, on la reçut de nouveau à Sama- 
rilan hospilal, et je me décidai à tenter l'enlèvement des 
hydatides. 

Après avoir fait une incision de 8 à 10 centimètres sar 
la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic, il s'écoula uu peu 
de liquide péritonéal avec un grand nombre de kystes hyd»- 
tiques de diverses dimensions, les uns libres, les aulr» 
adhérents à l'épiploon ou au mésentère. Un certain nombre 
d'entre eux furent enlevés avec leurs adhérences mésenlén- 
ques. On retira trois ou quatre livres de ces hydatides, dout le 
volume variait de celui d'un pois à celui d'une pomme. Ceui 
qui se trouvaient dans la paroi abdominale ne purent en Èlre 
séparés ; mais j'en ponctionnai plusieurs parmi les plus volu- 
mineux, etil en restait encore des cenlaines auxquelles je ne 
touchai pas. La plaie fut ri^uuîo à l'aide de sutures. L'opéra- 




MAUOIE KYSTIQUE DE L'ÉPIPLOON, ETC. 159 

De même Thypothèse longtemps en faveur, s'il faut en 
croire Sabatier, d'une dilatation de vaisseaux lymphatiques 
remplis d'une quantité excessive de liquide entre leurs val- 
vules ne tient pas devant Texamen histologique. 

Rien, dans la trame des kystes retirés ne ressemble ni de 
près ni de loin, quanta la structure, aux vaisseaux lympha- 
tiques. Si je rappelle pour la réfuter cette idée ancienne, c'est 
que je l'ai entendu soutenir, récemment encore, par un 
hislologiste contemporain. 

Dans Farticle Ovaire du dictionnaire de Jaccoud, Kœberlé 
Fadmettait implicitement. « Ces kystes séreux, péritonéaux, 
dit-il, sont parfois déterminés par une ectasie lymphatique. » 
Cest là, vous le voyez, une simple vue de Tesprit renouvelée 
de Tanatomie pathologique grossière du siècle dernier^ et qui 
tombe devant l'observation la plus superficielle. 

Peut-on confondre la maladie kystique de l'épiploon, du 
mésentère, du péritoine viscéral de l'abdomen et du bassin 
avec la péritonite enkystée? Cette affection, si peu connue 
des auteurs que Nélaton n'en parle même pas dans son re- 
marquable traité, que Spencer Wells et tant d'autres y con- 
sacrent à peine quelques lignes, a été, de ma part, l'objet 
d'intéressantes études dont vous trouverez, Messieurs, une 
longue et complète description dans mon Timté des tumeurs 
du ventre et du bassin. Elle est caractérisée par une inflam- 
mation ancienne de la séreuse que limitent de toutes parts des 
adhérences pseudo-membraneuses, qui tapissent les viscères 
et les parois des cavités abdominales ou pelviennes, et qui 
forment un sac accidentel, clos, dans lequel on trouve le plus 
ordinairement du liquide de nouvelle formation. Elle apparaît 
spontanément ou à la suite de traumatisme. 

Cette dernière forme, facile à reconnaître à sa cause (coup 
de pied dans le ventre, coup d'épée, passage d'une roue de 
voilure), à ses symptômes plus circonscrits que ceux de la 
maladie kystique de l'épiploon, du mésentère, du péritoine 
^ral de l'abdomen et du bassin ; au liquide sero-sanguin 
9ue donne la ponction; à sa marche enfin, ne saurait donner 
lieu à des erreurs sérieuses. 



<W SEPTIËHE LEÇON. 

II n'en est pas de même dans la péritonite enkystée d'ori- 
gîoe spontanée — non pas telle que l'entendait Boyer, poar 
lequel, on le sait, l'hydropisie enkystée dupénloîna est nu 
collection séreuse ou sero-purulente qui se déreloppe entre 
le péritoine et les muscles abdominaux, — mais telle qaeli 
définissent les auteurs modernes, c'est-à-dire une péritonite 
le plus souvent partielle, limitée de toutes parts par des adhé- 
rences, des exsudations qui la circonscrivent et divisent sou- 
vent la loge principale en loges secondaires multiples et de 
volume variable. Le point de départ de la lésion, les dou- 
leurs à la pression, la forme du ventre, la distribution irréga- 
lière des parties sonores et des parties mates, les symplémei 
indiquant une lésion du péritoine, etc., permettront le pin 
ordinairement d'isoler cette aîTection ; mais il Tant recon- 
naître que dans certains cas le diagnostic présente de véri- 
tables difficultés : avant l'opération, comment disUngner 
par exemple, même anatomtquemeni, la maladie kystique 
de l'épiploon, du mésentère, du péritoine viscéral de l'abdo- 
men et du bassin, du cas suivantque nous avons eu l'occasioD 
d'observer. 

Obs. — Tumeur abdominale, constituée par des anset inteilmalet adié- 
renlei et agglomérées. Petits kystes remplis de liquide citrin entre Ut aiMS 
inteslinales. Mort. Autopsie. — La nommée Anduse (Thérèse-Sophie), 




leur deux fois plus voluminause que la Uta d'un adulte, 
préientaat sept ou huit bosselures inégales, séparées entre 

des sillons superficiels. Les bosselures sont constituées par 
I de l'iotestin grSle agglomérées et adbérentes entre elles, 
leur est donc formée d'un paquet d'anses intestinales. Libre 

adhérence avec la paroi abdominale antérieure, cette masse 
lue par des lames fibreuses, en haut avec le foie, l'estomac 
ou transverse, eu bas avec l'utérus et les organes contenus 
Ntit bassin, surles côtés avec le coBcum, le côlon ascendant, 
. descendant, l'S iliaque et les parties latérales de la paroi 
lale. 

ant d'elle, à sa partie inférieure, on voit quatre ou cinq petits 
remplis de liquide citrin, logés entre deux anses intestinales, 
TUS d'une membrane enveloppante très mince. Le plus gros 
lystes offre le volume d'un œuf. Ils paraissent de formation 

à cause de la minceur de leurs parois et de la mollesse des 
Bbrineux qui les entourent. 

ratiquant une coupe verticale dans la tumeur, on voit une 
de d'ouvertures béantes, qui représentent autant de coupes 
iMlin grfile dont les parois sont très épaissies. La tunique 

à elle seule est aussi épaisse que les autres tuniques réunies. 
Mur totale varie entre 4 et 8 millimètres. De même la tunique 
éale du gros intestin (cœcum et cAlon dans ses trois portions) 
;e un épaississement notable; elle est rugueuse et dépolie. 
omac, au niveau de sa grande courbure, parait soudé au cAlon 
rw;Uest impossible de les détachei l'un de l'autre. Le mésen- 
t raccourci. Rien à noter dans les ganglions mésentériques. 



162 SEPTIËHE LEÇON. 

L'utérus, par son fond, a contracté des adhérences avec les uuei 
intestinales. Les organes qui lui soDt annexés sont normanx. Riei 
' dans les ovaires. 

Sur une coupe an téro -postérieure, on reconnaît que le corps di 
l'utérus est absolument sain, que sa cavité est normale, et que le ed 
réduit en bouillie brunâtre a disparu presque complètement danin 
partie inférieure. 

Cependant on aperçoit bien la limite entre la cavité du col et b 
cavité du corps. Le ramollissement pultacé est limité au col. Rien de 
semblable dans le rectum, ni sur les parois du vagin. 

Dans la cavité thoracique, le poumon gauche est fixé h la pirai 
dans presque toute sonétendue par des adhérences fibreuses, ancien- 
nes. La plèvre droite contient environ un demi-litre de liquide 1^ 
rement sanguinolent. Le cœur petit a des parois très résistantes. Lh 
valvules et les orifices sont normaux. 



Noos pourrions multiplier les exemples. Qu'il nous sufdx 
d'avoir montré par celui que nous venons de rappeler, com- 
bien ces cas sont parfois difficiles et obscurs, combien b 
chirurgien qui se consacre plus particulièrement k la ibé- 
rapeutique des affections de l'abdomen peut, à un ma 
ment donné, rencontrer des causes d'erreur, avoir à latte 
contre des cas extraordinaires d'autant plus difficiles à n 
connaître que les symptômes de toutes ces affections abdo 
minales se confment de très près et ne sont pas encoff 




L MALADIE KïsTlOUK DE L'ÉPIPLOON, ETC. 163 

^^Hl'fje pensais qu'elle pouvait êh'e atteinte de péritonite 
^HBltuleuse suliaiguë. Hadcn, qui avait ponclionué la ma- 
^H) nx semaines auparavant, fut de mou avis, et alors on 
In^ilua une médication tonique, jointe à des diurétiques. 
L'état s'améliora pendant quelque temps, mais à l'automne 
tous les symptômes s'aggravèrent, et je me retrouvai avec 
Hadim le 3 novembre. Nous vîmes un grand changement. 
L'abdomen était devenu proéminent et plus bombé que pré^ 
c^ilemment ; on constatait de la matilé antérieure dans 
Inutes les positions que prenait la malade et de la sonorité 
les deux flancs, quand elle était coucliée sur le dos. 
is, eu lui faisant faire une profonde inspiration, on dis- 
it la forme d'un kyste qui était repoussé vers le pubis. 
U fluctuatioD était nette dans toutes les directions. Je 
commeoçai à douter de l'exactitude de mon premier dia- 
gnostic e( l'on convînt de faire une nouvelle ponction, au- 
linl pour soulager la mahtde que pour nous éclairer. Le 
1! novembre, Haden retira neuf litres d'un liquide ambré, 
ifii laissa déposer des llocons mucoïdes, comme ceux que 
trouve dans les kystes de l'ovaire. 
Le 19 novembre, nous fîmes un nouvel examen très 
Uteotif, afin de cliercher à reconnaître si nous avions affaire 
linne péritonite tuberculeuse oti à un kyste ovarien unilo- 
Culaire non adhéreul. Il nous fut impossible d'arriver à ré- 
soudre la question ; mais tandis que Haden penchait vers 
l'idée d'une péritonite, j'avais dii la tendance à croire plutôt 
à un kyste. Eu présence de cette incertitude et comprenant 
l'inulilité de ponctions répétées, l'on décida de faire une 
petite incision; si l'on trouvait un kyste, on l'enlèverait, et 
t'il n'y en avait pas, l'incision servirait de ponction. 
Le 24 décembre t862, Clover administra le chloro- 
et avec l'aide de Haden et Sauvage, je fis, avec 
mp de précautions, une petite incisiou au-dessous de 
et j'ouvris le péritoine. Il n'y avait pas trace de 
I. II s'écoula une grande quantité de liquide opalescent, 
vit uu semis de granulations tuberculeuses qui recou- 
loulti la surface du péritoine, Quelques anses intesti- 



ll'oti 



164 SKPTIÉHE LBÇON. 

nales flollaieDi, mais la plupart formaieDt avec le câloD 
l'épiplooD une masse de graDulations tuberculeuses, \ers 1 
parties postérieure et supérieure de l'abdomen. L'utérus 
les ovaires avaient conservé leurs dimensioas oonnales, mi 
leur tunique séreuse étfdt rugueuse. Tout le liquide fut h 
gneusemeot évacué à l'aide d'uu tube en caoutchouc, o 
sutura la plaie et l'on traita la malade comme après l'ovaiic 
tomie. Elle eut une poussée de péritonite aiguë, mais au boi 
de deux ou trois jours, les douleurs étaient à peine plus forte 
qu'après la ponction. La sécrétion urinaire était très abon 
dante ; on pensa que c'était l'usage du cathéter qui provoquai 
cette diurèse, et c'est pourquoi Haden l'employait encor 
longtemps après la cicatrisation de la plaie. . 

Mais ce qu'il y eut de plus remarquable, c'est que la nu 
lade guérit, se maria et s'est toujours bien portée depuii 
Que la péritonite aiguë, qui s'est développée, ait détemùs 
ou non des adhérences, ce qu'il y a de certain c'est que 1 
liquide ne se reproduisit plus, que l'état général s'améUoi 
et que la malade reprit ses forces. Cette observation liei 
drait confirmer le travail curieux de Martin sur le traitemei 
chirurgical de la péritonite. 

Dans une note qu'il m'envoya le 1" novembre 18&- 
Haden dit ; « J'ai rencontré notre malade par hasard hier du 




îfinuité exlrôme, comme celle d'une foile d'araignée. 
I lésion, je vous l'ai dit aulrefois, peut présenter plu- 
bariét^s qui semblent établir une sorte de transition 
BS kystes et les cancers. One première variété consiste 
organisation plus avancée, la vascularisation plus 

I de la membrane qui enveloppe la production mor- 
^ voit alors la masse principale entourée d'une série 

II kystes à parois minces, molles, transparentes, dont 
Bule plus ou moins large est mobile au milieu de la 
I colloïde. Dans la seconde variété, les kystes sont 
Hincls et forment une masse multiloculaire composée 
hfinité de kystes plus petits qui diffèrent des kystes 
l ou ordinaires en ce que leur contenu est en tout 
Ue au liquide colloïde dont nous avons parlé. Leur 
jine d'enveloppe est également cellulo-fibreuse, mince, 
I peu vasculaire, rompue par places, adhérente aux 
joisins avec lesquels elle se confond si bien qu'elle 
ii presque inaperçue si l'on n'était pas habitué à la 
litre au cours de l'opération. Sur les cinq cancers col- 
lonl nous avons publié la relation dans nos cliniques 
B, deux cas rentraient dans la première variété, et 
^ia geoonde. . _ 



16« SKPTlfiHE LSÇON. 

Enfin les kystes uniloculaires ou multiloculaires du méw 
tère âoîvent-iU 6tre considérés comme de même nature qn 
ceux qui nous occupent ? Nous le pensons volontiers pw 
certains d'entre eux qui sont multiloculaires et ont absok 
ment le même aspect bien que leur marche soit différenfi 
et qu'ils aient plutôt delà tendance às'élendre au-dessous di 
paquet intestinal jusqu'au foud du bassin, qu'à flotter dan 
le péritoine. Nous avons opéré plusieurs cas de ce genri 
dont deux ont été exposés dans notre Traité des tumetirt é 
ventre. Nous ne les rapprochons de la maladie kystique d 
l'épiploon, du mésentère, du péritoine viscéral de l'abdoma 
et du bassin que parce qu'ils constituent réellement une de 
variétés de kystes de cette région. 

Je ne voudrais pas, Messieurs, m' appesantir plus longteiii{ 
sur ce cas absolument particulier puisqu'il constitue en réi 
lité un type qui n'a pas encore été décrit et que nous ne po 
sédons dans la science qu'un seul fait, celui que je viei 
de vous exposer. 

J'en ai fini. Messieurs, avec les considérations générali 
que mon sujet soulève sur l'historique des tumeurs intn 
abdominales. 

Si maintenant nous passons, non pas à l'étiologie ai 
laquelle il n'y a rien à dire, mais, à la symptomatologie, noi 




MALAOIB KYSTIQUE OE L*ÉPIPLOON, ETC. J67 

disposition aréolaire de la tumeur perceptible au trocart. 
Mais à la période où il m^a été donné de Fobserver, on la 
prendra toujours fatalement pour un kyste de l'ovaire. Je 
TOUS renvoie d'ailleurs à mon traité; Messieurs, pour les 
développements que comporte le diagnostic. 

Maintenant, quelle est la nature intime de la maladie 
kystique de l'épiploon, du mésentère, du péritoine viscéral 
de l'abdomen et du bassin ? 

11 nous serait difficile de le dire. Doit-on, avec Conheim, 
[ voir dans ces kystes le développement pathologique de petits 
résidas de tissus embryonnaires demeurés dans la région? 
Doit-on plutôt croire à la migration d'un ou de plusieurs 
o?ales, et admettre la transplantation des tissus embryon- 
naires? (Archives de VirchoWy août 1881.) Nous laisserons 
aux anatomistes de l'avenir le soin de trancher cette ques*- 
tion assurément fort intéressante. 

Traitement. — Je serai bref, Messieurs, pour la thérapeu- 
tiqoe de la lésion dont je vous expose la symptomatologie. 
Et cependant, je dois vous faire remarquer que tout ce que 
je viens de dire a surtout pour but de vous amener à imiter 
ma conduite et à faire entrer dans la pratique une opération 
jusqu'ici réputée impossible, partant à étendre le champ de 
la chirurgie. 

11 y a quelques années, j'aurais moi-même hésité à pour- 
suivre un travail d'exérèse aussi difficile, aussi dangereux. 
Mais la méthode de morcellement, que j'ai imaginée il y a 
longues années, a simplifié le manuel opératoire et supprimé 
le danger. Je me garderai bien d'insister sur la méthode 
antiseptique; elle est utile, mais moins qu'on pourrait le 
croire. 

Notre méthode de morcellement est d'ailleurs adoptée au- 
jourd'hui par tous les chirurgiens exercés. Aussi n'est-ce pas 
sans étonnement que nous avons lu dans la préface de M. Du- 
play, à la traduction française du travail de Spencer Wells, 
le passage suivant : « Je ne saurais approuver une pratique 
conseillée par le gynécologiste anglais dans les cas de kystes 
ttultiloculaires, composés d'une masse quelquefois énorme, 



les SEPTIÈME LKÇON. 

constituée par une infinité de petits kystes, masse qae let 
ponctions sont incapables de diminuer. En pareil cas, Spennr 
Wells conseille d'ouvrir un des gros kystes, et avec la nnii 
introduite dans la cavité de celui-ci, de dilacérer à Tinlft- 
rieur la masse aréolaire. J'ai plusieurs fois essayé de celli 
pratique, et je m'en suis mal trouvé. Un de ses plus grandi 
inconvénieals est de donner lieu assez fréquemment i dei 
bémorrfaagies capables d'épuiser les malades. » 

Sans entrer dans la discussion de tous les points que et 
paragraphe soulève, je vous ferai. Messieurs, simplemea 
deux remarques. La première, c'est que Spencer WeD 
dont vous connaissez la grande expérience, la haute valen 
scientifique, accepte et défend ma méthode. La second 
c'est que, dans l'espèce, il était absolument impossible i 
pratiquer l'ablation de la tumeur en ne procédant pas wt 
que je l'ai fait. Or, l'abstention était-elle supérieure à l'abli 
tion des kystes? Laissant de côté mon opérée, bien entend) 
je ne crains pas de répondre par la négative. 

Dans les cas de ce genre, en effet, les malades soi 
vouées à une mort certaine et en même temps très rapid 

Comme l'incision pratiquée offre par elle-mfime peu i 
danger, on ne doit pas hésiter. L'expérience nous mont 
que dans les cas du niPme genre, dans les kystes hydatiqu 




MALADIE KYSTIOUB DE L'ÉPIPLOOiN, ETC. 169 

et da bassin, il devra, sans hésiter, pratiquer Tablation. 

Ce D'est pas le lieu de vous répéter tous les soins qu'il est 
important de prendre dans une opération de ce genre. 
Qu'il me suffise de vous dire que Tablation de la masse 
kystique doit être complète, et qu'il est très important de 
ne rien laisser d'anormal dans l'abdomen refermé. 

Gomme vous le voyez. Messieurs, j'ai voulu aujourd'hui 
appeler votre attention sur une affection qui était inconnue 
jusqu'à présent. Puisse cette étude, en montrant que l'art, 
même en des circonstances si graves, peut sauver la vie de 
bien des malades qui hier encore étaient voués à une mort 
certaine, vous apprendre à ne jamais trop tôt désespérer 
même dans les cas les plus difficiles. 



HUITIEME LEÇOIN 



DE LA GRENOUILLETTE SUS-HYOIDIENNE 



Messieurs, 

Parmi les tumeurs du plancher de la bouche, il en est une 
que vous avez certainement vue bien souvent, soit dans nos 
salles, soit à notre consultation externe, je veui parler delà 
grenouillette sublinguale. 

Par contre, il existe une variété de grenouillette qui sièj 
non plus sur le plancher de la bouche, mais sous le rebord du 
maxillaire inféiieur : c'est la grenouillette sus-hyoïdiaone, 



3 




DE LA GRENOUILLETTE SUS-HYOIDIENNE. 171 

première fois, il y a cinq semaines; elle fut incisée avec le 
bistouri et récidiva aussitôt; la deuxième fois, on la tra- 
versa avec un fil, à la manière d'un séton; ce fil fut retiré au 
bout de huit jours. Ces deux opérations donnèrent issue 
à un liquide visqueux, manifestement salivaire. Pour pré- 
venir une nouvelle récidive, voici comment nous procé- 
dâmes à l'opération à son entrée dans nos salles. Au moyen 
d'un trocart, nous traversâmes la tumeur de part en part 
transversalement, au niveau du plancher buccal, et nous 
remplaçâmes la canule par un tube élastique fenêtre dont 
nous nouâmes les deux extrémités libres avec un fil. Ce tube 
est destiné à vider la poche et à assurer l'écoulement 
ultérieur des liquides. Le malade retourna chez lui et revint 
chaqae jour nous revoir pour que nous fissions dans la 
poche une injection d'eau alcoolisée grâce aux trous dont le 
tube de caoutchouc est percé. Celui-ci, d'ailleurs, fît en outre 
office de corps étranger et détermina une inflammation sup- 
pnrative qui ne tarda pas à amener la destruction de la tu- 
nique interne qui se remplit de bourgeons charnus. Ceux-ci 
activèrent à leur tour l'atrophie du kyste, et dès que la cavité 
de ce dernier fut complètement tarie et comblée, nous reti- 
râmes le tube. 

Ceci se faisait dans la première quinzaine de mars 1884. 
Le malade était parfaitement guéri de ce côté, quand, un mois 
après la disparition de la grenouillette sublinguale, il vit 
apparaître dans la région sous-maxillaire gauche une autre 
grosseur qui augmentait d'une façon manifeste au moment 
de la mastication. Un médecin de la ville fît prendre du sirop 
d'iodure de fer et appliquer sur la tumeur des pommades réso- 
lutives, le tout sans succès. Ce fut alors que notre homme 
revint nous trouver et entra au u"* 29 de la salle Nélaton. 

A cette époque, nous voyons dans la région sous-maxillaire 
da côté gauche, au-dessous de la branche horizontale du 
maxillaire inférieur, une tumeur arrondie, sans changement 
de couleur delà peau qui la recouvre, absolument indolente. 
Ihi volume d'un petit œuf, elle est d'une consistance mol- 
t^se donnant une sensation imparfaite de fluctuation. En 



I7S HUITIÈME LEÇON. 

pressant avec un doigt sur la région sublinguale et en pli- 
Qant un autre doigt au niveau de la tumeur à la région m- 
hyoïdienne, il semble qu'on peut faire refluer le liquide da 
dedans en dehors. Ln tumeur augmente de volume an m- 
ment de la masticalion. 

Le conduit de Wharton est perméable, ainsi qu'on peut 
s'en assurer en déposant sous la langue un grain de sel qû 
fait affluer la salive. 

Telle est l'histoire de ce malade : il a donc eu une grenooit- 




DE LA GRENOUILLETTB SUS-HYOIDIENNE. 173 

Les vaisseaux artériels ou veineux sont pinces a mesure 
qu'ils sont divisés, et Thémostase étant bien faite, on arrive 
sor la glande sous-maxilaire. Celle-ci parait saine, nullement 
kyslique ; elle est soulevée par la tumeur. L'absence de sang 
dans le champ opératoire permet de bien délimiter la tu- 
meur qui est couchée horizontalement sur le plancher buc- 
cal, accolée au muscle génio-glosse, en rapport en avant 
avec le nerf lingual. 

La ponction donne issue à un liquide filant, visqueux, 
coloré en jaune. Ce liquide est recueilli en partie : il est tout 
à fait analogue à celui d'une grenouillette sublinguale. La 
viscosité du liquide indique du reste suffisamment Torigine 
salivaire de la tumeur. 

Quant à son siège, la dissection pendant l'opération a 
montré qu'elle s'était développée aux dépens d'un canali- 
cule eicréteur de la glande sous-maxillaire accessoire. 

L'opération fut terminée de la manière suivante : la glande 
sous-maxillaire fut énucléée et enlevée en totalité avec le 
kyste. Au bout de quelques instants, les pinces hémostati- 
ques furent retirées, et les lèvres de l'incision une fois su- 
turées à l'aide de fils d'argent, un tube à drainage fut placé 
à la partie inférieure de la plaie; application d'un panse- 
ment de Lister. 

Les suites de l'opération furent très simples : réunion im- 
médiate, fils d'argent enlevés le septième jour; le malade 
pouvait sortir dix jours après. 

11 revient trois semaines après sa sortie, au mois de niai. 
La région sous-maxillaire gauche était un peu déprimée; la 
cicatrice commençait à se décolorer. Somme toute, la gué- 
fison était complète. 

Depuis ce temps, le malade a été perdu de vue. 

Cette observation est un nouveau cas de grenouillette sus- 
hyoïdienne développée après la disparition d'une grenouil- 
ktle sublinguale. Elle est surtout intéressante en ce que, 
sur le vivant, on a pu en faire l'anatomie pathologique, et, 
pâce à l'ablation de la glande sous-maxillaire, voir quelle 
en était l'origine. Par l'examen, on savait qu'elle n'était pas 



174 HUITIÈME LEÇON. 

due à l'oblilération du canal de Wharton, puisqu'on gnii 
de sel déposé sous la langue faisait affluer la salive pa 
rorifice de ce canal. L'opération a montré qu'elle était dé 
veloppée aux dépens de la glande sous-maxillaire accei 
soire décrite par Nitot dans les Archives de Physiologie Vi 
mars et avril i 880. 

Maintenant, Messieurs, que vous connaissez dans tousu 
détails l'histoire de notre malade, il vous sera facile de m 
suivre dans les développements auxquels va m'entralae 
l'étude de la grenouillette sus -hyoïdienne que nous allon 
faire ensemble. 

!. Historique. — Cette élude est de date récente. C« 
k Denonvilliers et Gosselin (1) que revient le mérite d'avoi 
établi pour la première fois entre les kystes buccaux une dii 
tinction importante fondée sur la proéminence de la tamec 
dans la bouche seulement ou dans la bouche et àlarégio 
sus-hyoldienne en même temps. 

Montrant que, dans quelques cas rares, les kystes qui oo 
pris naissance sur le plancher de la bouche sont venus proé 
miner à la région sus-hyoïdienne, ils se demandent si ce 
kystes ont la même origine que ceux qui font seulement sailli 
sous la muqueuse buccale. Mais ils regrettent qu'aucun 
dissection n'ait fourni les moyens de savoir s'ils ne sontpa 




uelin citent à ce propos une observation d'un malade 
bert (de Lamballe), observation consignée dans la thèse 
flaive, et rappellent une autre observation de Nélatou, 
rtée dans le même travail. 

nt eux, J.-L. Petit (1), Boyer {%), Dupuyiren (3), en 
t de l'extension de la grenouillette sublinguale, disent 
i tumeur, devenant très volumineuse, occupe non seu- 
t une grande partie de la bouche, mais même que 
oi inférieure de la bouche est abaissée et forme 
lillie sous le menton. Mais pour eux, cette tumeur 
Daxillaire n'est qu'une dépendance de celle qui rem- 
intérieur de la bouche. Toutefois, suivant Boyer, il 
parfois que la tumeur, au lieu d'étendre ses pro- 
ers cette cavité, se porte au-dessous de la mâchoire 
la partie latérale et antérieure du cou où elle forme 
JUîe qui peut devenir très considérable. Dans ce cas, 
elle pourrait être prise pour un abcès froid ou pour 
go^ement lymphatique, et si l'on en faisait l'ouverture 
Bile s'ouvrait d'elle-même, il en résulterait une fistule 
lerait pent-êlre impossible de guérir. 
ù qu'il en soit, ces auteurs ne soupçonnèrent nullement 
ence d'une irrenouillette différente de la erenouillette 



i76 HUITIÈME LEÇON. 

comme tumeui' de la région sous-maxillaii-e coïacidaiit ai» 
la gienouillette sublinguale et insiste surla communicatioa des 
deux kystes qu'une seule incision a suffi à vider. 

Eu 1852 et 1853, Leflaive et Benibard, dans leurs thèses 
inaugurales, citeot chacun deux observations de grenouil- 
lette sus-hyoïdienne. 

Un peu plus lard, Hubsch ilj relate le fait très intéres- 
sant d'un jeune Turc qui, guéri par lui d'une grenouillette 
sublinguale droite, vit quelque temps après apparaître sous 
le maxillaire, à droite, une tumeur molle, tluctuau le, indolore, 
qui, augmentant peu à peu de volume, finit par envahir toal 
le côté droit du menton jusqu'au lobe inférieur de roreillfi. 
Celle tumeur fut pouclionnée dix fois : à chaque séance, 
il s'écoulait une humeur visqueuse. Voyant se reproduire 
sans cesse la tumeur, son malade alla retrouver Hubscli. 

Celui-ci ne trouva rien du côté de la bouche, la grenouil- 
lette qu'il avait opéiVe ne s'était pas reproduite. Il vit seule- 
mentqu'en pressant fortement la tumcut' extérieure, elle se 
vidait à son début dans la bouche par une ouverture impercep- 
tible qui existait sous la langue. Mais depuis plusieurs mois, il 
ne parvenait plus à lui donner issue, et c'était depuis celle 
époque qu'elle avait pris un si grand accroissement, tlubsch 
incisa la grenouillette sus-hyoïdienne, el en faisant des iDJ»- 
s dclcinliire d'iode, amena la puérison par suppuratiopi 




DE LA GRENOUILLËTTfi SUS-HYOIUIENNE. 177 

élève de Gosselio^ M. Cadiot (1). Pour lui, il existe deux va- 
riétés de grenouiUette sus-hyoïdienne : Tune, développée 
dus la glflAide sous-maxillaire ; l'autre, dans une glandule 
boccale. La dernière est toujours précédée d'une tumeur 
plus ou moins appréciable dans la région sublinguale; la pre- 
mière, la sous-maxillaire, est précédée aussi, dans un certain 
nombre de cas, de la dilatation du canal de Warthon, ou 
Ueo siège primitivement dans les acini glaudulaires dont 
elle a amené i'ectasie. 

Eo 1880, Gosselin consacre une clinique à la grenouiUette 
Ms-hyoidienne (2). 

Enfin, en 1881, Deleus publie un travail complet sur la 
{renouillette sus-hyoïdienne. 11 cite douze observations (huit 
irises dans les diverses publications antérieures, et quatre 
lersonnelles). S'appuyant sur ces douze cas, il discute et 
iliblit les causes, les symptômes, la pathogénie de cette 
dEsction dont il fait une véritable et intéressante monogra- 
ihie. 

II. Etiologie. — Les causes de la grenouiUette sus-hyoï- 
Kennesont obscures : elles échappent le plus souvent. Dans 
ui cas, Delens a trouvé chez une de ses malades un érysipèle 
bh face ayant précédé de quelques semaines le développe-^ 
MDt des grenouilleltes ; chez un autre, il y avait eu intro^ 
liction d'une l^arbe d'épi de blé au-dessous de la langue. 
Chez le malade qui fait le sujet de notre observation, on 
pourrait peut-être tenir compte de l'irritation de la muqueuse 
baccale par le liseré plombique, le malade étant saturnin. 

Hais c'est moins la connaissance des causes que la patho- 
ihie et le traitement de la grenouiUette sus-hyoïdienne qui 
M exercé la sagacité des chirurgiens. 

y\\. Pathogénie. — Variéiés. — Pour tous les observateurs, 
hicasles plus ordinaires sont ceux où il y a coexistence ou 

^Kcession des grenouillettes sublinguale et sus-hyoïdienne. 
Souvent, en effet, H y a coexistence des deux tumeurs; 

^ïÊUiàî zvw la grenouiUette sus^hyoidienne, thèse de Paris, 1879. 
(') ^utU des MpUam, 1S80. 

12 



■ilH llcrTMiME LEÇON. 1 

mais il faut disllnguer plusieurs cas dans cette variflé, 
t° Quelquefois, ainsi que l'avaient vu les anciens chirur- 
gieus, Dupuyireu surtout, une grenouillette sublinguale, re- 
foulant la langue en baut, peut en se développant refouler 
en même temps le plancher de la houche et former uns 
saillie sous le menton. Dans ces cas, il n'y a pas, à propremenl 
parler, de greiiouillette sus-hyoïdienne, car si Ton ponclionM 
la grenouilletto sublinguale, la saillie sous le maxillaire dis- 
paraît en môme temps. 

2° D'autres fols, le cas est plus complexe : il y a bien deui 
grenouilletles. C'est ce que l'on voit dans l'observation dl 
Gosselin où la tumeur, d'abord unique, s'était étranglée» 
passant à travers un inlerslice musculaire du plancher de! 
bouche, du muscle mylo-hyoïdien ou génio-glosse, et ait 
pris la forme eu sablier. De sorte qu'en vidant la grenouilletl 
sus-hyoïdieune, la sublinguale se vide aussi, grâce à l'oriGt 
de communication qui les réunit. 

3° Enfin, comme le fait remarquer Delens, « les deux h 
meurs ont pu se développer séparément : l'une h la régid 
sublinguale, l'autre à la région sus-hyoïdienne. Les para 
des deux kjsle-s arrivant au contact, qu'une érosion se fass 
et une communication permanente s'élaiilit entre les dei 
cavilés. " Celle explication est celle nui' Giraktës a adopt 




DE LA GRENOUILLKTTE SUS-HYOlDlENNE. l79 

iroi supérieure de la grenouillette, sclérosée en quelque 
frte par le tissu connecti F cicatriciel qui s'y forme à chaque 
iferture spontanée, ne lui permet plus de s'ouvrir du côté 
ik cavité buccale, et d'autre part, le maxillaire inférieur 
opposant à ce qu'elle s'étende en avant ou latéralement, le 
fste salivaire n*a plus d'autre ressource que de s'insinuer 
itre les divers plans qui forment le plancher buccal pour 
Uendre à la région sus-hyoïdienne. 
Delens croit que dans bien des cas, la glande sous-maxil- 
ire accessoire, placée à mi-chemin, en quelque sorte, de 
région sous-maxillaire et de la région sublinguale, après 
oir fourni des kystes à la cavité buccale, en fournit de 
«veaux à la région sous-maxillaire lorsque les premiers ont 
i détruits. 

L'observation qui fait le sujet de cette clinique confirme 
tièrement cette opinion. 

k côté de ces variétés de grenouillettes sus-hyoïdiennes, 
faut citer le fait rare, mais possible, qui a été observé ' 
nieurs, d'une grenouillette de la glande sous-maxillaire 
m coïncidence de grenouillette sublinguale. C'est dans ce 
; qae le diagnostic est difficile avec les kystes séreux sus- 
oidieDs : la ponction de la tumeur peut seule montrer d'une 
nière évidente, par l'analyse du liquide retiré, si le kyste 
d^origine salivaire ou non. 

Si nous résumons les diverses variétés de grenouillette 
hhyoldienne, nous voyons, Messieurs, qu'on peut en dis- 
goer trois : 

I* 11 existe une tumeur sus-hyoïdienne, sans coïncidence 
tumeur intra-buccale. Cette variété est rare. 
f Une tumeur primitivement sublinguale, par suite d'un 
leloppement excessif, vient faire saillie à la région sus- 
ridienne. Cette variété est moins rare. 
r Le plus ordinairement, il a existé ou il existe encore 
S tumeur sublinguale au moment où apparaît la tumeur 
i-hyoidienne. Ces deux tumeurs ne sont jamais distinctes, 
il réunies au contraire par un orifice de communication 
I dans quelques cas, succéderait à l'ulcération des 



180 HUITIÈME LEÇON. 

parois accolées des deux tumeurs primitivement sépario. 

On pourrail, avec Deleiis, ajouter une quatrième variélé 
qu'il appelle pseudo-grenouillelle : ce sont les cas où, àcàlé 
d'une grenouiliette subliuguale. il existe un kysie sus-hyoïdia 
dout le coutenu est séreux. 

Aussi, conclut-il que la grenouillette sus-hyoïdienne eil 
(I uQ groupe clinique coiislitué aussi bien par le développe- 
ment de la grenouillette sous-maxillaire que par un accident' 
dans l'évolution de la grenouillelle sul)liuguale ». 

IV. Symptômes el tnarcfie. — Les syrnpiômes de la 
nouillelle sus-hyoïdienne diffèrent suivaut qu'elle coeiisM 
ou non avec une grenouillette sublinguale. 

Dans le cas de coexistence des deux tumeurs, on troM 
sous le maxillaire inlfrieur, dans la région sus-hyoïdienoS 
un gonflement plus ou moins considérable, et on conslatell 
présence d'une tumeur arrondie, mollasse, qui est appanK 
après la tumeur sublinguale. Elle est Iluctuante, el en cbeP 
chant si celte lluclualion se transmet de la régiou buccale 
la région sus-hyoïdienne, on perçoit plus ou moins netH 
ment que le liquide passe d'une tumeur dans l'autre. 

Quand la tumeur sus-hyoïdienne s'est développée aprèsl 
disparition de la grenonillitlle sublinguale, ou sans avoir et 
)récédée d'aucune lumeiir de la région sublinguale, on ti'ou' 




DE LA GRENOUILLETTE SUS-HYOIDIENNE. 181 

■égion, en particulier des abcès froids, des kystes séreux, 
knnoïdes ou hydatiques. 

Pour Tabcès froid, Télat général de l'individu, Tintégrité 
des ganglions sous-maxillaires, peuventfaciliter le diagnostic. 

Dans les kystes séreux, Delens dit que la tumeur est 
presque lalérde, circonscrite par Tarcade du maxillaire in- 
férieur; elle ne présente pas la mollesse que Ton trouve 
dans la grenouilletle sus-hyoïdienne. 

Quoi qu'il en soit, une simple ponction montre, par Texa- 
men du liquider|l'origine de la tumeur. Au lieu de pus ou 
d'an liquide séreux, on retire un liquide filant, visqueux, co- 
loré en jaune, quelquefois brunâtre. 

On devra d'ailleurs faire Texamen histologique et chi- 
nique du contenu du kyste, qui lèvera tous les doutes sur 
ion origine. 

VI. Pronofitic. — Comme vous l'avez vu, Messieurs, le pro- 
lostic n^est pas grave ; il est même d'une extrême bénignité. 
I est vrai, par contre, que ces sortes de tumeurs récidivent 
ouvent après une ou plusieurs opérations : c est là, Messieurs, 
ioe éventualité qui, grâce aux méthodes opératoires em- 
loyées de nos jours, tend à devenir de plus en plus rare. 

VII. Traitement. — Le traitement le plus simple serait de 
lire, soit à la région sublinguale, soit à la région sus-hyoï- 
ieone, une ponction avec un trocart; on évacue le liquide, on 
ive la poche jusqu'à ce que l'eau ressorte claire, puis on fait 
ne injection iodée dans la poche si la ponction a été faite 
lans la région sus-hyoïdienne, ou une injection à l'alcool si 
i ponction a été faite par la bouche. 11 se produit une in- 
Itmmation qui oblitère le kyste. 

Mais, que de fois, Messieurs, un pareil moyen reste insuf- 
kant et ne prévient pas la récidive! Dans ces cas de récidive 
n de grenouillette sus-hyoïdienne très volumineuse, Chas- 
laignac préconisait le drainage et les injections iodées qui 
imènent la suppuration et la cicatrisation de la poche. 

C'est là le traitement admis par tous les chirurgiens qui 
raignent, comme Nélaton et Gosselin, que si l'on se contente 
l'ouvrir avec le bistouri la tumeur de la région sus-hyoï- 



18^2 HUITIÈME LEÇON. 

dienne sans pratiquer le drainage, elle ne se ferme plus et 
persiste indéfiniment à Tétat fistuleux. 

Vous avez vu, Messieurs, que je suis allé plus loin et que je 
n*ai pas hésité à faire une incision cutanée et rénucléatioii 
de la glande sous-maxillaire qui, en permettant d'étudier 
Tanatomie pathologique de Taffection, meltent entièrement 
à Tabri de toute récidive et ne laissent en somme qu'une cica* 
trice linéaire bien peu visible^ si Ton veut obtenir une réu- 
nion immédiate, toujours possible dans cette région. 



"sa 

■* 

t.» 



NEUVIEME LEÇON 



DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN 
A FORME COLLOÏDE OU MYXOMATEUSE 



Messieurs, 

Nous décriroDS sous ce titre un groupe de tumeurs qui nous 
paraissent particulières au péritoine pelvien. Elles sont 
constituées par la production, à la surface de ce feuillet sé- 
[Teux, de végétations multiples, mollasses, assez analogues à 
la frai de grenouille, susceptibles de prendre la disposition 
arborescente. Ces productions envahissent de préférence les 
Lnexesde l'utérus, montrent peu de tendance à se propager 
péritoine viscéral et aux viscères abdominaux, peuvent 
Lvahir, au contraire, le mésentère ou Tépiploon; fînale- 
[ment, elles entraînent la mort, moins par leur tendance à la 
généralisation que par la production rapide et incessante d'une 
ascite caractéristique qui épuise vite les malades. 

Cette description s'applique à un groupe de tumeurs 
qae nous avons observées fréquemment et qui se distin-- 
goent assez nettement de toutes celles qui peuvent les si- 
muler. Si une telle distinction n'a pas été faite jusqu'ici, 
cela tient sans doute à deux motifs d'ordre différent : le 
premier, c'est que lorsque les chirurgiens les ont vues^ sur 
le vivant, au cours d'une opération, ils les ont prises pour du 
eaocer et s'en sont tenus à l'incision exploratrice; le 
second est que, lorsqu'ils ont eu l'occasion de les rencon- 
trer à la nécropsie, ces tumeurs, par le fait même de la 



NEUVlÉMfi LKÇI 

décomposition cadavérique, avaient subi, dans leur aspect. 
des modifications profoudes qui en faisaient méconnallre U 
nature. 

Analiimie fiathologifjite. — Leur étude anatomo-pathi 
gique nous a porté à croire, comme nous l'avons dit 
que ces Inmeurs prennent naissance dans le péritoine plutW 
que dans les viscères du bassin. En effet, lorsque nous avons 
vu la maladie k la première période, elle était plus spéciale- 
ment caractérisée par l'apparilioii, 
dans le feuillet séreux, de saillies 
nombreuses, petites, d'aspect v«- 
ruqueux, de coloration jaune gri- 
bâii-e. peu vasculaires, en appa- 
rence. 

Bientôt un certain nombre 
ces saillies évoluent plus rapide- 
ment que les autres, deviennent 
végétantes, comme arborescentes, 
forment de petits groupes reliél 
l'un à l'autre par des vaisseaux ar- 
tériels et veineux. 

Toutes les masses végétante! 
sont reliées l'une ii Taulre par de» 
pédicules composés de vaisseaux, 
artère et veine, longs et fins qui partent du centre et se ra- 
mifient comme les branches des arbres. La plupart de cw 
végétations imitent la surface du chou-fleur; il en est 
sont couvertes de graisse, de choleslérine; ce sont les pli 
molles, les plus grises, les plus transparentes; d'autres sont 
dures, fibreuses, cartilagineuses, calcaires, 

Lorsque la maladie continue à évoluer en conservant cetle 
l'orme, elle peut recouvrir une très grande étendue du péi 
toine pelvien sans envahir les tissus sous-jaceats ; c'est It 
premier /i//je. 

Chez d'autres malades, au contraire, eu même temps que 
les saillies intra-péritonéales augmentent de volume, elles se 
propagent au tissu des ovaires pour lequel elles paraissent 



t'ijr- "■ — "n lyp'' de v^Bétaiimi 
du péri loi II !> pelvien (f' lyp^i 
IfAihle gni sains liment). 



Iml 
mil 

llej 



DFCS Tt'MKl'HS VECÊT\MKS Dl' PÉUlTolNf PKl.Vll'N. iSJ 

oir une affinité spéciale, pénètrent dans cet orpane, y dt^- 

leiniirienl la formation de végétations d'aspect analogue à 

celles du péritoine; favorisent l'apparition de cavités kysti- 

[Pfs, les unes petites, îi peine apparentes, les autres assez 

nnijes pour loger quelquefois des masses considérables de 

t T^giHations, Elles finissent par peiTorer la tunique propre 

de l'organe, si bien que ces productions, qui paraissent être 

inlernes, conlinueul à se développer à l'extérieur, commu 

«Iles qui étaient primitivement externes. Le stroma de l'o- 

mire se trouve ainsi profondément modifié et sa coque. 



^^^ 




amincie et perforée par places, semble être, au contraire, 

hypertrophiée dans d'autres. 

Quant à l'utérus et aux autres parties de ses annexes, leur 

feuillet péritonéel peut être complètement recouvert de ces 

vë^lations sans que, pour cela, leurs autres tuniques se lais- 

lent envahir. 

Ils n'en subissent pas moins, au contact de la tumeur, des 
modifications importantes, telles que vascularisation, atro- 
phie, et, pour ce qui concerne les trompes, une tendance à 
VobUtératiou du pavillon et à la formation de cavités kysti- 
ques : c'est le dpu.iième type. 



IH6 NEUVIEME LFXO.S. 

Celte description permet déjà de se faire une idée de et 
qui doit se passer dans l'esprit du chirurgien qu'une opén- 
lion met eu présence de l'une ou de l'autre de ces variétéi 
d'accidents, alors qu'il n'est pas encore renseigné sur le liei 
qui existe entre elles. Rencontre-t-il le premier type, il sen 
tenté de croire qu'il a affaire à une dégénérescence cancé- 
reuse du péritoine pelvien, et si c'est le second, surtout s 
ces végétations ovariennes sont déjà considérablement déve 
loppées et qu'elles aient donné lieu k des tumeurs du 10 
lume du poing, par exemple, il inclinera encore à croir 
qu'il s'agit d'une production maligne localisée sur l'un 
même les deux ovaires. 

Mais ce n'est là que l'effet d'une observation trop superfi 
cielle. 

£n examinant soigneusement l'aspect de ces tumears, l'ol 
servaleur averti ne tarde pas à reconnaître qu'il s'agit d'ui 
affection totalement différente du cancer du péritoine ou di 
ovaires. £n effet, il remarque que toutes ces végétations q 
font saillie sur le péritoine offrent les mêmes caractères 
même disposition arborescente, même teinte d'un jaune gi 
sâlre, même surface gluante, mêmes vaisseaux reliant enl 
eux des groupes comme acineux. 

Quelques-uns, cependant, de ces groupes se distingue 




IIES TL'MEI'HS VEGETANTES UV I'EUIT'jINK PELVIEN. 187 

lesaulres, au coniraire, s'accumulent dans les cavités kysti- 
ques et semblent prendre naissance sur un des points de ses 
paroi'. Ouand, au niveau de ces points, plusieurs grappes 
soDljiiïiaposées, la surface de ces v^-gûtations semble sépa- 
rée du reste de la paroi kystique par des intervalles qui sont 




f«niplis{Ie mucus, de* telle sorte que l'inliirieurdela tumeur 
ressemble à un kyste à parois à la fois végétantes et sécré- 
liDtes, Les masses qui en résultent présentent ua volume 
IfÈsdilîérent suivant les malades : chez les unes, au moment 
il* l'opération, l'ovaire altéré n'a quR le volume d'une ctiâlai- 



188 NKl'VIRHE LEÇON. 

gne, d'un œuf de poule; chez d'autres, celui d'une on 
d'un œuf d'aulruclie. 

Daus ces cas, que nous avons pris pinir modèle de l 
descriplion, la luraeuf ovaiienne se range nalurelleï 



I 




L 



parmi les tumeurs solides ; ce sont celles-là spt^cialeme^ 
nous avons en vue dans noire travail. 

Mais nous pouvons en décrire un Iro'isîème type, D) 
celui-ci les végélalions favorisent la formation de kysi 
multiloculaii'cs de l'un ou des deux ovaires; on acquiert 
certitude qu'ils appapliennenl bien à ce même groupe de 
meurs parce que l'on reconnaît la présence de végêlalioi 



e végutalioiu 



DES Tl MEURS VÉGÉTANTES Dl' PÉRITOINE PELVIEN. 489 

grappes analogues à celles que nous avons décrites. Ces vé- 
gétations se montrent disséminées irrégulièrement à l'inté- 
rieur et même à la surface de la tumeur. Ce troisième 
type, le seul qui nous parait avoir été entrevu par quelques 
auteurs et aux végétations duquel on a donné le nom de 
dendritiques, papilliformes, peut se rencontrer sans qu*ii y 
ait aucune végétation apparente sur les autres points du pé- 
riloioe pelvien, ou bien coexiste avec quelques végétations 
disséminées. 

Pour les tumeurs qui rentrent dans ce troisième type, 
tant que les végétations restent internes, il y a peu de ten- 
dance à la formation d'ascile, tandis que celle-ci apparaît 
dans les kystes à végétations extérieures. L'abondance de 
cette ascite a frappé plusieurs chirurgiens ; elle n'égale 
plus cependant, toutes proportions gardées, celle qui se pro- 
duit avec les tumeurs des deux premiers types. 

Histologie. — Au point de vue histologique, nous ne con- 
oaissoDS rien dans les auteurs qui se rattache aux groupes de 
tumeurs que nous avons classées dans les deux premiers 
types. Aussi, pour savoir à quelle classe de néoplasmes il 
fallait les rattacher, n'avons-nous rien négligé pour en d*'- 
terminer la nature histologique. Ce sont surtout les rechcM- 
chesdeCh. Robin auquel Cherbuliez a bien voulu soumettre 
nos pièces qui nous ont servi de base. Tout d'abord cet ha- 
bile hislologiste n'a pas hésité à nous aflirmer que ces 
tumeurs devaient être rangées parmi celles qui prennent 
uaissauce dans le péritoine et que les végétations inlra-ova- 
riennes lui paraissaient être secondaires et dues à une simple 
propagation. Uuanl à leur nature, tout en la déterminant 
aussi exactement que possible, comme nous allons le mon- 
trer, elle ne lui a pas paru présenter assez d'analogie avec les 
autres variétés de tumeurs bénignes ou malignes de la région 
qui sont plus communes pour pouvoir les y rattacher; et il a 
conclu qu'elles constituaient un groupe absolument indépen- 
dant. D'autres histologisles auxquels nos préparations ont 
été également soumises n'avaient pas hésité à en faire des 
myxomes. Robin a combattu cette manière de voir eu pré- 



tendant que celte détei'tninalioQ n'étailpas parfailenieiila| 
prnpriée el que le mot de colloïde ajoulfi à celui de végélaliol 
lui paratirait prérérahle, parce qu'il iudîque suffisamment la | 
facilité avec laquelle la production morbide sécrète une ma- 
tière visqueuse. Sans avoir la prétention de comparer cellMi 
à du mucus, nous pensons que le mieux, au lieu d'entrer 
dans de longues considérations h ce sujet, sera de donner la 
description microscopique et hislologique de deux pièces 
semblables telle qu'elle a été Faite |iar Robin en l'accompa- 
gnant des belles ligures qui ont été faites par Cberbuliex. 
Nous doimerons ensuite le résultat de l'analyse chimique. 




Fi|;.3t. — Coupe d'un lobula iiolé []q 



faite par Méhu. Voici le résultat de l'analyse des pièces qui 
rentrent dans ces deux premier groupes : 

Sur l'une d'elles que nous avons envoyée en 1884 à ces 
savants observateurs, et dont nous publierons plus loin l'ob- 
servation, l'examen microscopique établissait que la tumeur 
occupait les ligaments larges, les ovaires, et plus spéciale- 
ment le feuillet péritonéal qui recouvrait les organes. Le des- 
sin figuré ci-contre montre que la masse morbide était com- 
posée de lobes en grappes, dont le pédicule est formé par un 
cordon va^culaire (2 veines et 1 artère). 



DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PI^RITOING PELVIEM. iol 

Il injeclioDs ont établi que cette dispositiou se reprudui- 




;. — PorUoo de I» même coupe à uu plui Tori grossisseraent . — A, tissa mo. 
H coa«Utiiaiit It rnasM do Ik tamenr. — B, revêtement épitliolial. — CC 
tM Miitéi kystiques. 

mftme pour les plus petits lobules qui constituent autant 
A 




'^' -ncvatement épîtliélbl ù un xtca lui'i f^russisscment. — A, eouclios ïtntl- 
""U Mllnles polyédririuos. BB', — cellulea superficielles en fonte séreuses: — 
"i ~lniiie de la tomeur. 

ûépavlements vasculaires indépendants. Le réseau lyin- 




phatique était peu liclit;; il éliiit facile de le constal 
comparaison avec les vaisseaux saiiguius qui soiil f 
observ.nbles, au milieu du tissu muqueux. Irausparen^ 
constitue la niasse de la tumeur. | 

Les lobules étaient constitués par un tissu oellulaifl 




Fia. î'- — Coupo (lei 
iliAliil. — Vj;,vaissoiu>. — FL, faisceaux Hbrill. 
TMj', (issu muqucui prapreniant dil. 



I 



feime, embryonnaire, semblable h celui ilu cordon (gdj 
Wliarfon)(fig. 22). On pouvait le considérer comme un j 
laide retour à l'état fœlal du péritoine qui recouvi 
meut large de l'ovaire et le repli de la trompe. L 
épiihélial qui recouvre tous les lobes et tous les lobulej 
constitué par prolifération de répilbéliumpéritouéalt] 




tTHHElIttS V6GÉTA>TliS IllI PHHlTorNU PELVitN. lOJ 

! fit alleignaîl jusqu'à cinq et six couches de cel- 
s'fig. 23); sur la (rompe et au-dessous d'aile on voyait un 
id nombre de productions kystiques, qui proviennenl des 
is conlournés de l'orgdue de RoseniniiUer. Quel- 
s lobules, au lieu d'èlre Iraospareuls, grisâtres, avaient la 
iratiun du tissu cartilagineux et mèmn du tissu osseux. 
iiedifftTaieril des autres que par la présence d'une coque 




''itpcci ilu ûiiii k la wapa ni. au >i° 7 da V6rick ; Hbrilleii ; clonienU 
eiubryo et flbro-plisli<|oe3. 

aire, trJi&dure. qui était déposée sur leur surface libre et 
immenl dans tes lobules kystiques, 
analyse chimique faite par Méhu a donné les résultats 
mts : Le liquide qui exsude de ces masses charnues, 
M grains contient de l'albumine en grande quantité, une 
proportion de matière grasse, fine, que l'on extrait par 
ici bouillant. 

8 matières organiques, les sels minéraux anhydres, 
latières fixes et l'eau qui entraient dans la coniposi- 
des masses charnues présentaient les |)roportions sui- 



XEi;VIKMli LEÇON. 

MaliÈres organiques {3i''.6 

Sels minéraux anhydius 12 ,16' 

Matières iixesà 100" 144 ,33 

Eau iS55,«( 



100u",i 



Certains lobules sont chargés de matières grasses, dis- 
posées sous forme de bandes qui leur donnent une leiutG 
jaunâtre ; d'autres présentent des concrétions blanchi- 
tres, qui se brisent sous les doigts comme les incrusta- 
tions des artères. Une de ces concrétions pesait 82 cen- 
tigrammes. L'analyse quaulitalive de ces concrélioos 
miDérales adonné : 

Matières organiques lt,i'iùi 

Matières minérales anhydres 0,3C34 

Matières fixes à IOU° 0,00!n5ii 

Eau . . , j t o.aaoiU 



1,00000(1 



En dosant exactement la quantité d'acide phosphoiiqut' 
de cette concrétiou, Mébu a reconnu qu'elle s'éle^ait 




DÈS TCMKURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOIiNK PELVlEN. 103 

La composition chimique du liquide élaitla suivante : 

Matières organiques albumineuses ou autres. . . 4^,81 

Sels minéraux anhydres 8 ,33 

Matières fixes à 100« 13 ,14 

Eau 1)86 ,86 

1000ff%00 

En résumé, ce liquide était donc extrêmement pauvre en 
lalières fixes, mais franchement albumineux. 

Sur une autre pièce que nous avons envoyée en 1885 à 
iobio et à Cherbuliez, et dont l'observation sera également pu- 
liée plusIoin,rexamen microscopique a montré que la masse 
lorbide, du volume du poing; était constituée par un nombre 
oosidérable de végétations molles^ très riches en eau de 
ODslitution, développées en lobes et en lobules disposés en 
rappes et reliés par un pédicule vasculaire propre : celui-ci 
lait réduit à une veine et une artère, rarement deux veines 
ios tissu cellulaire accessoire. Toutes ces masses végétantes 
vaient envahi secondairement Tovaire et le ligament large, 
u centre, on voyait un kyste central également rempli de 
Bs produits implantés sur la paroi. 

A l'examen microscopique sur des coupes fines obtenues 
urles procédés ordinaires, on reconnaît du tissu cellulaire 
es jeune, muqueux^ très abondant en substance fondamen- 
le amorphe, peu vasculaire et réduit en fait d'éléments 
pires à des noyaux et à des corps fibro-plastiques étoiles 

anastomosés. Çà et là seulement il y a déjà quelques 
brilles conjonctives, montrant révolution régulière des cel- 
les conjonctives. Cette structure est uniforme pour tous les 
bules. Par places on voit que ceux-ci sont creusés de pe- 
s kystes reconnaissables à un grossissement de 12 dia- 
ilres. A un grossissement beaucoup plus fort on 
il que tous les lobules sont revêtus par un opithélium con- 
qui masque leur surface libre <,(ig. 26). Enliu, en étudiant 
revêtement épithélial lui-même, on voit qu il est constitué 
r plusieurs couches stratifiées de cellules vésiculeuses, 



km NEUVIEME LËÇU.N. 

transparentes, qui subissent par place la fonte séreuse 
à cette foule qu'est due en graude partie l'ascite qui se fo 
avec une si grande rapidité dans ces soi-fes d'affections, 
En résumé, ces histologistes estiment que dans soi 




générale de la trame cellulaire du péritoine, plus spé^ 
ment au niveau du ligament large, avec hypertrophie cori 
pondante et secondaire du revêtement épiihélial qui conti 
à jouer son rôle physiologique de protection et de sécré 
comme fi l'état normal. Il s'agit donc d'un myxome di 
gameul large propagé secondairement à l'ovaire. 

Quant aux végétations dendritiques que l'on renconi 
la surface des tumeurs du troisième groupe (kystes muli 
culaires h. parois résistantes), nous ne leur conserverons 
le mot de papiiliformes, paice qu'il est impropre autani 
figuré, ces tumeurs étant en grappes et non en cboux-fle 
qu'au point de vue hisLologique, puisque l'examen moi 
qu'il ne s'agit pas de papilles hypertrophiées, qui d'ailh 
font défaut dnns le nôritoine. Elles ont la même stn 



striiB 



DES TCMEl'RS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 197 

que les précédentes. Quenu, qui les a étudiées dans sa thèse, 
suppose que la surface de ces végétations sérail constituée 
par des bouches lymphatiques (?) béantes qui laisseraient en 
quelque sorte la lymphe (?) se déverser directement dans le 
péritoine. Il expliquerait ainsi la fréquence et l'abondance 
des ascites qui accompagnent ces productions. 

Éiiologie. — L*étioIogie de ces tumeurs est mal connue. 
Nous D^avons pas eu Toccasion de les rencontrer chez des 
enfants ou des jeunes filles avant Tâge de vingt ans, ni chez 
des femmes arrivées à la soixantaine. La plupart des malades 
qui les portaient étaient adultes, entre vingt-cinq et cin- 
quante ans. Nous n'avons pas noté l'influence de l'hérédité, 
ni des antécédents personnels. Toutes les causes morales 
nous ont paru avoir une véritable influence, ce qui est une 
ressemblance avec ce que l'on observe journellement pour 
les tumeurs malignes. 

La menstruation, la grossesse et Faccouchement nous ont 
paru devoir être mis hors de cause ; notons que presque 
toutes les malades que nous avons opérées n'avaient pas eu 
d'enfants. 

Symptomatologie . — La séméiologie présente un plus 
grand intérêt, et nous ne craignons pas d'avancer que dans 
la majorité des cas, les symptômes et la marche sont assez 
caractéristiques pour permettre à l'avenir d'asseoir le diag* 
nostic. 

Au début, les malades ne se plaignent guère que d'un peu 
lie gène et de pesanteur du côté du bassin. Ce n'est qu'un 
^n plus tard, lorsque l'ascile se produit et que, par cela 
Mme, le ventre augmente de volume, que l'attention des 
Balades est éveillée. A ce moment elles éprouvent du côté 
In bassin des soufifrances qui s'irradient vers les régions 
ombaire, vaginale et iliaque. Ces douleurs sont parfois très 
ivei et seules appellent l'attention des malades. Malgré cela, 
Bnr point de départ peut rester longtemps méconnu, puisque, 
^ une de nos malades, elles duraient depuis quatre an- 
^lorsque nous avons été consulté. 

Les malades éprouvent en même temps des troubles diges- 



198 ?(lîrVIÊME LEÇON. 

tifs et UD peu de dyspnée; elles se fatigueut ractlemenl, nui- 
grissent, deviennent pâles, anémiées, cachectiques- MaiiU 
teinte cachectique préseote ceci de particulier, qu'elle «t 
plutôt blanche que jaune paille comme dans le cancer. Cei 
troubles fonclionnels offrent une grande analogie avec cem 
de la plupart des affections utéro-ovariques de longue durée. 
Les signes physiques sont plus caractéristiques à celle 
époque; en effet, l'altention du médecin est attirée du cAM 
des viscères pelvi-abdominaux. Il recoonalt par le palper el 
la percussion que la distension de l'abdomen est due k l( 
présence d'une quantité plus ou moins considérable d'asciti 
et, en pratiquant le toucher vaginal et le loucher recta 
combint^s, il constate de bonne heure, du cAté du périloin 
pelvien, la présence de masses indurées irrégulières, dépom 
vues de toute espèce de mobilité et qui semblent faire corp 
avec l'utérus ou ses annexes. La sensation spéciale gai 
éprouve est différente de celle des phlegmons, en c 
qu'elle n'est pas chaude, pulsatile, diffuse, douloureuse 
Elle est différenle également de celle de l'hématocèle, qi 
est fluctuante; de celle des tumeurs fibreuses et dessai 
comes utérins, qui est plus résistante. Tout en étant solidei 
les masses dont nous parlons sont molles, pâteuses, parfiï 
crépitantes, assez homogènes, mais cependant pas assez poi 




DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 109 

montre, dans les deux premières variétés, que Tascile for- 
mait à elle seule la presque totalité de la tumeur et que le 
liquide évacué offre des caractères spéciaux. En effet, ce 
liquide limpide n'est pas citrin, comme celui des ascites es- 
sentielles ou symptomatiques des affections cardiaques, 
hépatiques ou rénales ou des ascites qui accompagnent les 
affections malignes du péritoine. Tantôt il est louche, légè- 
rement grisâtre, un peu brunâtre, visqueux ; tantôt il est 
séreux au début, légèrement sanguin à la fin. Dans un cas 
nous eûmes successivement un liquide séreux, un liquide 
ehargé de cholestérine et un liquide purulent, manifeste- 
ment contenus dans trois loges différentes. En raison de la 
variété, Tanalyse chimique et histologique ne donne pas tou- 
jours les mêmes résultats, chez les malades que nous avons 
examinées. Méhu, qui voulut bien en faire l'analyse, prouve 
qu'il présentait des caractères particuliers, assez différents 
de ceux que l'on rencontre dans les autres variétés d'ascite. 
Voici le résultat des analyses qu'il nous a transmis et qui 
88 rapportent aux trois types que nous avons décrits. 

r^/ 2' types. — Le liquide est louche, de couleur jaune 
ordinaire des liquides ascitiques; il est fluide, ni visqueux, 
ni filant; il est légèrement alcalin, non putride et tout ré- 
cemment extrait, sa densité = 1,023 à la température de 
15' centigr. 11 se coagule par la chaleur seule ; il est abon* 
damaient précipité par Tacide azotique pur, par la solution 
acétique d'iodure de mercure et de potassium et par les 
di?ers réactifs qui précipitent l'albumine. Il est absolument 
précipité par le sulfate de magnésie ajouté jusqu'à satura- 
lion. Il ne donne spontanément que de très minimes flocons de 
fibrine et, par une addition d'acide acétique ou d'alcool, il ne 
dépose que des flocons de flbrine très molle et en petites 
quantités. L'évaporation de 15 grammes de ce liquide dans 
Que capsule de platine à fond plat, dans une étuve à eau 
bouillante, jusqu'à cessation de perte de poids, a donné un 
résidu sec dont le poids a été noté et qui a été incinéré pour 
a^oirle poids des sels minéraux; voici le résultat qui a été 
obtenu : 



a» NEliVlÉMB l.EÇON. 

Matières albu mineuses desséchées à 100" 6â^,i3 

Sels minéraux anhydres 8 ,M 

Matières fixes à 1(M)° 10 .91 

Eau 929 .06 

Une deuxième opération a donué 70*', 88 de matières fiïes 
à 100° par kilog. de liquide. 

Le liquide acidulé par l'acide acétique a lentement verdi. 
ce qui indique la présence de traces de pigment biliaire 
l'examen microscopique a montré que le sédiment cnnlienl: 
1' des hématies, les unes sphériques, d'autres en formelle 
disques, souvent décolorées et h dépression centrale prn 
marquée ; 2° des leucocytes peu nombreux ; 3' un très graiiil 
nombre de cellules volumiueases, dont la plupart sont presque 
dépourvues de granulations graisseuses, dont les autres, en 
petit nombre, en sont plus chargées. 

Ed résumé la composition histologique et chimique de cf 
liquide se rapproche aussi bien de celui qui provient dei 
kyslesovariens que de cehii qui est sécrété par la cavité périli 
néale : dans ce dernier cas, il indiquerait sûrement la pré- 
sence d'une tumeur. Kn effet, 2 fois seulement MéUu a vu 
poids des niiitières lixes des liquides ascitiques ilépl 




Ipeut êlre compté goutte à goulle. Adâilîonné d'une 
6 quantité d'acide acétique, il ne donne pas de flocons 
ine. Sa densité égale t,0205 à la température de IS" 

arfe n* â. — Ce liquide a un aspect très notablement 
nt du précédent. Il a une teinte verte, qui devient plus 
par l'addition de quelques gouttes d'acide acétique 
grammes : cette (einte verte est l'indice de la pré- 
d'une pelile quantité de pigment biliaire que j'ai pu 
r par l'alcool. Il est fraiichement alcalin, mais non 
) ni ammoniacal. Il n'est pas filant, mais il est vis- 
; on peut le verser goutte à goutte. Il est coagulable 
chaleur ; il est abondamment précipité par le sulfate 
^lésle. L'acide azotique, la solution acétique d'iodure 
cure,depotnssium le précipitent. Sadensitéégale 1,0345 
mpérature 15° C. Il doit son aspect nébuleux à de la 
e grasse très divisée. La fillralioii ne l'éclaircit qu'im- 
ement lorsqu'il n'a pas été préalablement acidulé très 
nent. 

ode n' 3. — Ce liquide ressemble beaucoup au liquide 
iomme celui-ci, il dépose quelques traces de fibrine et 

thniAR rniiffps f)u snncr- mais et^a ()(>rnipr« «nnl pn bien 



s 










le dimiimflt plus. Celte dessicalion parfaite a exigé onie 
leures, le liquide de l'étuve étant constammeut maintenu en 
bullilioii. 

Les résidus secs ont élé pesés, puis incinérés pour avoirk 
loids des sels minéraux anhydres. Par le calcul, dans le la- 
îleau suivant, voici comment se rapportent à 1000 parties 
es nombies trouvés. 

Composition générale, 






,H..i.L',,,.,„. 


Lk'll9Ll<^^l,l)3tj. 


n...,J".',,,» 




Sels tninfraux niihydrcs 

MnlièreBflses à 100" 


S.UI 


IH.l 






(!.Î..J1 


lî.1.2 
870.8 










lomi.oi) 


1000.0 


lOOO.OO 








Examen mkroscu pique . ■— Le sédiment contient : 1 

N" 1. — Le sédiment du n" 1 est d'un rouge vif. il coD-l 

ient: 1° une immense quantité d'hémalies, de formes trèsj 


■■ 



DES TlINECliS VÉGÉTANTES HLÎ PIÎBITOIVE l'ELVIEN. 2li;i 

(ttiâqaes rares globules rouges du san^ ou hématies, en 
rop petit uonibre pour communiquer une teinte rosée, 
nfme légère au sédiment ; 3° de très nombreuses granula- 
lioDS graisseuses, les unes très fiues, d'autres sous la forme 
Jcs|)IiëreS d'un volume assez considérable, eatïn de nom- 
lireuses boules chargées de granulations graisseuses; 4° des 
liguilles de matières grasses saponifiées. 

Aucune trace de clioleslériue dans ces trois liquides, 
(uciin dépôt de phosphates cristallisés. 

En résumé on est tenté de conclure de ces analyses que 
«s trois liquides proviennent d'un kyste ovarique multilocu- 
lire. C'est la poche de Formation la plus ancienne qui a 
Oumi le liquide n° % qui est verdÂIre, chargé de granula- 
mi graisseuses. 

Les raisons qui portent à croire que le liquide est ovarien 
QQt les suivantes : Les liquides n" 2 et n' 3 laissent par l'é- 
iporation h 100° des poids de matiferes fixes très supérieurs 

ceux que laissent les liquides d'ascites les plus chargés. 
Ws trois n'ont pas pu fournir, après fUlratiou, la moindre 
race de fibrine coagulable en flocons, quand on les a addi- 
ionnés d'acide acétique en quantité suffisante pour rougir le 
i^ierde tournesol, comme le font les liquides d'ascite, sur- 
Oul en présence de tumeurs solides. Tous trois ne contîen- 
lenl pas de paralbumine, aussi ne sont-ils pas filants; on 
»ul les verser goutte h goutte, même le n" i. Les trois li- 
]uides ne coutiennent qu'une fort minime quantité de leu- 
Ulcytes. D'autre part ta faible quantité de sang des liquides 
I«l3me paraît due à la ponction elle-même, caries globules 
nuges ont tous les caractères des hématies récemment sor- 
lies de leurs vaisseaui. 

-V^s l'évacuation du liquide, il devient plus facile de 
iscoiinattre la tumeur et de déterminer sous quel type elle 
•e présente. 
I Vec les tumeurs du premier type, après la ponction et 

"WcuBlion complète de liquide, c'esl à peine si on constate, 

"Wa ([uelques malades, au fond du bassin, la présence de 

ff"iliicltons suspectes dont il sérail téméraire encore de 






I 



îiHI'VlÉME LEÇON. 



vouloir déterminer la nalure Lie» que le péritoine pehr( 
soit déjii largement l'ecouverl. Seules la TormalioD Jelascili', 
sa rapide reproduction, certains caractères qu'elle présente, 
peuvent donner l'éveil pI il n'v a que l'iucision exploratric* 




qui puisse alors conduire à la cerlilnde el donner le moyrt 
de reconnaître à quel genre de maladie on a affaire. 

Avec les tumeurs du deuxième type, au contraii'e, loi-squ*! 
la cavité périlonéale a été débarrassée de son liquide, il fs 
facile, en s'aidanl du loucher vaginal, du toucher recW 



► 




DES TUMEURS VÉGÉTANTES Dl PÉRITOINE PELVIEN. 205 

ilper abdomiDal, de reconualtre la présence des tu- 
s et d'apprécier leur siège sur divers points du péri- 
pelvien, leur forme inégale, irrégulière, leur multi* 
ij leur consistance plutôt solide que liquide, bien que 
et demi-fluctuanle, parfois, en certaius points, leur 
ité, leur fixité ; dans d*autres, leurs rapports avec les 
; et les viscères du bassin qu'elles recouvrent sur une 
m moins grande étendue. Ces manœuvres s'accompa- 
géuéralement d'un peu de douleur, mais elles sont 
dant assez bien tolérées pour qu'il soit inutile de 
rir à Tanesthésie. Tous ces caractères sont sufHsam- 
nets pour mettre le chirurgien sur la voie du diagnos- 
ïis, même dans ces cas, l'incision exploratrice est in- 
tsable pour donner la certitude, 
isle troisième type, lorsque Fascite, toujours beaucoup 
abondante, est évacuée, il reste une tumeur, qui est 
dément volumineuse, — elle peut remplir presque la tô- 
le la cavité abdominale, — et qui ne diffère en rien, en 
mce, des kystes multiloculaires ou aréolaires deTovaire 
m a décrits sous les noms de cyslo-épithéliomes et de 
sarcomes. Ce n'est donc pas le lieu d'insister ici sur 
ractères que présente la tumeur; c'est seulement au 
de l'opération, lorsque la tumeur est mise à nu et 
î mieux, lorsque après avoir été enlevée, elle est divisée 
yen du couteau, que Ton peut reconnaître la présence 
gétations internes ou externes dont nous avons parlé, 
s ces symptômes vont en s'aggravaut, si le cliirurgion 
*vient pas : les parois abdominales se distendent de plus 
s; elles s'amincissenl, prennent la forme en crapaud 
Il que n'étant pas aussi distendue que dans les kystes 
)culaires de l'ovaire, la peau devient terne et grisâtre; 
iments ne semblent pas hypertrophiés. La circulation 
se sous-cutanée est peu augmentée, 
toucher, les parois donnent une sensation de mollesse 
accidité particulière. Plus tard elles s'œdématieut et se 
it infiltrer en même temps que les membres inférieurs, 
tient à la gène de la circulation intra-abdominale. A 



206 NEUVIEME LEÇOM. 

cette période les troubles digestirs s'aggravent de plutu 
plus, les malades tolèrent à peiae quelques aliments, a 
quantité insuffisante pour subvenir aux besoins de la nalti- 
tion. La dyspnée devient de plus en plus menaçante, les uri- 
nes se suppriment et les malades ne tardent pas à sa^ 
comber. 

Marche. — Le début, très insidieux de cette affeclMU, 
passe le plus souvent inaperçu ou est alors méconuu. Ce n'«t 
qu'à partir du moment où l'ascite prend de t' abondance qu 
le chirurgien est ordinairement appelé ; or, chez toutes la 
malades, à partir de ce moment, l'évolution est rapide. 

Dans le premier (type, c'est l'ascite seule qui paratt pro»»- 
quer tous les désordres dont nous avons parlé tout à l'heurt 
et il est vraiment incroyable, lorsqu'on l'a évacuée, de voir 
qu'elle ait pu être produite aussi rapidement et eu ausÀ 
grande quantité par des tumeurs aussi peu volumineuses. S& 
reproduction se faîL avec une telle rapidité que, souvent, ad 
bout de huit à quinze Jours, elle réapparaît en ajoutant en- 
core à l'anémie et à l'épuisement. 

Dans le second lype, c'est encore l'ascite qui parait do- 
miner la scène, mais déjà la tumeur est capable d'exercer 
mécaniquement une compression Tâchense sur les viscèrH 
voisins, en particulier sur l'utérus et ses annexes, les ure-" 




DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 207 

-ci et les viscères abdominaux les plus rapprochés ou 
les parois abdominales. De là, des phénomènes d'ob- 
ilion intestinale que Ton voit quelquefois apparaître à 
intervalles plus ou moins rapprochés, et qui aggravent 
ilièrement le pronostic. 

LDS les tumeurs du troisième type^ outre ces accidents, 
Q voit d'autres qui tiennent à ce que la gêne mécanique 
uite par la tumeur ne se limite plus seulement aux vis- 
) pelviens. En prenant un grand volume, celle-ci remplit 
1 tour Tabdomen, contracte des adhérences bien aulre- 
t nombreuses et importantes avec les viscères qui s'y 
3Dtrent, ne tarde pas à refouler le diaphragme et les or- 
s thoraciques et à produire des désordres graves de ce 
, d'autant plus facilement et d'autant plus vite que l'as- 
vient participer à l'augmentation des troubles, 
est à remarquer que, dans tous les cas, quelle que soit la 
^té de l'affection, les malades sont grandement soulagées 
la ponction de l'ascile. 11 ne faut pas compter sur son 
uation par les trompes devenues kystiques ou qui, en se 
)ant, faciliteraient l'évacuation spontanée du liquide par 
DÎe utéro-vaginale. Malheureusement, le soulagement 
nit n'est pas de longue durée, car la reproduction de 
ite est d'autant plus rapide que les ponctions ont été plus 
ibreuses et, bien que les malades, à la suite de celles-ci, 
ennent immédiatement des forces parce qu'elles peuvent 
menter, respirer, et même retrouver un certain calme 
iystème nerveux, cette amélioration devient de si courte 
te qu'elle ne suffit bientôt plus à compenser le déchet 
forces qui est dû à la reproduction incessante de ce li- 
le. Aussi le chirurgien ne doit-il pas compter sur ce mode 
traitement qui, purement palliatif, finirait par le priver 
ne ressource précieuse, la possibilité d'enlever la tumeur. 
%ignoslic. — Le diagnostic doit être étudié pour chacun 
•types que nous venons de passer en revue. 
[)ans les tumeurs qui forment le premier type, avant qu'il 
it une assez grande quantité d'ascite pour être reconuais- 
)le, le chirurgien pourrait être tenté de rapporter les don- 



308 NKIIVJÉME LEÇOM. 

leurs qu'éprouve la malade à quelque inflammation it 
l'utérus ou de ses annexes, qui peuvent d'ailleurs ëlre parfoii 
altérés. À celte période, l'erreur ne tire pas à conséquence, 
puisqu'il n'y a pas lieu d'intervenir. Mais dès que l'ascite Ml 
assez abondante pour êlre facilement recoonaissable au 
signes physiques et fonctionnels qui lui sont habituels, t'ul 
elle qui domine la scène et fixe Rurlout l'attention du chi- 
rurgien, et alors, comme la tumeui' qu'on rencontre parle 
loucher viiginal et par le toucher rectal est souvent pea 
appréciable, ou pourrait supposer qu'on se trouve seulement 
eu présence de cette collection liquide intra- péri ton éale. Un 
peu d'atlcnlioD suffira pour reconnaître que cette ascite n'ett 
pas due à une des affections cardiaque, hépatique ou rcnalft 
qui sont exlrêmemeot fréquentes, ni même qu'elle n'est pai 
essentielle, comme celles qui koqI produites a fngore ou da' 
cause rhumatismale, et qui sont si rares qu'elles ont été con- 
testées. D'ailleurs en cas de doute, la ponction, qui est inof* 
feiisîve, ne larderait pas à dissiper l'incerliluile. 

Le liquide de ces sortes d'asciles a, en effet, des caractf-rei 
trop connus pour qu'il suit nécessaire d'y insister. 

On serait plutôt tenté de confondre celle ascile avec M 
liquide de certains livstes unilacuiaires de l'ovaire, lei 
ptoduils de la maladie gélatineuse ou du cancer colloïde da 




DE$ TUMEURS ViGÉTANTEà DU PÉRITOINE PELVIEN. 200 

tîon chimique et histologique du liquide qu'ils renferment. 
La maladie gélatineuse et le cancer colloïde du péritoine 
donnent lieu à une déformation de la cavité pelvi-abdominale 
et à des troubles de la santé qui pourraient en imposer au 
premier abord, d'autant plus que leur évolution est égale- 
ment rapide et inquiétante ; mais outre que la consistance 
n'est pas la même et que le flot fait défaut, il suffit de faire 
la ponction pour reconnaître que la matière qu'ils contien- 
nent est teUement visqueuse, épaisse, que c'est à peine si, dans 
bon nombre de cas, on peut en recueillir quelques parcelles 
par la canule d'un gros trocart. 11 suffît au reste d'avoir vu 
Cette substance, d'en avoir constaté une seule fois la colora- 
tion, l'aspect et la consistance pour qu'il n'y ait pas lieu de 
[les confondre, ni de songer à recourir à une incision explo- 
itrice pour compléter le diagnostic. 
La péritonite tuberculeuse, qu'elle soit limitée au péritoine 
bassin ou généralisée au péritoine et aux viscères de 
Pabdomen, ne peut guère en imposer pour l'afTection que 
lus décrivons aujourd'hui, lors même qu'elle donne lieu à 
le assez grande quantité d'ascite, ce qui d'ailleurs n'est pas 
instant. En effet, outre que l'on trouve presque toujours, en 
même temps, les traces de la tuberculose dans les viscères 
éloignés, on trouve, presque toujours aussi, dans Tabdomen 
i^dans le bassin, des masses solides formées par les viscères 
[agglomérés ou par les ganglions mésentériques dégénérés 
qui n'autorisent pas aies confondre. 

Le cancer du péritoine, surtout lorsqu'il est primitif, difiTus, 
limité à la séreuse, donne également naissance à une ascite 
et à des troubles de la santé qui peuvent en imposer. La 
ponction exploratrice elle-même ne suffît que rarement pour 
;Jeverles doutes, à moins qu'elle ne donne, comme cela a lieu 
chez quelques malades, issue à un liquide sanguinolent, 
couleur groseille, assez caractéristique pour mettre sur la 
foie Mais chez bon nombre d'autres malades, le liquide 
^re des caractères tellement analogues à ceux de la ma- 
idie que nous décrivons, même à l'analyse histologique et 
chimique, que le chirurgien n'est véritablement en droit de 

14 



WO NEUVIÈME I.F,çnN. 

se pionuncui' d'une façuu absulue sur le diagnostic qu'apte 
l'incision exploratrice. Celle-ci permel d'assurer le dîagnoslif 
en montrant, à la vue et fila main, qu'il s'agit franchemetil 
de nodosités nombreuses, disséminées, jaunâtres, blsncbi- 
très, indurées, qui occupent souvent, indistinctement, lonit: 
la surlace des parois et des viscères; qui, d'autres fois tt 
contraire, sont peu importantes dans certains points, ne 
breuses, saillantes, accumulées et vascularisées dans d' 
très, comme si, en ces points, elles tendiiient à se groupd 
pour mieux attaquer les tissus sous-jacents. 

Dans le deuxième type de fumeurs, on pourrait ètretentl 
à priori, avant la ponction faite, de croire également qi 
s'agit d'aiïeclions malignes. TouleTois, après la ponction, 
scène change nu peu de physionomie. La fumeur pelviar 
devient, d'ordinaire, assez racilem^^nt reconnaissable, par 
palper abdominal combiné aux touchers vaginal et rectal, 
attire fortement l'attention de l'observateur. Celui-ci ne m 
que pas d'être frappé du volume relativement peu considi 
ble de la tumeur comparé à l'abondiincede l'ascite. Or, pi 
les tumeurs qui sont susceptibles de donner naissance à 
aussi grande quantité de liquide dans le péritoine et a 
quelles on est tout d'abord tenté de songer, viennent en 
cerlaines variétés de tumeurs solides de l'ovaire cl de l'i 




DBS TUMBURS VÉGÉTANTRS DU PÉRITOINE PELViKPi. 2H 

Lestomenrs de Tutérus qui, bien qu'étant peu volumineu- 
es, peotent donner naissance à une quantité d*asci(e assez 
oosidérable pour en imposer, sont les sarcomes et lesfîbro- 
les enflammés. II est vraiment singulier de voir, en pareil 
is, avec quelle facilité, sous Tinfluence de semblables tu- 
eurs, Fascite se produit et se reproduit, après la ponction, 
lez certaines malades. Dernièrement encore; chez une 
oimeftgée d'une cinquantaine d'années, nous enlevions une 
meur fibreuse qui avait pris naissance dans la corne gauche 
Totérus. Elle avait nécessité depuis dix mois 23 ponctions, 
mme la malade était mourante au moment où nous la 
les, nous nous trouvâmes dans l'obligation de faire, dans 
(pace de dix jours, 3 ponctions de 10 litres chacune, avant 
pouvoir pratiquer l'opération, qui fut suivie de succès. 
08 ce cas, la ponction, pas plus que l'analyse histologique 
vaient suffi à résoudre le diagnostic. Bien que nous 
^ns reconnu la tumeur, qui était dure et bombée, et que 
le-ci nous ait paru unique et limitée par des bords nets, 
position qui fut montrée exacte par l'opération et qui 
tait pins, par conséquent, en rapport avec ce que l'on 
lerve pour les tumeurs végétantes, nous avions cru devoir 
blir une réserve à cause de la rapidité de reproduction et 
l'abondance de l'ascite qui ne nous paraissait pas offrir 
caractères qu'elle a dans le cancer, et qui se comportait, 
revanche, comme on le voit avec les tumeurs végétantes 
comateuses. En pareil cas, il ne faut pas trop longtemps 
silerà faire Tincision exploratrice, qui est d'ailleurs indi- 
6e, et qui vient donner au diagnostic la précision désirable. 
Pour ne rien omettre de ce qui concerne le diagnostic des 
aeurs qui constituent noire deuxième type, nous ferons 
«rver qu'elles peuvent se rencontrer avec des tumeurs 
itiques de l'ovaire ou des tumeurs fibreuses de l'utérus de 
me nature, et que, dans ce cas, c'est encore l'incision ex- 
ratrice qui seule pourra révéler la coexistence de ces 
IX sortes de tumeurs. 

/es tumeurs végétantes du troisième type offrent tellement 
lalogie avec les cysto-épithéliomes et les cyslo-sarcomes 



212 ^E^lVIEHE LEÇON. 

multiloculaires et aréolaires de Tovaire et du ligament large, 
que même après avoir extrait par la ponction le liquide ascill- 
que dont elles favorisent l'hypersécrétion, il ne faut pas se 
contenter de l'examen et de l'analyse de ce liquide pourse 
prononcer sur leurnature. L'incision exploratrice est tout an 
moins indispensable pour être affirmatif, et comme l'ablation 
est indiquée aussi bien pour l'une que pour l'autre de ces tu- 
meurs, il ne faut pas craindre d'y recourir puisqu'elle en cons- 
titue le premier temps. 

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs végétantes est à pea 
près aussi fâcheux dans les trois types que nous venons M 
passer en revue; lors même que les productions néoplasiques 
sont en apparence encore peu volumineuses, comme dans 11 
première variété, par exemple, la mort survient falalemenl 
dans un temps plus ou moins rapproché si l'on n'interïieat 
pas d'une manière efficace. Les ponctions répétées, même 
aussi fréquemment qu'il est nécessaire, si elles apportent on 
soulagement passager, ne sauraient entraver la marche delà 
maladie ; d'ailleurs, la reproduction incessante et rapide du 
liquide suffirait à entraîner la mort quand même la tumeur, 
peu volumineuse, n'aurait pas encore envahi les annexes da 
l'utérus, et ne se serait pas accompagnée des complicalioQi 
que nous avons signalées plus liaut. Toutefois, nous pouvoU 



^^F nES TUMRirRS VénfiTANTES Di; PÊRIT0I\K pelvien. 213 

P'rffeelion ; ilii'en es! pas de mémo du traitemenl chirurgical. 
[ Upremière chose à Taire pour le chirurgien appelé auprès 
[ d'one malade dans de telles circonstances, c'est de pratiquer 
ane poucUon qui, en même lemps qu'elle donnera au diag- 
[ DOslic toute la précision désirable, sera pour la malade de la 
plusgrande utilité, surtout si l'ascite est uu peu considérable; 
eu effet, elle amène un soulagement qui permet de relever 
les, forces et place par conséquent la patiente dans des con- 
dilioDS plus favorables pour une intervention radicale. A ce 
poiot de vue. nous dirons qu'il ne faut pas craindre de ré- 
péter plusieurs fois cetle ponction si, l'éfat général étant très 
affaibli, il est nécessaire de gagner du temps pour per- 
mettre à la malade de s'alimenter et la mettre en état de ré- 
lister au choc opératoire. 

Ces ponctions, inoffensives par elles-mêmes, sont malheu- 
reusement incapables de procurer la guérison, et répétées 
fréquemment, elles contribueraient à leur tour k un rapide 
kpaJBement. Ou ne doit donc y recourir que lorsqu'elles sont 
absolument indispensables. 
L'iucision exploratrice est bien autrement utile ; non pas 
l'elle puisse remplacer la ponction en favorisant l'issue du 
liquide ascitique, mais parce que, seule, elle permet de re- 
connaître clairement la nature du mal en mettant à nu la 
\omeur. 
Elle est d'ailleurs le premier temps obligatoire de l'opéra- 
gni, bien qu'elle offre des difficultés plus grandes que 
ion d'une tumeur pédiculée soil de l'ovaire, soit de l'u- 
en réalité, le seul mode de traitement rationnel, 
'opération se pratique de la façon suivante : 
E premier temps consiste à ouvrir le ventre sur la ligne 
liane à l'hypogastre, suivant les lègles ordinaires, sans 
nte de pincer tous les vaisseaux, s'il y de l'hémophilie 
me ou le voit chez bon nombre de malades. Cette ouver- 
doil Aire assez grande pour permettre au regard et à la 
u du chirurgien de bien explorer le fond du bassin et 
|tr iiur tous les points oii cela est nécessaire. 
La »6C0ud lemps consiste à donner issue aussi complète- 



I 



ZU NErviÊME LEÇON. 

ment que possihie au liquiJe ascilique en s'aidanl d'épongtt 
et de serviettes douces pour bien voir le péritoine, et pour 
apprécier le nombre et l'implautaliou des tumeurs. Ceci 
OD pince et on lie ces dernières le plus près possible de leur 
ioiplaulatioii, en commençant par les plus volumineuses; au 
besoin on les arrache avec l'ongle, qu'elles soieut ou n<Jn 
enkystées. Il faut avoir soin, en procédant de la sorte, de ■ 
De rien laisser des végétations et des kystes. Le pincement 
de la base ne doit avoir d'autre but que de permettre cette 
décorticalioQ sans provoquer d'hémorrbagie. Pour les plus 
petites végétations, il n'est pas nécessaire, avant de les arrt- 
cher, de pincer les vaisseaux qui s'y rendent, la compression 
avec des éponges suflisant pour arrêter le sang; mais poQr 
les grosses tumeurs, avant d'eulever les pinces il est bon de 
les lier au ras du périloine sous-jacent au moyen de âls de 
soie qui sout ensuite perdus. 

II ne faut pas oublier, en plaçant ces ligatures, qu'i cflj 
niveau le péritoine doit être ménagé et qu'il est presqa» 
toujours à l'avance éraillé e( un peu lamoUi au niveau de I> 
tumeur, de telle sorte que ces ligatures doivent être faites 
avec soin pour ne pas couper. Il ne faut pas craindre, lors-' 
qu'on enlève la tumeur, de réséquer complètement les anoexs^ 
de l'utérus s'ils sont eux-mêmes malades t>l trop altérés; 




DES TUMEURS VÉGÉTANTKS DU PÉRITOINE PELVIEN. 215 

foyers hémorrhagiqaes ou inflammatoires qui auraient pu 
se produire dans la cavité, puis, lorsque le sang est complè- 
tement arrêté, on procède à la fermeture de la plaie pariétale 
et au pansement. La fermeture de la plaie se fait au moyen 
de sutures de soie à anses séparées, superficielles et pro- 
fondes. Les points de suture profonde doivent comprendre 
le moins possible du feuillet péritonéal pour ne pas entraîner 
la formation de fistules, qui seraient facilement entretenues 
par la reproduction de Tascite et favoriseraient la suppura- 
tion du péritoine. On peut, à la rigueur, laisser à l'angle in- 
férieur de la plaie, pendant un temps très court, uu tube de 
Gtoutchouc fenêtre, destiné à faire le drainage de la cavité 
péritonéale au cas où l'on craindrait qu'un épanchement san- 
guin vint à se former au fond du bassin dans les heures qui 
suivent l'opération. En le maintenant trop longtemps, ce 
tube laisserait à sa place une ouverture fistuleuse. Le panse- 
ment doit être fait avec des pièces antiseptiques et avec une 
couche de sparadrap et d'ouate disposée de façon à assurer 
rocclusion de la plaie et la compression de l'abdomen. 

L'opération ainsi conduite est nécessairement longue, mi- 
nutieuse; il ne faut pas craindre cependant de lui consacrer 
tout le temps nécessaire. 11 faut aussi ne pas fermer la plaie 
pariétale avant de s'ëlre bien assuré que le bassin est ex- 
sangue, et si cela était nécessaire, on pourrait laisser une ou 
plusieurs de nos pinces hémostatiques longues sur quelques 
points saignants de l'utérus, par exemple, si les ligatures 
perdues étaient insuffisantes pour assurer Thémostase. 
Lorsqu'elle a été bien conduite, l'opération a générale- 
^ ment des suites favorables, et même dans les cas les plus 
: graves en apparence, nous avons été frappé du succès qu'elle 
nous â permis d'obtenir. Dans les premiers jours surtout, 
c/est à peine s'il y a de la réaction. Toutefois, passé ce 
temps, la plupart de nos malades ont présenté des accidents 
spéciaux qui, sans compromettre le résultat final, n'en ont 
pas moins inspiré d'assez sérieuses inquiétudes. Chez quel- 
ques-unes, malgré tout le soin que nous avions mis à bien 
suturer la plaie pariétale, au moyen de iils de soie phéni- 



2ie NEUVIÈME LEÇON. 

qués, suffisamment rapprocbés, d'enleTer ces fili ui bnt 
de quelques jours dès que la plaie était cicatrisée, deleim* 
placer par des fils colIodiooDés appliqués k la surface il 
veotre et conveDablemeut noués pour empêcher l'écarteiMit 
des lèvres de la plaie, nous avons vu sur un on deux poioli 
de celle-ci, là où, en apparence, il étaient euz-mâmei ôct- 
Irisés, le liquide de l'ascite qui s'était en partie reproduite, ■ 
faire jour au dehors et entretenir l'écoulement d'un liqàdi 
clair et visqueux d'abord, purulent ensuite, qui minait mon 
dément les forces de la malade; dans un cas nous aw» 
môme vu celle-ci succomber à une sorte de fièvre hectique qn 
en fut la conséquence ; chez les autres cet écoulement &Ht 
par se tarir, non sans s'être accompagné de tympanlsme, d» 
diarrhée, de fièvre qu'il fallut combattre par une médicalioM 
et une alimentation toniques, bismuth, aconit, quinquina, 
laitage, jus et poudre de viande, viande crue, etc. Au bcNt 
de quinze ou vingt jours, la suppuration s' étant tarie, la disp- 
rhée, l'inconlinence de l'urine et des matières fécales, h 
fièvre, l'inappétence, la faiblesse disparurent, et il suffitéi 
soins hygiéniques, méthodiques, pour voir promptementM 
relever les forces. 

Chez d'autres, il n'y eut pas de fistules semblables. Mah 
nous vîmes, au moment de ta convalescence, apparaître da 




DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 217 

loas-mème surpris pendant un certain temps, croyant 
s affections étaient de nature maligne; or nous avons 
rs de ces malades chez lesquelles la guérison se main- 
)puis deux, trois ans et même depuis dix ans, et qui 
it d'une santé des plus satisfaisantes. Ces faits sont de 
k légitimer le procédé opératoire que nous avons appli- 
L encourager ceux qui voudront nous imiter, 
ut ce qui précède, Messieurs, nous sommes aujour- 
I droit de conclure : 

existe un groupe de tumeurs particulières au péri- 
elvien constituées par la production à la surface de 
let séreux, de végétations multiples, mollasses, assez 
es à du frai de grenouille, susceptibles de prendre 
sition arborescente. 

5 tumeurs peuvent se présenter sous trois types : le 
, caractérisé par des masses disséminées sur le péri- 
Ivien; le deuxième, sous forme de tumeurs solides ou 
[uides bien circonscrites qui occupent à la fois le péri- 
Ivien et les annexes de Tutérus; le troisième, remar- 
par la formation de masses kystiques volumineuses 
à la fois aréolaire et végétante, 
ces trois types, la présence et la prompte reproduc- 
n liquide ascitique offrant des caractères spéciaux, 
eut un phénomène concomitant de premier ordre. 
» tumeurs ont été confondues à tort jusqu'ici avec cer- 
iriétés d'affections malignes du péritoine, de l'utérus, 
res et des ligaments larges, dont elles se distinguent 
é par leurs caractères anatomiques, leur marche et 
istic qui leur est applicable. 

3s sont susceptibles dêtre traitées et guéries par un 
d'intervention chirurgicale qui nous est propre. 
:l les malades que nous avons opérées, et le nombre 
îjà grand, nous n'avons pas jusqu'ici observé de ré- 
ien que chez quelques-unes notre intervention re- 
UD assez grand nombre d'années. 



PlElIUt TTrE. 



0«s- 1. — 1^ CavTone. coatanère, igée de vingl-deux ans, 
pftle, kiaa ré^ée depuis Vige de treize ans, se plaignait depuli 
quatre UDées d« dookurs Abdominales intenses, et depois 
koa^ d'un tampuùsme coq sidéral) le dont la cause avait échil 
à plusieurs confrères, lorsque je fus appelé auprès d'elle pirl 
D* Dar«es. A c«tle époque, la malade était épuisée par les souffi 
et par riDanilioii. Je eottsUUî que la distension extrême de l'i 
domen éUit due A la présence d'une ascite symptomatique ifl 
petite tumeur accola à rolênis et reconnais^able par 
Ttginal et le palper hypogaslrique combinés. Il fut convenu qut 
riocisioit exploratoire serùt (aile pour donner au diagnostic la pti- 
cision désirable et pour procéder i l'ablation de la tumeur. 

I" mors ISK. — Cette incision est faite sur la ligne médiane, dii 
pubis à rorobilic. £IIe donne aussitôt issue à 20 litres de liquidt 
péritonéal. séreux d'abord, sanguinolent ensuite, et permet d'intrih 
duire aisément ta main au fond du bassin. Je reconnais ainsi que JH 
ligaments larges, l'utérus. les ovaires, les trompes et l'intestin sont 
couverts de faus^^et membraoes et de brides pêritonéales qui' 
font adhérer entre eui et aux parois latérales du bassin. Je ron 
ces adhér«nces avec la main et je reconnais qu'elles sont tibreus 
Tasculniri's, pur conséquent anciennes, comme le prouve le métangl 
subit du sang uu reste du liquide ascitique contenu dans le basstBi 
J'iirréte ce sang par la piv^i^sion avec de grosses éponges qui se^ 




**^ TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 219 

^ jet qui vient de plusieurs arlérioles et que j'arrête par 
^tdes vaisseaux. Je reconnais alors que Tovaire droit et 
^.adjacente sont en grande partie détruits par les végé- 
k grappe et je i*enlève après avoir mis au-dessous de lui 
jM de soie. Celles-ci montrent que le tissu des ligaments 
Aiable et se laisserait aisément couper au niveau des végé- 
SI supporte : aussi pour mettre la malade plus sûrement 
I Iiémorrhagies, après avoir enlevé toutes les petites tu- 
raclage, je place deux pinces à longs mors le long du 
de Tutérus, je place des ligatures de soie à anses sépa- 
elles et cet organe au niveau des parties saines et je ré- 
les tissus qui avaient été éraillés par le raclage. Restait 
l'intestin grêle des végétations qui Tentouraient. Ce temps 
ion est rendu laborieux par la résistance et surtout par 
ité des brides cicatricielles : aussi, malgré le temps et 
j*y apportai, il nécessita des manœuvres qui aggravèrent 
lent le pronostic de Topération; il ne fallut rien moins 
ai-beure pour Texécuter, et dix ligatures perdues à la 
rintestin pour arrêter le sang qui coulait des nombreux 
le procédai ensuite à la toilette du péritoine, au drainage 
vite avec un tube de caoutcbouc dont l'extrémité libre 
Tangle inférieur de la plaie et à la fermeture des parois 
s. L'opération avait duré près d*une heure. Malgré ces 
isolites, malgré Tétat d'inanition volontaire qui avait épuisé 
ie la malade, nous avions lieu d'espérer une prompte 

s immédiates furent en effet des plus heureuses : pendant 
aiers jours l'état local et l'état général furent des plus 
s ; l'appétit et le calme reparurent, le pouls ne s'éleva pas 
100** et la température au delà de 38''. Mais le onzième 
rîmes s'écouler par Tangle inférieur de la plaie une grande 
t liquide ascitique qui, les jours suivants, devint puru- 
le. En même temps nous vîmes se déclarer du tympa- 
la diarrhée, du délire, de l'inappétence et un état fébrile 
i en quelques jours sans avoir pu modérer ces accidents 
'ens médicaux. 



Deuxièmk type. 

- M"* Testu, âgée de cinquante-huit ans, vient nous con- 
! octobre 1884, pour une énorme exomphale et pour une 
on considérable du ventre. Elle est pâle, bouffie, épuisée 
;rias de ménage qui l'ont accablée depuis plusieurs années 



8S0 MEUVIÈME LEÇON. 

et par les souffrances qu'elle a ressenties depuis plusieurs mm. 
Elle ignore le début de l'afTection. Le palper abdominal cambinri 
loucher vaginal et au toucher recta) reconnaît une ascite abondinle 
et quelques parties solides, mohiles du cAlé des annexes de l'ult- 
rus. La ponction, faite d'urgence, donne issue à 15 litres de liquiJe 
que Méhu rattache à un kyste ovarique, à contenu insolite et per- 
met de sentir au niveau de l'utérus, de ses annexes et du périloisB 
pelvien, des masses végétantes, fermes, crépitantes, inégales, qui 
sont manifestement la cause de l'ascile et qui semblent de naturi 
maligne. 

20 novembre 1881. — Le liquide s'étant reproduit et I 
étant aussi volumineux qu'au moment de la ponction, l'ouvertart 
du ventre et l'ablation de la tumeur sont pratiquées. J'incise In 
parois abdominales depuis le pubis jusqu'à l'épigastre en passante 
travers la hernie dont nous excisons le sac et les téguments qui l'en- 
veloppent. Je donne de la sorte issue iL 30 litres de liquide asciliqvï, 
sale et jaunâtre. Je reconnais alors que le péritoine est recoutert 
d'un enduit visqueux et noirAtre et que l'épiploon adhère â i' 
feuillet pariétal surunegrande étendue. J'engage ensuite la maiodii 
côté du bassin et je constate autour de l'utérus, au niveau des liga- 
ments larges, une masse du volume d'une tète de fretus à tem», 
plus grosse du côté gauche. Je l'attire avec la main (fig. 37). CettI g 
manœuvre arrache un grand nombre des lobes végétants qui la com- 
posent et provoque un suintement sanguin que je taris avec ds 
grosses éponges qui me servent à retirer le reste de l'ascite contenns 
dans le bassin. Je saisis alors la tumeur avec des pinces longues,' 
mors courbes, et je diminue successivement son volume par u 
cellemenl. Je reconnais qu'elle est implantée sur le ligament lar(| 
gauche; je saisis alors celui-ci entre des pinces, je le lie surtnl 
points, je l'excise et je véduis les ligatures dont deux sont pli 




DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. ^1 

^obés dans les groupes de végétations que nous avons 
y et qu*il y a au milieu d'elles un corps solide qui, par sa 
a coloration et sa consistance ressemble à un testicule nor- 
I ovaires ne sont plus reconnaissables ; il n'en est pas de 
les trompes qui sont hypertrophiées, oblitérées, dilatées, 
s : l'une d'elles a le volume d'une grosse noix. Tous les lobes 
BS qui entrent dans la composition de ces grappes sont 
m à l'autre par des pédicules longs, grêles, colorés, com- 
me artère et d'une ou de deux veines qui se ramifient de plus 
et se rendent au centre de chaque lobule pour se ramifier 

épaisseur à la manière des branches des arbres. La plupart 
'égétations sont rosées, jaunâtres, mollasses, translucides, 
lu frai de grenouille; mais un certain nombre d'entre elles 

par leur coloration, leur consistance, leur opacité et sem- 
tisseuses, fibreuses, cartilagineuses^ osseuses. 
lies de l'opération furent des plus favorables; la réaction fut 
, le pouls ne s'éleva pas au-dessus de 90 ; la température de 
Y eut pas d'agitation, pas d'insomnie, pas de troubles diges- 
ouzième jouril y eut un œdème des membres inférieurs, qui 

complètement et spontanément le seizième, et n'empêcha 
alade de se lever et de retourner chez elle le dix-huitième 
puis lors la santé ne s'est pas démentie et demeure excep- 
ment satisfaisante. 

I. — M"* Caillât, âgée de vingt-cinq ans, mère de deux en- 
ist aperçue pour la première fois, il y a six mois, d*un gon- 
insolite du ventre. A cette époque elle n'éprouvait aucune 
(^e, mais elle était pâle, blanche, cachectique. L'augmenta- 
volume du ventre lit des progrès si rapides qu'une ponction 
ûentôt nécessaire: elle donna issue à i!2 litres de liquide 
e. L'ascite elle-même se reproduisit si promptement qu'il 
ratiquer cinq nouvelles ponctions ; la dernière fut faite par 
y a huit jours, à Saint-Louis, où elle m'avait été adressée par 
llègue Siredey. Le liquide extrait, le palper hypogastrique 
it sur la ligne médiane une tumeur bosselée, grosse comme 
'un fœtus à terme, dure, bosselée, intimement adhérente à 
, et le toucher vaginal découvrit un léger épaississement du 
péritonéal à la surface de cet organe, du côté du péritoine 

Ces caractères étant communs au sarcome du corps de 
et aux tumeurs végétantes du péritoine pelvien, il fut décidé 
s ferions l'incision exploratrice pour compléter le diagnostic 
procéder à l'ablation de la tumeur. 

^mbre 1885. — L'incision est faite à Thypogastre, sur la 
sdiane, du pubis à l'ombilic; elle montre que la malade est 
Ile et que les veines sont dilatées ; elle nécessite l'applica- 



m NBUnfiHB LEOON. 

tion àë liijgl pinces hcmosUliqnes. Elle intéresse successivement b 
peau et les couches sous-jacenles jusqu'au péritoine. Dès que cbIdj- 
ci est ouvert, 8 lilrfis de liquide jaiinâlre. ancitique, sale, épais, pm 
visqueux, s'échappent brusquement et tendRut à entraîner au deboi» 
les intestins dont la surface est blanchâtre, vascuiarisée parplscM, 
converte dans d'autres d'un enduit léj^èremenl visqueui ou psedo- 
membraneux. Ceux-ci sont écartés doucement de même qus Its 
lèvres de la plaie faite & la paroi abdominale. Nous découvrons ïlor» 
une masse kystique à parois blaucfaAlres, doublée de fausses mem- 
branes et qui, suivant les points, est mince ou épaisse, lisse ou bo»- 
eelée, ferme ou mollasse, couverte de grappes jaunâtres, végéttnUi 
ou d'ulcérations rouf^eàtres entourant des saillies petites, inégales, 
myxomateuses. J'introduis doucement la main autour d'elle pour 
explorer son siège et ses rapports. Je constate, ce que la vue m'aïail 
fait prévoir, qu'il s'agit d'une masse végétante, implantée largement 
sur les deux faces du ligament large droit, sur le fond de l'iitérai 
Bt sur le péritoine qui tapisse le sommet de la vessie : en outre, js 
découvre deux masses végétantes, en grappe, du volume d'nne 
pomme sur le péritoine pariétal, au côté droit du bassin. Je d^ 
tache tout d'abord ces deux masses avec l'ongle et je taris te 
sang qui s'écoule pendant cette manœuvre au moyen de grossw 
éponges montées sur de longues pinces à arrfil. Ces éponges servent 
en même temps à extraire le reste de l'ascite, colorée par le sang, 
qui occupe le fond du bassin. J'attaque ensuite de la même façon ll< 
masse principale, d'aspect kystique et dont l'implantation est lar^, 
sessile. Une traction légère, faite avec les doigts, montre que lii 
coque est friable; elle se rompt aussitôt dans son licrs inférieur;' 
Pour éviter la perte de sang, je l'enlève par morcellement avec 
longues pinces courbes, hémostatiques, que je place successiveraenH 
L' pnr'vicns ainsi, s.ins perdre rie sanp. h metlrti' 




DES TUMEURS VteÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 223 

: Les suites de ropération furent assez pénibles pendant le premier 

septeoaire. Bien qa*il n*y eut pas de troubles digestiTs et d'insomnie, 

ilyent des accès fébriles ; le pouls s'éleva jusqu'à 408 et la tempé- 

ntareà38% et la malade prit peu d'aliments. Le drain fut retiré le 

deuxième jour. A partir du huitième jour, elle prit volontiers des 

sohsUnces liquides nutritives. Le onzième jour, du pus s'écoula en 

abondance par l'angle inférieur de la plaie en même temps qu'il y 

eotnnpeu de tympanisme et de diarrhée. Ces accidents diminuèrent 

considérablement à partir du vingtième jour. A cette époque, le ventre 

ledéprima, la malade put prendre des aliments solides et quitter la 

maison des Dames de la rue de la Santé chez lesquelles je l'avais 

opérée à mes frais. Six semaines plus tard, la suppuration était à peu 

près nalle, et la santé ne laissait rien à désirer. 



Troisiitime type. 

Obs. IV. — M"'Lecamus, âgée de trente-neuf ans, sans enfants, réglée 
idouze ans, mariée à dix-sept, avait joui d'une santé exceptionnelle- 
ment bonne, lorsqu'à la suite de causes morales, perte de fortune et 
d'affections chères, elle tomba dans un état d'anémie qui inspira au 
D^Gratiot. son médecin traitant, d'assez vives inquiétudes. Malgré 
ses soins éclairés, il vit apparaître, il y a cinq mois, des douleurs et 
on gonflement insolite du côté de l'abdomen qui attirèrent son at- 
tention et celle du professeur Peter appelé en consultation. Tous 
deax reconnurent alors la présence d'une tumeur solide à l'hypo- 
gastre et d'une ascite, et proposèrent l'opération. La malade effrayée 
s'adresse à notre collègue Hardy qui méconnut complètement la 
nature de Taffection et conclut à une mort prompte qu'aucune in- 
tenrention ne saurait enrayer. Ce fut alors que M"" Lecamus me fit 
appeler en même temps que les confrères éclairés qui avaient 
donné les premiers soins, réclamant l'opération qui était l'unique 
chance de salut. L'état général s'était tellement détérioré depuis 
plusieurs semaines, qu'il n'y avait pas à songer à la gastrotomie. 
Nous fîmes tout d'abord la paracen thèse qui donna issue à 45 litres de 
liquide qui provenaient manifestement de trois loges, puisque dans 
''une il était clair, dans l'autre il était chargé de cholestérine, dans 
, 'antre purulent. Ce liquide fut analysé avec soin par Méhu, qui ré- 
gnant ses caractères différents de ceux des kystes ovariens et de 
^'ascite ordinaires. L'évacuation de ce liquide montra que la portion 
loMe de la tumeur pelvienne était relativement peu volumineuse, 
et permit à la malade de prendre quelques aliments, ce qu'elle n'avait 
pu faire depuis plusieurs semaines. Au bout d'un mois, ce liquide 
l'étant reproduit, la malade retomba à nouveau dans un état d'é- 



*»4 NEUVIEME LEÇON 

pui&ument complet, pâleur cachectique de la face, nausée», pouls 
filiforme = 123, température axiilaire =36, et nous fûmes con- 
traint de hâter l'opération. 

iidéeembre 1883. — Celle-ci fut faite avec le concours de nos 
aides ordinaires, en présence des confrères qui nous avaient app«lé- 
L'incision faite du pubis à l'ombilic montra que la paroi abdominile 
était grasse, hémophilique et nécessita le pincement de douze Taift- 
seaui artériels et veineux. Elle donna issue à 12 litres de liquii» 
ascitique, clair et citrin et nous permit de reconoaitre du côté dn 
bassin une tumeur en partie solide, en partie liquide, à paroi) 
friables, riches eu vaisseaux sanguins et en végétations dendritiquei 
translucides qui se déchiraient à la moindre pression. Je poncUos-- 
nai ensuite la portion de la tu meur qui était tluctuanle, et je 
rai 6 litres d'un liquide séro-sanguin, chargé de dépOts fibrinet 
anciens, jaunâtres. J'ouvris ensuite cette poche et je recononi 
qu'elle était remplie de végétations en grappe, semblables à celles 
qui entouraient la tumeur. Je vidai quelques poches, beaucoup 
plus petites, et je reconnus qu'elles contenaient un liquide et Aa 
végétations analogues. Restait à enlever la portion solide de cette 
tumeur, ce qui eût été impossible, ii cause du nombre des vais- 
seaux sanguins et lymphatiques, variqueux, qui entraient dans sa 
composition si nous n'avions eu recours à notre procédé de pince- 
ment et de morcellement avec les longues pinces courbes de noire 
modèle. Ce temps de l'opération fut facilité par le détachement 
de deux fortes brides formées par des adhérences qui reliaient 
le péritoine pariétal à la tumeur. Dès que cette masse fut enlevée, 
je reconnus qu'elle était entourée de beaucoup d'autres plus petites, 
qui comme elle s'élaienl développées aux dépens du feuillet pè- 
ritonéal qui recouvrait l'utérus, les ovaires, les trompes, les liga- 
? fond du bassin. Je li's morrelfli S lei 




DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 225 

alors duré une heure et demie. Nous fermâmes ensuite la plaie 
oinale par des points de suture de soie à anses séparées, super- 
is et profondes, et nous fîmes le pansement iodoformé, phé- 
et ouaté compressif. 

suites de l'opération furent bien moins graves que nous 
s supposé. Grâce aux boissons stimulantes^ au sulfate de 
9, à une alimentation variée, progressive, la faiblesse et les 
!S digestifs disparurent promptement; le pouls tomba à 108, 
100, devint plus fort; la température s*éleva à dS"" pour re- 
â 37 le huitième jour, et la malade put retourner en province 
lième jour. Quelques mois après elle fut prise d'un abcès 
qui se vida spontanément par Tangle inférieur de la plaie et 
rut plus; actuellement, plus de deux ans après Topéralion, 
néral ne laisse rien à désirer, et il n'y a dans le bassin d'autres 
ue celles déjà anciennes de la pelvi-péritonite. 



10 



DIXIEME LEÇON 



DU LYMfHANGlOME 



Messieurs, 

Lajeiiue malade que uous avons opérée dans notre deniièn 
séance, e( qui présentait un lyniphangiume sons-cutaoé (bll 
face, va nous fournir' l'occasion de revenirsurun sujel que j's 
déjàeu l'occasion d'aborder avec vous à |iropos de différentes 
régions, sujet important s'il en fut pour le chirui-gien 
la pathologie du sy^/Ame (t/m/i/iofù/i/e. Vous savez qu'elle 
remonte au dix-seplième siècle; que les premières observa- 
ïialadies rie yfs vaisseaux fui 




W LÏMPfl ANGIOME. 

lïous dire, Messieurs, qu'avant d'arriver à uu diagnoslic, 
is formulâmes tous des hypothèses plus ou uioius éloi- 
léesde la vérilé. Nélatoii songea à une mamelle surnumé- 
raire el sécrétante. Pour savoir s'il en était réellement ainsi, 
ippès avoir fait dessiuei- la pièce d'après nature par Laiker- 
«aer. je portai le liquide chez Ch. Kobin qui le soumit à 
nainen microscopique. Le savant histologisie reconnut 
[«nblée qu'il était constitué par de la lymphe et non par du 
ce fut uo Irait de lumière. I,e professeur Sappey fit l'in- 
iou de la (umeur el nous montra que nous étions en pré- 
woce de dilatalious porlanl sur toutes les voies lymphatiques 




qui constituent les gauglioDsiuguinaux-criti'Jiuxivoy. lig. iH). 
Les pièces injectées ont été déposées au musée Dupuytn'U 
et ont servi, comme les miennes, à toutes les figures qui 
oui été reproduites par les auteurs qui ont traité la ques- 
tion. 

Nous interrogea m es avec soin la littérature médicale et 
BOUS reconnûmes c|ue ce cas n'était pas le premier, qu'un 
lUlre analogue avait élé observé en 1837 à Paris par Amus- 
lat. Avant l'opéralion personne fet la chi)se secomprendi 
a'avRÎt élé chercher dans une thèse de concours k peu près 
itublii't' ht rflnli'iti d'un l'ail analogue à celui qui se pn'seolait. 
Si donc roiisurvatiiju di.' N('']ulau u'cst pas la première lians le 



22N IPIXIEME Mii;ûM. 

sens chroDolu>;ique du mot , ce n'en est pas moins ellequïd 
de point de dépari à tous les travaux ultérieurs. Les tiu 
analogues à celle qu'il avait opi^rée ont été a 
adénolymphomes, soit lympbadéuecta&ies ; je n'ai iiasll 
tenlion de nt'v limiter dans la leçou d'aujourd'hui m di 
celles qui suivront; il y a tnat de ressemblances clini^^ 
aiiatomo-pathologiques entre les néoplasmes coDstilui 
tout par les vaisseaux lymphatiques, qu'il db me [ 




s les 



en passant les aulrfl 



facile ni logique de déci 
silence. 

Kutuudons-nous, Messieurs : je ne parle que des alté| 
vusculaiitïs primitives ; nous avons vu naguère, en éludj 
afTeulions ^sngliouuaires de la région cervicale, que l< 
Bions consécutives à la propagation d'un cancer du le 
organique dout tes vaisseaux aboutissent au ganglion 
ausbi fréquentes que les autE'es; on pourrait en dirOj' 
pour les lyuipliaugiomes : des maladies étraogèi-es 
giue nu système lymphatique retentissent sur les réfij 



DU LYMPHANGIOMë. 229 

même sur les gros troncs de voisinage, à tel point que ceux-ci 
prenoent parfois plus d'importance que le reste et passent 
dn second au premier plan. 

Un homme de cinquante ans, vu par M. Engel Reimers, 
meurt d'hématémèse foudroyante dans le cours d'un ulcère 
simple de Testomac. A Fautopsie, l'attention fut attirée 
sortout par un lymphangiome siégeant au voisinage de 
Tulcère à la surface duquel s'était faite l'hémorragie (1). 
Peu s'en fallut qu'on ne ftt graviter tout le processus autour 
de lui, mais quand on eut découvert les cicatrices d'ulcères 
ancieus, on se dit qu'il s'agissait d'une dilatation secondaire 
des troncs déterminée par la rétraction du tissu inodulaire. 
Je n'ai poiut Fintention de m'occuper de ces épiphéno- 
mènes; les tumeurs dont je vous entretiendrai intéressent 
primitivement les vaisseaux lymphatiques ; je n'essayerai 
point Don plus d'enrichir notre nomenclature d'expressions 
louvelles à physionomie grecque, car enrichir dans ce cas 
est nullement synonyme d'éclaircîr : dilatations simples 
rec flexuosités des réseaux, varices des gros troncs, médi- 
cations morbides des canaux intra-ganglionuaires , j'ap- 
filerai tout des lymphangiomes, parce que, selon moi, il 
est pas légitime d'établir des subdivisions précises pour des 
sioDS qui presque toujours se combinent et se compliquent. 



CLASSIFICATION 



On a tenté des classifications diverses ; la plus simple et 
, meilleure est artificielle, en apparence; elle est basée sur 
I siège des tumeurs et le volume des vaisseaux. Adoptée 
'abord par FoUin, elle Ta été par la plupart de ceux qui 
ont suivi, entre autres M. Wladan Georgievicz, Fautour 
Fun excellent mémoire dont j'aurai souvent à vous entre- 
nt 1 Deutich Archio f. klin. Medicin, XXXIII Bd, p. 632. 



230 mXiftMF. LEÇON. 

leoir (1) : il y a en effet une diffi^rence radicale, au point de 
vue clinique et tliérapeutigue, entre les lymphangiomet de 
réseaux de la peau, les dilatations variqueuses des troDGi, 
et les altérations similaires des canaux intra-ganglioruiairei; 
avant d'étudier la physionomie de ces variétés, jetons u 
coup d'œil d'ensemble sur les lésions qui les caraclériictf 
et, sans fi'aiter à fond la question d'anatomie morbide, iih 
diquons les altérations morphologiques que subissent à k 
longue les lymphatiques. 

1' Division an atomo -pathologique. — M. Wegner a di- 
visé les tumeurs que nous éludions en trois groupes : Itt 
lymphangiomes simples, kystiqties, caverneux. 

Dans le premier, les vaisseaux' conservent leur forme el 
leurs caractères; les néoplasmes sont formés de véritabla 
pelotons lymphatiques. Les choses se passent d'une façoi 
moins régulière dans le second groupe; nous verrons quelqui 
chose d'analogue à ce qui se passe dans le cours des Or 
cieunes varices veineuses : la dilatation n'est pas la mèiw 
sur toute l'étendue du vaisseau ; il se forme une ampoule. 
Qu'une phlébite ultérieure l'oblitère ou l'isole, et l'on « 
trouvera en présence d'un kyste sanguin sans communica- 
tion avec les vaisseau.^ aux di'pens desquels il s'est développé. 
De celte manière se produisent sur h; parcours des lyiçplii' 




DU LYMPHAKRIOME. 931 

n^oire des hypertrophies totales, anomalies le plus souvent 
coDgénilales appelées parfois éléphantiasis, parfois macro- 
glossie. Otto Weber les croyait musculaires {^), Hecker et 
Bnlil montrèrent qu'elles reofermaieut des vaisseaux et des 
gaines nerveuses (2). Busch crut voir daos les langues élé- 
pbanliasiques autant d'hyperplasie conjonctive que d'hyper- 
pluie musculaire (3). 

Wegaer, ayant eu l'occasion d'observer deux faits lui- 
même et d'examiner des pièces appartenant à MM. Gies et 
Ntas, reconnut que dans presque tous ces cas la macroglos- 
m élsit le résultat d'un trouble de la circulation lympha- 
tique de la langue ; qu'elle u'était point constituée par une 
ugmentalion des Bbres musculaires ou conjonctives, mais 
tu une élongalion des vaisseaux 
nec accumulation de lymphe. Cette ç\^ 

lotion était exlrêmemeot intéres- %J^'^\J'f^^'^ Q, 
•nte pour l'élude des lymphan- ^ ©^€><)iW« 
[iomes. Par ses examens l'auteur put ^'^ii^'s^^'-fe^S^ 
«coDstituer le processus, montrer *^„ ■I^^J5vsâ 

>ar quels échelons on arrive de la 
ésion sioiple aux formes plus avan- 
cées sur lesquelles on discute. p jn - l m i 

On trouve d'abord, k défaut d'aug- 
mentation du nombre des vaisseaux, un allongement, des 
thromboses consécutives à la stagnation de la lymphe : il est 
mè de prévoir qu'il y aura des pliénomènes de compression, 
des cliangemenls de structure. Cette élongation produit une 
raréfaction de l'épithélium ; à un certain moment les cellules 
soDi tellement écartées que toute la couche interne semble 
tvoir disparu et que le liquide est contenu dans k's lacunes 
la lissu coujonctif : l'atrophie des fibres musculaires, la com- 
iression des veines s'expliquent de lu même manière. Maas 
fant trouvé des espaces remplis de sang crut à un angiome 
iineux. Un examen plus attentif de la pièce Ht supposer h 

;t) rirrkmi's Ayhiv, Bd. Vir, p. U'i. 

[%) Htckeru. Bulil. Uin. d. Geburlskuntle, Leipzig, I8GI. p. :t33. 

si Chirurg. Beobiiclilunyen, IHoi, p. 3i>. 




Saâ li1Xlt:ME LBÇOFJ. 

Wegner que les vaisseaux lymphaliques étaient primitiTemeDt 
en cause : il expliqua d'uue manière iriiiéoieuse et plausible 
l'exlravasation saoguine finale. La stase lymphalique crée un 
obstacle au cours du saug dans les veines du la région, quise 
dilatent; leurs parois sont en contacl direct avec un sac lym- 
phatique, la pression devient de plus en plus forte, la parai 
éprouve une véritable usure et il se fait une communicalioa 
entre des cavités d'ordre différent, de (elle sorte que. à un 
moment donné, leur contenu présente plutôt les caractt^res 
du sang que ceux de la lymphe. 

A dél'aut d'autre intérêt, 3es recherches de Wegner ont eu 
celui de démontrer la vt^rilable nature de vices de confdrtna- 
lion de la langue mal connus avant lui, de permettre l'étude 
des lympbangiomes simples dans une rt'gion où elle est pluï 
facile que partout ailleurs. J'insisterai peu. Messieurs, sur 
les conséquences qu'en a tirées l'auteur au point de vue dfl 
l'éliologie de la maladie, sur la géni^ralisalion un peu hâlive 
qu'il a faite. Dès l'insfant où les réseaux lymphatiques sodI 
les premiers et souvent seuls intéressés, c'est dans lea^ 
territoire ou en aval qu'il faut chercher l'obstacle au court 
de la lymphe, la raison de son accumulation dans les ra- 
muscules périphériques. Nous avons vu un lymphangiome 
développé sur la paroi gaslri(|ue après la compression pat 




DU LYNPHANGIOME. Stt 

iMlic est exact — et tout permet de croire qu'il 
s'agit encore ici d'une stase par compression 
Bérents ; il s'en faut de beaucoup que le même 
lit existé dans tous les cas; souvent même on 
cane cause : les lymphangiomes sont congéni"* 
noins on s'est aperçu de leur existence à une 
irécoce de la vie. Wegner croit qu'il faut alors 
sur une anomalie de développement, sur nne 
troncs d'un certain volume. Sou opinion lui a 
par une observation d'anatomie comparée déjà 
professeur Virchow. Ce savant eut l'occasion 
chez un veau nouveau-né une oblitération du ca- 
le, avec dilatation de tous les lymphatiques. Des 
analogues avaient été faites chez l'homme par 
rsweli. Le cas observé par ce dernier était par- 
démonstratif : une femme de quarante-trois 
Thôpital pour uue affection organique du cœur, 
du côté gauche une tumeur du volume d'une 
n eût prise pour une hernie si elle n'eût pré- 
her la consistance d'un peloton rubanné. Celte 
urut peu de temps après son entrée ; voici ce que 
l'autopsie. Les ganglions de Taine, gros comme 
3S, étaient transformés en kystes remplis de sé- 
coloration rouge vineuse, et reliés les uns aux 
3$ cordons cylindriques creux dont le diamètre 
elui d'une plume de corbeau; tous les lympha- 
lont étaient dilatés, de même que le canal tho- 

il, à la suite d'une élude soigneuse des lymphan- 
iine, est arrivé à une opinion analogue : a La 
asie spontanée, dit-il, débute parles vaisseaux 
l'abdomen. Elle dilate successivement de haut 
fmphatiques iliaques, puis les intra-gangUon- 
es et inguinaux, enfîn les vaisseaux etTérents 
ces ganglions. Dans cet état, à cette période, 

2t. ofhypertrophy, pi. IV, fig. 4. 



aSi DIXIÈME LF.ÇDN. 

il y a tumeur variqueuse profonde, sous-apooév relique. C'esl 
la troisième forme. 

m L'affeclioii s'accroît toujours dans le même sensjl'ectasie 
envaliit les gros lynipliatiques sous-eulanés. Deuxième forme, 
varices cylindriques sus-aponévrotiques. Le progrès continue, 
la dilatation se propajie aux réseaux des lymphatiques plai 
superficiels. Première forme, varices dermiques (f). » 

b. Lymphanyiome kifxtique. — Ud fait de Wiciwarteru 
Dous foui'uir la Iniusilion milre la forme simple et la forme 
kystique : un enfant de quatorze mois est apporté fi la cli- 
nique de Rilli'Oll) le 16 mai 1872; il présente une hyper- 
trophie congénitale de toute lalanj^ue et une de ces tumeurs 
que les Allemands appellent /iy^rofTifj* kysth/nes du cou : oa 
enleva de la langue une portion surtisanlepourqu'ou pût nourrir 
l'enfant sans trop de peine; il mourut dix jours après. U 
portion enlevée est foimée par un conglomérat de kystes, 
dont le plus gros a le volume d'une petite pomme : le coq- 
teuu est en partie jaune clair, en partie brun; ces kysla 
s'étendent entre les muscles du plancher de la bouche, 
entourent complètement le larynx et la trachée, et se pe^ 
dentdans les tissus caverneux de la langue (â). 

Voilci, il nous semble, un cas bien net de dilalatioD kys- 
tique des lymphatiques : la môme modification s'observe aussi 




rrn LYIWPllANfilOMR. 

^al normal. On pouvail suivie les vaissouux superficiels 
u'aux vésicules cutanées, dilatations ampullaires de leurs 
'inités (I). 

encore la pathologie expérimentale a donné des résul- 
:onfirniant ceux qu'on avait obtenus par d'autres voies : 
liutenant l'abdomen des lapins distendu pendant quinze 
ou trois semaines par de l'air à une haute pression, 
ler a eu des dilatations kystiques des lymphatiques de 




tin et même du péritoine : par quel mécanisme s'étaienl- 
formées? Y avail-il eu pénétration à l'intérieur des 
aux de bulles gazeuses, ou tout résultait-il de la com- 
on? c'est ce que je n'ai pas l'inteiition de discuter. 
)i qu'il en soit, les Faits que nous venons de passer en 
me paraissent tous contribuer h démontrer la môme 

in F'iH von LymphajtfiicHasia in ; Einige Fâlle nus der chirurgisnhen 
t ilr» BeiehshùipUales ;« f.'ftrish'itntu. Zeilschrift f. klin, Mydicin. 
. VI jabrg. Breslau, 18' G. 



ni DIX1KME LEÇON. 

chose : que la foriiKilion d'ampoules aux extrémités lym- 
phatiques est une conséqueuce de leur disterisioD ; qnele 
lymphangiome kystique dérive naturellement de l'eclasie 
simple. 

c. Lymphangiome caverneux. — J'arrive à la flernièreetà 
la plus compliquée des modalités analomo-pathologiques. 

Le 14 janvier ISfiO, on présentait au D' Fischer unî 
petite fille de trois ans et demi, atteinte d'une tumeur sin- 
gulière. Elle avait à peine trois mois lorsque sa mère rema^ 
qua qu'il existait une asymétrie frappante entre la région 
fessière du côté gauche et celle du côté droit : c'était depuis 
un an surtout que la difformité avait progressé. De temps 
en temps les téguments devenaient chauds, douloureui, s« 
couvraient de taches rouges; la tumeur avait le volume du 
poing d'un adulte; elle siégeait en arrit;re au-dessous de U 
tubérosité de l'ischion. Pas de pnlsatious, pas de j-onflemeiil; 
peau de coloration normale, on tiouvail simplement une 
consistance un peu calleuse aux points qui portaient lorsque 
l'enfant était assise. 

L'intéressant dans l'espèce c'est que la tumeur, nellemenl 
limitée à sa base, ou plutôt pédiculée. avait tout l'aspect 
d'un polype; à la palpalion des muscles voisins on trouvait 
des cordons durs rayonnants qui venaient se perdre au ni- 




DU LYMPHANGIOMë. 237 

ganglions lymphatiques : impossible de trouver une commu- 
DicalioD avec les vaisseaux : il n'est pas douteux que cette 
tumeur ne soit un lymphangiome caverneux (1). 

Uoe autre de même nature fut enlevée à la clinique de 
LaDgenbeckle 9 août 1874. Le sujet était un enfant de neuf 
mois, bien constitué. Le néoplasme, siégeant dans la région 
mammaire, était formé par une série de petits kystes en- 
clavés dans une base dure plus ou moins rénitente, à tel point 
qu'on pensa à un cysto-sarcome. On fit Tablation ; Tenfant 
mourut. A Tautopsie^ ou trouva au voisinage du coude et 
r cotre les muscles de l'avant-bras du côté droit des tumeurs 
constituées par des masses lacunaires présentant les carac- 
tères d'un lymphangiome caverneux; la structure spongieuse 
était plus prononcée que d'habitude. 

Un autre malade, un jeune homme de vingt-cinq ans, 
[présente dans la région sous-claviculaire gauche une 
|lumeur dont la forme et la constitution font songer à un 
(lipome kystique. Des examens soigneusement faits démon- 
[trèrent qu'on avait eu affaire à un lymphangiome. Nous 
lavons indiqué le mécanisme de ces productions : il y a 
stase j thrombose , obUtération , hypernutrition de la ré- 
gion ; c'est ainsi que Thilesen avait déjà compris les choses. 
Si j'ai tant insisté sur ces points d'anatomie pathologique, 
c'est afin de n'avoir point à y revenir, afin que vous sachiez 
bien, quand nous allons parler des réseaux, des troncs ou 
des ganglions, quels caractères présentent les tumeurs que 
nous y rencontrerons, à quels types nous pourrons les rame- 
ner, lorsque, comme c'est la règle, elles ont une structure 
mal définie ou mixte. 

Je vous ai dit, Messieurs, que cette classification anato- 
mique ne suffisait point pour l'exposition : qu'il était possible 
de grouper autrement des productions présentant au point 
de vue clinique une frappante analogie; il suffit pour cela 
de suivre la méthode de FoUin et tenir compte du siège. 
On sait, depuis les recherches de Blandin, que le derme 



it) Virchow's At'ckiv.Wù. XLVIII, p. 4!»7 



!38 DIXIEME LB(;O.N. 

se trouve emprisonaé entre deux réseaux lymphatiquiîs; un 
superficiel correspond à sa couche la plus externe au-des- 
sous de répiderme ; des troncules passent entre les fibrei 
dermiques, s'auasloraosent à la surface du paiinicule adipeuï 
sous-cutané et y forment uii autre réseau aussi riche, ausii 
important que le premier. 

Le chirurgien peut ilonc se trouver eu présence de lym- 
phangioaies de différentes formes siégeant : 




F'ig, 3'i. ~ Angiome du réseia aouB'épidermiqu):, 
I, TèiicuLel fn luïc il'orginiHtioD pipUlnln ; i. imir. mil. lui •ég'Uliaai^ 3. iitpit 

i' Au-dessous de l'épiderme ; 

2° Sous le derme; 

3" Sur le parcouis des gros troncs lymphatiques ; 

4° Dans l'épaisseur des ganglions. 

2" Division CLiNEOUE. — J'avoue, Messieurs, que je ne m' 
gage point sans une certaine hésitation dans la voie que | 
viens d'indiquer : les classifications les mieux faites, si avaa' 
tageuses pour un exposé didactique, ont miilheureusemeil 
toujours un côté artificiel; on dirait que la natuio prend plaiaS 
à sortir des limites que nous essayons de lui tracer. Je ne vofr 



DU LYMPHANGIOME. 2aB 

c point que, prenant ces divisions au pied de la lettre, 
i puissiez supposer que le lymphangiome du roseau sous- 
ermique est toujours dîsliact de celui du réseau sous- 
lique ; qu'il n'y ait entre l'un et l'autre ni ressemblance 
}inl de contact. Ce serait vous Taire une idée essenliel- 
iit fausse des choses; on ue trouverait peut-ftii'e pas un 
l'intégrité absolue des vaisseaux profonds, lorsque les 




eaux superliciels sont dilatés, lorsqu'ils ont éprouvé quel- 
-UDi'S des altérations constituant tes différentes formes 
ympbangiomes. Je vais plus loin : l'intégrité des troncs 
bose problématique: vous verrez, lorsque nous en se- 
aux ganglions, que souvent les dilatations de leurs 
UX lymphatiques s'accompagnent de flexuosilé.s des ré- 
K. DoDC les ty|ies que nous prendrons sont des types je 
irai pas conventionnels, car ils existent, mais des spéci- 
i que nous isolerons de lésions moins imporlîintes pou- 
icrotiipHgiier. Comme toujours, Je cummeucerai par 




l 



240 niXIÉME LEi;ON. 

un exemple, cl cMa l'ois c'est à ma pratique que jf 
pi'^Dte. I 

a. Lymphanijioiiie du réseau sDUs-épidermit/t/e . — | 
sin que je vous pi-éseiile a dté pris chez une Hltette d<( 
ans Irailée eu ville par deux de mes élèves, MMj 
grueber el André; cette euTaiit portait depuis l'eofaâ 
partie stipi^rieure inleroe de la cuisse dmite une s^ 




pelites élévations verruqueuaes, peu nombreuses a 
but(voy. fig. 32 et33i. J 

Dans ces derniers lemps elles s'étaient étendues etl 
salent une gêne locale assez marquée pour que lav 
désirât eu être débarrassée. Lors de notre premier exat 
trouva au siège indiqué nue sailiieconstituée par des vi 
conglomt'rées, transparentes, élevées au-dessus dq 
mehts voisins de 12 millimètres li i ceutimètre; la c(^ 
rappelle par places celle des angiomes veineux (voy . fig 
pour augmenter ta ressemblance, il existe daus le 



daus le w 



W LYMI-ilAMllOMK. 241 

[àpblébectasie cutanée sur une cerlaineéleudue. A côié el 
reles vésicules, on voit d'autres saillies pleines, consit- 
^s par les papilles du derme hypertrophiées (voy. fig. 3o) ; 
glandes sébacées et sudoripares semblent un peu plus 
imineuses qu'à l'élal normal. Des pipùres d'épingle faites 
surface des vésicules douueul issue à un liquide incolore 
i lequel ou découvre au microscope quelques globules de 




)be. Il exiiile de petites lishiles anciennes par lesquelles 
lit un suintement léger, suffisant néanmoins pour entre 
■ une humidité conslaule dans la région. Le mal, limilé 
ord à la cuisse, s'est élendu peu à peu aux légumeuts de 
lomen sur lesquels on volt des plaques Iransparenles, 
reœent proéminenles; les vésicules ont apparu les pre- 
■es; l'hypertrophie papillaire a élé plus tardive. 
éfail difficile de pouvoir agir directement sur les lyni- 
ique«. Nous essajAmes d'obtenir l'oblitération par i'in- 
lédiaire des voiues dilatées du voisinage; nous flmes des 




H& DIXIEME LE<;o: 

injections inlraveiiieuses de la solution de perchlorure ila 

fer au 30' ; ce Irailement ne Tut suivi d'aucune amélioration; 

on appliqua ensuite de nombreux vésicaloires, ou fil dn 

badigeonnages au nilrate d'argent et à la teinture d'iode;oa 

mit des poioles de feu dans l'aire de l'angiome : tout fuL 

inutile. 

Il me parait difiicile, étant doumas les caraclëres principaiu 
de la maladie, de ne pas songer exclusivement au résew 
BOUS'épidermique : ce cas nous olTrait en quelque sorte un 
abrégé des symptômes classiques des lymphangiomes dt 
toute nature. Nous avions tes élevures kystiques, les troubla 
locaux de nutrition, caractérisés par l'hypertrophie du corp( 
papillaire et des glandes cutanées; la compression de voiû 
nage avec dilatation du réseau veineux; enfin comme 
triiit unelympliorragie trop rudimeutaire pour produire 
chose que de la moiteur. J 'ai mis le réseau sous-épiden 
seul en cause, et voici pourquoi : nous avions une plaque pli 
qu'une tumeur. Les vésicules lymphoïdes ne reposent 
sur une zoned'empdtemeut ou d'inTiltration œdémateuse 
membre a exactement le même volume que l'autre et l' ex- 
tension de la maladie s'est faite en surface; il me sembli 
que ce sont là d'excellentes raisons pour laisser au secos 
plan les vaisseaux sous-dermiques. Nous pouvons trom 




DU LYMPIIANGIOME. 243 

; pays tropicaux et Textrème Orieut que chez nous, 
ssion lymphoscrotum est entrée déHnitivement dans 
nclature nosologique des médecins de TAsie anglaise. 
l, un praticien de Tlndoustan, Ardaseer Jamsetjee, 
la première fois une communication à la Société de 
le de Bombay sur ce sujet ; M. Patrick Manson 

Ta reprise depuis à un autre point de vue. Après 
émontré que la chylurie comme le lymphoscrotum 
la conséquence de la présence de la (ilaire du sang 

individus, il a essayé d'étabh'r une relation pathogé- 
ntre les productions que nous étudions et Téléphan- 
lous ne voyons nulle absurdité dans cette idée, mais 
nous manquons d'éléments pour la discuter, nous 
ornerons à remarquer que plusieurs cas de Mansoo 
dent à celui de Lebert et au mien. Chez un com- 
l très vigoureux, tout débute par une éruption vési- 

du scrotum; les petits kystes se rompent et donnent 
une lymphorragie abondante. Au bout de dix-sept 
mai s^était un peu étendu , et avait conservé son 
•e primitif. « C'était, dit Tauteur, grâce à la lym- 
ie » (I). Ne peut-on pas conclure également que 
die étiiit restée localisée aux lymphatiques sous- 
liques? La chose fut démontrée dans un cas décrit 
frer, et pourtant il y avait une hypertrophie (elle 
uments des bourses, que l'auteur a publié son obser- 
lous le titre d'éléphantiasis nœvoide. Immédiatement 
ous de Tépiderme ou trouvait une masse cellulo- 

et de nombreux sinus communiquaient comme les 
>s avec les lymphatiques profonds (2). 

une malade de Peeters, âgée de 23 ans, un lym- 
)me qui n'a même pas la forme kystique semble 
;er exclusivement le réseau superficiel. A la sur- 
3 la grande lèvre gauche, on trouve une tumeur 

de saillies verruqueuses conglomérées. Nulle part 

enatinm on lymphoscrotum mid nUicil lUsensis. Mcd Timos aixl 

'.'», t. n, p. r»'è-2. 

licd/ surynif inlwlin, IS»n». 




SU DIXIEME LEÇON. 

rien qui présente l'appareoce d'une vésicule : un 
ment abondant de lymphe a lieu au sommet des pa| 
La tumeur enlevée est examinée au microscope par 
Il trouve que ces noyaux qui, lorsqu'ils étaient eu placê^ 
paissaient durs et solides, sont de sim[)les vésicules sans' 
tioD avec les follicules pileux ou sébacés : elles s'enfoai 
dans la peau par un prolongement puiictiforme et comina- 
niqueat avec les lymphatiques sous-jaceots (1). Ce cas eil 
intéiessant par sa complexité : it y avait une hypertrophie de 
la cuisse et une altération des ganglions de Taiue correspoD- 
dauls. C'était une réunion, chez un même sujet, du lympiian- 
giome kystique, de la dilatation des lymphatiques profoDdt 
d'un membre, et de ce lymphangiome sous-cutané doot 
j'essaye de caractériser la physionomie propre. 

Si nous sortons de la région génito-crurale, nous trouTonl 
encore des exemples nombreux. Alonod l'a noté an voi» 
nage de la malléole externe; une des plus anciennes obser 
valions, celle de l'el/.er, publiée en IWJ. est, autant qu'oi 
peut le supposer, relative ù un lymphangiome sous-épider 
mique. Il fut observé chez une jeune fille de IG ans affecléa 
d'une double hernie crurale. Deux ans avant de consulter l'aih 
teur, elle avait sur le ventre quelques élevures verruqueuses. 
Bientôt la maladie s'étendit : au moment ou Feizer la vit, elli 




DU LYMPHANGIOME. 245 

bien de la lymphe (1). 11 reste pourtant des doutes sur le 
siège : la tumeur présentait, outre la tendance à gagner 
en surface, le caractère verruqueux que nous avons vu dans 
la plupart des autres ; il n'y avait ni induration ni empâte- 
ment du voisinage indiquant que le réseau sous-dermique 
était intéressé, mais la dernière inconnue du problème ne fut 
pas éliminée, puisqu'on n'enleva aucune des saillies. 

Une observation de Popelov est plus démonstrative : il 
l'agissait d'une forme bizarre qu'on pourrait appeler traçante 
en empruntant un terme de comparaison aux botanistes : 
nne personne de 22 ans entre à l'hôpital pour des papillomes 
multiples des organes génitaux. Sur la face, le tronc et les 
membres, la peau, qui présente une teinte jaune pâle, est 
lilloDoée de vésicules pigmentées par places, surtout au- 
dessous de la mamelle gauche; à ce niveau, elle a l'aspect 
d'une véritable carte géographique. Sur les limites de la 
^ande se trouve une tumeur ovale du volume d'un œuf de 
pigeon recouverte par les téguments violacés; elle présente 
ï sa surface plusieurs saillies limitées, grosses comme des 
cerises. Quand on presse avec la pointe du doigt de haut 
en bas et de dehors en dedans, chacune de ces élevures donne 
la sensation d'un petit ballon de caoutchouc distendu par 
l'air. On trouve des productions analogues sur le dos, là poi- 
trine, le cou, la face, les membres. Une d'elles est enlevée, 
et voici ce que montre l'examen microscopique : un tissu 
lacunaire; des canalicules lymphatiques dilatés, à contours 
irréguliers, qui s'étendent dans différentes directions. A un 
fort grossissement il est facile de voir que vaisseaux et espaces 
contiennent une masse de globules lymphatiques et quelques 
bématies ayant probablement pénétré à la suite de la section. 
Les vaisseaux et les fenten ont écarté /es papHles du derme et 
^esont atrophiées (2). Il me paraît difficile de ne point sup- 
wser que le réseau sous-épidermique a été seul en cause au 



(f) Evi Fall von eigenthumlichfr Erkrankung der Lymihgefàsse Archiv. 
phfsiol. Heilk., 1849, t. VUl, p. 128. 

{if Eiu Fall von Lympkangioma tuberosum cutis multiplex. VierleljalirschriFt 
r llermalologie und Syphilis, 1879, p. o2l. 



S4G niXIÉME LEC-ON. 

début et y est presque toujours resté; nous allons élo&r 
maintenant les lymphangi ornes des vaisseaux plus proFondi. 
b. Lymphangiomes du réseau sous-dermique. — C« tu- 
meurs présentent des caractères que nous avons déjà rencon- 
trés dans les précédentes; le plus frappant est la lendasce 
à l'augmentation constante de volume; seulement au lieu de 
gagner en surface, de s'élar;;ir, d'offi'ir à la fin l'aspect d'ons 
vaste plaque vésiculaire. elles marchent vers la profondeur, se 
comportent plutôt comme des tumeurs véritables que ciinmiB 
des dilatations kystiques et s'accompagnent de troubles de 
nutrition profonds. Au-dessous de l'épiderme, le lymphai- 
giome kystique prédomine, tandis que pour le réseau sout- 
dermique la forme caverneuse est de règle. Nous avou 
rencontré des productions de la première variété un pH 
partout; peut-être sont-elles plus fréquentes qu'ailleurs sur loi 
téguments de l'abdomen et du membre inférieur, particuliè- 
rement à la région génito-crurale. C'est au contraire à lafaco 
et sur le thorax que s'observe de préférence la tumeur cafe^ 
neuse sous-dermique. J'en ai opéré une il y a quelquei 
années dans la région du nez et du front ; le moule que void 
vous montre l'état de la malade au moment où je l'examinu 
pour la première fois [fig. 36); permettez -moi de vous relater 
son histoire avec quelques détails et d'insister sur le procédé 





flïMPHANGioMK. i^^ 

' lï dos iJu nez et les deiis paupières (voii- lig, 36). KtanL dounés les 
caraelères du lymphangiome.nous régllmes notre intervention de la 
minière suivante : une incision transversale fut faite du sillon orbilo- 
Msil du côté droit à celui du côté gauche ; puis deux autres verti- 
«les, allant du sillon orhito-nasal à l'aile du nez ; puis quatre autres 
tgilemeDl verticales, deux dans les paupières supérieures et deux 
dan) les paupières inférieures. KiiOn une dernière verticale du cùté 
i!b nei, depuis le lobe médian jusqu'il la première incision Iraiisver- 
I nie. Nous mobilisâmes pini-ieurs lambeaux recouvrant un tissu réti- 




«ï. M. — Lymplit g 



& h mailles serréeb qui s'étendait presque jusqu'au périoste ; les 
muKCles étaient intéressés comme la peau elle-même, très amincie 
au uiveau de la production morbide. Ce rélicnlum renfermait un 
liquide clnir, peu opalescent, qui se coagula immédiatement à l'air. 
Après le« premières ponctions le liquide sortit en lilet pendant assez. 
klngleoips; plus tard il ne sorlît plus que goutte à goutte. Tout le 
Ut»u envahi fut enlevé; nous ne ménageâmes que la peau, 

Nou« revîmes cette malade le D mai 1H8I ; la tumeur avait réci- 
livâ en deux points situé» l'un sur le dos du nez, l'autre sur la pau- 
pière inférieure du côté droit; nous fîmes des débridemenls dans les 
cicatrices des anciennes incisions, et nous enlevâmes très largement 



itë DIXIÈME LEÇON. 

tout le tiisu morbide ; la malade paraissait complètement guérit k 

la fin de juin 1881. 

Au mois de juillet 1883, nouvelle récidive : nous trouyou n 
point bleuâtre k l'extrémité de l'incision de la paupière snpérieore 
droite et une saillie à l'extrémité externe de la cîcalrice de la ptapièf* 
inférieure du même côté. Nous ouvrons «le nouveau les incisions et 
nous enlevons gros comme un pois de tissu réticulé. 11 exhls surla 
partie moyenne du front un point qu'on sent au toucher et qui 
répond h l'extrémité supérieure de 1» cicatrice. Après cette opérilioo, | 
il ne reste qu'un peu d'encanUius. 

Je ne crois pas que le dos du uez et le front soient \t» 
seuls points de k face où l'on trouve ces tumeurs; des auleon 
parlent de variélés observées aux joues el aux lèvres ; il n'est 
même pas rare que leur hypertrophie soit accompagnée de 
dilatatioDs superficielles, de petites productions kystiques 
isolées ou conglomérées. 

Une malade de Yolkmann, âgée de 43 ans, avait 9 
à 29 ans une afl'ecliou eczémateuse du voisinage de la coffi 
missure labiale gauche, suivie d'une tuméraclion de la lèn 
supérieure ; de temps eu temps surviennent des poussées ai^ 
et il se forme à la surface des espèces d'excoriations, d'ulce 
rations superficielles, h la suite desquelles l'hypertrophie l 
l'induration du tissu conjonctrf soûl de plus en plus muA 
quées. Au moment où Volkmann vit celte malade, la lètre' 
supérieure tombait comme un rideau eu avant de la lèvres 




DU LYMPHANGIOME. 249 

doolear, chaleur de la lèvre et des joues, mouvement fébrile 

intense. L'aspect était comparable, autant qu'on en peut 

joger par la description qu'en adonnée l'auteur, à celui que 

nous avons noté chez notre malade : « La lèvre du côté 

droit présente un volume triple de celui qu'elle aurait à l'état 

normal : elle est large, fait saillie sur l'arcade dentaire et la 

lèm inférieure. Quand on veut la déplacer et la délimiter 

en haut, ce qui est difficile à cause de l'état des parties, on 

reconnaît que l'arcade alvéolaire du côté droit est un peu 

déviée vers la gauche, les incisives comme les canines sont 

i nn demi-centimètre environ des dents correspondantes. 

L'angle de la bouche est plus bas à droite qu'à gauche, le 

dlon naso-labial a tout à fait disparu. La muqueuse est un 

peu épaissie, l'épithélium présente çà et là des excoriations, 

de la commissure labiale droite à la racine du nez où on voit 

ne véritable tumeur qui se perd sur la face latérale du nez 

et la moitié externe de la joue droite; elle commence à la lèvre 

fir une base relativement large, s'étend sur la face interne de 

:kjoue droite et finit en pointe vers l'angle de l'œil. A ce niveau 

oomme vers la lèvre» la peau n*est pas mobile, elle est, au 

contraire, très adhérente; coloration des téguments normale ; 

pasd'œdème. 

Voici une observation analogue que nous avons rencontrée 
à la région thoraco-axillaire. 

Obs. II. — Lymphangiome de la paroi thoraco-axillaire. Énucléa- 
W par dissection. Guéj*ison. — St. (H.), femme de ménage, âgée 
le 21 ans, entre à Thôpital le ili avril 1880. Cette personne a eu la 
terre typhoïde à Tàge de dix-sept ans, des fluxions de poitrine 
^ t8, i9etâO ans. Réglée pour la première fois h 16 ans, quatre gros- 
sesses; trois enfants vivants. Il y a deux ans et demi, elle sentit une tu- 
Heur mollasse, du volume d^une noisette, sur la paroi inlerne de Tais- 
lelledroite; survinrent ensuite des douleurs sourdes, légères d'abord, 
intermittentes, limitées à la région, puis vives, continues, exacer- 
bantes, irradiées au bras et à la paroi thoracique du môme côté. 
Blés devinrent si violentes, par suite de l'augmentation de volume 
le la tumeur, que la malade cessa de pouvoir travailler. 

Au moment de son entrée à Thôpital, la paroi antéro-interne de 
aisselle est déformée par une lumeur qui recouvre en avant la 



85(j DIXIÈME LEÇON. 

moitié externe dii grand pectoral et se prolonge en arrière jusqi 
muscles grtind rond et grand dorsal. La partie antérieure, ai 
globuleuse, du volume d'une léle de fœlus au septième moi! 
l'aspect d'une mumelle surnuméiaire; la partie postérieure 
plus étalée. La masse totale mesure ]o centimètres dans le 
tical et 29 centimètres dans le sens antéro-postérieur. La 
la recouvre est lisse, de coloration normale, sans trace de boi 
et de sillons; elle est un peu tendue; de nombreuses Tésici 
latées lui donnent une teinte bleuâtre. Pas de symptômes 
matoires ni d'œdéme. On ne peut, par la pression, ni rédi 
tumeur ni diminuer son volume; elle n'est le siège de batt 
d'aucune sorte. Mobile sous la peau et les coucbes profondei, 
est bien limitée partout, saiiT en arrière où elle envoie un p(( 
longement au-dessous du grand dorsal. La partie profonde 
mal circonscrite, dilTnse, rien dans les ganglions ni les orgiM 
voisins. 

On fait l'ablation le 17 avril 1880. Après l'anesthésie par le d 
roforme, la malade est couchée sur le côté gauche ; le bras est 
dans l'abduction. Incision cruciale sur la peau et le tissu celluliir 
sous-cutané. On dissèque ensuite les angles de ta plaie à la surfi 
de la tumeur et. selon notre habitude, nous faisons placer sur 
vaisseaux saignants des pinces hémostatiques, qui servent en mti 
temps de rétracteurs. La paroi propre de la tumeur, extrfimenil 
mince, est d'un gris bleuâtre ; elle est formée d'un tissu celluU 
feutré, parcouru par de petits vaisseaux et laissant voir par Ira 
parence un liquide jaunâtre. Les enveloppes adhèrent au 
cellulo-adipeux sous-cutané, les vaisseaux et les nerfs de la 
[lénètrent dans snn épaîssîctir en suivant les plan^ nij-eux 




DU LYMPHANGIOME. 251 

men de la tumeur à Toeil nu que nous nous sommes trouvés en pré- 
sence d'un kyste multiloculaire à masse centrale et de grappes 
périphériques à parois minces translucides, à contenu séreux gris 
jinnitre. Au bout d'une demi-heure une partie du liquide a déjà 
tnmssudé à travers la membrane d*enveloppe, qui a pris une teinte 
roQgeàtre. 

Suture de la plaie avec 20 fils métalliques isolés et entortillés : tube 
i drainage. Compresses de tarlatane imbibée d*eau alcoolisée et pbé- 
niqnée, compression ouatée. TV = 37^,8; P = 70. 

i8 om/;— TM = 38%2; TV= 39^ P = 96. On enlève 6 pinces hé- 
mostatiques qu'on avait laissées sur les vaisseaux saignants. Injec- 
tion d*eau alcoolisée et phéniquée. Œdème de tout le membre supé- 
rieur correspondant. On exerce une compression méthodique de la 
ncine des doigts à Taisselle et on maintient le membre dans une 
position élevée. 

19. — TM = 38«,6 ; TV = 39*» ; P= 98, nuit agitée ; soif vive. Inap- 
pétence, même pansement. 

20 — TM = 38% 4; TV = 38% 2. Enlèvement de la moitié des fils 
(|Q*on remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnée. 
Uunion par première intention, sauf à Tangle supérieur, de la plaie 

iOà il se fait une suppuration très modérée. La compression et l'éléva- 
[tion du membre sont maintenues. 

21 — TM = 37%6 ; TV = 38% P = 84. On enlève les derniers fils ; 
idelettes collodionnées, nuit plus calme. 

L'appétit revient ; bouillon, rôti. A partir de ce moment, la tempé- 
rature reste normale. La cicatrisation de Tangle supérieur de la 
plaie s'effectue lentement, mais régulièrement. Le huitième jour, on 
enlève le drain, devenu inutile. Le douzième, on cesse la compression 
ouatée; le membre a repris son volume, il n\v a plus d'œdème; le 
quinzième jour, la cicatrisation étant complète, la malade retourne 
chez elle. 

Les faits analogues ne sont pas rares; je me bornerai à 
vous en rappeler deux : un de Wegner et un autre de Pin- 
ner. Le premier est relatif à un jeune homme de 25 ans 
opéré par Langenbeck : les caractères de sa tumeur, qui 
siégeait dans la région sus-clavicuiaire, rappelaient ceux que 
Dous venons de voir; elle avait le volume d'une orange, était 
mal limitée, présentait plusieurs cicatrices au sommet, adhé- 
ndt à la peau mobile seulement à la périphérie ; allait en 
èaot et en arrière jusqu'au niveau du trapèze, en bas jus- 
^'ati-dessous de la clavicule gauche; sa consistance rappe- 



252 DIXIÈME LEÇON. 

lait celle du lipome. Celte lumeur n'était le siège d'aucune 
douleur, elle produisait seulement de la gêne lorsque 1» 
malade mettait ses bretelles ; on finit par croire qu'on aTUl 
affaire à un lipome mélangé de portions kystiques et mjio- 
maleuses. L'extirpation fut laborieuse : après avoir mis 11 
tumeur à nu par deux incisioDS courbes, on arriva dans dei 
cavités kystiques donnant lieu à un écoulement abondant de 
sérosilé lactescente. Cette tumeur adhérait étroitement à 11 
jugulaire commune et fi la sous-clavière gauche ; il fallut 
isoler ces vaisseaux sur une grande étendue; on apercevait 
au-dessous du slerno-raastoïdien une masse considérable de 
la tumeur qui s'élendait en suivant la jugulaire jusque dans j 
le médiasfiu. Avec des tractions graduées on réussit à l'st" 
tirer; elle était formée de kystes dont quelques-uns avaient 
le volume d'une cerise. L'examen montra que c'était uo 
lymphangiome, développé dans le réseau sous-dermique du 
creux sus-claviculaire et arrivé progressivement au volunw 
actuel. 

Le cas de Pinnerest relatif à un enfant de quatre ansqa 
fut amené à la clinique de Maas, à Fribourg en Brisgaw. S| 
lumeur parlait du creux de l'aisselle, s'étendait en bas vefl 
la deuxième côte et jusqu'à 2 centimètres en avant de 11 
ligne du mamelon : elle avait la forme d'un ovale h petite ex 
trémili!; suuérieure. Les cariuMères étaient 




DU LYMPHANGIOME. 253 

peine lisibles et enclavées dans un stroma spécial. Le trouble 
dénutrition domine; il y a hypertrophie et substitution d'un 
tissu caverneux au tissu normal ; le lymphangiome atrophie 
ks éléments voisins et prend leur place. Passons à l'étude 
des varices lymphatiques. Ici encore Tisolemeut est chose 
conventionnelle, car souvent, lorsque les réseaux sont si- 
noeui ou dilatés, les troncs le sont eux-mêmes. 11 existe 
pourtant des cas dans lesquels ceux-ci presque seuls en 
cause sont transformés en cordons sinueux à renflement 
terminal. 

C. Varices lymphatiques. — En 1818 Meckel donnait 
ce nom aux lymphangiomes que nous avons étudiés et 
les comparait à de petites tumeurs hydatiques. Après avoir 
décrit minutieusement un cas d'ectasie du canal thoracique, 
'3 rapporte qu'il a trouvé, entre deux valvules, des renfle- 
Iments vésiculaires qu'il attribue à la dilatation du vais- 
iiean (1); mais il ne songea point à établir une différence 
entre les varices d'un certain volume et celles des réseaux; 
FoUin le premier trouva que ces variétés présentent des 
^è'fférences assez tranchées pour mériter une description sé- 
parée. Selon lui les varices sont plus fréquentes que les 
IjDQphangiomes superficiels; elles peuvent être divisées eu 
ftmpullaires et en cylindroïdes : les premières circonscrites, 
les secondes non circonscrites. 11 mentionne un cas qu'il a 
eu l'occasion d'observer : « le raphé médian du scrotum 
était parcouru par un vaisseau gros comme une plume de 
corbeau, moniliforme, dépressible, qui prenait naissance à 
la partie postérieure du scrotum et se perdait dans l'angle 
périnéo-scrotal; une ponction exploratrice permit de recueil- 
lir rapidement quelques gouttes d'un liquide transparent qui, 
au microscope, montra un grand nombre de globules de 
lymphe (2) » . 

C'est du côté des organes génitaux de Thomme qu'on a eu 
Toccasion d'observer les faits les plus nets. Binet y a vu 
des varices assez volumineuses pour rendre les rapports 

il; Handb. d path, Anat^ t. H, p. 260. 

*2) Traité de pathologie externe, t. Il, p. 577. 



254 DIXIÈME LKÇON. 

sexuels difficiles (1). Dans trois cas Beau vit la dilalifioi 
variqueuse intéresser tes lymphatiques de la face iDfériem 
du gland; au voisioage du frein, il y avait des cordou 
durs, irréductibles, qui se perdaient sur la face dorsale èi 
pénis (2). Gunsburg en a également rencontré au mftBi 
niveau qui présentaient ces caractères, tandis que le ri- 
seau lymphatique superficiel de la base avait subi une àSt 
tation kystique (3). Un malade de Friedrich présentait da 
varices lymphatiques marquées surtout près des limites à 
gland et s'étendant sur tout le dos de l'organe jusqu'à i 
base. 

L'isolement des troncs lymphatiques, qu'il est possible di 
suivre, ainsi que la rareté des dilatations kystiques donneall 
ces tumeurs un aspect différent de celui des autres lymphife 
giomes. Nous n'avons plus de plaques, maïs un cordoij 
parfois volumineux. Beau et Gunsburg comparaient les vu 
seaux dilatés à des plumes de corbeau ou de pigeon. DsM 
des cas plus compliqués, les varicosités formaient des inte 
rations [Yemeuil (4), Dufour (5), Huguier (6)]. I 

Lorsque des varices isolées ont été observées ailleal 
qu'au scrotum ou au pénis, c'est d'après les mêmes cano- 
tères qu'on a fait le diagnostic. Ainsi, tout récemment. Le 
monnier publiait un cas qu'il avait eu l'occasion devmr: 




DU LYMPliANr.lOMK, 2,nS 

Vétendant du bord du grand peclural à la neuvième 

nphani/iomes inh-a-gani/lionuaires . — Comme je 
lisais enirevoir au début, cette vanélé, la moins 
de toutes, dont la connaissance est récente, est 
lins importantes poumons. 

â Georgiewic/. n'en coimaissait que quinze cas, et 
X trois au moins se ratlachaient aux tumeurs que 
is déjà étudiées : l'un est un lympliangiome ayant 
oint de départ le réseau sous-dermique de la lèvre 
b; les deux autres, dont un appartient à Vîr- 
Elout des macroglossies. Si vous le voulez bien, 
lierons un peu plus sur l'historique? La pre- 
lervalion précise fut publiée en 183U dans la thèse 
nrs de Breschet pour la chaire de clinique chirur- 
le appartenait à Amussat. Eu 18:26, ce chirurgien 
;lé près d'im jeune homme récemment débarqué de 
bon h cause d'accidents aigus qui eurent du reste 
înaison funeste. L'année précédenle une tumeur 
velopjiée sans cause connue dans le côté droit. L'n 
D de Saint-Malo laprit pour une hernie et prescrivit 
ge. Arrivé à Paris, ce jeune homme fait de longues 
1 pied et se fatigue. Le tJ décembre au soir, il se 
core bien; le 7, des douleurs vives se font sentir 
ern droit et dans le pli de l'aine; la respiration 
ile, la toux sèche, la face injectée; il y a de la cé- 

Ile la fièvre et des élancements dans les tumeurs, 
eéaéral s'aggrave, la langue pâlit, se dessèche; 
ftpigastrique; pas de nausées, de hoquet ni d'éva- 
Ivioes; respiration anxieuse, saccadée, difficulté 
eulatiou des sons pendant l'expiralion; le point 
presque disparu. Matité du côté droit en bas, sen- 
tquise des tumeurs, rougeur du côté gauche à l'eu- 
;Dpé par la pelote ; les urines sont rouge brique ; 

,mp)viii(ive île la pnroi du (Tcim aunlluire. Varies lympliati-iur 
e ntensuelle des muladîes de l'eiirance, octobre IkH4. 
mfitm»ie. Arth. f. piilhol. Aimtomîè, Vil, p. tili. 




M« DIXIEME LKI.flN. 

conservation de l'intelligence, mais, parfois, délire léger, 
dilatations des pupilles. Pendant la nuit, le malade veut 
se lever, frappe sa garde. Le matin, rougeur de la peaudei 
tumeurs : on y sent de la (lucfualiou : Ijallonnement du ven- 
tre, le corps devient livide et conserve l'empreinte des doigts. 
Amussal est appelé à dix heures du matin; le malade est 
alors dans une prostration extrême. Couché sur le dos, la 
bouche béante, la face violacée, il se plaint de douleurs 
atroces dans le ventre, et respire difficilement; ses idées 
sont incohérentes et il répond avec peine aux questions qui 
lui sont adressées. Le ventre est 1res sensible et même plus 
douloureux au toucher que la tumeur; meurt au moment 
l'on allait agir. 

A l'autopsie, on trouve que les ganglions inguinaux ont 
disparu et sont remplacés par des sacs lymphatiques qui 
se prolongent assez loin en suivant le ti'ajet de l'artère fé' 
morale. Tous les vaisseaux en avant, y compris le caual Iho- 
racique, avaient subi une dilatalion considérable (voy. fig. 37). 
La cause des accidents ultimes était une inllammation sup- 
purée, ayant probablement pour point de départ le lympbao' 
giome inguinal et qui s'étendait avec une rapidité presque 
foudroyante h tous les troncs de l'abdomen et du thorax (li. 

II est rare. Messieurs, qne les choses prennent une lour- 




ni^ LViUPlIANGinME. 2:î7 

ibpérieurc et inguinale eole^a ce jeune bomme eu 
jours. Le côté intéressant de l'cibservation est relatii' 
noslicanalomo-palhologiquR. L'aulopsie uioriti-a (|u'il 

deux tumeurs ingui- 
1 on put enlever en en- 
te de droite qui n'avait 
é touchée. Jeportai moi - 
comme je tous l'ai dit, 
! à M. Sappey, qui Yio~ 
i mercure, elle fut dé- 
nsuite au musre Dupuy- 
t cataloguée sous le 

L'examen montre que 
îur. qui présente h U 
lie nombreuses lacunes 
E- 38 et 39). est formée 
ilatation variqueuse des 
IX qui entrent dans la 
ilion du ganglion lym- 
11s sont (lexueux, 
plusieurs fois sur eux- 

ont de 2 à n millimè- 
diamèire ; quelques-uns 
dans la masse: d'autres 
înl pour aller se perdre 

chaîne des ganglions 
irs. Nélalon. frappé de 
uccès, déclara que le 
Dgiome ganglionnaire 

tumeur qu'il n'est pas 
l'opérer. 

furroule fut considérée 

ps comme un apho- 

m sujet à contradiction. Trois ans après, Nélainn eut 

m de rencnntrerun cas analogue : il n'eut garde d'y 

(I). Dans une communicalion faite à la Société de 

ibrv. Th. deParn, ]>Cii. 




\g, 37 . — Tumeur variqiicusa îles gtn- 
glions Ijraplialiquos jiulviens, «bdo- 
mintut et ihoraeique; (d'après Brei- 



J 



258 nrSIÊME LEÇON. 

chirurgie à la séance du i2 juin 1864, Trélat rapporta une 
observation capable de conlirmer la coDtre-îndication don- 
née par lui ; cette fois encore il s'agissait d'un jeune homme 
arrivant de l'tle Bourbon et cbez lequel était apparue peai 
temps auparavant, k la suite d'exercices énergiques pres^ 
violents, une tumeur inguinale droite que l'on prit pour 
hernie ; au-dessous et dans le triangle de Scarpa. il en exista 
une autre, puis une autre encore du côté gauche. Tous Itl 
membres de la Société furent d'accord pour conseiller J 
Trélat de s'abstenir et l'observation en serait probablenU 




Dr LYMPHANfilOME. 

tenferme. outre les cas que nous venous de citer, une obser- 
vation intéressante dans laquelle 11 existait des lymphan- 
giomps multiples h la ^orge, au périnée, aux deux aines. 
Voici ce que l'on savait : les lumeuis formées par la dila- 
laticiii des voies lympliatiques infra-ganglionnaires peuvent 
«e rencontrer partout, mais de préférence aux ain*?s: elles 
débutent brusquement, présentent des caractères tels qu'on 
t pu les confondre avec les hernies : il ne faut pas se fier à 
leur apparente bénignité : les ganglions, altérés, ressentent 




(. 19. — Coope d'un gtnglioi 



rNélitoii (118.38 et 19]. 



(vite que dans l'état normal le contre-coup des irritations 
die nature. La règle fondamentale du traitement est la 
bnce : pas d'interventions intempestives; pas de médi- 
los irritantes; pas d'opérations de voisinage; pas d'abla- 
I surtout : en faire une ce serai! courir volontairement 
'devant d'un désastre. 

Depuis celte époque nos connaissances et nos doctrines se 
ol légèrement modifiées. On a trouvé des lymphaugiomes 
Ug^onaaires ailleurs qu'à Value : on a même mis à l'actif 
res productions un certain nombre de faits passés ina- 
us ou publiés sous des titres variés. 
Bnsch vit une Jeune fille de i\ aos qui se plaignait, depuis 



S60 DIXIÈME LEÇO"!. 

2 ans 1 /2, de crampes dans les muscles du mollet et di 
la hanche, de céphalalgie. Elle avait en outre du côlé diût 
du cou une tumeur qu'on prit pour un ganglion enflammi. 
On fit uue ponction avec le bistouri, il s'écoula enfin» 
une cuillerée de sérosité limpide. On vit alors que la tumm 
était constituée par un sac rempli de liquide et que tonl 
autour se trouvaient des ganglions légèrement augmen- 
tés de volume. Ce liquide se reproduisit; on lui donna da 
nouveau issue, il avait les mêmes caractères que la premièn 
fois. Pourtant la (umeur diminua et finit par disparaître (t). 
Biisch supposant que la sérosité était de la lymphe appela k 
production un anévrysme lymphatique. 

11 me parait difiicile de ne pas rattacher aux ganglions 
mésentériques un lymphangiome intra-abdominal liécril par 
Weichselbaum qui l'a cru conséculif au développement d'una 
quantité considérable de vaisseaux lymphatiques dans unf 
tumeur graisseuse préexistante; il la trouva à l'autopsie d'ni 
homme de 80 ans, mort du scorbut. Le mésentère de riléol 
supérieur renfermait un néoplasme ressemblant par ses csj 
ractères extérieurs à un lipome : à la coupe, on en voyait 
sourdre, comme des lacunes d'une éponge, un liquide blane 
laiteux. L'examen soigneusement fait montra qu'à sa péii 
pliérie la tuoieur était en effet composée à peu près esclusii 




DU LYMPHAN6I0ME. 261 

Tous ces faits, on ne saurait le nier, Messieurs, sont inlé- 
sants; c'est en rapprochant et comparant des observations 
ses de divers côtés, relatives à difîérentes régions, qu'on 
ive à constituer les entités morbides, à dégager un type 
tique ou anatomique; en revanche ce que nous avons 
depuis Anger n'a guère modifié nos données pratiques, 
lymphangiome ganglionnaire est une tumeur qu'on ne 
t pas enlever, c'est la règle générale ; mais ce n'est plus 
I règle absolue : depuis dix ans de tels progrès ont été 
lises dans nos méthodes, qu'ils ont modifié du tout au 
: le pronostic des grandes opérations, qu'ils ont ouvert 
oie à des indications légitimes là où l'on ne trouvait 
uère que des contre-indications. Un lymphangiome de la 
on inguinale a été opéré par Billrolh en dépit de la gra- 
du pronostic. C'était une viiriélé grave accompagnée 
e lymphorragie telle qu'elle épuisait la malade : le clii- 
ien se trouvait entre la menace d'une mort par épuise- 
l à plus ou moins longue échéance et les dangers d'une 
•vention tentée une seule fois sans succès ; il ne déses- 
point. 

jtte manière de faire était en opposition si formelle avec 
ictrine professée par Fécule de Nélaton et sanctionnée par 
>érience, que je vous demanderai la permission d'insister 
3eu plus longtemps sur ce cas que je ne l'ai fait sur la 
art de ceux que je vous ai rappelés, et d'emprunter à 
■gievicz un long résumé de son observation. 

5. m. — Lymphangiome ganglionnaire de Cahie. Lt/mphorragie, 
\ées inflammatoires graves. Cautérisations infructueuses. Extirpation 
partie de la tumeur. Guérison. — Fille de dix-neuf ans, de Bla- 
3n Galicie. Dix ans auparavant elle éprouva en jouant de vio- 
. douleurs dans l'aine gauche. Rougeur, vomissements et fris- 
garde le lit pendant huit jours. Les mêmes phénomènes se 
mt à des intervalles plus ou moins longs jusqu'au mois de 
. 1869, les rémissions duraient cinq à six mois ; l'exacerbation 
uitaine de jours. Depuis quatre ans, sur la lace interne de la 

gauche, petites vésicules transparentes qui laissent écouler 
aces une sérosité claire. A l'entrée de la malade î\ la clinique 

de sérosité dure depuis quelque temps. On trouve au côté 




Ml DtKlEME LEÇON, 

interne de la cuisGe gauche, au-dessous de l'arcade crurale, 
meur molle, mal limîLée, pas tout à fait du volume du poing. U 
plaie est parcourue par quelques veines dilatées et pourvues de dem 
ouvertures du volume du chas d'une aiguill<! d'où l'on peut fiin 
sortir une once de sérosité claire qui se coagule bienlOt en gélalim 
IransparBule. Le professeur Billroth croit avoir afTaire à un trajit 
Ssluleux consécutif à un abcès froid ; il fait une incision longue de 
deux lignes. On tombe non dans une cavité, mais sur un réticulim) 
d'où la sérosité sort comme d'une éponge. Ou porte le diagnosliciJt 
tumeur caverneuse. L'analyse chimique fut faite et montra que c'étiH 
de la lymphe ; on lit également celle du sang. 

Lymphorrée jusqu'au 4 août, puis la région inguinale deiiail 
tuméQée, rouge, chaude et douloureuse ; céphalalgie et nmi" 
■ements. On donne ît l'intérieur : acide phosphorique et sirop 
roses d'Ida. Frictions à l'onguent napolitain. Deux jours plus tard, 
la rougeur et la douleur cessent, et la lymphorrée recoramen» 
Nouvelles attaques les 13, 15 et S6 août. La dernière fois, les va 
dents durenthuit jours et disparaissent quand la lymphorrée revient 

27 octobre. — Enduit blanchâtre sur la plaie, grattage et caulérisalic 
àl'acide nitrique fumant. Au bout de sept jours l'eschare se détacbe, 
mais on voit un nouvel enduit, qu'on cautérise de la même manière 
Celte cautérisation est insuffisante ; on en essaye une autre à l'aciè 
nitrique. Inliltration dure, rongeur du voisinage de la plaie, qui ei 
très douloureuse; sachet de glace. L'enduit s'est reformé, 
que la plaie n'ait pas été cautérisée. On se sert d'acide phéniqo 
concentré : suppuration abondante, qui dure trois jours et dispari 
La plaie diminue, la lymphorrée reste aussi abondante. Au dèt 




DU LYMPHANGIOMU. 263 

dessous de la pelote, la lymphe sort comme d'une éponge ; parfois 
en jel, les orifices par où elle sort ont le ^volume des collatérales 
des doigts. 

30. — On recueille la lymphe qui sort de onze heures à une heure; 
ilyena81«',674. 

Pansement à la créosote ; suppuration abondante et diminution de 

h lymphorragie. Petites vésicules plus abondantes; il s*écoule, après 

la ponction de Tune d'elles, 56 centimètres cubes de lymphe. Im^ 

possible de pénétrer à l'aide d'une sonde introduite à l'intérieur de 

ces ampoules dans un lymphatique dilaté. La malade dit qu'elle sent, 

lorsque la lymphorrée est très abondante, le liquide venir non pas de 

la surface du membre inférieur, mais de la profondeur de la cuisse. 

H février. — Plaie cicatrisée; de nouvelles vésicules se forment; on 

cesse la créosote; compression à l'aide d'un instrument approprié; 

die porte au-dessous de la partie malade et de l'aréole rouge, sur la 

face interne de la cuisse. On doit cesser la pression au bout de trois 

jours à cause des douleurs insupportables qu'elle cause. 

22. — Pour obtenir une guérison radicale, on fait l'extirpation de 
tout le tissu caverneux : la partie de la peau malade est circonscrite 
par deux incisions elliptiques. La tumeur pénètre dans la profondeur 
jusqu'au-dessous des aponévroses de la cuisse; en dessous, jusque 
sous le couturier; là ses limites sont irrégulières; en dedans, elle va 
jusqu'à la grande saphène; en haut, elle se perd dans la fosse ovale; 
en bas, elle s'étend à 3 pouces le long de la saphène, repose en de- 
dans si près des veines que celles-ci doivent être séparées sur toute 
la longueur de la plaie. On voit pendant l'opération certaines veines 
transformées en un cordon solide. On doit, pour ne pas s'exposer 'k 
blesser les gros vaisseaux de la cuisse, laisser en place une petite par- 
tie de la tumeur caverneuse qui, comme nous l'avons dit, accom- 
pagne la saphène dans la fosse ovale. En enlevant la tumeur de sa 
base, on enlève avec elle un fragment de l'aponévrose fémorale et on 
ouvre la gaine du couturier. L'hémorragie des artères cutanées et 
mosculaires est arrêtée par ligature. 

Toute la plaie, dont le diamètre longitudinal est de 4 à 5 pouces, 
le diamètre transverse 3 pouces, est badigeonnée avec une solu- 
tion de sesquichlorure de fer, et pour éviter que l'inflammation 
ne se transmette aux gaines cellulaires de la cuisse, on panse avec 
de la charpie trempée dans l'huile phéniquée. 
Examen microscopique fait par Czerny : 

Masse formée d'un réseau cellulaire renfermant de la lymphe dans 
ses interstices. Les parois sont revêtues d'endothélium. Par places, 
surtout vers la périphérie, le tissu conjonctif est infiltré de cellules, 
eldestractus de jeunes cellules en forme de réseau s'étendent dans 
te Ussu conjonctif avoisinant; vraisemblablement ils viennent des 



SM DIXIEME LEÇOM. 

vaisseaux lymphatiques. On a réussi à injecterceux qui se troi»^ 
dans les cordons coDjonclirs du tissu caverneux. L'auteur a etnpliiji 
la méthode suivante : 

Toute la tumeur fut recouverte de parafline liquide de manière l 
ce que l'on eût à sa surface une couciie do 2 lignes d'épBiswur. 
Quand la paraffine fut durcio, on gratta légèrement en un point 
où l'on fit l'injection. La paraffine environnante empêcha l'issue u 
deliors de la masse du liquide; de plus elle est assez extensible pont 
permettre riiugmentatiou de volume nécessitée par la pénétration dl 
la masse d'injection. Par suite de l'amas de cellules, au voisinage ilu 
lymphatiques sur la circonférence de la tumeur, celle-ci paraît s'éW 
développée de la façon suivante ; une sorte de tissu de grauulslioo 
SB serait formé autour des vaisseaux lymphatiques et, par la rétric- 
tion cicatricielle, aurait donné lieu i leur ectasie et à la formation 
d'une tumeur caverneuse. C'est une explication que Rindfleîschadéjl 
donnée à propos des angiomes sanguiiis caverneux. 

Les trois jours qui suivent l'opération, douleurs violentes au voisinsp 
de la plaie rendant nécessaires les injections sous-cutanées de mor- 
phine; phénomËnes généraux alarmants. Vomissements verdâlrei, 
douleur de l'abdomfn puissamment distendu. La malade, aniieuu, 
veut retourner chei elle. Ces accidents tiennent à la menstruation, 
qui eut lieu le lendemain de l'opération. A vomi une fois à la suiU 
de l'injection de morphine. 

Le 2a février tous les phénomènes généraux ont disparu ; seulement 
l'opérée ressent dans la plaie et son voisinage une douleur analogue! 
celle qu'elle ressentait auparavant, lors des stases lymphatiques. Ll: 
iiière sécrétion h la suite de la chute de l'eschare était rougeâtre, 




DU LYMPHAN6I0ME. 265 

'. Anestbésie de la jambe tenant probablement à ce qu'on a 

avec la tumeur une partie du nerf correspondant. 

irface granuleuse s'élève de la profondeur jusqu'au niveau 

"ds de la plaie et diminue rapidement. La quantité de lymphe 

coule devient moindre et Texsudat blanchâtre des bords 

it également. 

Sveloppement du tissu des granulations a atrophié ce qui 

le la tumeur. 

la Un de février les bords de la cicatrice s'étendent assez 

*8 le centre. Pour hâter la guérison, on les rapproche avec des 

ttes de diachylon. Les granulations se développent si vite 

itles toucher tous les deux jours avec le nitrate d'argent. La 

rrée cesse et la malade sort guérie le 3 mai. 

lit est à coup sûr encourageant : les conditions sont 
•eut plus mauvaises ; la malade a des poussées aiguës 
]ues comme le jeune homme d*Amussat : tout fait 
e que Tintervention ne les provoque, et en fait, 
cautérisation est suivie de phénomènes sérieux ; en 
>ir de cause on porte le bistouri sur un tissu lacunaire, 
de gros vaisseaux habitués à réagir sous l'influence 
idre insullus: les probabilités étaient en faveur d'une 
•phe ; il y avait Heu de craindre que tout se terminât 
lymphangite purulente, comme dans les cas d'Amus- 
B Nélaton : rien de pareil n'arriva : ou enleva impu- 
le tissu érectile. C'est, je vous le répète, unencourage- 
ur nous, encouragement d'autant plus vif que Billroth 
en 187U, c'est-à-dire à une époque où Ton n'avait pas 
i sa disposition les moyens dont nous disposons pour 
la septicémie. Vous avez vu que j'ai enlevé moi-même 
»hangiome de la paroi thoraco-axillaire assez volumi- 
isez rapproché des ganglions pour donner lieu à des 
osions sérieuses; depuis j'ai même été plus loin, 
si à extirper une grosse tumeur de même nature 
îait dans la profondeur du mésentère et la malade 



DIXIEME 1.&;0N. 



COUP O'ŒIL D'ENSEMBLE SUR LES LTMPHAHGIOI 



J'en ai presque fiai avec l'exposé didactique ; 
nous d'après un ordre inverse à celui que nous avons s 
Les caractères cliniques des lymphangiomes varient t 
le volume des vaisseaux intéressés et leur siège. Oq 
les diviser en lymphangiomes : C du réseau sous-éi« 
mîque ; 2° du réseau sous-dermique ; 3' des ; 
lymphatiques; 4° des ganglions. Ces variétés, sauf la 
sième. se présentent avec les caractères anatomiquesi 
vants : la tumeur est un véritable écheveau vasculaire {I 
phangiome simple), li;s vaisseaux présenlenf à leurs t 
mités des dilatations vésiculeuses(l. kystique); ils soute 
dans un tissu lacunaire et une grande partie d'entre eu* 
perdu leurs caractères et sont transformés en simples fè 
(I, caverneux), 

11 sera bon, je crois. Messieurs, avant de terminer 4 
étude, de jeter un coup d'œil d'ensemble sur les phénoni__ 
communs que peuvent présenter les lymphangiomes; non 
avons vu les variélés se combiner de telle soite qu'on trouvai^ 




DU LYMPHANGIOME. 267 

DoDasses, la peau qui les recouvre est saine, fine, de colo- 
adoD normale ; elle peut tout au plus prendre par transpa- 
eoceuD reflet bleuâtre. 

y Nous avons divisé les varices lymphatiques avec FoUin 
D ampuUaires et cylindroïdes, ces deux mots indiquent les 
iractères qu'elles présentent ordinairement. 
4* Eofin les lymphangiomes ganglionnaires sont des néo- 
ismes bien limités, ressemblant, suivant la région, soit à des 
lénopathies d'une autre nature, à des lipomes, à des hernies; 
1 s'accompagnent d'altérations du côté du réseau sous- 
tanédes troncs afférents devenus variqueux. 
Voyons maintenant quelques modifications portant : l"" sur 
forme de l'excrétion lymphoïde : un malade observé par 
marquay avait sur la face interne de la cuisse une série 
vésicules dont beaucoup étaient indépendantes (1) ; la se- 
ité trouble qu'elles contenaient leur donnait une coloration 
e qu'on eût dit une éruption confiuente d'ecthyma. On a 
Qparéd'autres lymphangiomes à Taréole du mamelon. Dans 
cas donné plus haut les téguments hypertrophiés avaient le 
me aspect que dans Tacné rosacée de la face. Chez la malade 
Fetzer, il y avait une vinglaine de tumeurs verruqueuses, 
it quelques-unes avaient un volume presque égal à celui 
mamelon. 

Jà coloration est variable : ou bien elle est blanchâtre et 
Qche à peine sur celle des téguments ordinaires, ou bien 
î est rosée, violacée, analogue à celle des angiomes san- 
ns; tout cela dépend de la manière dont les veinules 
:s-cutanées ont été intéressées; dans le cas de Popelov, 
laines parties de la peau présentaient Taspect d'une carte 
graphique. Chez un malade de Sydney Joues, la jambe 
t œdématiée et surmontée de place en place de petites 
nences dont la coloration pâle tranchait sur celle de 
ibreuses stries rougeâlres, douloureuses à la pression 
ime dans la lymphangite ordinaire. Le lymphangiome 
vaisseaux volumineux prend de plus en plus le caractère 

Recherches sur la lymyhorrée et les dilatations des vaisseaux lymphati- 
Mém. Soc. de chirugie, 1853, t. 111, p. 139. 



nS DIXIEME LEÇUN. 

d'un néoplasme. Encore y a-t-il des variantes nombreuM 
suivant la région : à la langue, la maladie constitue unediU 
forniité comme an sctotum ou au pénis, A la fesse nousH 
avons vu un pi^diculé k son origine ; un autre de la paroi Iho- 
racique était divisé en moitiés égales par un sillon à direclioa 
transverse; la partie supérieure, longue de 8 centimèlreai 
large de 9, présentait plusieurs élévations fluctuantes; Il 
peau rouge, parcourue par quelques veinules, était lei 
et difduîle à plisser. Sa partie inférieure avait au coutnàs 
nne teinte bleuâtre; les segments parcourus par des ytàot 
volumineuses étaient plus lâcbcs'que dans la partie Biip6 
rieure; à ce niveau on trouvait tie la iluctuation, de la don- 
leur au loucher. A l'aine, nn put chez le malade de Nélaloi 
songera un angiome veineux, à une hernie épiploïque. Les 
raclères étaient les mômes dans le cas observé par Trélat : « ft 
reconnaît, disait-il lorsqu'il rapporta pour la première f( 
l'histoire de son malade à la Société de chirurgie, au cAI 
droit une hernie inguinale scrotaie... indépendamment de II 
hernie, le triangle de Scarpa de chaque côté est occupé pa 
une tumeur allongée de haut en bas; celle de droite, qui) 
12 centimètres de hauleur sur 7 de large, descend un peu plu) 
bas que celle de gaucho, qui a i:i centimètres sur 8, celtl 
dernière remontant quelque peu en avant de l'arcade cruraÙ 




DC LYMPnANGIOME. 269 

veol lout se borne à uq suintement comme chez un individu 
dont Van Dyke Carter a rapporté Tobservation : à des inter- 
valles îrréguliers, le scrotum était humecté par un liquide 
séreux ou lactescent. Le liquide avait un caractère analogue 
chez la jeune fille au lymphangiome abdominal observée 
par Fetzer; elle en rendit une fois, dans le cours d'une pro- 
menade, une quantité que sa mère estimait à 125 grammes. 
Celte déperdition est une cause d'épuisement; le malade 
de Thilesen mourut tuberculeux : il est difficile de ne pas 
iocriminer la production primitive, de ne pas voir dans les 
accidents terminaux un des résultats de Tafiaissement qu'elle 
atait contribué à créer : « L'écoulement durait plusieurs 
joors et donnait jusqu'à 1 25 grammes environ de lymphe ; alors 
feofant devenait pâle, abattu, triste, faible; néanmoins il con- 
lervait son appétit et ne tardait pas à reprendre sa santé. Les 
lymphorragies considérables se produisirent quatre ou cinq 
ibis par an, les écoulements légers étaient plus fréquents. » 

Nous avons vu l'abondance de la lymphorragie constituer 
pour Billroth une indication formelle et le déterminer à en- 
treprendre une opération grave. L*expectation résignée n'est 
îoère de mise : les lymphangiomes qui ont donné lieu pen- 
lant longtemps à des pertes liquides ont presque toujours eu 
De terminaison funeste : la malade chez laquelle Pelters 
décrit une tumeur de cette nature siégeant sur la grande 
vre gauche et qui perdit en dix-huit jours 1225 grammes 
î lymphe mourut d'accidents aigus. 

Les troubles de nutrition sont fréquents : nous les avons 
)tés dans nos deux cas : Thypertrophie du membre infé- 
eur, de la lèvre, de la paroi abdominale, etc., a été indi- 
lée par Patrick Manson, comme par sir John Fayrer. La 
lupart des observateurs des pays tropicaux ont essayé 
établir entre le développement de l'éléphantiasis et les ano- 
lalies du système lymphatique, les dilafalions simultanées 
î8 gros troncs en particulier, une relation de causalilé. Le 
imat constitue une prédisposition ; les premiers individus 
lez lesquels on a observé des lymphangiomes ganglion- 
j'res venaient de Maurice et de la Réunion. Thilesen, Pet- 



no niXlGME LEÇON, 

ters, Pïnner, etc., ont noté une hypertrophie du membre 
abdominal du côté malade. Dans une observation reUtiiei 
un homme de 31 ans, rapportée par Sydney Jones, et cpi 
les détails donnés permettent de rattacher h la variété sous- 
dermique, il y avait, outre une hypertrophie des orteils, ds 
nodosités nombreuses au niveau du tiers inférieur de II 
cuisse; plus tard ce malade eut un œdème généralisé dl 
membre inférieur du scrotum et du pénis (1). On peut doDC 
dire (jue les lymphangiomes de n'importe quel siège, de 
n'importe quelle forme, retentissent sur la nutrition : taolfll 
ils ne produisent qu'une espèce d'irritation locale et limili!^, 
d'autres fois ils aboutissent h l'induration des tissus voisins. 
II nous reste à parler des ncàdents éloiifnés ou généraut. 
Certaines tumeurs peuvent, sous l'indueuce d'une eau» 
presque banale, s'enflammer, donner lieu à une lymphangil» 
suraiguë; tel fut le cas pour le malade de Trélat. Le jeunJ 
homme d'Amussat n'avait fait qu'un exercice exagéré. Ha 
réveille avec de violentes douleurs dans toute la moitié 
droite du ventre et la région inguinale correspondante. I 
respiration est difficile, le faciès est abattu, il y a de la o 
pbalalgie, des élancements au niveau de la tumeur : l'éUl 
général devient mauvais, la langue est blanche et sfecha^ 
ta mort eut lieu moins de vingt-quatre heures après. D6I 
complications heureusement moins graves furent notées p 
Nepveu dans un cas dont il communiqua la relation à la So* 




DU LYMPHAN6I0ME. 271 

ire à 3d*,5;' ces accidents continuèrent pendant plus d'une 
imaine à présenter un caractère de gravité inquiétant. 
Le même auteur en a vu d'analogues chez une fillette de 
IX ans qui portait à Taine droite un lymphangiome pris 
)ar une hernie; la cause des accidents inflammatoires fut 
ipplication d'un baiïdage un peu serré (1). Ces phénomènes 
B paraissent guère se montrer que dans les dilatations por- 
iDt sur les vaisseaux inlra-ganglionnaires. Je ne voudrais 
Bs dire toutefois que les varices ou les lymphangiomes su- 
drficiels en soient exempts; les phénomènes sont moins ai- 
DS, ont moins de tendance à se généraliser, voilà tout. 
Lorsqu'il existe depuis longtemps une lymphorragie abon- 
inte, sa suppression n*est jamais insignifiante. Nous avons 
1 comment se passaient les choses dans le cas observé par 
Borgiewicz : la suspension de Fécoulement était suivie d'in- 
iration douloureuse dans le voisinage. Les cautérisations 
mnèrent lieu à la production, à la surface de la plaie, d'un 
ipôt ressemblant aux fausses membranes de la diphtérie. 
îez l'individu observé par van Ilyke Carter, il y avait d'abord 
îs symptômes inflammatoires assez énergiques, tuméfac- 
)n, rougeur, endolorissement du scrotum, puis une lym- 
liorragie abondante; il perdait parfois une pinte de liquide 
1 vingt-quatre heures ; lorsque celle-ci avait cessé, l'urine 
Bvenait chyleuse. 

Dans un cas rapporté par Anders, il y eut également des 
fmptômes inflammatoires locaux très intenses; ils abouti- 
ent à un résultat inattendu, la guérison de la tumeur. 
Elle occupait la moitié droite du thorax d'un enfant de deux 
iHs et demi : dans les premiers mois qui suivirent la nais- 
iance, elle avait le volume d'un œuf de pigeon; elle se déve- 
oppatrès vite, plus tard il y eut de Tinfiltralionde voisinage, 
la peau rougit, la consistance devint plus ferme, enfin elle 
donna lieu à l'issue de sérosité jaunâtre ; récoulement dura 
quelques jours, puis cessa. On fit des friclions à Tonguent 
Biercuriel 5ur la tumeur, qui diminua les mois suivants; 

(i) De rinflammation des lymphangiectasies ganglionnaires. Bulletin de la 
Wièlé de chirurgie. 1876, n° 8. 



272 DIXIÈME LEÇON- 

l'eiifanl, qui avait quille Miôpltal, (lui y roiilrtr plus lard. 
Voici ce que racontbreDl li^s parents du malade : il sérail sur- 
venu une tuméraclion indammatoire suivie d'ouverture spno- 
tanée donnant issue pendant quelque temps à une subslanK 
jaunâlre coagulable, la tumeur diminua graduellemeni, elfln 
fin de comple, il ne resta à sa place qu'un repli culnné(!], 
Diagnostic. — Les questions que le clinicien peut btw 
résoudre sont très simples et se préseiiteul spontanémof 
pour ainsi dire, à l'espril. Une allection d'une région doDil 
rappelle, par quelques-uns de ses caractères, celles qiieoo 
venons de passer en revuo. Nous nous demanderons : 1' 
nous avons afTaire à une production développée aux dëpOl 
des vaisseaux lymphatiques; %° Ji quelle variété nous deT( 
la rattacher. Les chances d'erreur sont variables. Les Ijd 
phangiomes se sont présentés à notre observation avec' 
caractères suivauts : 

1° Éruption vésiculcuse, tumeurs verruqueuses, avec épi 
sissement de voisinage et changement de couleur des t6 
menis ; 

2° Cordons durs, sinueux, rayonnes ; 

3° Tumeurs de consistance mollfi ou rénitenle, plus 
moins réductibles; 

s donnent lieu à un écoulement 




DU LYMPHAN6I0ME. 273 

nptioD cutanée Tésiculaire , et quand la lymphorragie sur- 
ient, le doute n'est plus permis. >> 

EurevaDche^ lorsqu'il s'agit de tumeurs volumineuses, il 
stnécessaire de faire un diagnostic plus minutieux. Aubry a 
^li dans sa thèse inaugurale une division d'une véritable va- 
enr clinique. Il les divise en réductibles et irréductibles (1). 
Lorsqu'on est en présence d'une appartenant à la seconde 
nriété, on est tenté de croire à un abcès froid, à un kyste, à 
IB lipome, si elles ne se développaient lentement, sans phéno- 
iènesintlammatoires. Ce caractère leur est commun avec les 
Roductions lymphatiques; mais dans la plupart des cas, on 
firtÎDgue le kyste à sa transparence, à sa fluctuation franche, 
a lipome n*esl jamais réductible, il est rarement symétrique, 
èls sont les principes généraux du diagnostic; notons toutefois 
i*on peut rencontrer pour chaque variété anatomique des 
IBcultés insolubles. Comment savoir lorsque Ton a affaire à 
icas de macroglossie analogue à ceux qu'a étudiés Wegner, 
il y a des thromboses lymphatiques, des dilatations vari- 
leuses, ou si, au contraire, on est en présence d'une simple 
fpertrophie musculaire ou conjonctive ? Nous n'avons au- 
m moyen pour résoudre le problème avant l'examen histo* 
igique. ATaine, les difficultés sont moins ardues : mais elles 
Mit cependant plus considérables qu'à la face, au cou, 
D thorax. La réductibilité qui nous a tant servi n'a plus la 
lème valeur, car on trouve précisément des tumeurs ré* 
bciibles dans la partie de la région inguinale où le lymphau- 
jkxne a son siège de prédilection. Dans le cas de Trélat 
Snreur fut commise; une de même ordre fut en grande 
Éitie cause de la complication survenue chez un de ceux 
b Nepveu ; on crut à une hernie, on prescrivit un bandage 
pn détermina des accidents inflammatoires. » On éviterait 
es écueils, dit Follin, en recherchant la forme, le trajet 
tondu, la complication d'autres varices vésiculaires ou de 
etits anneaux lymphatiques dilatés. » 
La première question est résolue : nous sommes eu pré-^ 



ff) ÙÉ$ dUoiatûffis des ganglions lymphatiques. Paris, ISCH. 

18 



57* DIXIEME LEriÛN. 

fience d'une tumeur formée par une altération des vaisseani 
lymphatiques. Reste à savoir lesquels sont inléress&r 
8onl-ce les lymphatiques sous-épidermiques, sous-dermi- 
ques, les gros troues ou les canaux in Ira- ganglionnaires? 
On peut éliminer de prime abord les deux dernières variÉléi. 
le cordon dur, sinueux, forraé par un vaisseau d'un certeii | 
volume ne ressemble pas plus au lymphangiome ganglioa-' 1 
uaire dont le type le plus frappant se trouve à l'aine. quB 1 
celui-ci ne ressemble aux dilatations kystiques des réseaui. 
La difficulté est limitée Ji ces dernières. Rappelons-nous ce J 
que nous avons vu : les petites éruptions kyslîformes iirégft- I 
lières et qui s'éleiiderit en surface; les saillies verruqueuseta I 
au sommet desquelles suinte de la lymphe, et qui sembla 
plulât surajoutées à la peau qu'élevées de la profondeur à 
derme, correspondent à la première variété. Pas de troubH 
de la tendance à gagner en surface, tel est le caractère p 
thognomonique. C'est assez dire que les lymphaugîomes c 
verneux ressemblant aux tumeurs érectiles sanguines od 
tous pour point de départ le réseau sous-cutané. 

Pronostic. — Quelle que soit sa forme, le lympbangioi 
mérite d'être pris en considération, Je ne parle pas du Iti 
phangiome simplede Wegner, sur lequel nous ne savonsàfK 
près rien. Les variétés kystiques ou caverneuses ne saura 
être mises sur le même pied que certains nœvi materai il 
gardés par tout le monde comme insignifianis et auxquelfj 



DU LYMPHANGIOME. 275 

graves, aa moins les plus désagréables du lymphangiome. 
C'est une cause de macération de la couche superfi- 
cielle de l'épiderme, d'hypertrophie inflammatoire des 
papilles sous-jacentes ; puis le pronostic est encore modiflé 
par le siège ; la macroglossie est une difformité dange- 
reuse qui réclame Tintervention chirurgicale ; les lymphan- 
giomes superficiels de la vulve, les varices lymphatiques 
péniennes donnent presque toujours ]ieu à des fistules inta- 
rissables. Poussons un peu plus loin : supposons que les 
vaisseaux sous-dermiques soient intéressés ; aux inconvé- 
nients habituels s'ajoutent une altération nutritive de toute 
la région, substitution à ses tissus normaux d'une sorte de 
réticulum caverneux distendu par la lymphe, formation d'une 
tumeur vraie envahissante. Celle qu'enleva Langenbeck, 
adhérant aux gros vaisseaux du cou, pénétrait jusque dans le 
thorax et avait contracté des adhérences avec le sommet du 
poumon. 

Le lymphangiome ganglionnaire est le plus grave de tous, 
c'est dans cette variété qu'on a observé des lymphorra- 
gies exténuantes dans lesquelles les malades perdent pen- 
dant des mois parfois plusieurs litres de liquide par jour. 
A cela, il faut joindre la menace incessante de complica- 
tions, de ces lymphangites qui apparaissent comme un coup 
de foudre, marchent trop vile pour permettre une interven- 
tion efflcace, se comportent comme les maladies infectieuses 
les plus terribles. 

Ce pronostic est assez grave pour encourager les chirur- 
giens à intervenir, à chercher par tous les moyens possibles à 
guérir les lymphangiomes. 

Traitement. — FoUiu voulait qu'on se préoccupât des tu^ 
QQeurs en question seulement dans les cas de lymphorragie, 
:equenous avons dit jusqu'ici montre que nous ne sommes 
»as tout à fait partisan de cette expectation résignée. Pour- 
[uoi attendre qu'il se soit fait une fistule? il y a toute sorte 
le chances qu'elle arrive un jour ou l'autre : bien sou- 
enl alors nous n'avons plus le choix du moment ni du pro- 
Sdé, il faut une intervention d'urgence. Les lymphangiomes 



aW IHXÎEMK LEÇON. 

mêine bénins iit; lesteiU pas slatioDiiaires ; s'ils n'onlpasde 
teiidauce à gagner en profondeui-, en revanche, ils s'étendeul 
en surface. Nous avons vu chez une de nos malades qu'une 
petile éruption vésîculaire primitivement limitée aux tégD- 
menls du triangle de Scarpa s'était étendue assez vtteàl'aiDe, 
puis à la paroi abdominale; elle donnait lieu à une iDOiin- 
modité telle que la malade désirait vivement en être débtf- 
rassée. 

Malheureusement, les méthodes que nous pussédousst 
plutôt paUiativcs que curatives, toutes ont à leur actif des 
succès et des insuccès. 

M. Dérest insiste beaucoup sur le traitement médical et le 
changement de climat. II est certain que le séjour dans les 
pays chauds est la source d'affections nombreuses du sys- 
tème lymphatique, que les circonstauces telluHques. climi- 
tologiques surtout entrent pour une grande part dans l'étio- 
logie. Nous ne connaissons dans nos contrées rien qui res- 
semble au lympfi scrotum endémique de certaines contréM 
de l'Inde anglaise et de la Chine. Je vous ai fait remar^M 
également que les premiers individus chez lesquels oaâ 
serva les lymphangiomes ganglionnaires de l'aîoe venan 
des colonies. 

Sous ce rapport M. Dérest, fait une rétlexion qui me pu4 
juste ; « Le médecin ne duit jamais oublier de conseillW 
son malade le changemont de climat. Il est incontestal 




DU LYMPHANGIOME. 277 

éptea présenter, en France, des poussives intlamma- 
s formidables : il est peu probable que la prolongation 
ijour ait modifié leur état; puis le lymphangiome est 
Têtre propre aux pays chauds. Dépouillant les observa- 
publiées jusqu'à ce jour, on trouverait probablement 
le cas chez des Européens qui n'avaient jamais voyagé 
^hez les individus, créoles ou non, ayant fait un séjour 
ou moins long dans les latitudes tropicales, 
idministration à Tintérieur des médicaments reconsti- 
8, tels que Fhuile de foie de morue, les préparations 
laies peuvent être impérieusement indiquées si l'indi- 
est auémié, affaibli par des déperditions lymphatiques 
ées. C'est le préliminaire et Tadjuvant d'un traitement 
08 ; il est inutile d'en attendre une guérison complète, 
léthodes chirurgicales seules appliquées h propos per- 
•ont de Tespérer. 

a employé jusqu'ici la compression : elle n'a presque 
is donné de résultats satisfaisants : Fetzer ayant une 
horrhagie assez abondante y eut recours, il n'obtint 

application locale de révulsifs et les cautérisations va- 
Dieux. Dans un cas de lymphangiome, nous fîmes met- 
la surface des vésicatoires répétés, nous espérions que 
mite provoquée par eux amènerait une oblitération des 
liatiques. On peut faire dans le même but des applica- 

locales de nitrate d'argent et de teinture d'iode, re- 
r aux cautérisations locales par le cautère actuel, le 
lo-cautère et le galvano-cautère. Tous ces procédés sont 
mes, car tous ont été suivis de guérison. On en a eu éga- 
it par les injections coagulantes inlra-veineuses du voi- 
e. Dans un de nos cas, nous fîmes une solution de 
dorure de fer au 30"; nous n'obtînmes rien. Beau con- 

le séton qu'il a vu réussir : ce procédé n'est applicable 
IX vaisseaux qu'il avait lui-même en vue, les gros 
:s lymphatiques du prépuce. 

crois, Messieurs, qu'il est bon de nous rappeler ici ce 
nous avons vu dans les chapitres précédents; je crois 




278 OIXIRME LEÇON. 

que tous es procédés en question peuvent être utiles dtaj 
les lymphangiomes simples ou kystiques du réseau souf 
dermique, mais qu'ils sont inutiles ou nuisibles dans les lym- 
phangiomes plus profouds, surtout les lymphangiomes à 
forme caverneuse; eufin, ils peuvent être dangereux dansla 
dilatation des lymphatiques iutra-ganglionnaires. 

Pour toutes ces variétés, la discussion des procédés dà 
traitement doit porter sur un seul, l'extirpation : c*esl h ellï 
que je rattache l'enlèvement du tissu caverneux, tel que je 
l'ai pratiqué. 

Dans les lymphangiomes non ganglionnaires agglomérfî, 
ce procédé ne compte guère que des succès à sou aclif- 
Nous avons obtenu une guérison radicale chez la malade qui 
présentait une tumeur de la paroi Ihoracique étendue pres- 
que jusqu'à l'aisselle. Langenbeck a enlevé avec le mtaa 
résultat, dans des conditions peut-êlre plus mauvaises, 
lymphaogiome du creux sus-claviculaire. 

Il s'agissait dans les deux cas de uéoplasmes, mais qu'fl^ 
était possible de limiter. Les conditions ne sont plus tout 
à fait les mêmes lorsque la maladie intéresse les vaisseaux dit 
derme et donne lieu à une de ces productions hybrides qaî 
tiennent le milieu entre l'éléphantiasis cutané et les tu- 
meurs proprement dites. On peut h la rigueur faire rablaliM 




DU LYMPHANGIOME. !279 

ts liquides étaient renfermés dans une trame cel- 
8*étendait jusqu'au périoste du front ou de Tor- 
mailles semblaient parcourues par des vaisseaux 
t le réticulum avait le même aspect que dans les 
rectiles sanguines. L'enlèvement de cette trame 
aborieux par l'amincissement de la peau que nous 
tout prix conserver, pour ne pas laisser de cica- 
îuses. Grâce à nos pinces hémostatiques la dissec- 
:re faite sans trop de difficultés et presque sans 
ng; les lèvres des plaies furent suturées avec des 
3 très fins. Pansement antiseptique et bandage 
)ressif. 

oe^ les difficultés ont été faciles à surmonter, les 
ssez satisfaisants pour que je puisse vous recom- 
3rocédé; je vous conseille même, lorsque vous au* 
le diagnostic lymphangiome caverneux intra-der- 
recourir de bonne heure ; tous les autres moyens 
qu'augmenter la stase lymphatique, la production 
m et parlant la tumeur. 

ais bien pouvoir vous en dire autant au sujet des 
)mes ganglionnaires, revenir sur le jugement 
S'élalon, Trélat, Théophile Anger et ceux qui se 
es du sujet immédiatement après eux. Je vous ai 
à quelle évolution s'était accomplie dans l'élude 
estion : une lacune sérieuse serait remplie si le 
pouvait dire aujourd'hui : opérez ces tumeurs, 
utres, avec des précautions convenablement pri- 
mvez espérer un succès. Georgiewicz, qui a com- 
mémoire par la relation d'un fait heureux, le 
formulant une contre-indication absolue. « Les 
mrs lymphadénectasiques publiés jusqu'à ce jour, 
trop peu nombreux pour qu'on puisse formuler des 
ises de traitement. Une seule est bien établie, 
ne doit point penser à l'extirpation radicale de 
5; qu'on doit, au contraire, chez les individus qui 
ints, éviter avec soin toute opération capable d'in- 
5 lymphatiques en connexion avec la tumeur. 



880 DIXIEME LKÇON, 

(^uand les malades insistent, c'est au médecio de leur d^ 
clarer que, pour Être débarrassés d'une inlirmité, ils s'esço- 
sent à une mort h peu près certaine. » 

Nous ne saurions qu'applaudir à ces idées que nous par- 
tagions entièrement. Je ne voudrais point cependant ter- 
miner par ce décourageant aveu d'impuissance. Autrefois, 
le lympliangiome ganglionnaire était un no/i me tangati 
Aujourd'hui, il existe dans la science au moins deux 
deguérison; espérons qu'ils ne resteront pas isolés, que d«l 
études ultérieures permettront ii nos successeurs de rt 
former en partie notre sentence et de considérer commsi 
des contre-indications relatives ce qui paraît aujourd'hui 
contre-indication absolue. 




ONZIÈME LEÇON 



DU PINCEMENT PRÉVENTIF 
ET DU PINCEMENT DÉFINITIF DES VAISSEAUX 
DANS LES OPÉRATIONS CHIRURGICALES 



Messieurs, 

Lorsque, il y a douze ans, deux de mes internes les plus 
distingués, MM. Deny et Exchaquet, publièrent sous forme 
de monographie, reproduite dans le tome II de ces Cliniques 
chirurgicales^ l'exposé de notre méthode de pincement des 
\aisseaux, ils montrèrent tout le parti que nous en actions 
tiré depuis une dizaine d'années pour obtenir non seulement 
rhémostasie temporaire, mais encore Thémostasie préventive 
et rhémostasie définitive. 

A cette époque, c'est à peine s'ils avaient trouvé dans la 
I science quelques observations où le pincement des vaisseaux 

■ avait été fait par nécessité, soit à titre temporaire, soit à titre 

■ définitif. Les nombreuses observations qu'ils recueillirent à 

■ cette époque dans notre pratique suffisaient pour attester tout 
I le parti que les chirurgiens pourraient tirer de cette mé- 

■ thode d'hémostasie le jour où ils voudraient l'appliquer. 
H Depuis lors nous n'avons cessé, dans nos leçons cliniques, 
B dont quelques-unes ont été publiées, d'insister sur les res- 
sources qu*elle peut donner, et nous ne craignons pas de 
dire que, grâce aux faits que nous avons exposés sous les 
yeux d'un nombre considérable de médecins français et 



0N7IÉME LEÇOM. 



ëthode counslèn 



étrangers, le pincement est devenu une méthode < 
Nous ne parlerons aujourd'hui que des services que celle-ci ! 
a rendue pour le piucemeal pri^veulif et pour lu pincemenl 
définitif au cours et à la suite des opérations. 

Comme l'ont fait observer Deuy et Exchaquet, pour pni' 
tiquer ce double mode de pincement, il faut se servir d'ins- 
truments dont la longueur, la forme, la courbure, la dispo- 
silion des mors soient appropriées à la région ou à l'organii 
sur lesquels on opère. Il en ri''sulte que nous avons été ohÛgéi 
de faire construire par nos plus habiles fiibricauls d'instru- 
ments de chirurgie, Mathieu et Mariaud en particulier, un 
nombre presque iufiui de modèles de pinces dont les plusi 
usuels sont figurés, sous noire nom, dans leurs catalogues. 
C'est ainsi, par exemple, que pour ie pincement préventif d» 
régions membraneuses qui peuveut être aisément saisies su 
les deux faces, telles que les paupières, les ailes et la cl» 
son du nez, les joues, les lèvres, le palais, la langue, le phï 
rynx, l'œsophage, le rectum, la vulve, le vagin, l'utérus, l'n- 
rëthre, les ligaments larges, l'intestin, l'estomac, la rate, et 
général toutes les tumeurs pédiculées ou susceptibles d'étri 
pédiculisées doivent être saisies avec des pinces droites oi 
courbes sur le plat ou sur le champ. Le volume de ces pincM 
l longueur et la forme de leurs mors doiv( 




DU PINCEMENT PRÉVENTIF. 283 

fi'afions pas pris soin de les construire en conséquence. 

Les avantages du pincement préventif, dans ces sortes de 
M, ont été singulièrement appréciés par les opérateurs fran- 
lais et étrangers depuis quelques années. Ils ont vu qu'en 
impëchant le sang d'arriver aux tissus qu'il s'agit d'inciser 
d'exciser, ils parvenaient non seulement à économiser ce 
récieùx liquide, mais encore à abréger la durée des opéra- 
ons et pouvaient en maintes circonstances les terminer à 
)C, ce qui est non moins précieux. C'est ainsi que pour une 
pération qui nécessite l'avivement ou l'excision des lèvres, 
M joues, des paupières, de l'intestin, de l'estomac, des 
fstes traités par suppuration, on peut, avant de retirer les 
tocesi fermer la plaie par suture et obtenir ainsi un affron- 
unent direct et régulier qui devient à son tour hémostatique. 

en est de même pour la langue : lorsque l'on se ôontente 
enlever une portion dégénérée de cet organe, il suffit de 
lacer convenablement les pinces suivant les règles que nous 
rons tracées; on peut ainsi non seulement enlever la portion 
lalade sans crainte d'hémorrhagie, mais encore suturer les 
ords opposés de la plaie, de façon à permettre ensuite de 
étirer les pinces; car la suture, si les anses sont bien dis- 
osées, est à son tour suffisante pour assurer Thémoslase, 
Dmme nous l'avons montré par un très grand nombre de 
lits (V. à ce sujet p. 77 de ce volume). 

S'agit-il de réséquer une portion plus ou moins étendue 
Q vagin, d'enlever l'utérus, d'exciser une tumeur plus ou 
loins pédiculée, développée à Tinlérieur ou à l'extérieur de 
A organe, de saisir l'épiploon adhérent, le pédicule d'un 
fste de l'ovaire, du ligament large ou d'un autre organe 
elvi-abdominal, il faut se servir de pinces à branches plus 
Qgues, plus fortes, à crémaillère longue, puissante, à mors 
{Elément longs, droits ou courbes sur le plat, souvent 
sorbes sur le côté. Ces pinces doivent être naturellement 
icées immédiatement au-dessous ou en dehors des tissus 
e l'on veut enlever; il est vraiment remarquable, comme 
us l'avons autrefois indiqué, de voir avec quelle rapidité 

peut, de la sorte, exciser la totalité du vagin ou du rec- 



Sai ONZIÈME LEÇON. 

tum, le col ou le corps de Tutérus, les kystes de l'oiaireon 
des ligaments larges et des autres viscères, sans crajnteque 
le pédicule n'échappe ni ne saigne. 

Les pinces, appliquées sur les ligaments larges par laplait 
péritouéale postérieure, outre qu'elles sont excellentes pour 
l'hémostasie préventive, constituent un point d'appui pOD 
attirer le corps de l'ulérus au dehors en )e taisant pîvolersnr 
lui-même. A ce moment il faut les remplacer par d'aulru 
pinces semblables, à mors longs et courbes, qui servent uil 
à faire le pincement définitif, soit à mettre des ligalum 
perdues, ^ous ne laissons ces pinces en place que si l'inles- 
tin ne teud pas a faire hernie par la plaie péritonéale ou sili 
surface d'implantation de la tumeur utérine est large, pro^ 
fonde, difficile à lier; dans le cas contraire, nous préféi 
lier séparément en deux moitiés chaque ligament et fermfl 
avec soin la plaie péritonéale avec des anses métalliques qi 
comprennent à la fois les tuniques et les ligaments divigéi 
Gnlce à ces précautions, nous n'avons jamais eu d'hémorrtu 




DU PINCEMENT PRÉVENTIF. 285 

avoir besoin de changer les pinces de place; toutefois, lors- 
qu'il s'agit d'enlever Tutérus en partie ou en totalité, il est 
bon de se servir des pinces courbes sur le champ, que nous 
avoosfait construire, il y a quelques années, par M. Mathieu 
icet effet; ces pinces, dont nous reproduisons la figure ci- 
dessus, doivent avoir la branche postérieure un peu plus 
loDgue afin qu'elles conservent leur parallélisme une fois 
qu'elles ont fortement pincé le ligament large. S'il s'agit de 
tumeurs superficielles ou d'organes minces, comme le cordon 
on le hile du rein par exemple, on peut se servir des pinces 
hémostatiques droites on courbes du petit modèle. 

Si, au contraire, le pédicule de la tumeur offre un volume 
important, ou si l'organe à enlever est épais, comme la 
[laDgue, ces pinces seraient insuffisantes; aussi, lorsqu'on 
veut enlever cet organe en totalité, il faut avoir soin, pour se 
mettre à l'abri de l'hémorrhagie, de se servir de celles qui 
soDt garnies de dents, afin qu'elles ne s'échappent pas. 

L'utilité de cette méthode, qui avait été si froidement ac- 
tneillie il y a une vingtaine d'années, a été si bien démontrée 
depais nos publications que, chaque jour, les chirurgiens 
nous font connaître les bons résultats qu'ils en obtiennent, et 
nous sommes heureux de voir qu'ils parviennent à compter 
des succès de plus en plus nombreux en se servant de nos 
instruments et en vulgarisant notre méthode. Quelques-uns 
même, insouciants du respect qu'ils doivent à la science, 
seraient tentés de se l'approprier, oubliant que c'est exclu- 
sivement dans les leçons que nous avons professées dans cet 
hôpital et qui ont été vulgarisées par nos élèves, qu'ils ont 
appris à la connaître. 



DOUZIÈME LEÇON 



DU MORCELLEMENT 

APPLIQUÉ A L'ABLATION TOTALE DE L'UTÉRDS 

DANS CERTAINS CAS DE TUMEUBS 

FIBREUSES ET CANCÉREUSES 



L'ablation totale de l'utérus par la voie vaginale, qui » 
donné des résultats peu avantageux, entre décidément : 
jourd'hui dans la pratique courante. Vous savez, je voai! 
dit dans une précédente leçon, que, abandonnée en Fitine 
la suite des insuccès de Récamier, nous sommes parveni 
premier, dans ces dernières années, à la pratiquer avec suc 




ceux qui donnent lieu à des hémorrhagies menaçantes, 
lut placés dans l'épaisseur de cet organe et plus spécia- 
it dans son tiers supérieur. S'ils sont petits, ils ne pré- 
ut pas un grand obstacle à l'extirpation de l'organe dans 
sseur duquel ils sont logés. Mais, pour peu qu'ils soient 
qu'ils atteignent le volunie d'une tète de fœtus k terme, 
temple, surtout si les malades ont un vagin étroit, pro- 
résistant, ils ne peuvent être extraits en masse par cette 
En pareil cas il faut avoir recours au morcellement que 
avons imaginé et décrit (2) pour l'ablation détentes les 
irs qui sont côtoyées par des organes importants. 
ce qui concerne les fibromes, voici comment nous pra- 
QS ce morcellement : 

malade étant endormie et couchée sur le côté gauche, 
Ito rasée, le vagin étant bien lavé h l'aide de liquides 
ipliques, ses parois maintenues rétractées par des 
, nous commençons par détacher le col de l'utérus 
toute sa hauteur, puis nous le coupons latéralement; 
saisissons chacune de ses moitiés avec des crochets ou 
inces de Muscux et nous l'attirons le plus près possible 
volve. 



28N DOUZIEME LEÇON. 

le plus tôt possible cd avant et en arrière dans les culs-Jfr 
sac péritonéaiix. Cetti; dissection facilite évidemmeni la 
mobilité de l'utérus: mais comme la tumeur logée dans sod 
épaisseur l'empêche de s'abaisser, nous n'hésitons pas à \t 
couper de chaque cùlé fit à en écarter les deux moitiés. 
Dès que nous apercevons la tumeur, nous la morcelons aiet 
le liislouri et les ciseaux jusqu'à ce que l'ulérus soit asseï 
réduit de volume pour pouvoir être entraîné en arrière du 
côté du vagin. Il ne nous reste plus qu'à détacher la porliOD 
re!>lante des ligaments larges, à les lier ou à les pincer 
en même temps <[ue les vaisseaux contenus dans leur épais> 
seur et, dès que l'organe est complètement exsangue, à 
l'extraire. 

On pourrait être tenté de croire que le morcellement Jn 
semblables tumeurs est dangereux, surtout à cause de la 
possibilité d'hémorrhagies d'autant plus à redouter qii 
malades sont |)lus anémiques. It n'en est rien, et il suTlit d'être 
bien exercé à la manœuvre de nos pinces hémostaliqui 
pour n'avoir rien à craindre de semblable. 

C'est ce qui nous est arrivé récemment, chez une malade 
vierge, âgée de cinqiianle-cinq ans, dont la sanlé avait été 
très éprouvée par une païaiiléfrie de cause vertûbrale qui 
l'avait retenue au lit [lendaut phisieurs années et qui était 




MORCELLEMENT APPLIQUÉ A L'ABLATION TOTALE DE L'UTÉRUS. 289 

patience, nous finîmes par la morceler avec de fortes 
s construites sur dos indications et des ciseaux courbes, 
DOus parvînmes à attirer le reste en même temps que 
[15. Ceci fait, nous piuçâmes les ovaires, les trompes, 
gamenls larges, et les excisâmes. Comme une artère 
ovarique très dilatée saignait et était très difficile à 
r, je la saisis avec une longue pince hémostatique : 
ci fut laissée à demeure jusqu'au lendemain, ainsi que 
qui étaient appliquées sur les ligaments larges, comme 
rais fait déjà plusieurs fois dans des cas semblables. 
ration avait présenté des difficultés très grandes, pour 
rers motifs que nous venons d'expliquer; aussi avait-elle 
{uatre heures. Mais pendant ce temps, la malade n'avait 
)rdu de sang. La guérison fut prompte. 
. tumeurs cancéreuses qui sout passibles de Tablation 

de r utérus sont relativement rares, les malades con- 
it presque toujours le chirurgien à l'époque où le col et 
ps sont en grande partie détruits ou infiltrés par le tissu 
•ide, ainsi que nous Tavons fait observer dans une des 
[ues précédentes. 

irsque le cancer est limité au col ou à la muqueuse du 
s, l'ablation totale de TutiTUs ne présente pas de diffi- 
is spéciales. Malheureusement le diagnostic n'est pas 
ours facile et maintes fois il arrive que le chirurgien se 
l en présence d'une affection de ce genre, alors que déjà 
tuniques musculaires sout épaissies et rendues friables 
les dépôts néoplasiques. En pareil cas, lorsque le chirur- 
1 entreprend la dissection, il se trouve surpris au cours de 
^ration, d'une part, par la friabilité de la tumeur qui se 
hire sous la pression des pinces, d'autre part, par le 
urne de l'organe qui est quelquefois trop considérable 
ir pouvoir être extrait d'une seule pièce. Dans ces cas 
Bciles, c'est encore le morcellement qui seul peut per- 
illre de conduire à bonne fin l'opériition. Pour le pra- 
ner. nous avons recours soit à l'instrument tranchant, 
t au cautère actuel à extrémité terminale en cuiller 

à bords tranchants que nous avons fait construire, 

i9 



29(1 ItnuZlÊME LEÇON. 

il y a plus de vingl ans, dans ce but, par Slalliieu pm. 

Le morcellement avec le bistouri ef les ciseaux présenlt 
alors de véritables difficultés, en raison de la facililt z\« 
laquelle le col et le corps de l'utérus se romjient sous le 
mors, et l'opération ne pourrait être terminée si l'on ne l 
servait pas des longues pinces hémostatiques que nous aiU 
fait construire h cet efTel. Il ne faut pas craindre de mnllipri 
ces pinces; car il n'est pas rare de voir le tissu morl>i(le))él 
trer dans la base des ligaments larges. Or, comme l'ulé» 
est volumineux, et comme il imiiorte de dépasser leslimil 
du mal dans tous les sens, la perte de sang gênerait 
manœuvre et serait menaçante si l'on n'avait pas recourl 
l'hémostasie temporaire et définitive. C'est dans ces sorts 
cas que le morcellement par le cauti're tranchant nom 
rendu les plus grands services; aussi ne sanrions-noui U 
en conseiller l'emploi toutes les fois que l'opérateur, ap 
avoir disséqué le col. reconnaîtra que le reste de l'utérus 
trop friable, trop volumineux pour pouvoir être extraits 
être considérablement gêné par le sung. 

Le chirurgien doit alors être muni de deux cautères^ 
porte successivement au rouge blanc afin de pratiquer.a 
interruplion. le morccllemenl. (Iràce à la forme des cuill 
il enli've [>ar tVa<:nients la ttilalilé du tisï^u morbide, du 




utjilut uiitisepiiquus, diusi qutj uuu» i dvuiis pruuvu 
8 leçons cliniriues qui ont été rficueillies daos cet 
par Deny et Eichaquet (voy. t. I). Il n'est donc pas 
lérèt de savoir que ce procédé d'ablation tutale de 
;, appliqué au cancer, est bien autrement inolTensif 
lui qui est fait avec le bistouri. Pour ces motifs, nous 
ions trop le recommander 

i une prochaine Ivçon, nous montrerons le parti que 
ut retirer de rhysiérectomie vaginale dans le traité- 
es autres tumeurs de l'utérus, les kystes et les sar^ 
par exemple, et même dans ses déplacements el 
liléralions, lorsqu'ils sont compliqués de tumeurs de 
lexes ou de phlegmons, hématocèles, pelvi-périlonites 
[ues qui résistent à tout autre mode de traitement et 
idenf la vie intolérable. 



TREIZIÈME LEÇON 



ABLATION DES TUMEURS FIBREUSES 

OU MYOMES DU CORPS DE L'UTÉRUS 

PAR LA VOIE VAGINALE 



Messieurs, 

Il Bhl géuéraleiueol admit* qiid les tumeurs libreusf 
l'ulûrus sont compatibles Hvec l'existence et qu'il d'tI 
loucher que lorsqu'elles produisent des désordres gn 
surtout lorsqu'elles atteiguent un volume considérable. 




ABLATION DES TUMEURS FIBREUSES. 293 

dangers, rendrait plus de services à TliuinaDité que 
is ceux qui s'ingénient à perfectionner les méthodes 
ératoires qui leur sont applicables lorsqu'elles ont at- 
Dt un grand volume. Depuis quelques années déjà nous 
ornes entré résolument dans cette voie en n'abordant , 
Q entendu , en raison de la responsabilité qui nous in- 
dbait, que les tumeurs qui produisaient des troubles 
clionnels de nature à abréger l'existence à bref délai. Nos 
rts ont été couronnés de succès qui ont dépassé nos espè- 
ces et nous ferons connaître aujourd'hui les résultats que 
s avons obtenus de l'ablation de ces tumeurs par la voie 
nale. 

DUS ne parlerons pas des tumeurs qui sont petites, 
i-muqueuses, pédiculées. Celles-ci, en effet, favorisent 
verture spontanée du col de l'utérus, l'introduction du 
[t et du cathéter explorateurs et l'application de la liga- 
ou de l'excision après pincement, suivant les règles que 
$ avons souvent posées dans nos cliniques. 
ai plupart des tumeurs fibreuses, qui prennent naissance 
» le corps de l'utérus passent inaperçues pendant leur 
nière période. Ce n'est qu'au moment où elles font 
ie au-dessus du pubis qu'elles sont reconnues. Mais il 
st un certain nombre qui, sans être volumineuses, donnent 
isance à des douleurs, des hémorrhagies et des symptômes 
compression, du côté de la vessie ou du rectum, tellement 
inses qu'elles compromettent l'existence. En pareil cas, 
« appellent de bonne heure l'attention du chirurgien qui, 
:enant compte de leur siège, de leur forme et de leur con- 
ance, en fait le diagnostic avec précision. Il commence 
"S par prescrire les moyens médicaux les plus propres h 
ibattre les symptômes fâcheux et à enrayer les progrès de 
nmeur. Mais s'il n'y parvient pas et si ces symptômes 
ennent menaçants , il procède h leur ablation par la 
rotooiie. 

orsque les tumeurs fibreuses interstitielles font assez de 
ie dans la cavité de l'utérus, voici comment nous les 



IH TREIZIÈME LEÇON 

morcelons. Pai' l'ouverture tlu cul dilaté ualurellemeol m 
arlifîciellemeiit, ou iucisé, nous saisissons la surface delà 
tumeur avec les pinces que nous avons l'ait couslruii-edau. 
co but par Malhieu. Ces pinces la saisissent aussi prH qui 
possible de la tunique musculaire. Elles comprîmeut lesvaii<^ 
seaux qui, de celte tunique, se rendent à la tumeur elàlt 
muqueuse qui la recouvre; dès que la première pince eslip* 
pliquée, on procède au morcellement et à l'énuc'éation d« 
parties qu'elle a saisies; ceci fait, ou met une autre pinct 
semblahle an-dessus de la pri!*cédente, pour enlever 
seconde portion de la tumeur, puis successivement uut 
troisième et ainsi de suile jusqu'à ce que toute la 
morbide ait pu être énncléée par fragments. Au besoifl 
une ou deux de ces pinces restent en place 
nécessaire, peudaiif quelques hiiures , pour assurer l'hè 
mostase. Grâce à ce procédé, nous avons pu enlever, 
maintes reprises, dans noire pratique de l'hôpital et de l 
ville, des tumeurs qui remontaient jusqu'au-dessus de l'on 
bilic. Mais, pour que ce procédé soit applicable, il faut (|l 
la tumeur fasse dans la cavité du corps de l'utérus une saîDi 
aNse/. nette pour que les pinces puissent aisément en saiO^ 
les contours. 

Lorsque les tumeurs lihrenses interstitielles t 




ABLATION OES Tl'MEURS FIBHEUSKS. 2î»:i 

;édé de morcellement. Il n'est donc pas nécessaire d*y 
!oir ici. Mais on conçoit que toutes les fois que cela est 
ible, il est plus avantageux d*eiilever la lumeur seule ou 
de n'enlever, en inêoie temps qu'elle, qu'une portion de 
rus, le col en particulier. 

3S procédés qui nous ont le mieux réussi pour atteindre ce 
iont de deux ordres Dans l'un, après avoir disséqué le col 
'utérus sur toute sa périphérie et Tavoir coupé latérale- 
t de chaque côté, de façon à pénétrer sans obstacle dans 
.vite du corps, nous a\ons mis h nu la tumeur par Tinté* 
r de Torgane et nous Favcms extraite par morceaux, sans 
^er d'hémorrhagie, grâce au pincement des vaisseaux fait 
: nos longues pinces à pression. Dans Tautre procédé, 
]ue la tumeur, au lieu de se porter du côté de la cavité 
ine, se porte vers Textérieur, dans les cloisons vésico ou 
o-vaginales, ou même dans la cavité du péritoine à la 
liera des fibromes sous-séreux, nous procédons autre- 
it : après avoir disséqué circulairement le col de Tulérus 
tout son parcours et Tavoir coupé sur ^es deux côtés, de 
m à pouvoir mieux l'explorer et à pouvoir mieux le saisir 
z des pinces fortes pour l'abaisser, nous disséquons éga- 
ent les tissus qui doublent la partie inférieure du corps 
l'utérus, en ouvrant au besoin le péritoine du côté où 
îbrome est le plus développé et le plus rapproché du 
imp de l'opération. Il Faut avoir soin, bien entendu, pen- 
it ce temps, de s'aider de nos ré(racteurs coudés, de 
; grandes pinces hémostatiques et de ménager le rec- 
i,les uretères et la\essie. Lorsque la surface inférieure 
plus accessible de la tumeur fibreuse est ainsi mise à 
, Dous ne craignons pas de l'inciser profondément , puis 
n abaisser les deux moitiés avec des pinces dentées. Les 
étions exercées sur le col de l'utérus facilitent la manœuvre. 
s que la tumeur est incisée, nous procédons c^ son évide- 
nt par morcellement eu nous aidant des pinces, du bistouri 
les ciseaux. Nous sommes arrivé de la sorte à extraire des 
^ments dont Tensenible dépassait le volume d'une t(>te de 
us à terme. Lorsqu'une partie importante de Tinlérieur de 



Sttf TREIZIÈME LEÇON. 

la lumeur a été ainsi extraite, grâce aux pinces appllqs^ 
laléralemont sur les enveloppes, la portion supérifton i 
la tumeur se laisse abaisser à son tour et linit par Être si 
tout entière au dehors par éniicléalion. Chez CËttl 
Dialades cette portion (inale, que nous onlrainons eD qodl 
sorte en bloc, avilit elle-même le volume de la masse ||i 
cédente. Lorsque le fibro-myôme présente une pirti 
(grosseur, presque toujours la loge intra-musculaire ( ' 
contenait, se trouve largement ouverte, communique an 
l'inlérieur de rulérus|el du péritoine et saigne assez ab» 
ilammentpour qu'il soit utile de pincer les vaiï;seaux tiii[io 
lants. Ce temps de ropéralion s'exécute assez bien, grSn 
la dissection de toute la partie inférieure de l'utérus qui pi 
met de mobiliser cet organe el de l'attirer près de la v 
Au besoin, pour le faciliter, on excise les deux Ifevresi 
col lie l'utérns el on les siitnre ensuite aux lèvres de la |i ^ 
faite à la muqueuse des culs-de-sac vaginaux. Nous faÎM 
cette suture avec des fils inélaliiques placés à l'aide de nO 
chasse-fil. Quant à la communication qui existe avec lâl 
vite përilonéale, nous la laissons ouverte, si elle est trop o 
luse, quitte à la rétrécir par quelques points de sulun 
anses séparées. Si nous ciaignons que nos pinces appliqpl 
sur les vaisseaux n'assurent pas suffisammeat l'hémo^fl 
8ur quelques points de la loge qui contenait la tumei <^^ 
nous laissons quelques pinces à demeure, pendant plu^^ioi 







ABLATÏON DES TUMEURS FIBREUSES. 297 

Jioas font reconnaître que la tumeur est unique et remonte presque à 
l'ombilic et aux fosses illiaques. En raison de son siège, il eût été 
aossi difficile que périlleux de chercher à la mettre à nu par Thypo- 
gastreen refoulant les intestins et de Textraire par cette voie en 
même temps que le corps de l'utérus. Il était indiqué, au contraire, 
de tâcher de l'enlever par le vagin. Pour y parvenir, nous soumettons 
h malade à l'anesthésie ; puis, la plaçant dans le décubitus latéral 
gauche, nous faisons entre-bâiller le plus possible le vagin avec nos 
rétracteurs coudés, et nous le détachons sur tout le pourtour des 
faces postérieure et latérale du col jusqu'au cul-de-sac de Douglas, 
que noas ouvrons. Ce temps de l'opération aurait donné beaucoup 
desaDg, si nous n'avions fait usage de nos longues pinces hémos- 
tatiques. 

Gomme la tumeur descendait dans l'épaisseur de la cloison recto- 
vaginale, sa partie inférieure se trouva mise à nu du même coup et 
nous reconnûmes qu'elle était trop solidement enclavée pour pouvoir 
s'abaisser. Plaçant donc la malade dans le décubitus dorsal, nous 
détachâmes le vagin de la partie antérieure du col et du corps de 
l'utérus jusqu'au niveau du cul-de-sac péritonéal antérieur que 
nous eûmes soin de ne pas ouvrir, puis nous fîmes la section bilaté- 
rale du col et du corps dans toute sa hauteur. La cavité utérine avait 
le double de sa longueur normale. Nous reconnûmes que cet allon- 
gement était dû à la présence du fibrome qui faisait cependant moins 
de saillie de ce côté que du côté du péritoine. 

Lorsque l'utérus fut ainsi détaché, il nous fut possible de le mobi- 
liser et de l'abaisser, en saisissant les lèvres dans toute leur épaisseur 
avec des pinces longues à mors arrondis et dentés. Nous vîmes alors 
la partie inférieure de la tumeur s'abaisser assez pour qu'il nous fût 
possible de la couper profondément avec le bistouri. 

Dès que cette incision fut faite, je saisis chaque moitié de la 
tumeur avec mes fortes pinces à hystérectomie, à mors carrés et 
dentés; à l'aide de ces pinces, j'abaissai encore plus la tumeur dont 
févidai Tintérieur sans avoir de sang, avec des ciseaux, des bistouris 
et des pinces fenètrées à bords dentés de mon modèle. 

J enlevai ainsi par morcellement la moitié de la tumeur, non sans 
peine, car ce temps de l'opération exigea une heure de travail; ceci 
fait, j'excisai la moitié inférieure de la capsule d'enveloppe et je 
saisis avec les pinces les portions sus-jacentes; à l'aide de tractions 
kien combinées je finis par énucléer et par attirer en dehors la 
moitié supérieure de la tumeur qui vint en entier et qui avait le 
volume d'une tête de fœtus à terme. Dès que cette tumeur fut ex- 
cite, je vis que, non seulement elle s'était creusé une vaste loge 
'lans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus hypertrophié 
*iUour d'elle, mais encore qu'elle remplissait le cul-de-sac de Dou- 



SM TREIZIÈME LEÇO\. 

glas qui se Irouvail ainsi largement ouvert. Nous vimes aussi qu'elle 
faisait saillie dans la cavité ulérine dont la muqueuse était Rmincie 
et ulcérée par places. La loge musculaire qui la contenait retint 
brusquement sur elle-même ; tlie aurait donné beaucoup desing 
par de nombreux vaisseaux sanguins, surtout veinti^ux. dont quel- 
ques-uns avaient un volume considérable, si je ne m'étais hâté d« les 
pincer. Pour mieux faire ce pincement, j'excisai le col de l'ulécui 
dont les deux moitiés d'ailleurs avaient été violentées par les Inic- 
tions, puis Je les sutur.ii aux lèvres de la plaie vaginale au moyen 
d'anses métalliques séparées conduites avec notre chasse-fil. Il 
liai ensuite toutes les grosses veines que j'avais saisies avec let 
pinces, »îans trop de diri^cuUés, et j'eus soin, en terminant les fu- 
tures, de laisser au Tond du vagin un orifice suffisant pour per 
mettre aux liquides du péritoine de s'écouler. Le vagin fut eQsuW 
lavé avec le sublimé, comme nous avions eu soin de le faire avsnl 
de commencer l'opération, puis bourré avec des éponges iodo- 
formées. 

Les suites de l'opération furent des plus satisfaisantes; il n'yeid 
pas de liËvre, pas de troubles digestiTs. Les jours suivants, la leifi- 
péralure ne s'éleva pas au delà de 37 degrés el le pouls au d«U 
de 80. Le douzième jour, nous retirions les Bis métalliques et, l{ 
quinïtiëme, la malade pouvait retourner chez elle. 



Cette opération , à moins que la lumeiir soit trop volumi- 
neuse et qu'il ne faille, pour la compléter, la faire suivre 
i'hysléiectomie sus-pubienne, est pL'u dangereuse, malgré» 
durée qui est nécessairement un peu longue en raison dl 
peu d'espace par lequel il faut agir. 



1 




ABLATION DES TUMEURS FIBREUSES. 299 

Aussi croyons-DOus que cette méthode est appelée, comme 
riifstérectomie totale, que dous avons appliquée le premier à 
lablatioodes petites tumeurs deTutérus, à rendre de grands 
services. Nous ne craignons même pas d'ajouter qu'elle 
fiaira peut-être par renverser les données du problème posé 
par bon nombre de chirurgiens qui estiment qu'on ne doit 
efllreprendre Tablation des tumeurs interstitielles et sous- 
séreuses du corps de Tutérus que lorsqu'elles sont extrême- 
ment volumineuses ; cette opinion tient sans nul doute à ce 
qu'ils ne connaissent que Tablation de ces tumeurs par la 
voie abdominale, que nous avons mise en vogue un des pre- 
miers : aussi invoquent-ils avec raison les dangers que fait 
courir cette méthode, malgré les nombreux perfectionne- 
ments des dernières années et préfèrent-ils abandonner 
les malades, au risque de les laisser exposées à des souf- 
frances vives, à des inflammations ou à des hémorrhagies 
inquiétantes. Pour combattre ces dernières, quelques-uns 
d'entre eux n'ont-ils pas été jusqu'à conseiller et même 
jusqu'à pratiquer la castration double des malheureuses 
femmes affectées de tumeurs semblables, aveu pénible de 
leur impuissance! Or que de fois déjà nous avons guéri, en 
enlevant uniquement le myome, des femmes auxquelles cette 
opération avait été proposée comme étant Tunique res- 
source! que de fois, chez d'autres auxquelles nous avions 
enlevé un ou deux ovaires kystiques, n'avons-nous pas vu 
l'ulérus, sain au moment de l'opération, devenir le point de 
départ de fibromes à marche rapide! que de fois n'avons-nous 
pas vu des fibromes slationnaires s*accr(»ître d'une façon in- 
quiétante après la ménopause 1 Les faits ne démontrent-ils 
pas, après la ménopause artificielle, que certains myomes 
Ont continué à s'accroître et que les hémorrhagies n'ont pas 
cédé! D'ailleurs la castration n'est pas applicable aux 
grandes tumeurs fibreuses; elle ne l'est qu'à celles qui sont 
de petit et de moyen volume, c'est-à-dire à celles qu'il est 
possible d'enlever sans danger par la voie vaginale, en res- 
pectant les ovaires, les ligaments larges et presque toujours 
ïulérus. 



300 TKEiZifiME LEÇON. 

Si donc nous sommes parverm à déinonlrcr, el nous croyons 
l'avoir fait, que l'abtation par In vagin des petits fibromes 
qui rendent la vie intolérable peut être faite de bonne beurf.- 
et presque sans danger par un chirurgien exercé, nous 
croyons qu'il y aura lieu de nous imiter. 




QUATORZIÈME LEÇON 



DE L'ABLATION DBS TUMEURS RÉNALES 
PAR LA NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE, 
EN PARTICULIER PAR LE MORCELLEMENT. 



Messieurs, 

Daus une clinique précédente nous faisions observer que 
les tumeurs du rein doivent être enlevées par la voie abdo- 
minale toutes les fois qu'elles ont acquis un volume un peu 
considérable. A ce sujet, j'insistais sur les avantages que Ton 
peut retirer du morcellement de ces tumeurs. 

Aujourd'hui je veux appeler également votre attention sur 
les avantages de cette méthode lorsqu'on veut enlever par 
la voie lombaire des tumeurs dont le volume est relative- 
ment grand. A vrai dire, lorsqu'il s'agit simplement d'ouvrir 
iiu abcès ou un kyste du rein, ou bien lorsqu'il s'agit d'en- 
lever cet organe quand il est petit et mobile, le morcelle- 
ment est rarement utile; mais, par contre, en raison du peu 
d'espace que l'incision préliminaire crée pour mettre le rein 
à nu, pour le disséquer et pour l'enlever, pour peu qu'il soit 
gros ou adhérent aux tissus voisins, le morcellement peut être 
d'un grand secours. Il l'est surtout si on est comme nous 
peu partisan, pour augmenter l'espace étroit qui sépare la 
crête iliaque des fausses côtes au niveau ou en avant du 
carré lombaire, de réséquer une portion de ces dernières, 
ainsi que plusieurs chirurgiens l'ont proposé, cette résection 
étant d'ailleurs loin d'être toujours inoffensive. 



302 QUATOnZlËHE LEÇON. 

Et d'abord, disons que dans toutes nos néphrectomies lom- 
baires, lorsqu'il o'y a pas en une collection puruleote noos 
obligeant à reporter en avant l'incision verticale de la puoi 
du ventre, nous avons donné la préférence à l'incision faife 
au niveau du bord autérieur du carré lombaire. Or, comoie 
en ce point l'intervalle qui sépare la crêle iliaque des der^ 
niëres côtes est restreiut, même en élargissant la ré^oa 
par la position donnée au malade (décubilus latéral tur 
le côté opposé, la tête penchée vers les genoux), nous avons 
soin, même chez les sujets qui ne sont pas obèses, de pro- 
longer l'incision de la peau et de la couche sous-culaoée &• 
la surface des côtes et de la fesse sur une longueur de £v 
k 6 centimètres. Nous nous conformons d'ailleurs en celJft 
à ce principe que nous avons depuis longtemps posé dams 
les opérations, qu'il ne fant pas craindre de prolonger le^ 
incisions préliminaires quand elles sont nécessaires poia' 
bien découvrir des organes profonds e( délicats. 

Lorsquel'iipODévrose superficiolle est mise à nu, nous coiJ ' 
pons les muscles qui recouvrent les dernières côtes et noLi* 
passons le long de la cloison qui sépare le carré lombaire 
des muscles antérieurs de l'abdomen. Ce temps n'expos« 
pas, comme on le voit, h blesser les muscles inlercoslaus ou 
la plèvre et conduit directement sur la couche graisseuse 
moyenne sous-mnsculaire. 

Pour faciliter la mise à nu de cette couche, nous cou- 




DE L'ABLATION DES TUMEURS RÉNALES. 303 

la couche adipeuse moyenne de la couche adipeuse pro- 
►ndeque forme l'atmosphère graisseuse du rein. Nous inci- 
0118 ensuite cette dernière au fond de la plaie, non seulement 
te fagon à bien distinguer le rein, mais encore à reconnaître 
&\ cet organe est altéré, enflammé, rempli ou non d'une col- 
lection liquide. Ce temps de l'opération est facile à exécuter 
lorsque la couche graisseuse glisse un peu à la surface de cet 
organe ou lorsqu'elle a été détruite par la suppuration. Mais 
iln'enest pas de même lorsqu\*me périnéphrite l'a infiltrée de 
lymphe plastique et rendue blanchâtre. Dans ce dernier cas, 
s*il y a un abcès ou un kyste, il importe tout d'abord de les 
^iderpour diminuer le volume du rein et pour mieux en appré- 
cier l'étendue, les rapports et par suite pour savoir s'il sera 
préférable de l'enlever d'une pièce ou de le morceler pour 
Textraire. A ce moment de l'opération, comme il importe de 
laisser la plaie aussi aseptique que possible, si Ton craint 
qu'il y ait du pus collecté, il est bon de ponctionner avec un 
long Irocart qui le conduit à distance dans un vase et de 
protéger le fond de la plaie avec des éponges. 

Si alors le rein reste volumineux et surtout si le tissu 
propre adhère à la capsule et celle-ci aux organes ambiants, 
ilfaut cherchera Ténucléer avec les doigts ou la spatule el, 
si cela est impossible, à le morceler; ou le saisit ensuite 
avec de grosses pinces à mors longs, droits ou courbes, dentés 
ou non, qui servent à exciser successivement les diverses 
portions de Torgane. Ces pinces doivent être tout d'abord 
appliquées vers celle des extrémités du rein qui est la plus 
facile à saisir. Les mors doivent être assez larges pour ne 
pas broyer trop facilement le tissu de l'organe, s'il est ra- 
molli ou friable. Elles doivent être disposées de façon à faire 
Thémostasie préventive aussi complète que possible dans 
chacune des portions à exciser et doivent être appliquées en 
lossi grand nombre qu'il convient pour assurer la rapidité 
le l'opération. Grâce à elles, l'opérateur parvient ainsi peu 
peu de la périphérie de Torgane jusqu'au hile qui est à 
>n tour saisi entre des pinces analogues aux précédentes de 
içon à fixer le reste de l'organe, à le lier en deux moitiés el 




Wi . QUATORZIÈME LEÇON. 

- ni( - TT-T.ff», 

h l'exciser. Si le hile lui-même est épais, gros, entouré de 
couches plastiques, fermes, adiiérentes, ce temps de l'opéra- 
tioD exige quelques précautiuus. Mais avec un peu d'habitude, 
grâce au morcellemeut, il devient d'uoe exécution facile. 

Lorsqu'une tumeur volumioeuse a été enlevée par ce pro- 
cédé de pincement et de morcellement, on est étonné de voir 
les dimensions de la cavité laissée par le rein e.xtrait. Il ne 
faut pas s'en effrayer, malgré sa profondeur, malgré ses rap- 
ports avec le péritoine et les gros vaisseaux. II ne faut pas 
s'inquiéter davantage des hémorrhagies qui pourraient pro- 
venir des organes voisins, en particulier de l'artère surrénale 
facile k pincer et à lier. Il fau t nettoyer convenahlement cette 
cavité avec des éponges phénîquées et placer à la partie infé- 
rieure et à la partie supérieure un gros tube de caoutchouc 
destiné à conduire au duhors les liquides des premiers jours. 
Cette précaution n'est pas indispensable lorsque le rein à 
extraire est peu volumineux. La fermeture de la plaie est faito 
avec des fils d'aigent ou de soie superficiels et profonds. 

L'opération terminée, nous faisons les lavages au sublimé 
et le pansement iodol'ormé, phéniqué, ouaté, compressif, 
comme pour toutes les gastrolomies : nous obtenons toujours 
la réuuion immédiate. 

Le premier pansement est fait le sixième jour. A ce me- 




DEUXIEME PARTIE 



io 



CHAPITRE I 



BR 



PLAIES. — CONTUSIONS 



Ce quatrième volume comprenant les années 1879 el 
1880 renferme 41 observations de plaies et contusions qui 
doivent être réparties de la façon suivante : 

Plaies par instruments tranchants ou piquants 10 

— par armes à feu 7 

Contusions et plaies contuses. . . , 24 

L'une des observations de plaie par armes à feu (obs. X) 
appartient à la clinique de la ville. Nous avons reporté à la 
fin du chapitre deux cas de plaies par fragments de verre, à 
cause de Tanalogie et de la rareté des accidents qui se sont 
produits (obs. XLII et XLIII). 



§1 



PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS OU PIQUANTS 

10 cas. — Sur ce nombre, trois ont été faites par des corps 
à la fois piquants et tranchants, tels que : pointe de couteau, 
tiers-point aiguisé, éclat de bois ; une par un couteau; trois, 
par des éclats de verre (fragments de vitres ou de bouteille) ; 
deux par la scie mécanique et une par des morceaux de 
'Ole. Au point de vue du siège, ces plaies occupaient : une la 



tête, région mastoïdienne ; deux, la paroi antérieure do 
thorax, l'une pénétrant dans la région du cœur, l'autre as 
niveau du troisième espace intercostal droit; deux, la fat» 
antérieure de l'avant-bras ; une, la face palmaire de la main; 
trois, les doigts, faces palmaires du pouce et de l'auriculaire, 
bord externe de l'annulaire ; une enfîn, le bord externe do 
pied. Toutes présentèrent des accidents primitifs ou donnèrent 
lieu à des complications qui nécessitèrent un traitement 
spécial. Chez la jeune malade qui fait le sujet deTobsena- 
tioD 1, une pointe de couteau de bouclier longue de 2 cen- 
timf'tres 1/2 put st^jouruer peodaut six semaines dans l'é- 
paisseur de l'apophyse masioïde, sau.s déterminer d'autrei 
troubles qu'une olorrhée profuse, alors que le voisinage du 
fiinus caverneux, de l'appareil auditif el des méninges aurait 
pu faire craindre des complications redoutables. Le cor]» 
étranger était si bien enclavé dans le tissu osseux qu'il fal- . 
lut pratiquer une snrle d'évidement, avec la gouge et le 
maillet, pourcn dégager nue partie et l'extraire avec de forlas 
pinces. Il n'y eut pas d'accidents consécutifs à l'opératioa. 
Nous avons, d'ailleurs, eu plusieurs fois l'occasion d'obsener 
que les plaies des parois dn ciâne iiroduiles par des instru- 
ments tranchants ou par des projectiles et compliquées de 11 
présence de corps étrangers restent dépourvues de gra- 
vité tant que les méninges et le cerveau uc sont pas inli!- 




PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS OU PIQUANTS. 309 

)Ièvre, perforée en quatre endroits^ était remplie de gaz 
Tétides. En un point le poumon était dilacéré comme si 
.'instrument vulnérant avait été fetourné dans la plaie ; une 
)roDche du volume d'une plume de corbeau était largement 
mverte à ce niveau ; enfin la 5^ côte gauche avait été brisée 
Mrrinstrument. Le cœur était intact. 

Dans l'observation suivante il s'agit encore d'une plaie de 
loitrine, mais non pénétrante. Une hémorrhagie primitive 
issez abondante pour déterminer une syncope de deux 
lenres de durée et une anémie rapide fut le seul accident vé- 
Hablement sérieux. Un pansement par occlusion avec la 
laudruche coUodionnée permit au malade de quitter le sér- 
iée le sixième jour. 

Les observations IV et V méritent d'être rapprochées. Dans 
)sdeux cas la plaie portait sur l'avant-bras, à deux et trois 
ivers de doigt au-dessus de l'interligne radio-carpien. 
ans l'observation IV un fragment de vitre avait sectionné le 
ndoQ du fléchisseur propre du petit doigt, l'artère cubitale 

le nerf du même nom. 11 en était résulté une hémorrhagie 
iérielle, TaboUtion des mouvements de flexion de l'auricu- 
ireet Tinsensibilité des régions innervées par les branches 
nninales du nerf cubital. On flt la ligature des deux bouts 

l'artère et la suture métallique du tendon et du nerf, en 
ssant les flls au dehors. La simple position donnée à la 
lin suffit pour rapprocher les lèvres de la plaie. Daas 
bservation V, une scie mécanique avait sectionné le tendon 

grand palmaire. On fit de même la suture métallique 

tendon, mais il fallut en outre suturer les bords de la plaie 
nr les maintenir en contact. Les membres furent immobi- 
és à l'aide de gouttières plâtrées et les plaies pansées 
Teau alcoolisée phéniquée. Succès complet dans les deux 
«. Chez le premier malade, la sensibilité reparut tota- 
ment du dix-neuvième au vingt et unième jour, les deux 
onls du tendon se réunirent dans le même temps ; chez le 
Wnd, le fil tomba seize jours après l'opération. Le dix- 
ieuiième jour, on put constater la réunion des deux bouts du 
kftndon. Les malades sor,tirent guéris. 



Des plaies instgoifiaDtes de la inaiu, produites par delà 
tôle, et lin durillon forcé guéris au moment où le malade 
>iat nous trouver, déterminèrent une traînée de lymphangite 
et un phlegmon du bras. L'évacuation du pus par le drainage 
et les cataplasmes procura la guérison au bout de dix-haîl 
jours (obs. VI). Dans uu cas de plaie du petit doigi, par scie 
circulaire, le tendon de l'extenseur était coupé, Tarticulalion 
de la première phalange avec la seconde ouverte, la première 
phalange presque compR'temenl sectionnée ; nous fîmes la 
désarticulation métacarpo-plia!anf:;ienue ef nous eûmes 11 
satisfaction de voir le malade guérir au bout de trente jours, 
en évitant le tétanos. Cette complication redoutable, si fré- 
quente à la suite de plaie des doigts, causa eu 1875 la moii 
d'un de nos malades, atteint de plaie de l'index par scie mé- 
canique (Voir lome I des cliniques, obs. Xll, p. i 90). Nous 
l'observâmes do nouveau, eu 1876, chez un malade atteint 
d'une plaie de l'annulaire produite par le même instrument 
et qui eut le bonheur de guérir (Voir lome II, obs. Xlll, 
p. 369). Ce sont d'ailleurs les deux seuls cas que nous ayoM 
et! à noter. Une plaie du bord externe du pied par un éclat 
de bois, compliquée de la présence du corps étranger, ne 
s'accompagna d'aucun accidcut. Huit jours après l'ahlalioa 
de l'écharde, le malade pouvait quitter le service. Ainsi, 




PAR INSTRDBENTS TRANCHANTS OU PIQUANTS. 3|| 

1.I' iluctear Pargaînc, appelé sur-le-champ, essaya d'airaclier le corps 
tlringer avec de tories pinces. Après plusieurs tentatives, il parvint 
lufingt-decxiëme jour, la malade étant sous l'influence du cliloro- 
lunne, à en extraire un TragRient. Il se proposait de compléter l'o- 
péfition, lorsque la malade fut prise d'accidents cblororormiques 
{vonisieinents opiniitties pendant trois jours, amaigrissement ra- 
piil») qui effrayèrent les parents et les déterminèrent à reculer 
lopératirtn. Quand notre confrère voulut faire une seconde séance, 
ii reconnut que la portion d'instrument restée dans l'os avait 
buculé dans le vide laissé par la portion enlevée, et que l'emploi 
d'instruments spéciaux devenait nécessaire. C'est alors qu'il nous 
idressa la petite malade. Pendant les cinq premiers Jours qui sui- 
^nt l'accident, la malade éprouva une douleur assez vive, irradiée 
■n coDiluit auditif externe, et une diminution notable de l'acuité de 
foDle. Ces phénomènes s'amendèrent par la suite. Il n'y eut pas 
fbémorrhagie immédiate ovi consécutive, mais une otorrhée abon- 
'diote s'établit et persista. 

Elût actuel. — La région masto'i'dienne gaucho est recouverte, au 
Abeau de la grande cellule, de croilles sèches, épaisses, colorées en 
kim par du sang. Ces croûtes masquent une plaie Hstuleuse, vertî- 
t»\e. linéaire, haute de I centimètre, tapissée de petits bourgeons 
chïrnuï. Au pourtour, les parties molles ne présentent pas de tunié- 
tction ou di- changement de coloration appréciables. Le loucher ne 
tOQriiit aucun renseignement sur l'état de l'os et des tissus qui le re- 
couvrent. Le conduit auditif externe laisse continuellement écouler 
certaine quantité de pus séreux, jaunâtre, qui a déterminé de 
FèrylhÈme de la peau. Pas de troubles fonctionnels notables. La ma- 
hde n'éprouve ni douleurs, ni bourdonnements, ni vertiges. Pas de 
céphalalgie. Pas de paralysie faciale. Aucun bruit de sonfQe ou de 
frimisiomenl anormal h l'auscultation. Apyréxie complète. Simple 
dimioution de l'acuité auditive. 

ijmvier 1879. — Chloroforme. Après avoir incisé les téguments avec 
le biitouri et légèrement décollé le périoste avec la rugine, nous 
wyons une ligne noirâtre, métallique, répondant au corps étranger, 
14 où il avait été fracturé, mais nous ne pouvons dire dans quelle di- 
iwlion il est engagé. Il est implanté à l'union de la portion écail- 
Ihim et de la portion mastoïdienne de l'os temporal. N'ayant aucune 
pnteponrle saisir avec des pinces, nous nous servons d'une gouge 
Hd'on maillet pour enlever petit à petit sur chacune des faces de 
felte lame la portion d'os qui l'enclave. Nous prenons la précaution 
boepas faire éclater le corps étranger. Arrivé à 1 centimètre d6 
rofondeur, bien que celui-ci soit encore fixe, nous le saisissons avec 
! fortes pinces à mors plats, nous l'ébranlons latéralement avec 
écjution et nous Unissons par l'arracher tout d'une pièce. Pendant 



31 i PLAIES 

cette manœuvre, nous reconnaissons que la pointe de la lameibit 
saillante dans la direction du sinus latéral dout la blessure était i 
redouter, en raison de la longueur du corps étranger qui éliit 
de i centimètres et demi. Néanmoins, nous n'avons pas eu d'accidodi 
de ce cAlé. (Voir le couteau et le fragment extrait de l'apophyse mu- 
tolde dans notre musée particulier de l'hôpital Saint-Louis. Piiei 
n" 397, vitrine VIII.) Pas de réaction fébrile. La température pria 
pendant les cinq premiers jours ne dépassa pas S?",*, Panssment 
simple alcoolisé phéniqué. Injections d'eau de sureau par le codM 
auditif externe. Le ii janvier, la malade quitte le service complèle*' 
ment guérie. 

B. — Tnosc. 



Ob8, 11. — Plaies pénétrantes de poitrine avec lésion puln 
hémo-pneumothorax. Empyèine. Mort. Autopsie. — Janny (Paul), 1 
de trente-six ans, ciseleur, entre le 3 mars 1879, salle Sainte- Maf' 
n* m, pour plusieurs plaies de poitrine qu'il s'est Faites volontiii^ 
ment dans la région mammaire gauche. Depuis plusieurs moisJ 
femme a remarqué chez lui certains troubles intellectuels : haliaf^ 
nations, caractère triste, fantasque; il parlait souvent de mettre fin ^' 
sa vie qui lui était devenue insupportable. Ces accès de désespot' 
étaient intermittents ; l'hérédité et l'alcoolisme paraissent devoir ëtri 
mis hors de cause. 

Dans la soirée du 4 mars, il avait caché sous son oreiller deux tien- 
points aiguisés dont il se sert pour son travail (Voir ces instrumenU 
dans notre musée, vitrine n" 8). Au milieu de la nuit, sans réveillB 
sa femme, il mit fi exécution son projet de suicide en se faisant dau 




PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS OU PIQUANTS. 313 

bord gauche du sternum en avant et s'étendant en arrière à deux 
vers de doigts en dehors de Tépine dorsale. Pâleur des téguments, 
itesse et accélération du pouls qui est à ili, refroidissement des 
xémités. Dyspnée très forte obligeant le blessé à s'asseoir dans son 
Respiration précipitée, courte et laborieuse. Le malade rend par 
bouche du sang rosé, spumeux, aéré. La quantité qu'il a rendue 
isi peut être évaluée à un quart de litre. L'inspection de la 
ithne du côté blessé permet de reconnaître une dilatation de la 
roi, avec élargissement des espaces intercostaux et immobilité 
ssque complète des côtes. La percussion»donne une mati té absolue 
as la partie déclive, matité s'élevant à la hauteur de quatre travers 
doigt et permettant d'estimer à un verre la quantité de sangépan- 
i. Les vibrations thoraciques ne sont pas transmises. Tympanisme 
-dessus delà matité, bruit d'airain. L'auscultation dénote l'absence 
nplète du murmure vésiculaire. Bruit amphorique de la toux, de 
roix et de la respiration. Tintement métallique, succussion hippo- 
tique; en un mot, on reconnaît tous les symptômes d'un hémo- 
Mimo thorax. Le cœur et le péricarde semblent avoir été respectés, 
applique sur les plaies un pansement par occlusion, et comme 
deux plaies qui donnaient le plus de sang et livraient passage à 
fêtaient grandes, on passe une épingle dans les tissus atec suture 
^rtillée. On soutient le malade avec de l'alcool. 
I. — Même état. Dyspnée toujours très grande. P = 1 10. T =: 38** 
pecloration sanguinolente pouvant être évaluée encore à un quart 
litre. Dans les efforts de toux, le pansement par occlusion s'est ar- 
lié, les épingles ont cédé. L'épanchement pleural semble augmen- 
. La plaie principale a donné dans la nuit deux verres de sang 
uide, aéré, d'une teinte et d'une odeur particulières. Diachylon 
ries plaies pour refaire Tocclusion. 

ï. — Dyspnée aussi prononcée. Crachats rouilles fibrineux, abon- 
nis. T=39^P= 120. L'épanchement s'élève à 5 travers de doigt, 
i remarque à la région lombaire, vers l'angle des fausses côtes, une 
cbymose de la grandeur de la paume de la main, d'un vio- 
; clair. 

B.— Môme état. T= 39%5. P = 130, petit, faible, onduleux. 
i pratique l'empyème. Une incision longue de t centimètres est 
ite dans le 8* espace intercostal en avant du bord antérieur du 
nnd dorsal. On retire deux bassins de sang. On introduit par les 
^s de la plaie deux drains ^dossés comme les canons d'un fusil 
IWr faire des lavages de la plèvre. Les lavages se font deux fois par 
Navec de l'eau phéniquée. 

^.-"T = 39*,8. P = 130. Le malade s'affaiblit. Il meurt à 5 heures. 

^«topsie. — L'autopsie pratiquée le 11 au matin montre toutes les 
**tttions de l'hémo-pneumothorax. Poumon gauche rétracté, ra- 



■ 3Ii PLAIES. 

tatiné, cavité pleurale remplie d'un gaz félide. Epancheraenlniil. 
La plèvre est perforée en quatre endroits (il y avait 6 plaies), «iM 
déchirure du tissu pulmonaire. Vers la partie moyenne du lobf 
antérieur, à 5 cenlimètres en dehors du hile, eïislo une plaie plus 
grande, un foyer rempli par un caillot du volume d'un œuf de poule. 
En cet endroit le tissu pulmoraire a été dilacéré comme si l'instm- 
ment avait été tourné et retourné dans la plaie. Au mCme niveau el 
donnant dans le foyer, on voit l'orifice béant d'une bronche da 
Tolumc d'une plume de corbeau. On remarque en outre une fracluK 
de la 5' côte produite par l'instrument. 

Obs. IH. — Plaie de poitrine. Occlusion. Guérison. — DeDoellt 
(Charles), vingt ans, journalier, entre le 13 février 1880, salle Saint- 
Augustin, n" 2. La veille, dans une rixe, il a reçu dans la poilriM 
an coup de couteau. Écoulement par la plaie d'une quantité de sai| 
évaluée par le malade à un litre. Il put marcher pendant diï min» 
tes, mais dut entrer dans une pharmacie où il eut une syncope d 
deux heures. 

Élat actuel. — Au moment de l'entrée, pâleur, refroidissenwn 
dyspnée. A la visite du lendemain, on nous dit que le malade 
eu du la fièvre, du délire pendant la nuit. La dyspnée est toujouB 
très grande. Pas d'épanchement, rien à l'ausculLation, 

T^33°. P = 102. 

Le malade se plaint d'un engourdissement de tout le membl 
supérieur gauche. La sensibilité est conservée. On enlève le pu 
sèment posé par le pharmacien et qui consiste en rondelles d'î 
don maintenues par du diachylon. On voit alors une plaie à bori 
nets située il deux travers do doigt du mamelon, un peu en deboT 
et correspond.int ou troi>i&Tiie espace intercostal droit. L'hém» 




PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS OU PIQUANTS. 315 

5r, entre le f février 1877, salle Sainte-Marthe, nMl. En nettoyjint 
le fenêtre, il a passé le bras à travers un carreau et s*est fait une 
aie profonde au-dessus du poignet. L*hémorrhagie a été arrêtée 
i ville. 

Eiat actuel. — Plaie transversale de 3 centimètres de long, à la 
ce antérieure de Tavant-bras gauche, à deux travers de doigt au- 
iSsusdeTarticulation du poignet. Les bords sont nettement coupés. 
ivoit au fond de la plaie les deux bouts du tendon du fléchisseur 
opre du petit doigt, de Tartère cubitale et du nerf correspondant. 
Ilémorrhagie se renouvelle pendant l'exploration par les deux bouts 
l'artère. On en pratique immédiatement la ligature. Insensibilité de 
région innervée par les deux branches terminales du cubital. La 
lie est en effet située au-dessus du point où le tronc principal se 
rise en branches antérieure et postérieure. Les faces dorsales des 
>is derniers doigts présentent une anesthésie complète. La partie ex- 
ne de réminencehypothénar, la face palmaire du petit doigt et Fes- 
se interdigital séparant le petit doigt de l'annulaire sont de même 
lensibles. Suture des deux bouts du tendon et du nerf cubital avec 
fll métallique. La main est maintenue fléchie sur Tavant-bras par 
appareil plâtré composé de deux attelles. Tune postérieure, Tautre 
térieure. Cette dernière ne descend pas plus bas que la plaie.' Les 
ax fils de suture sont laissés au dehors. Pansement simple de la 
de dont les deux bords sont maintenus en contact par la seule 
ûon de la main sur Tavant-bras. 

{A février. — Les fils à ligature de Tartère tombent. La plaie se 
unit par première intention. Les troubles de la sensibilité sont 
istés les mêmes. Les fils du nerf et du tendon tiennent toujours. 
26. — Le dix-neuvième jour, la sensibilité est en partie revenue 
irtous les points où elle avait disparu. La face dorsale des trois 
ermers doigts a été la première à recouvrer la sensibilité. Les fils 
ennent toujours. La plaie est presque réunie. 
28. — La sensibilité est revenu dans toutes les parties où elle avait 
isparu. Les fils sont toujours en place. Plaie marchant vers une 
icatrisation rapide. 

2 mars. — Le malade quitte le service avec son appareil. Les fils 
Dût tombés. 

Obs. V. — Plaie de la face antérieure du poignet droit par une scie 
Ifodaire. Section du tendon du muscle grand palmaire. Suture du ten- 
\t* suivie de guérison. — Lalanne (Victor), seize ans et demi, serru- 
ier, entre le 26 mars 1877, salle Sainte-Marthe, n<* 4, pour une plaie 
k la face antérieure du poignet par une scie circulaire. 

Etat actuel. — Plaie transversale longue de 4 centimètres, située à 
irois travers de doigt au-dessus de Tarticulation radio-carpienne. 
La plaie est peu profonde, les bords sont un peu déchiquetés, comme 



316 PLAIES 

arrachés. An fond de la plaie, vers son angle externe, oh aperi^E Itt 
deux extrémités du tendon du grand palmaire complÈlemenlsép»- 
rées, un peu rétractées dans leur gaine ouverte, et distantes l'uM 
de, l'autre de I centimètre 1/2 environ. On reconnaît ce tendon in 
couleur nacrée et aux mouvements qu'il exécute quand le malide 
fléchit la main sur l'avant-bras. Au-dessous et en dedans on aper^od 
le jeu des fléchisseurs des doigts qui sont restés intacts. Uéau>^ 
rbagie légère. 

Lavage de la plaie qui contient quelques parcelles de sciurt. 
On Tait la suture du tendon au moyen d'un Ql métallique. ItéanÎM 
de la plaie à l'aide de trois épingles. Appareil plâtré formant gout- 
tière postérieure et maintenant la main dans une flexion forcée nf 
l'avant-bras. Pansement simple avec l'eau phéniquée. Les lèvresit 
la plaie ne se réunissent qu'incomplètement par première aklf 
tion. Néanmoins suppuration peu abondante. Les épingles sont rt- 
tirées le quatrième jour. Suppuration entretenue par le Gl placi 
sur le tendon. 11 tombe le seizième jour. Trois jours après, cicitii 
sation complète. La réunion du tendon s'est maintenue, ce qol 
est facile de constater par les mouvements de flexion et d'eitenttd 
de la main sur l'avant-bras. Le malade sort guéri le 17 avril. 



D, 



-Main. 



Obs. VI. — Plaies et durillon forcé de la face palmaire de la m 
Phlegmon du brai eotiséculif. Drainage. Guérison. Lequin (Adolpht 
vingt et un ans, fumiste, entre le 19 février 1879, salle Saiob 
Marthe, n° 17. Il y a quinze jours, il se fit avec de la tôle Irt) 

chante plusieurs plaies i la main qu'il négligea de soigner. A: 




PAR ARMES A FEU. 317 

wdatim métacarpo'phalangienne, Guérison. — Kuenty (Georges), vingt- 
ix ans, menuisier, entre le 18 avril 1879, salle Sainte-Marthe, n"" 30. 
1 a en le petit doigt pris et à moitié détaché par une scie circulaire. 

£UU actuel. — On constate une plaie linéaire, à bords déchiquetés, 
le la face dorsale et du bord cubital du petit doigt, longue de trois 
wntimètres de haut en bas et de dehors en dedans. La première pha- 
mge présente une solution de continuité intéressant presque toute 
'épaisseur de Tos. La scie a ouvert Tarticulation de la première 
iTec la seconde phalange. Le tendon de Textenseur propre du petit 
hngtest entièrement coupé. 

19 avril. — Désarticulation métacarpo-phalangienne. Réunion im- 
nédiate par trois points de suture métallique. 

S3. — On enlève les fils de suture. Suppuration modérée. État 
tioéral bon. Pansement simple avec l'eau phéniquée alcoolisée. Gué% 
iaen complète au bout de trente jours. 

E. — Pied. 

Obs. VIII. — Plaie du bord externe du pied droit par un fragment 
b fett. Contre-ouverture. Ablation du corps étranger. Guérison. — 
lorniche (Charles), employé à l'hôpital Saint-Louis, vingt-sept ans, 
Entre le 1'' juillet 1879, salle Saint-Augustin, n"* 2. En frottant le 
^rquet, son pied a glissé, un éclat de bois lui est entré sur le bord 
Merne du cinquième métatarsien. 

Etal actuel. — Orifice d'entrée de 1 centimètre, à bords contus. 
bflammation de voisinage. Douleur très vive, exagérée par la près- 

k 

iikm. Le surlendemain, contre-ouverture pour agrandir rorifice. Ou 
HBtrait un éclat de bois mesurant 2 centimètres 1/2 de longueur sur 
P de largeur, dans sa partie la plus large. Cataplasmes. Repos. 

t juillet. — Pansement avec l'eau alcoolisée phéniquée. Le malade 
ElOliffre peu et demande à se lever. 

§11 

PLAIES PAR ARMES A FEU. 



7 Cas. — Tous appartiennent à la clinique de Thôpital, 
W robservation X. Dans 4 cas, les plaies ont été produites 
Nrdes balles de revolver de petit calibre, projectile cylindro- 
Bonique de 7 millimètres ; dans 2 cas, par des projectiles de 



318 PLAIES 

même forme, mais plus volumineux, 9 et 10 millimètiM,' 
enfin, dans un cas, il s'agit d'un projectile de guerre de grci 
calibre, balle de fusil Dreyse. Toutes, à l'exception de 11 
plaie de guerre, ont été faites dans ua but de suicide. L'no 
des malades (obs. XIll), craignant d'échapper à la mort,a«il: 
mis dans un pistolet une forte charge de poudre, établi' 
glissé sur elle une cartouche de revolver dont il avait coaptj 
le percuteur, espérant que celte cartouche ferait explosiDi] 
dans les tissus. Ses prévisions ne furent pas réalisées, , 

D'après leur siège, ces plaies doivent être divisées a: 
Plaies de lê(e, ti ; moitié gauche de la région frontale, régim 
.temporale droite, région lemporo-pariélalo gauche, réj[i(l 
auriculaire droite, portion basilaire de l'occipital, plaucberi 
la^houche; P/aies de poUriiie, 1 : région cardiaque. Parmllî 
plaies de tête, deux étaient pénétrantes par rapport au crlM 
elles avaient déterminé des fractures esquilleuses, étoile! 
et se compliquaient de la présence de fragments de pload 
au contact des méninges. Dans un cas, le projectile s'incrwl 
dans l'épaisseur de l'apophyse basilaire sans déterminer ( 
fracture appréciable (obs. XIII). Chez les autres malades,! 
balle déviée de sa direction première, s'arrêta dans les [larû 
molles ou à la surface des os. 

11 est commun de voir échouer les tentatives de suicide pi 
armes à fou, lorsque^ !o cnii[) est [iré h lioul portant. Ordlnaifl 




PAR AIIMES A J 



Mclioûné une arlère assez impoilante et il(5teimiiié une 
fracture du frontal. Uoe bémorrhagie artérielle arrêtée par 
compression fut le seul accident primilir, et l'ou se conteula 
d'abord d'appliquer des pinces hémostatiques sur les deux 
bonis de l'artère et d'enlever les esquilles après avoir incisé le 
trajet parcouru par le projectile; mais dH le troisièuae jour 
M manifestèrent les phénomènes d'eacéphalite avec hémi- 
plégie droite qui nous conduisireut à appliquer une cou- 
rODoe de Irépao. Cette opération nous permit d'exlraire une 
moelle esquille et un fragment de balle enclavé au centre 
tyer de la fracture. Néanmoins l'encéphalite continua 
léfolutiou et le malade mourut dans le coma le huitième 
La pièce anatomique a été dessinée et l'ait partie de 
I collection. 

l'observation XI, plaie pénétrante de la région pa- 

-lemporale gauche par une balle de fusil Dreyse tirée 

100 mèlres de distance, les accidents et complications évo- 

ireot de la façon suivante : immédiatement après le trau- 

ttisme, état semi-comateux qui dura 3 jours; début d'une 

igo-CDcéphalito avec délire et agitation le quatrième 

ir; coma profond, hémiplégie droite complète et pa- 

[ysie du membre inférieur gauche le dixième jour. Les 

liers accidents furent combattus par l'application de 

igsues aux apophyses masioïdes et la glace en perraa- 

icesurle crûnc. L'hémiplégie et le coma donnèrent lieu 

nne trépanation qui permit d'enlever de nombreux frag- 

ils de plomb logés entre la table interne et la dure-mère. 

iocisioc de cette membrane donna issue à un flot de pus. 

imédiatement le coma et la paralysie cessèrent. Il persista 

peu (l'embarras de la parole et de l'incoordination d^s 

ta*emeuts des doigts de la main droite qui Huirent pnr 

icnder. Trois ans plus tard, à la suite d'un bain froid, 

tuvements convulsifs du membre supérieur droit et dou- 

irs des doigts ; puis, couséculivemcut h un léger excès 

iliquo, grande crise épileptiforme avec aura dans le bras 

rml. Les accès se reproduisirent et nous amenèrent le ma- 

itlc dix ans après l'accident. Nous fîmes une nou\elle trépa- 



1 




320 PLAIES, 

nation qui nous permit d'enlever une esquille de 1 cenliro) 
implantée dans les méniuges qu'elle traversait et auxquella 
elle était adhérente, ainsi qu'un fragment de balle iacruslt 
dans la dure-mère. Cette grave opération assura une guérisM 
déliuitive. Dans ce cas intéressant, l'état semi-comateux do 
début doit être attribué à l'enfoncement des os du erâaeeli 
la commotion cérébrale ; le délire et l'agitation, puis le cou 
et la paralysie à la méningo-cncéplialite et à la compressioB 
due à l'épancbement sanguin et purulent. Il est important! 
comparer la nature et l'étendue des accidents avec le ti4{ 
topograpbique des lésions. Celte coniparaison confirnie I 
effet les recherches faites par Ferrîer, Broca et les aaft 
auteurs qui se sont occupés des localisations cérébrales. 1 
remarquant que la fracture portait sur l'angle antérieur 
inférieur du pariétal gauche, on comprend que les désordn 
roéningo-encéphaliques se soient étendus aux circoDvol 
tions pariétales et frontales qui renferment le centre 
mouvements volontaires des membres supérieurs et InK 
rieurs, du cou et delà tète et le centre du langage articulé.U 
compression de ces régions permet d'interpréter l'hémiplé^ 
droite et l'aphasie, mais un fait plus difficile à expliquera 
la paralysie du membre inférieur gauche (côté malade). Qua 
aux crises épilopliformes qui se sont produites ultérieui 
t daus le cas d'enfouceme 




PAR ARMES A FEU. 321 

es régions temporale et auriculo-temporale (obs. X 
|y présentaient beaucoup d'analogie. Chez le premier 
t, Forifice d'entrée siégeait à 3 centimètres au-dessus 
ivant du conduit auditif, la balle s'était arrêtée sous le 
e, à l'extrémité antérieure de l'apophyse zygomatique. 
imatisme détermina une tuméfaction notable des par- 
tîtes et la production d'une collection purulente qui dé- 
\s insertions supérieures du pavillon de l'oreille, se fit 
ir le conduit auditif et donna lieu à une suppuration pro- 
. La balle, aplatie et comme déchiquetée (voir la pièce 
ée, n*" 397), fut enlevée à l'aide de pinces hémostatiques 
s après l'accident. Chez l'autre sujet, l'orifice d'entrée 
tué dans la cavité de la conque, au-devant du conduit 
; le projectile s'était logé à 4 centimètres 1/2 de pro- 
r, dans la direction de la fosse ptérygo-maxillaire. Les 
nènes les plus intéressants furent : la tuméfaction de 
itlde, le décollement du pavillon de l'oreille, le gonfle- 
le l'amygdale qui était en même temps le siège d'une 
aose. La balle fut extraite avec des pinces hémostati- 
uit jours après l'accident. Guérison dans les deux cas. 
lalade qui fait le sujet de l'observation XIll introduisit 
3n du pistolet dans sa bouche, l'arme étant dirigée 
it et en arrière, vers la voûle palatine; la balle (7 mil- 
)S de diamètre) avec sa cartouche métallique, allèrent 
ster dans l'apophyse basilaire de l'occipital. Le ma- 
3 perdit pas connaissance, mais resta pendant une 
leure dans un état de stupeur dû à la commotion 
lie, et perdit une grande quantité de sang. Les autres 
is furent: des vomissements de sang introduit dans 
lac par déglutition, la perte du goût et de l'odorat, 
bration du palais à l'union de la voûte et du voile. 
)ration par la bouche permit de reconnaître la prô- 
du corps étranger, mais les tentatives d'extraction 
npossibles par cette voie, nous dûmes ouvrir largement 
ne gauche. Nous parvînmes alors à énucléer le corps 
îr, mais il tomba dans le pharynx et ne put être amené 
iors. L'opération n'eut pas de suites fâcheuses. Le 

Si 



3SS PUIES 

malade élimina ultérieurement des escbares et des fiëqim- 
Ires, sans que sa santé en fût autrement altérée. Un aabi 
malade avait choisi la régioa sus-hyoïdienne, le canon k 
l'arme étaiil tUrîgé verlîcalemeut en haut. Nous n'eùme8[iai 
à nous occuper du projectile, mais des délabrements pro- 
duits par le coup de feu et l'élimination des eschares: 
destnicliou du plaucher de la bouche et fracture du maiil- 
laire iuférieur non consoliilée; huit mois après l'accidenl, 3 
restait dans la région sus-hyoïdienne, une perte de sub^ 
tance de 4 centimètres \}i sur 3 de diamètre, donnant itàt 
dans la bouche et par laquelle la langue, déformée et adhé- 
roule, faisait saillie au dehors. L'insufflsance d'un appard 
proihétiqtie fabriqué par un dentiste nous décida à faire ub( 
opération autoplastîque à deux lambeaux qui ne réusn 
qu'où partie par suite d'une pointe de spbacële. et nous cm 
seillÂmes au malade de venir nous retrouver plus tard (V. M 
Musée, pièce u' 485). \ 

Cuc dernière plaie par arme à feo, produite par un réiil 
ver de grus ralibre et siégeant dans la région préconlillfj 
donna Ueu à des accidents de la plus haute gratité qui détsrj! 
miiièrvut la mort. Le projectile après avoir traversé iapw 
Iriiie de [lart en part était ^enu se placer sous la peau J 
dtïs, A qualr*? traders Jf diiU'ls de la ligue médiane, àl| 




PAR ARMES A FEU. 323 

indications de rezploration et de Textraction se firent prin- 
cipalement du siège du corps étranger et des accidents qui 
86 déyeloppent. Mais on ne saurait formuler de règle géné- 
rale à cet égard. Nous avons vn bien des malades chez les- 
quels le projectile s'était enkysté sans déterminer de troubles 
locaoi et généraux, mais la série d'observations qui précède 
s'élève contre ceux qui voudraient établir le principe de la non* 
oploration. La recherche des corps étrangers est ordinaire- 
meotfacile, la sonde cannelée ou le stylet à bout de porcelaine 
deNélaton suffisant presque toujours. Toutefois il est des cas 
eà par suite de la profondeur de la balle, de l'irrégularité du 
frijet et de la tuméfaction des parties molles, ces instruments 
de?iennent insuffisants. L'explorateur électrique de M. Trouvé 
%id alors de grands services : dès que la pointe de cet ingé- 
iHieux appareil se met en contact avec le corps étranger, on 
'•Utend un bruit qui en décèle la présence. On peut même, 
|*Tec cet explorateur, distinguer le plomb du cuivre. Avec 

premier métal le bruit est continu, il est intermittent 
rec le second. Chez le malade qui avait chargé son pistolet 
rec une cartouche complète, douille et balle, nous pûmes 

loncer la présence des deux métaux avant les révélations 
1 patient. 

A. — Tête. 

Obs. IX. — Plaie par arme à feu. Fracture du frontal. Extraction 

r la balle. Trépanation. Mort, — David (Auguste), trente-sept ans, 

itenr en bronze, entre le 5 juin 1879, n<* 2, salle Sainte-Marthe. 

matin, il s*esttiré un coup de revolver du calibre de 9 millimètres, 

bout portant, dans la partie gauche de la région frontale. La balle est 

ÎTée obliquement de bas en haut, d'avant en arrière et de droite à 

iche. Hémorrhagie primitive abondante arrêtée par la compres- 

m. 

Etat actuel. — On constate un trajet présentant un orifice d'entrée 

on de sortie, ayant à peu près les mêmes diamètres, et distants 

4 centimètres. Ces orifices sont légèrement noirâtres. La pau- 

sapérieure renferme un grand nombre de grains de poudre. 

moment de Texamen, Thémorrhagie se reproduit, elle est sacca- 

• et le sang ne s'échappe au dehors qu'après avoir distendu le 

ijet formé par la balle. L'artère frontale a été sectionnée. Une 



32« PU1B8 

incision pratiquée entre les deux oriâces donne une pliiepUltit 
permet l'application de deux pinces bémosta tiques sur les deux bonb 
de l'artère. Arrêt immédiat de l'hémorrhagie. La section permet n 
outre de constater que la table externe du trontal est enfoncée ei 
ce point, et contient de nombreuses esquilles que l'on extrait, Réuce 
tenante. Un pansement simple est fait ensuite et le malade m 
trouve bien. 

1 juin. — Au matin le malade tient conversation avec ses mimi; 
le soir, fièvre et agitation. 

8. — Fièvre peu intense. Symptdmes d'encéphalite an déM. 
Apbasie progressive, puis complète. 

9. ~- Mêmes symptômes. 

10. — Exagération des symptômes de l'encéphalite. Paralyuedi 
sphincter vésical. Hémiplégie droite. Sensibilité conservée, et mSM 
exagérée. 

II. — MËmes phénomènes. Incision cruciale permettant d'enlerei 
une esquille et un fragment de balle enclavé par une rainure (iansh 
bord de l'os frontal brisé. Couronne de trépan. Après l'ablation de Ii 
rondelle osseuse, on dislingue nettement les mouvements duceneio 

12. — T = iO°. Le malade qui répondait encore aux question!, t 
veille, par des mouvements de tète, est dans un coma profond. Rw 
deur du tronc. Pas do selles, pas de vomissements. 

13. — Insensibilité absolue, yeux fixes. Mort le soir à huit heurt* 
L'autopsie et le dessin ont été faits. 

Obs. X. — Plaie par arme à feu de la région temporale droite. Entrai 
lion d'une balle de revolver logée enlre le périoste el les parties tnollts. - 
M. N..., quarante-cinq ans, employé, demeurant rue do l'Entrepùl 




PAR ARMES A FEU. 325 

an Meau de ses insertions supérieures et séparé de Tos par une col* 
leetion purulente. La sonde cannelée introduite par la plaie se di<* 
rige Ters reztrémité antérieure de Tapophyse zygomatique et per- 
met de reconnaître que la balle est arrêtée en ce point par Tangle de 
Tos malaire. Aussitôt nous procédons à Textraction du corps étranger, 
\ sans soumettre le malade à Tinfluence du chloroforme. A cet effet, 
t nous incisons les parties molles sur la sonde cannelée introduite dans 
[ la fistule, et, par la plaie ainsi élargie, nous introduisons des pinces 
hémostatiques avec lesquelles nous saisissons la balle et Tattirons au 
dehors. La balle est complètement aplatie, irrégulière et comme dé- 
chiquetée sur l'un de ses bords. (Voir cette pièce, vitrine VllI, de 
notre nnusée particulier.) Les pansements ont été faits avec succès 
parle D'Gasselin. 

Obs. XI. — Piaie pénétrante^ par une balle de gros calibre^ de la région 
temporale gauche. Hémiplégie droite avec aphasie . Première trépanation 
iommt issue à du pus et suivie de la diminution des troubles nerveux. 
Accès épileptiformes consécutifs. Seconde trépanation. Ablation d'une 
tiftillef longue de 1 centimètre 4/2, implantée perpendiculairement aux 
Km^es et <tun fragment de balle ina*usté dans la table interne du pa- 
^tal. Guérison. — Brun (Ignace), vingt-sept ans, typographe, entre 
le a avril 1880, n® 80, salle Saint- Augustin. D'après lès renseigne- 
ments qui nous ont été fournis par le D' Lombard, de Dôle, il reçut 

• 

pendant la guerre 1870-71, dans la région temporo-pariétale gauche, 
nne balle de fusil Dreyse, tirée à 100 mètres de distance, qui, après 
aToir frappé le crâne, serait allée perforer deux portes derrière le 
malade; elle n'a pu être retrouvée. Aussitôt après l'accident, état semi- 
comateux d'où sortait momentanément le malade lorsqu'on lui par- 
lait. Application de sangsues aux apophyses mastoïdes et glace en 
permanence sur la tête . État stationnaire pendant 3 jours. Le quatrième 
jour, phénomènes de méningo-encéphalite : délire, agitation générale. 
8 ou 10 jours après le malade tombe tout à coup dans le coma. 
Hémiplégie droite complète et paralysie du membre inférieur gau- 
che (côté malade). Le D' Lombard voyant les accidents s'aggraver, 
appela en consultation le D' Dugast de Dijon, et appliqua, avec son 
concours, une couronne de trépan. Dans ce but il fit une incision de 
6 centimètres qui lui permit de mettre à découvert une fracture 
étoilée, à la partie postérieure de laquelle la table externe de l'os 
était soulevée en écaille. La couronne du trépan fut appliquée au 
centre du foyer de la fracture et la rondelle osseuse enlevée, le chi- 
nirgien fit à la dure- mère une incision qui donna issue à un flot de 
pus. Le malade porta aussitôt la main à sa tête, reprit connaissance 
et parla. A l'aide d'un élévateur, le D' Lombard rétablit autant que 
possible le parallélisme des os en soulevant les fragments enfoncés. 
11 trouva sous le fragment soulevé en écaille, de nombreux petits 



débris de plomb lamellaires, hachés et déchiquetés, et en ntin a 
qu'il put. Pansement à plat. L'hémiplégie droite et la panlyûéi 
membre inférieur gauche cessèrent ; il resta un peu d'embarrudeb 
parole qui disparut plus tard et une incoordination des mouvemaili 
des doigts fort gênante pour le malade qui était typographe. Cet «■ 
cidents s'amendèrent aussi par la suite, mais le malade resta loit 
excitable. 11 se plaignait de céphalalgie et de Tertiges. En 1873, i U 
suite d'un bain froid, des mouvements convulsifs se produisirent diM 
le bras droit, en même temps que des douleurs dans les doigt*. 
Consécutivement à un léger excès alcoolique, grand accès éfùlcffr 
forme avec aura dans le bras droit. Plusieurs attaques se prodiùi- 
rent en l'espace de quelques mois. L'usage de bromure de poU*- 
sium écarta les accès qui lui laissaient 4 et 5 mois de tranquillUé.' 
Le malade très impressionné de cet étal vint h Paris et demanda i 
entrera l'hôpital. 

Étal actuel : Au niveau de l'angle antérieur et inférieur du pariétal 
gauche existe une dépression profonde, iiifundibuliforme, visible â 
travers les cheveux et contrastant avec les saillies des bosses frontal* 
en avant et pariétale en arrière. Lorsque la région est rasée, oaml 
une cicatrice déprimée en ombilic et rayonnée dont le centre est 
occupé par un perluis fistuleux qui donne issue à quelques goutU- 
.lettes dii pus. Au toucher la consistance est dure, solide, osseuH, 
il n'est pas possible de déprimer nettement cette petite portion def 
paroi crânienne. En aucun point on n'obtient la sensation de 
étranger. Pas de battements ou de mouvements d'expansion et tfl 
faissement visibles. Le malade n'éprouve ni douleur ni céphalalgil. 
Pas de troubles méningitiqucs ou cérébraux. Les fondions intellec- 
tuelks surit jutactes. i\ pari un peu iraninësli;. Encore l.'nuémoire 




PAR ARMES A FEU. 327 

explorateur est arrêté par la résistance des os et ne donne aucun ré- 
sultat. 

îmai. — La fistule donne issue à un fragment de plomb du volume 
etde la forme d*une graine de lin. Le malade s'afTectant beaucoup de 
ses crises épilepliformes qui Tempèchent de trouver une occupation 
fixe, réclame avec instance Tintervention chirurgicale. 

8.— Chloroforme. Le malade étant dans le décubitus dorsal, la 
têie soulevée par des coussins et la région rasée, nous faisons avec le 
bistouri une incision cruciale dont le centre répond à celui de l'an- 
denne blessure. Nous incisons couche par couche et avec précaution 
BiDs trouver trace de corps étranger. Nous disséquons alors les 
angles de la plaie et nous les faisons rétracter par des aides avec nos 
piDces, de manière à découvrir une surface osseuse de 4 centimètres 
lie diamètre. Le centre de cette surface est formé par des lames 
Msenses assez minces, esquilleuses, vivaces, séparées par des cloi- 
lOBs fibreuses cicatricielles dures et vasculaires. A Taide du polytri- 
^e que nous avons fait construire par Mathieu, nous appliquons 
Decessivement cinq couronnes de trépan de 1 centimètre 1/2 de 
iamètre, dans le but de soulever la portion osseuse enfoncée du côté 
D cerveau. En retirant les rondelles osseuses antérieures rendues 
obiles par le trépan, nous constatons que Tune d'elles porte à sa 
^ profonde une esquille large de 1 centimètre, dont Textrémité 
re, dentelée, la mineuse, aplatie transversalement, haute de 
centimètre, adhère à la dure-mère qu'elle traverse, en môme 
nps que l'arachnoïde et la pie-mère, dont il est difficile de la déta- 
sr. Au moment où nous retirons cette esquille, par une dissection 
ite et soignée, nous voyons s'échapper un petit jet de liquide ara- 
Qoldien. En retirant les rondelles osseuses postérieures, nous 
luvons au-dessous d'elles, dans l'épaisseur de la dure-mère, un 
rps noirâtre facilement reconnaissable, constitué par un fragment 
balle. Nous le saisissons avec des pinces dentées par sa face 
leme devenue libre et nous le retirons avec la plus grande précau- 
n. L'ablation de ce corps étranger, de môme que celle de l'esquille 
ilgré tous nos soins, donne lieu à un écoulement de sang abon- 
nt, dû à l'ouverture des vaisseaux de la dure-mère. Les doigts d'un 
ie appliqués pendant quelques minutes suffisent pour produire 
léoiostasie définitive. L'opération terminée, nous rapprochons les 
vres de la plaie à l'aide de cinq fils métalliques, en ayant soin de 
isser à la partie déclive un orifice suffisant pour le passage d'un 
nia et l'écoulement des liquides. Pansement à plat, avec les com- 
tesses de tarlatane imbibées d'eau alcoolisée phéniquée. 
Pas d'accidents consécutifs. Les quatre premiers jours, la tempé- 
lUire oscille entre 38<» et 39«2, puis tout rentre dans l'ordre. On en- 
helesfilsy les quatrième et cinquième jours, et on les remplace par 




3!8 PLAIES 

des bandelettes de tarlatane collodionoéo. Réunion par pretmÈB 
intention, sauf à l'angle inférieur oh reste une plaie de 2 cenlimtttes, 
dont 1r cicatrisation s'efTectue lentement et progressivement. 

Le 10 juin, la suppuration est tarie, on enlève le drain. 

Le 2 juillet, jour du départ du malade, guérison compltle. Pett- 
dant l'année qui a suivi l'opération il n'y a pas eu de crises épilepli' 
formes. 

Obs. XII. — Plaie par arme à feu de la région auriciilo-lempordi. 
Recherche du projectile avec tappareii Trouvé. Extraction d'une balltit 
revolver de petit calibre avec des pinces hémostatiques. Guérison. — M- 
letier (Hippolyte), dix-huit ans, mécanicien, entre le 22 juin lilU, 
n' 8, salle Sainte-Marthe. H y a huit jours, il s'est tiré au niveau dl 
i'oreille droite un coup de revolver. Il n'a pas perdu connaissanct 
Consécutivement, tuméfaction considérable des régions auricnluil 
et parotidienne. Gêne de la déglutition. L'examen de la bouchent 
montra que la tuméfaction s'étendait h l'amygdale du côté milidt 
et s'accompagnait d'une ecchymose de celte glande. 

Stat actuel. — La tuméfaction de la parotide et de l'oreille pw»l 
aîste, le pavillon est décoUé et soulevé. Au toucher, ces régio' 
une consistance molle, pâteuse. CEdème inflammatoire. Le gonfle 
ment de l'amygdale a disparu et l'ecchymose est en voie de régf** 
sion. Le palper le plus minutieux ne permet de découvrir la balle M 
aucun point. L'orifice d'entrée, en partie masqué par la tuméfacliol 
est situé au fond de la conque, en avant de l'orincc externe du coêi 
duit auditif. L'exploration avec le stylet démontre qu'il donne acc* 
dans un trajet Ostuleux dirigé en haut et en dedans, vers la fossopti 
rygo-maxiilaire. L'instrument s'arrôle h une profondeur de 4 cenlimk 
très sans rencontrer h halle. Le stylet de Nélaton ne donne pasjdï 




PAR ARMES A FEU. 329 

a élait dirigé obliquement en haut et en arrière vers la voûte 
psliUne. Au moment de l'accident, le malade a éprouvé la sensation 
d'an choc violent appliqué de bas en haut à la base du crâne et 
snssitùt après la sensation d'un nouveau choc appliqué de haut 
en bas du c&té de la voûte. Il n'a pas perdu connaissance et a pu po- 
ierrarme sur un meuble avant de tomber. Pendant une demi-heure 
il est resté dans une sorte de stupeur tout en conservant l'intel- 
ligence et les perceptions visuelles et auditives. Il a perdu par 
Il bouche et par le nez une quantité de sang qu'il estime à plusieurs 
litres. Lorsqu'on l'a relevé pour l'apporter à l'hûpital, il a pu parler, 
miis d'une manière indistincte. 

État actvei. — Lo malade vomit une certaine quantité de sang qui 
■"ed engagé dans les voies digestives. L'bémorrhagie par la bouche 
tt par le nez continue. On l'arrête assez rapidement en donnant au 
malade de la glace qu'il conserve dans sa bouche, Â part la perte du 
goàl et de l'odorat, on ne constate aucun trouble nerveux. L'élal du 
malade est celui qu'on remarque h la suite d'une violente commotion, 
\ janvier. — La nuit a élé calme, sommeil réparateur. L'examen de 
Il bouche démontre que lo projectile a perforé le palais à l'union du 
nQe et de la voûte, un peu à gauche de la ligne médiane. L'explora- 
lon tu stylet, faite avec beaucoup de ménagements, permet de sentir 
*RsIs partie gauche de l'apophyse basilaire une résistance anormale. 
itpercussion avec le mSme instrument produit un bruit mélallique. 
lelte expérience répétée avec l'explorateur-exlractcur électrique 
bM. Trouvé est encore plus démonstrative. Elleprouve, en effet, par 
I bruit que produit l'appareil, et de la façon la plus manifeste, 
l présence d'un corps métallique. Elle prouve, en outre, qu'il y a 
•ux métaux, du plomb et du cuivre, en faisant entendre un bruit 
Uermittent quand on touche le cuivre et un bruit continu quand 
■ touche le plomb. Le malade interrogé à ce moment, révèle en 
bt, qu'il a mis dans son pistolet une charge de poudre et qu'il a fait 
Huer sur celle-ci une cartouche de cuivre chargée, avec sa balle de 
binb, après avoir coupé lo percuteur. Il espérait que la cartouche 
Btit explosion dans le crâne. IL s'agit d'un projectile cylindro- 
nique de 7 millimètres. On tente l'extraction avec la pince électri- 
K de M. Trouvé qui, de même que l'explorateur, indique, par un 
fDil particulier, si l'on saisit le corps étranger, ou seulement 
I tissus analomiques. Malheureusement le projectile est profondé- 
lill enclavé dans la partie gauche de l'apophyse basilaire, et l'ins- 
linent en question n'est pas suffisamment fort pour l'énucléer. 
BJ répétons les tentatives d'extraction avec les inslniments ordi- 
tt^t mais vu les difficultés du manuel opératoire, nous sommes 
ilraint d'ouvrir largement la narine gauche, comme dans les cas 
tion du maxillaire supérieur, c'est-à-dire que nous incisons 




i 



330 FLAIRS 

la lèvre supérieure sur la ligne niéiîiane et que nous contonnioM 
l'aile g;auchc du nez ea prolongeant notre incision danslesiUi» 
naso-jugal correspondant jusqu'au bord adhérent de la paupièreltt- 
férieure. Nous disséquons ensuite dans une petite étendue les pirlia 
molles de la joue afin de les rejeter en dehors. Des pinces bémoslilt- 
ques sont placées sur les vaisseaux à mesure qu'ils sont seclionob, 
Cette opération nous permet d'arriver facilement sur l'apophjit 
basilaire par la voie nasale. Nous parvenons ainsi & saisir solideiKiit' 
le projectile et à l'ébranler, mais nos pinces glissent sur le plomliel 
nous devons nous y prendre à plusieurs reprises. A un momol. 
donné, il nous semble que nous l'avons énucléé et fait tomber 
l'arrière cavité des fosses nasales; mais lorsque nous vouloii))! 
chercher avec des pinces, il nous est impossible de le retrouwr.U 
est éïidentque le malade l'aura avalé dans un mouvement deâé^ufr 
tion. L'exploration avec l'appareil électrique démontre que le proj» 
tile n'occupe plus la région basilaire, mais ne permet davantage M 
le retrouver. Suture des bords de la plaie à l'aide de huit fils mélll 
liques isolés. Pansement simple alcoolisé pbéniqué. InjecUoi 
vineuses dans la bouche. 

5. — T. M= 37-8. S = 3B'G. Pas d'hémorrhagie. AlimenUlin 
liquide. 

6. — T. M = 37''6. S=38". Pas d'accidents consécutifs. On enlH 
les fils le quatrième jour et on les remplace par des bandel 
de tarlatane collodionnée. Réunion par première intention. Su 
ration modérée par les narines et la bouche. Pas de troubles 

Le 8 février, la plaie chirurgicale est guérie depuis longtempii 
suppuration par les fosses nasales et la bouche est tarie, le nu" 




Par armes a feu. 331 

Désiré), quarante-hnit ans, entre le 7 juillet 1880, n^ 22, salle Sainte- 
liHhe. Il y a hait mois, il s*est tiré un coup de revolver dans la 
égion sns-hyoldienne. Le canon de Tarme était dirigé verticalement. 
1 en résulta de grands délabrements des parties molles du plancher 
le la bouche que le projectile, de gros calibre, traversa de part en 
»irt, et une fracture du maxillaire inférieur au niveau de la sym- 
ikjse. Après Télimination des eschares et la cicatrisation des parties 
Dolies, persista dans la région sus-hyoïdienne une large perte de 
ubstance, mettant la cavité buccale en communication avec Texté- 
iear. La fracture du maxillaire ne se consolida pas. M. Grignier fit 
M malade un appareil prothétique destiné à fermer ToriAce sus- 
ijoldien, à relever la langue et à empêcher Técoulement continuel 
le U salive sur les téguments du cou. Malgré Futilité de cet appareil, 
K malade vient aujourd'hui nous demander de combler la perte de 
Hbstance. 

ÉUU actuel. — La région sus-hyoïdienne présente une perte de 
distance régulièrement elliptique, à grand axe an téro- postérieur, 
mprenant la totalité du plancher de la bouche et mesurant 
eentimètres 1/2 d*avant en arrière, 3 centimètres transversalement. 
Bt orifice permet de voir Tintérieur de la cavité buccale. La langue, 
iBilée en massue à sa pointe, ratatinée, rétractée en arrière par 
nte des adhérences cicatricielles de sa face inférieure, saillit dans la 
igian sus*hyoïdienne et comble en partie la solution de continuité. 
Mbords de celle-ci, formés de tissu inodulaire, inextensible, sont ré- 
tliers, légèrement taillés en biseau aux dépens de leur face cutanée, 
4 Taspect infundibuliforme de roriOce qu'ils circonscrivent. 
eur niveau, en effet, la peau se réfléchit pour se continuer avec 
(Duqueuse buccale. En avant de cette perte de cette substance, les 
lies molles du menton qui ne sont plus soutenues par la sym- 
^se du maxillaire et que la rétraction cicatricielle a attirées en bas 
en arrière constituent une saillie difforme. En arrière, la face 
érieure du cou présente une gouttière qui se continue avec le 
d postérieur de Torifice; au niveau de cette gouttière les tégu- 
Qts présentent un aspect lavé et macéré dû à l'écoulement continu 
la salive, dès que l'appareil est enlevé. Au toucher, les branches du 
xillaire inférieur sont mobiles isolément et totalement indépen- 
ites Tune de l'autre. Toutes les fonctions mécaniques de l'appareil 
:cal : mastication, premier temps de la déglutition, articulation 
certains mots, sont gravement compromises. 
i juillet 1880. — Chloroforme. Nous comblons la perte de subs- 
ce par la méthode autoplastiquc de Denonvilliers, dite par échange 
lambeaux. Pour cela, nous dessinons à l'encre, sur les parties 
§ro-latérales du cou de chaque côté de la solution de continuité, 
lambeaux triangulaires à bases supérieures et dont les sommets 



332 PLAIES 

qui sonL iaférieurs aboutissGut à l'e^ïtrémité postérieure de hpertt 
de substance. Le bord interne de chaque lambeau répond au bord 
correspondant de la solution de continuité. Le bord externe sert 
constitué par la lèvre interne de rincision. Ces bords sont touslesdeo 
légèrement concaves en dedans. Nous avons soin de leur donner à» 
dimensions plus grandes d'un tiers que la perte de substance à coDr 
bler, en tenant compte de la possibilité d'un sphacèle partiel. Nos pifr 
cautions étant ainsi prises, nous faisons, à gaucbe d'abord, l'inciâ* 
préalablement indiquée à l'encre. Nous faisons sur le bord gaucbe di 
la perte de substance une seconde incision concentrique à la 
miËre et de moindre étendue. Nous disséquons ensuite le limbai 
compris entre ces deux incisions de la pointe h. ta base, en procédi 
avec le plus de rapidité possible. Nous taillons cl disséquons 
même le lambeau de droite. Ceci fait, nous portons le gaucttea 
devant de la partie supérieure de la solution de continuité, i 
maniÈi'e à suturer avec !e bord supérieur avivé de celle-ci le 
interne du lambeau devenu supérieur. Nous portons de d 
le lambeau de droite au-devant de la partie inférieure de la solnUi 
de continuité et nous suturons son bord interne devenu supéfi 
avec le bord inférieur du lambeau précédent et son bord inférî 
avec le bord inférieur avivé de la perte de substance. L'opération: 
minée nous faisons un pansement alcoolisé pbéniqué. 

Pas de réaction fébrile. On alimeute le malade avec des subsl 
liquides, à l'aide d'un tube en caoulcbouc. Le sisiÈme jour, poi 
spbacËle àla partie moyenne de la plaie dans le point oii les laml 
ne sont pas soutenus. On enlève les lils du dixième au doutiÈme 
et on les remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnée. 
quinzi&mc jour, élimination complf'tc de l'escharc qui laisse k 




PAR ARMES A FEU. 333 

^ Etat actuel. — On constate dans le cinquième espace intercostal 
pnche, à 3 centimètres en dedans et au-dessous du mamelon, Tori- 
leed*entrée du projectile, de un centimètre de diamètre, circulaire, 
^Imd dépriméf à bords noircis par la déflagration de la poudre. A la 
jjilptlion, les battements du cœur sont à peine perceptibles. A la 
ission, la zone de matité cardiaque est plus étendue comme 
le cas d'épanchement péricardique.* A Tauscultalion, les batte- 
its du cœur sont sourds et lointains. Pas de souffle, pas de 
îinents. Il existe quelques râles sous-crépitants disséminés dans 
i partie moyenne du poumon gauche. Absence du murmure vésicu- 
à la base, submatité à la percussion au même niveau. Hémopty- 
pea abondante dans la matinée. Pouls petit, régulier. P = 84. 
fs38*. Occlusion de la plaie avec de la ouate et du collodion. 
lejVmpier, — T.M.= 38%5. S. = 38%8. P= lOi. Hémoptysie plus 
tdante ; un demi-verre de sang en caillots noirâtres, non spu- 
Dyspnée légère. Matité complète à la base du poumon gau- 
Les bruits du cœur sont plus nets. En examinant le thorax, nous 
rons dans la région dorsale, à 4 travers de doigts en dehors et à 
jJBche de la ligne médiane, au niveau de la sixiètne vertèbre dor- 
I, une tache ecchymotique de 2 centimètres de diamètre. Cette 
ie est soulevée par un corps dur, solide, dont la consistance, la 
le et le volume nous donnent la certitude que c*est la balle. 
17.— T. M = 38%4. S = 39^ F = 110. Nouvelle hémoptysie, sang 
caillots. La dypsnéc persiste. Les phénomènes thoraciques ne sont 
modifiés. 
18.— T. M=38%6. S = 39%2. P=112. Pas d'hémoptysie. 

ichement pleural à la base du poumon gauche. 
19.- T. M = 38%4. S = 39%4. P = li3. Môme état. 
».— T. M = 38%2. S = 38%8. P = 108. L'épanchcment reste 
ionnaire. 
11. — T. M = 37*,8. S = 38%8. P = 102. Du 22 au 26 janvier, la 
ipérature oscille entre 37'',G et 39'*,4. L'épanchement ne fait pas 
progrès. Du 26 au 31, la température oscille entre 37^6 et 38''. 
l'épanchement se résorbe en partie. 

!•' février 1880. — Pas de chloroforme. A Taide du bistouri, nous 
»ns dans la région dorsale, au niveau du projectile, une incision 
icale longue de 1 centimètre et nous trouvons dans le tissu cel- 
tire sous*cutané une balle cylindro-conique de 1 centimètre de 
lètre que nous extrayons (Voir au Musée, vitrine Ylll). Panse- 
li de la plaie par occlusion, à Taide de la baudruche collodion- 
^. T. S = 38*. P = 96. Pas d'accidents immédiats après Topéra- 
ioa, la température ne dépasse pas 38"". 

5. — T. M=37%4. S = 38%8. Frisson. Rougeur érylhémateuse 
Bqaiétante autour de la plaie. 



33t 



CONTUSIONS 



6. — T. M = 39',4. S = 39',4. P =^ 415. Poussée d'Éryïipèle. 
Badigeonnage avec le coUodion térébenthine. Transport au chDtl 
d'isolement. 

1. — T. M = 38',8. S = 39°,6. L'érysipèle ne s'est pas étendu, 
mais le malade a eu, dans la journée, de petits frissons. 11 se plaint 
d'un point do côté sous le mamelon droit. L'examen tboraciqui 
montre qu'il existe de la pleurésie sèche, à la base, de ce c6ti. Du 
cûté opposé, i'épanchement reste slationnaire. 

8. — T. M = 38',6. S = a9%4. Epanchement pleural double, tU- 
tionnaire à gauche, très léger à droite. 

9. — T, M = 38°,6. S=39°,4. Eryslpèle et pleurésie double itt- 
tionnaires. Dyspnée. 

40, — T. M= 38°, 2. S = 39°,4. La rougeur érysipélateuse elli 
tension diminuent. 

H. — T. M=38". S = 30°,2. Fin de l'érysipèle. L'épancliemal 
pleurétique a légèrement augmenté du côté droit. 

12. — T. M = 38°,2. S = 3y°,4. Phénomènes Ihoraciques sUtia 
naires. 

13. — Les plaies, orilices d'entrée et de sortie du projectile, s» 
actuellement guéries. Les phénomènes thoraciques, après Èlre restd 
stalionnaires jusqu'au 12 mars, s'aggravèrent h partir de ce momenL 
Le malade perdit l'appétit. Amaigrissement cacheclique. Fièvre 
tique . Mort le 6 avril. Opposition judiciaire <t l'autopsie. 



§ m 




ET PUIES CONTUSES. 335 

[tissent de la façon suivante : vaste épanchement séro- 
igoin de la cuisse (obs. XX, passage d'une roue de voiture 
saol 100 kilog*) ; épanchement séro-sanguin péri-articulaire 
ff. XXI, chute sur une bielle de métier à tisser) ; abcès 
legmoneux du bras (obs. XYIII). L'abcès du bras a nécessité 
traitement particulier : ouverture de Fabcès parle bistouri, 
aplasmes. Les autres cas ont cédé aux moyens ordinaires : 
os, bonne position, immobilisation, liquides résolutifs, ven- 
S6s sèches, compression méthodique. Tous ces malades 
guéri dans une période comprise entre 6 et 17 jours. 
lans Tétiologie des plaies contuses, nous notons , à côté 
causes que nous avons signalées à propos des contusions 
lie, compression, choc), des traumatismes plus spéciaux 
que : broiement des tissus par des engrenages de ma- 
ies, 5 cas; par une roue de tramway, 1 cas; écrasement 
un laminoir, 1 cas ; ou par des agents vulnérants parti- 
BFS, bloc de fer, urinoir en fonte, malle pesant 70 kilog', 
) de wagon. 

es régions intéressées sont les suivantes: Tête^ 2 cas, ré- 
s pariétales ; membre supérieur^ 9 cas, se répartissant de 
içon suivante : poignet, 1, main, 3, doigts, 5 ; membre in- 
?«/r, 5 cas : genou, 1, jambe, 1, pied, 2, orteils, 1. Une 
lorrhagie abondante accompagnant une plaie de la région 
étale avec dénudation de Tos constitue le seul accident 
DÎtif signalé dans les observations, 
.es complications nombreuses et graves sont consécutives, 
r la plupart, aux plaies produites par les engrenages. Ce 
le de traumatisme a porté exclusivement sur le membre 
érieur : le poignet a été intéressé une fois, la main une 
et les doigts trois fois. A Texception de la plaie du poi- 
it, les délabrements produits par les machines ont néces- 
Tamputation. Cette opération était en outre indiquée 
s deux cas d'écrasement de Tindex par des corps pesants, 
(5 de fer et malle, et dans le cas d'écrasement du pied par 
iroue de tramway. Dans le cas de broiement du poignet par 
engrenage (obs. XXVI), les tendons de l'extenseur com- 
n avaient été divisés ; fallut en pratiquer la suture. Cette 



336 CONTUSIONS 

opératioQ ue réussit qu'en partie, les fils ayant cédé dans un 
accès de délire du malade. Deux trajelsfistuleus persistèreul, 
et quatre mois après l'accident, ud phlegmou se développai 
niveau du poignet et do réminence tliénar. Nous Unies le 
drainage cl maintînmes le membre dans l'immobilité. LecDi- 
îade guérit. Dans l'observalioa suivante, la main était lellÈ- 
ment broyée, qu'un médecin jugea urgent de faire, séance 
tenante, l'amputafion au-dessus du poignet. La guérison 
s'obtint en 20 jours. Une autre plaie par engrenage porlint 
sur le médius entraîna la désarticulation métacarpo-pbalan- 
gtenne. Le onzième jour, apparut un phlegmou du dosdeli 
main qui fut traité par les incisions et les cataplasmes. Lagué- 
rison ne fut complète qu'au bout de 54 jours (obs. XXXIl), 
C'est encore ce mode de traumatisme que nous observons cbei 
le malade qui fait le sujet de l'observation XXXI M. Les partiel 
molles elles os des deux dernières phalanges du médius éldeat 
écrasés, l'ongle avait été arraché; il y eut une hémorrhagi* 
abondante. Nous limes l'amputation du doigt le troisième 
jour. La guérison était assurée au bout de deux semaines. 
Chez un autre malade (obs. XXXI Y], l'annulaire fut pris dam 
la bielle d'une machiue à vapeur et les deu.\ dernières phalafr 
gesélaienl tellement désorgaui.sées qu'il fallut encore faire! 
désarticulation mùtacarpo-phalangieuae. Le cinquième joun 




ET PLAIES CONTUSES. 337 

nplètement broyées. On dut encore recourir à Tamputa- 
a, mais cette fois la première phalange put être conser- 
L Guérison en 26 jours. Signalons encore, parmi les 
nplications, un phlegmon prérotuKen, sans communica- 

avec l'articulation, consécutif à une plaie du genou 
idoite par une chute sur Tangle d'un trottoir. Nous fîmes 
Irainage de la collection ; une fusée purulente s*étant néan- 
lins fait jour au côté externe de Tarlicle, nous passâmes 

second drain. Des lavages phéniqués, des cataplasmes, 
omobilisation de Tarticulation à Taide d'une gouttière mé- 
lique suffirent ensuite pour amener la guérison le vingt- 
quième jour. Dans les autres observations, Tattrilion porta 
ilement sur les parties molles superficielles, peau, tissu 
lalaire sous-cutané, aponévrose ; l'application de liquides 
iphlogistiques et résolutifs suffit pour amener la guérison, 
D qu'il y ait eu des décollements assez étendus dans la plu- 
t des cas. 

Vous eûmes l'occasion de faire la greffe épidermique dans 
cas de plaie de l'avant-bras et de la main produite par un 
linoir. Sur 4 greffes maintenues en place pendant trois 
irs, 3 réussirent, hâtèrent la cicatrisation de la plaie et con- 
)uèrent en outre à prévenir la formation d'une cicatrice 
ractile qui aurait pu entraîner des déformatious. 
L'observation XXXIX (écrasement du pied par une roue de 
mway) mérite d'être signalée d'une façon spéciale. Depuis 
vulgarisation de ce véhicule, nous sommes appelé à traiter 

1 Iraumatismes d'un ordre particulier, d'une gravité excep- 
ooelle et d'un aspect différent de ceux qui sont occasionnés 
ries diverses voitures, y compris les omnibus et les wagons. 
Eo effet, les roues des tramways disposées de façon à 
mbolter dans une gouttière agissent à la fois en coupant et 

écrasant ; elles produisent des sections mousses que Ton 
wrait comparer à celles que donne l'écraseur de Chassai- 
, avec ces différences que la portion plane de la roue 
les tissus voisins de ceux qui sont coupés par le bord 
pchant, et que l'intensité d'action est en rapport avec 
Dormité du poids. 

22 



tn CONTUSIONS 

Fréquemment, les parties constituantes du membre pris 
entre le rail et la roue, peau, muscles, tendons, os, sonl 
complètement sectionni^es et s'il reste quelques parties adW- 
rentes au corps, elles sont dans un état d'altrition incom- 
patible avec la vie. Si le chirurgien s'abstient de les di-lacher, 
elles se sphacèlent et se séparent d'elles-mêmes. Chez notre 
petite malade la section s'étendait obliquement de la mal- 
léole externe à l'extrémité postérieure du premier mÉU- 
tarsien et portait sur ta peau, te pédieux et les tendons eileo- 
seurs. Les os du tarse étaient broyés et tes arliciilalioni 
béantes. Les parties molles de la plante du pied semblaienl 
avoir été épargnées et l'on aurait pu, au premier abord, 
songera les conserver, soit dans l'espoir de voirlacirculatiia 
se rétablir par cette voie, au cas ofi l'on aurait tenté lacon- 
servation, soit afin d'eu faire un lambeau, dans le cas d' un 
désarticulation libio-larsîeQue, mais un examen plus altentj 
ne tardait pas à démoutrer qu'elles étaient meurtries au poil 
que la vitalité y était complètement éteinte. 

Nous dûmes donc nous résoudre à pratiquer l'amputatid 
Bus-malléolaire, en taillant un lambeau aux dépens 
parties molles situées en deçà de la plaie. Malgré cette prt 
caution nous observâmes une pointe de sphacfele qui lien 
reusemeut n'apporta qu'un léger retard à la guérison. 




ET PLAIES CONTUSES. 339 

Report 8 

Tête. »'^™P'^' ^ 



ete. • • • I 



avec complications 

Trmc 

CORTUSES. ^ / ,. 1 simples 2 

^ l supéneur j |. .. 

^ . I '^ ( avec complications.. .. 7 

.... ( simples 3 

inférieur î '^ .... 

( avec complications. ... 2 

Total 24 

peut voir par ce tableau que les contusions simples 
té rarement suivies d'accidents, tandis que pour les 
contuses la proposition se trouve renversée, 

tableau suivant renferme la statistique des accidents et 
ications. 

( Perte de connaissance i 

fTS DES CONTUSIONS {^ . .. 

( Dyspnée mécanique i 

( Phlegmon 1 

IIATIOKS DES CONTUSIONS.... I éi u * / 

f Epanchements séro-sanguins. 2 

ITS DES PLAIES CONTUSES. . . | Hémorrhagic 1 

Section des tendons i 

, Phlegmons 4 

:ATI0NS DES PLAIES CONTUSES. { ^ , , . 

Fractures ou broiement des os. 6 

Ouverture des articulations.. 1 



Gont'U siens. 

A. — Tronc. 

XVI. — Contusion du bassin et du flanc droit. Chute ffe la hauteur 
X étages sur un essieu de voiture. Pas de signes de fractures, Ven- 
Bandage de corps. Guérison, — Gallot (Jean), quarante-trois ans, 
icr, entre le 16 février 1879, salle Sainte-Marthe, 4. 11 y a 
heures, chute de la hauteur d*un deuxième étage sur un 
de voiture. Tout le côté droit, principalement le flanc droit et 
ion iliaque correspondante ont porté. Perte de connaissance 
Qt deux heures. Le malade a pu cependant se relever et mar- 

t actuel. — Au niveau des fausses côtes droites contusion au 
1 degré ; ecchymose transversale, longue de 5 centimètres et 
le 2. C*est à ce niveau que le malade accuse le plus de douleur. 
ée extrême. Pas de fracture de côte. Rien à la palpation ni 
scultation. 



douloureux. 

19. — Amélioration. Le malade accuse toujours un peu 
née et ne marche qu'avec une certaine difficulté. 

25. — Le mieux continue. Les douleurs occasionnées par 
vements respiratoires ont presque disparu par Tapplical 
bandage de corps composé d*une large bande de diachylon, 

!•' mars. — Le malade quitte le service. 

B. — Membre supérieur. 

Obs. XVIL — Contusion simple de Fépaule gauche. Immo 
Guérisori. — Routier (Jean-Baptiste), trente et un ans, c 
entre le 5 mai 1879, salle Sainte-Marthe, 22. La veille, il a e 
fortement comprimée entre un mur et une roue de voiture 

État actuel, — Large ecchymose occupant toute la fosse 
neuse, et se continuant vers Taisselle pour descendre à deu 
de doigt sur la face postérieure du bras. 

Mouvements de Tépaule conservés mais douloureux. Pai 
ture. L*abduction du bras et la rotation en dehors s*exécui 
cilement. On immobilise le membre avec une écharpe de & 
malade quitte le service le 20 mai, complètement guéri. 

Obs. XVIIL — Contusion du bras. Abcès phlegmoneux c 
Ouverture avec le bistouri, Guérison, — Fleurier (Louis), dix- 
bombeur de verres, entre le 9 janvier 1879, salle Sainte 
4. Il y a huit jours, il a eu le bras droit comprimé entre une 
et un mur. Il a cependant continué à travailler, mais son èl 



ET PLAIES CONTUSES. 341 

10.— Oavertore de Tabcès avec le bistouri. Le doigt introduit par 
plaie rencontre une cavité bien limitée, remontant vers le triceps. 
lUiplâsmes. Repos jusqu*au 20 janvier. 
H. — Suppuration tarie, plaie presque fermée. 
M. —Le malade quitte le service complètement guéri. 
}B8.XX. — Contusion simple du coude gauche. Compresses résolutives, 
émon,^ Pierson (Alphonse), seize ans, charcutier, entre le 6 mai 
[9, salle Sainte-Marthe, 9. lia été renversé la veille par une voiture à 
tsdoot la roue a passé sur l'extrémité inférieure de son bras gauche. 
itat actuel. — La région du coude présente une ecchymose trans- 
sale avec léger gonflement des tissus s'étendant à trois travers 
doigt au-dessus de Tarticulation. Douleur à la pression ; mouve- 
ils conservés. Les surfaces articulaires ont gardé leurs rapports 
naox. L*empâtement est sous-cutané, l'articulation est libre ; pas 
estons osseuses. Compresses résolutives. 
i malade quitte le service le 18 mai» complètement guéri. 

C. — Membre inférieur. 

8. XX. — Contusion de la cuisse droite. Vaste épanchement sous- 
té. Compresses résolutives, Guérison. — Lévy (Louis), quarante- 

ans, camionneur, entre le 14 mars 1879, salle Sainte-Marthe, 
i veille la roue d'une voiture pesant environ 500 kilogrammes 
i sur la face externe de la cuisse droite. 

3/ actuel. — Large ecchymose comprenant toute la face externe 
cuisse, depuis le grand trochanter jusqu'à quatre travers de doigt 
3SSUS du condyle. La peau est violacée et a gardé l'empreinte de 
le.Les téguments sont tendus, luisants, douloureux àla pression, 
^ements volontaires conservés et s*exécutant sans douleur. Vaste 
chement sous-cutané occupant toute l'étendue de l'ecchymose, 
lant, donnant une crépitation sanguine. Pas de fracture. On 
que des compresses d'eau blanche et l'on exerce une certaine 
iression. 

cinquième jour, les téguments sont devenus verdâtres. L'épan- 
lent a beaucoup diminué. Pas de douleurs. 
25 mars, le malade peut marcher. Guérison complète le 7 avril. 

9. XXL — Contusion du genou droit, Epanchement péri-articulaire. 
tresses d'eau blanche. Repos. Guérison. — Decker (André), trente- 
ans, fileur de coton, entre le 5 janvier 1879, salle Sainte- 
té, 21. La veille, il est tombé de toute sa hauteur^ et dans la 
I, le genou a porté sur la bielle d'un métier h tisser. Douleur 
^iate assez vive; marche et mouvements de l'articulation possi- 

Trois heures environ après l'accident, gonflement peu ac- 
mais qui ne tarde pas à augmenter, ainsi que la dou- 



3(2 CONTUSIONS 

leur. Le lendemaio, le malade ne pouvant marcher entre àlVl- 

pital. 

Etat aciuel. — Augmentation d« yolume de l'articnlation, sarttnl 
marqué en avant et au cûlé cxLeme. Peau éraflée en aïantdeh 
rotule. Mouvements volontaires et provoqués très douloiireui d 
limités, surtout celui de flexion. Fluclualion à la partie antérieutt 
du genou. Aucun signe de Traclure de la roluJe. A la face eitom 
de l'articulation, on sent une crépitation sanguine très limitée. 

Trailement. — Uepos absolu. Compresses d'eau blancbe. Dit 
le lendemain, 7 janvier, le gonflement a beaucoup diminué, Itt 
mouvements sont plus étendus et moins doulouieux. MËme tnl* 
tement. 

8 janvier. — Le malade pouvant se soigner chez lui q 
l'faApital. 

11. — 11 se présente le matin à la visite, complètement guéri. 

Obs, XXII. — Confusion simple du genou. Itepos. Comprettrs 
tulives. Guéi-iion, — Bolbore (Ludovic), vingt-sept ans, peintre, tfc 
tre le 20 octobre 1879, salle Sainte- MarLbe, 13. Un madrier pesail 
environ 20 kilogrammes est, tombé la veillo sur son genou. 

Elat aciuel. — A la face interne du genou gaucbe, on remanja 
une simple éraillure de la peau large de trois centimètres, u'intAU 
BBut que l'épidermo et entourée d'une ecchymose occupant tM 
la face interne du genou. Pas de gonflement, pas d'épaticheaiL^ 
intra-articulairu. Les surfaces osseuses ont gardé leurs rappMl 
normaux. Douleurs sourdes, vives i la pression, s'exaspérant pifl 
marche et les mouvements. Mouvements de flexion et d'exleosid 
douloureux. 




ET PLAIES GONTUSES. 



343 



Plaies oontuses. 



A. — TÊTE. 



Obs. XXIV. — Plaie contuse de la région pariétale droite avec dénudation 
ie f os. Réunion des lèvres de la plate par suture métallique. Guérison. — 
Petiot (Joseph), soixante-six ans, cocher, entre le 10 novembre 1879, 
salle Sainte-Marthe, 7. Chute de son siège. Le côté droit de la tête 
a porté sur le bord d*un trottoir. Hémorrhagie abondante. À son 
entrée, on constate une plaie de la région pariétale droite, de la gran- 
deur de la paume de la main. La peau est détachée sous forme d*un 
lambeau adhérant par sa base au-dessus de Toreille. Dénudation du 
pariétal. Réunion par six points de suture métallique. Compresses 
imbibées d*eau froide. La cicatrisation se fait sans accidents et le 
malade quitte le service le 29 décembre suivant. 

Obs. XXV. — Plaie de tête. Décollement peu considérable de la peau. 
Pansement simple. Guérison. — Bavestre (François), trente-quatre ans, 
^jarçon de salle, entre le 27 juin 1879, salle Sainte-Augustin, 71. 
^Jlest tombé dans un escalier, de la hauteur de huit marches, sur la 
^tlle. Au niveau de la bosse pariétale droite, plaie oblique de 5 ceuti- 
llètres, dirigée d*avant en arrière et de haut en bas. Léger décolle- 
ment. Pas de commotion cérébrale. On rase la région. Pansement 
simple. Pas d*accidents consécutifs. 
l juillet. — Le malade sort de Ihôpital complètement guéri. 

6. — Membre supérieur. 



Obs. XXVL — Plaie contuse. du poignet. Phlegmon consécutif de 

tamnt'bras. Drainage. Guérison. — Couasnon (Pierre), trente et un 

tus, apprêteur en cuivre, entre le 3 janvier 1879, salle Sainte- 

Karthe, 2. En septembre dernier, il eut le poignet gauche pris dans 

va engrenage. L'articulation a été respectée, mais on dut faire à 

cette époque, dans le service voisin, la suture des tendons exten- 

leors des trois derniers doigts. Le malade dit qu'il eut le délire et 

foe dans ses mouvements les sutures furent arrachées. Il quitta 

Hiôpital avec deux petits trajets fistuleux situés sur la face dorsale du 

poignet et laissant suinter un peu de sérosité sanguinolente. Il y a 

'^latre jours, gonflement douloureux du dos de la main et du poignet 

lemontant un peu vers Vavant-bras. 

Fiai actuel. — Gonflement et rougeur de la peau s'étendant de 
rarticulatîon médio-carpienne à trois travers de doigt au-dessus de 



314 co^'T[lSIo^s 

l'arliculalion du poignet. Le gonflement intéresse l'éminence Ihloir 
et la face antérieure du poignet. Peau luisante tendue et cbaudb 
Deu.\ orifices flsluleux situés sur la face dorsale de la main, au nimu 
de l'articulation du poignet, se perdent dans les parties mnllti. 
Cicatrice linéaire ii la place de !a plaie. Fluctuation manjfe'^te surli 
faco postérieure de l'articulation et en avant, un peu au-dessusdi I 
l'éminence thénar. Le malade peut cependant étendre et fléchir loat ' 
les doigts de la main. Douleurs aiguës, lancinantes, engourdissemod 
des doigts. État général satisfaisant. 

A janvier. — On passe avec le trocart deux drains : l'un transTM- 
sal sur la face postérieure du poignet ; l'autre vertical allant de l'é- 
minence thénar, à la face antérieure du poignet. Écoulement d'oa 
pus bien lié, crémeux. L'articulation est indemne. CalaplasmEs, 
Appareil plMré composé de deux attelles latérales maintenanl 11 
main et l'aianl-bras dans l'immobilité, tout en permettant le pan* 
senient. j 

10. — Même état. Suppuration peu abondante. On fait deiii fois 
par jour des lavages alcoolisés par les drains. 

20. — Amélioration. Suppuration presque tarie, 

25. — Le malade quilto le service. 

Obs. XXVn. — Éo-asement de la main par un engrenage , 

(iOTi. Giiéiison. — Cbantrié (Victor), treize ans, briqueticr, enlnt 
7 novembre 1879, salle Sainl-Augustin, n° 8. 11 a eu la main inM 
prise dans un engrenage. Un médecin de la ville appelé au moment' 
l'accident juge l'amputation urgente et la pratique à trois IraverS' 
doigt au-dessus de l'articulation radio carpienne par le procéd*! 
2 lambeaux. Réunion des bords de la plaie par 6 points de sutotf 
L'enfant est ensuite amené ."i l'hOpifal. 




ET PUIES CONTUSES. 345 

delà plaie sont noirâtres et dédiiquetés. Les tendons extenseurs sont 
inticts ; pas d*hémorrhagie ; état général bon. Pansement simple 
aiec compresses imbibées d'eau alcoolisée phéniquée. La main et 
rmnt-bras sont immobilisés dans une gouttière. 

îjœmer 1879. — Plaie bourgeonnante sur toute sa surface. Même 
linsement. 

10. — On fait 4 greffes sur la plaie avec Tépiderme pris sur le bras 
ijà malade. Chaque greffe est maintenue en place pendant 3 jours à 
Tiide d*ane bandelette de diachylon. 

13. — 3 greffes sont prises et forment de petits îlots tendant à se 
rénnir. Pansement alcoolisé phéniqué. 

18. — Chacune des greffes présente une circonférence de 1 cen- 
timètre i/2. La plaie marche vers une cicatrisation rapide. Le 
malade quitte le service pour aller à Yincennes. L'appareil inamo- 
vible est enlevé. 

i février, — Le malade revient à la consultation. La plaie est com- 
plètement cicatrisée. Pas de rétraction de la peau. 

Obs. XXIX. — Plaie contuse du dos de la main droite. Compresses 
ieau froide. Bandelettes de diachylon, Guérison. — Prioux (Louis\ 
Innte-huit ans, tourneur en cuivre, entre le 29 juin 1879, salle 
Baint-Augustin, n* 10. La veille au soir, le bord tranchant d'une 
plaque de tôle est venu heurter la face dorsale de sa main droite. La 
plaie est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, longue de 
I centimètres et va du bord externe au bord interne de la face dor- 
nlede la main. La peau seule a été intéressée, elle est décollée dans 
rétendue de 3 centimètres. Gonflement de toute la main et des 
loigts. Douleurs vives. Compresses d*eau fraîche pendant 5 jours. 
Immobilisation de la main. Le sixième jour, le gonflement ayant 
presque totalement disparu, on rapproche les bords de la plaie au 
i&oyen de bandelettes de diachylon. 
\*^ juillet. — Le malade sort en voie de guérison. 
Obs. XXX. — Écrasement de Vindex droit. Phlegmon diffus de la 
^1^, Désarticulation de r index, Guéi^ison, — Dauteur (Charles), vingt- 
ieptans, scieur à la mécanique, entre le 15 janvier 1879, salle 
Slinte-Marthe, n"" 6. Le matin, l'index de sa main droite a été écrasé 
par la chute d*un bloc de fer. 

Les parties molles de Tindex sont broyées; la face palmaire du 
doigt présente dans toute la longueur de la première phalange une 
4ie longitudinale à bords déchiquetés, irréguliers, mâchonnés, au 
Hid de laquelle on aperçoit le fléchisseur dans sa gaine ouverte. 
"acture de la première phalange à sa partie moyenne, le fragment 
{»érieur fait saillie à travers les lèvres de la plaie. La face dorsale 
; simplement contuse, sans plaie des téguments. Pansement par 
riasion à Taide de bandelettes de diachylon imbriquées. 



. est chaude el it^ 



346 CO.NTUSIOSS 

iQ janvier. — La peau de l'extrémité du doigt est 
sible. On renouvelle le pauseiuent. 

23. — Douleurs lancinantes ; gonflement de toute la face àojvùs 
de la main dont la peau est rouge et chaude. Le gouQemealea 
moins prononcé à la lace palmaire. Suppuration abondante delapliit 

30. — Fièvre; langue saburrale, pas d'appétit, pas de somnid 
Douleurs vives dans la main. Phlegmon de la Taco palmaire s'étu* 
dant ver.s la région de l'éminence théuar. Drainage. 

6 février. — Les tissus do l'index se sphacèlent. Suppuration sbos- 
dan le. 

lU. — Mémo état de la plaie. Etat général meilleur. 

15. — Le gonflement des tissus a beaucoup diminué. Les esttaW 
de l'index se sont éliminées et ont mis à nu la moitié supérieiinik 
la première phalange. 

20, — Môme état. Le phlegmon suppure moins abondamnienL 

25. — Désarticulation do l'index. 3 points de suture métalli^: 
Drain enlre les lèvres des lambeaux. 

28, — On retire lis drain placé dans la partie envahie par le phlif 
mon. 

3 mars. — Suppuration presque insigniflante. Le dernier dnil 
est Até. 

6. — La plaie se réunit sans accidents. 

12. — Le malade quitte le service. La plaie est complètetnMl 



Obs. XXXL — Ecraiement des deux dettiières phalanges de tin 

leur de la miiu droite. Désarticulation. Pansement phéniqué. Pa» 
?nt au diachi/loH. Guh-iion. - BergereL (Jean), quaranto-septï 




ET PLAIES CONTUSES. 347 

XXXII. — Ecrasemeni du tnédms de la main droite dans un 
je. Dhariieulaiifm mitacarpo^phalangienne. Phlegmon de la 
ciiions dorsales. Manuluves. Cataplasmes. Guérison. — Godefroy 
dre), dix-sept ans, touraeur en fer, entre le 10 novembre 
ille SaintrAugustin, n* 75. Le matin, il a eu le médius pris 
1 engrenage. Toutes les parties constituant le doigt sont lit- 
ent broyées : on pratique la désarticulation métacarpo-pha- 
le. Réunion des bords de la plaie avec quatre points de suture 
[ue. Pansement simple. 

int huit jours la plaie marche très bien. Le malade se levait 
deux jours, lorsqu'il ressentit des douleurs lancinantes du 

la main. Céphalalgie violente et ûèvre dans la soirée. In- 

Rien du côté de la main ou de la plaie ne donne Texpli* 
8 ces phénomènes. Potion calmante. 

embre. — T. = 38*,4. — P. = 105. Appétit disparu, soif vive, 
"ouge, sèche, pâteuse. Agitation. Frictions mercurielles sur 

Cataplasmes émollients. Manuluves. 

État général mauvais. Agitation très grande. T. = 39*. — 
L Gonflement considérable de toute la main, chaleur, rougeur 
au. Douleurs violentes surtout à la pression. Le gonflement 
igeur dépassent à peine de 2 centimètres l'articulation radio- 
le. Manuluves, cataplasmes émollients arrosés de quelques 
de laudanum. Diète. Boisson vineuse. Potion calmante. 
membre. — Fluctuation manifeste. On pratique des incisions 
s sur la face dorsale de la main. Écoulement d'un pus 
•neux. Manuluves, cataplasmes. 

Amélioration sensible. T. = 38*,4. — P. =95. A partir de ce 
tous les phénomènes s'amendent, la cicatrisation marche re- 
lent. Elle est complète au moment de la sortie du malade le 
•1880. 

DOCIIL — Écrasement du médius gauche. Amputation. Ap- 
aie. Guérison. — Gubel (François), dix-neuf ans, imprimeur, 

29 avril 1879, salle Saint-Augustin, 1. Le matin, il a eu le 
pris dans Tengrenage d'une machine à vapeur. Ce doigt, 
isqu*à la partie inférieure de la première phalange, ne pré- 
us qu'une masse informe. Les parties molles sont broyées 
) que les os des deux premières phalanges, dont on voit' des 
ts disséminés au milieu des chairs. La peau dé la face dor- 
[a deuxième phalange est conservée, mais elle est violacée. 

L'ongle a été complètement arraché. Hémorrhagie abon- 
oufTrances très vives. Fièvre. 

Qt deux jours, compresses d'eau froide sans cesse renou- 
Le troisième jour après l'accident, amputation du doigt 
ticulation métacarpo-phalangienne. Appareil ouaté. 



m CONTUSIONS 

6 mat. — Le malade sort de l'bApital ; pansement avec l'eau alcoo- 
lisée. Pendant onze jours, le malade vient au pansement. La ciuln- 
sation marche rapidement. 

13. — On place sur la plaie presque complètement fermée des 
bandelettes de diachylon. 

Obs. XXXIV. — Ecrasement du petit doigt de la main droite. PklegvM 
tUffui de l'avant-bras. Incitions. Guériion. — Puckowsky (Émilt^ 
trente ans, chaulTeur, entre le 15 décembre 1879, salle Saint-Ao- 
gustin, 4. La veille, il a eu le petit doigt de la main droite pris dau 
la bielle d'une machine à vapeur. Lii pbalangette et la phaUngina 
sont complëtement détruites. Les parties molles sont réduileito 
bouillie et les os broyés. La phalange elle-même est fracturée, ell* 
parties molles qui l'entourent sont contuses au point que sa can>» 
vation est impossible. On Tait la désarticulation mélacarpo-phiili» 
gienne. Suture des lambeaux au moyen de trois fils mélalliquti, 
petit drain à demeure pour l'écoulement du pus. Pansement aw 
l'eau phéniquée alcoolisée. 

Pondant quatre jours, la marche de la plaie et l'état général ill 
malade sont satisfaisants. Le cinquième jour, violente inUammi- 
tion, accompagnée de vives douleurs. Toute la main, la moitié i* 
férieure de l'avant-bras, surtout à la face antérieure, sont le â'sgl 
d'un gonflement inflammatoire considérable avec rougeur 
marquée de la peau. Chaleur brûlante et douleur intense i» 
parties atteintes. Fièvre, insomnie, soif ardente, inappétence, Mu- 
sées, céphalalgie. Urines abondantes et sédimenlaires; constipalioit 
T. ^= 38°, 2. — P. ^'J8. On maintient le membre élevé au moyen d'il 
coussin, et on le recouvre de cataplasmes émollients. Boissons 




ET PLAIES GOiNTUSES. 349 

îjamer, — L*état général est sensiblement amélioré. Des bour- 
geons charnus commencent à apparaître sur les plaies. 

5. — Les bourgeons charnus sont de plus en plus nombreux. Le 
malade se trouve bien ; alimentation plus substantielle, viande 
blanche. 

11. — Le malade se lève. Etat très satisfaisant. Les plaies sont en 
booneyoie de cicatrisation. 

23. — Il part en convalescence. 

G. — Membre iNFÉRiEUR. 

Ok.XXXV. — Plaie contuse du genou gauche. Phlegmon consécutif. 
Drainage, Guérison, — Glausse (François), vingt-huit ans, journalier, 
Botrele 15 novembre 1879, salle Sainte-Marthe, 9. La veille, chute 
ie sa hauteur; le genou gauche a porté sur Tangle d'un trottoir. 

Etat actuel. — Plaie contuse transversale de 4 centimètres, à la 
HirUe moyenne de la rotule, les bords sont écrasés, déchiquetés, 
lécoUés dans l'étendue de 4 centimètres supérieurement. Ecchymose 
tgonflement occupant la face antérieure de l'article et remontant à 
"ois travers de doigt au-dessus. Peau chaude, rouge, tendue au- 
Bssus de la plaie. Fluctuation manifeste à ce niveau. Rotule intacte. 
is d'épanchement intra-articulaire. 

17 novembre. — On passe un drain par la plaie et on le fait res- 
►rtir par une contre-ouverture à 4 centimètres plus haut. 11 s'é- 
lappe un demi-verre de pus bien lié. La poche phlegmoneuse 
imble sous-aponévrotique, sans rapport avec le cul-de-sac synovial, 
itaplasmes. 

18. — P. r= 90. — T. = 37^,8. — Lavages phéniqués alcoolisés 
ar le drain. A la partie déclive, du côté externe, en dehors du 
riceps, on remarque une fusée purulente. Ouverture avec le bistouri, 
iecond drain communiquant avec lo premier. 

20. — P. = 80. T. =37°,o. On continue les lavages. Cataplasmes, 
tamobilisalion de l'articulation dans une gouttière en fil de fer. 

25. — Suppuration modérée. État général bon. 

30. — On retire les drains. 

^^^ décembre, — Suppuration presque tarie. La plaie prérotulienne 
Ht fermée ainsi que Torifice de sortie du premier drain. 
10. — Le malade quitte le service complètement guéri. 
Obs. XXXVI. — Plaie contuse de la jambe. Décollement de la peau 

^ wie étendue de cinq centimètres. Gonflement considérable. Gouttière 

métallique. Compresses cTalcool camphré. Appareil plâtré, Guérison, 

"•ïiiguel (Auguste), trente-trois ans, emballeur, entre le 3 mars 1879, 

'ille Saint-Augustin, 1. La' veille, un urinoir en fonte est tombé sur 

** jambe gauche. 



350 CONTUSIONS 

Etal actuel. — Plaie oblique de haut en bas et do dehors en âeisffi, 
s'élendant de l'épine du Itbîa à la face postérieure interne d(li 
jambe el mesurant 12 cenlim&tres de longueur. La peau a été rd(i> 
lée en arrière du côté du bord interne des jumeaux; de plus, elltal 
décollée sur une hauteur de 5 centimètres. Le périoste n'est pu 
intéressé. Gonflement léger au pourtour de Tarliculation fémow- 
tibiale, principiilement en dedans. Souffrances 1res grandes. Mou- 
vement fébrile. Inappétence. On immobilise le membre dam OM 
gouttière. Compresses imbibées d'earf alcoolisée sur la plaie. 

12 mars. — La fièvre a disparu, le gonQemeat est à peine apparoiL 
T)epuis trois jours, pansement alcoolisé pbéniqué. 

n. — Suppuration franche et modérée, MGme pansement. 

28. — Apparition dos bourgeons charnus. 

26 avril. — La cicatrisation s'est faite rapidement. Le maladepirt 
en convalescence, la plaie est presque complètement fermée. 

Obs. XXXVII. — Plaie conluse de la face dorsale du pwi 
Appareil ouaté. Diacityhn. Guérison. — Surcan (Simon), cinquanleA 
un ans, charretier, entre le 13 janvier 1879, salle Saînte-Martlie,^ 
Il a en le pied pris entre deux roues et l'une d'elles a passé surUfUt 
dorsale. 

Etal actuel. — Plaie oblique d'arrière en avant et de dehors» 
dedans, étendue de la malléole péronière à 1 centimètre et demi it 
la tète du premier métacarpien. La peau a été décollée de but 
en bas, sur une surface de 3 centimètres. Les bords de la plaie saà 
rectilignes. Au fond on voit à nu le tendon de l'extenseur cor 
mun des orteils. Gonflement de toute la face dorsale du pied, 
du tiers moyen de la jambe; teinte ecchymotique des téguments. D(* 
leurs très vives. Marche impossible. Mouvements conservés mdsM 




ET PUIBS GOiNTUSES. 351 

k bords irréguliers, de l'extrémité du gros orteil. L'ongle a été arra- 
Éé. La peau des parties voisines est tuméfiée. Pas de fracture de la 
(èalioge. Pansement simple avec du coton phéniqué. 

Le premier pansement est retiré au bout de 6 jours. Suppuration 
très modérée. Second appareil. 

16 mai. — Cicatrisation complète. 

Ois. XXXIX. — Ecro$ement du pied par \ne roue de tramway, 
tfmment des parties molles et des os. Ouverture des articulations, Am- 
fÊtatim de Jambe sus^malléolaire. Guérison. — Delaroque (Henriette), 
Uios 1/2, écolière, entre le 14 mai 1880, salle Sainte-Marthe, n"* 47. 
hfant fortement constituée, sans antécédents pathologiques. Le 
nalin la roue d*un tramway lui a passé sur le pied gauche ; elle est 
lofflbée, n*a pu se relever et a été transportée à Thôpital. 

Etat actuel. — Large plaie du dos du pied étendue obliquement 
rirrière en avant et de dehors en dedans, du bord externe au 
Mrd interne, commençant immédiatement au devant de la malléole 
éronière pour se terminer à Textrémité .postérieure du métatarsien 
a gros orteil. La peau sectionnée dans toute cette étendue est con- 
isioonée, mâchonnée, recoquîllée. Tous les tendons extenseurs 
mt coupés, déchiquetés ; le muscle pédieux réduit en bouillie est 
Itaché de ses insertions ; le ligament dorsal du tarse est broyé ; les 
Ida tarse sont réduits en petits fragments; les articulations des deux 
ingées du carpe entre elles et du carpe avec les métacarpiens sont 
rfjement ouvertes. La peau de la face plantaire paraît indemne. 
uméfaction considérable du tiers inférieur de la jambe. Au toucher 
is orteils sont refroidis, insensibles, la circulation ne s*y fait plus. 
'. = 37^,7. P.= 86. L'état général est satisfaisant. Vives douleurs au 
ÂTeau de la plaie. 

15 mai 1880. — Chloroforme. Après avoir reconnu que les parties 
ûoUes de la plante du pied sont trop meurtries pour faire un lam- 
beau, nous nous décidons à pratiquer l'amputation circulaire de la 
iambe à quatre travers de doigt au-dessus des malléoles. 

Huit pinces hémostatiques ont été appliquées pendant l'opération. 
On les enlève toutes à la On en plaçant sur les principaux vaisseaux 
ies fils de catgut. Après avoir placé au fond de la plaie un drain 
Irinsversal dont les extrémités sortent aux côtés interne et externe, 
lions suturons les lèvres des lambeaux avec dix fils métalliques 
isolés et entortillés. Pansement alcoolisé phéniqué. 

Pendant les cinq premiers jours la température oscille entre ZVfi 
^39*. La petite malade souffre, a de l'insomnie et de l'anorexie, avec 
•oif me. A partir du sixième jour température et pouls normaux. 
On enlève les fils les septième, huitième et dixième jours. Réunion 

|v première intention, sauf aux angles de la plaie. Le douzième 

Nf* pointe de sphacèle à la partie moyenne de la face postérieure 



3St PATIiOLOGlE 

du lambeau; cet accident a coïncidé avec un léger mouvement !(■ 
brile passager Deux abcès se forment également à la partie momne 
de la jambe qui sont rapidement guéris par le drainage. 

A juin. ~ Chute de l'cscbare. Elle a 3 cenllmèlres et demi de 
diamètre. Les os ne sont pas b. nu. 

La cicatrisation se fait comme pour une plaie simple et la guiri- 
SOQ est complète le 2 juillet 18S0. 



i 



OBSERVATIONS PRÉSENTANT L'N INTÉRÊT PARTlCULlEft. 



PATHOLOGIE DES CICATIllCES 



Nous avous réuui dans ce paragraphe, immédialemeatà! 
suile des plaies, des observatious qui éclairent d'un joi 
nouveau la pathologie des cicatrices. Les unes ont trait à det 
ulcérations, les autres à des tumeurs. 

Le tissu inodulaire peut être le siège de diverses lésion* 
aujourd'hui bien connues, telles que : inflammation, byper^ 
trophie, dégénérescence, dermatoses, difTorniilés, etc. ; maît 
des points moins étudiés, par cela même qu'on a moins 
souvent occasion de les observer, sont : la deslructiou du 




DES CICATRICES. 353 

^oirThèses de Paris, 1919^ Contribution à F étude des cicatrices^ 
TtleD' Crouzet.) 

ËD raison même de sa structure, le tissu de cicatrice a 
le vitalité inférieure, est un point moins résistant et plus 
>te, par conséquent, à devenir le siège de phénomènes mor- 
des. 

Sous Faction d'une cause occasionnelle, il s'enflamme et 
ulcère chez les sujets les mieux constitués, mais c'est sur- 
Qtsous Finfluence de certaines maladies constitutionnelles, 
) certaines diathèses, telles que : la scrofule, la syphilis, le 
Dcer, la tuberculose, qu'il devient le point de départ du 
ocessus ulcératif. 

En pareil cas, l'ulcération revêt les caractères propres aux 
sions qu*engendre habituellement chacune de ces diathèses. 
est principalement sur Tétat général qu'il faut se guider 
or instituer un traitement approprié. 
Nos observations viennent à l'appui de ces données. Dans 
trois cas, il s'agit de cicatrices de brûlures datant l'une 
vingt- six ans, l'autre de treize ans, la troisième seulement 
deux mois et produites, la première par des charbons 
lents, les autres par des liquides bouillants. L'une des 
lades n'avait pas d'antécédents diathésiques , les deux 
res étaient scrofuleuses. Chez la première, dont Tobser- 
on a été publiée dans le troisième volume des cliniques 
Saint-Louis (Obs. DXIII, p. 862), l'ulcération avait débuté 
ne façon assez singulière, quatre ans avant l'entrée à l'hô- 
J, par des pustules varioliques disséminées sur une vaste 
itrice de la fesse. La malade arracha les croûtes et il en 
ulta des ulcérations qui, au lieu de cicatriser, s'étendirent 
proche en proche et finirent par se confondre en une 
je surface ulcérée, sur laquelle se développa un champi- 
m fongueux. Cette tumeur fut enlevée un an et demi après 
rariole, mais la récidive s'eflectua rapidement et Tulcé- 
ion finit par envahir tout le tissu de cicatrice. Quand nous 
)serYàmes, elle mesurait 17 centimètres de hauteur sur 
de largeur et présentait tous les caractères de l'épithé- 
na. Nous ftmes l'ablation large de la tumeur et l'examen 

i3 



Mi PATHOLOGIE 

hîslologiquc démonlra qu'il s'agissait en effet d'uu épilliè- 
lioma offiaDl des traînées épithéliales au milieu duo im 
coiijonctif jeune et des globes caractéristiques. La cicaltv 
satiun de la perte de substance dura trois mois. La piéiï 
moulée par Baretla, peut être examinée au musée de Sainl- 
Louis, u" 383, de uolre collection particulière. 

La seconde observation se rapporte à un sujet manifis- 
lemeut scrofuleux; la cicatrice occupait toute la Face ci- 
terne du membre inférieur droit, depuis la fesse jusqu'à 
malléole externe. Quelques jours avaut l'entrée à IhôpiliL 
un furoncle apparut sur la partie inférieure de la nealri» 
et devint le point de départ d'une première ulcératiûQ; 
peu plus haut s'en produisit, eu même temps, une seconda 
Quand nous vîmes le malade, ces ulcérations Isolées [irésat 
taient tous les caractères des ulcères sciofuleux et mut 
raient 4 ceutim. sur 0. 

Nous ordouuâmes un traitement général et les ulcèR 
furent pansés à la glycérine, puis à l'alcool camphré, 
malade quitta le service avant que la cicatrisation fût col 
plèle et nous revint bientôt avec quatre ulcérations. !(( 
reprîmes le traitement et trois mois après le début des 
dents il nous quitta très amélioré. 

La troisième oiiservalion fut recueillie par M. Baronoffl 




DBS CICATRICES. 355 

constaté par plusieurs de nos collègues de Saint-Louis. 
Ed résumé, Tulcération était cancéreuse dans le premier 
cas, scroruleuse dans le second et herpétique dans le troisième, 
suivant Fétat constitutionnel des sujets. On peut rencontrer 
de même, sur les cicatrices, des ulcérations spécifiques chez 
les syphilitiques (Voir thèse citée, obs. XI) et très probable- 
meol chez les tuberculeux. 



Obs. XL. — Ulcéi*ation8 scrofukuses développées sur une ancienne cica* 
Inee de brûlure. — Palin (Auguste), âgé de dix-sept ans, cordonnier^ 
entre à Thôpital Saint-Louis, le 6 décembre 1878, salle Sainte-Mar- 
Uie, n*l. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques 
dans la famille. Le malade présente le faciès ordinaire des scrofuleux^ 
tilè?re supérieure est épaisse, sa figure, rouge par places, est, au ' 
contraire, très pâle en certains points. Dans Tenfance il y a eu des 
goarmes et des ganglions suppures attestés par la présence de deux 
ticatrices légèrement chéloïdiennes à la région sous-maxillaire droite. 
A Tige de trois ans, le malade aurait eu une fièvre typhoïde à la suite 
de laquelle il aurait vu son bras gauche s'affaiblir. On peut constater 
ictoelleraent une atrophie marquée de certains muscles du bras et 
deFépaule du côté gauche, atrophie qui porte surtout sur le deltoïde 
ftle biceps. A quatre ans, une certaine quantité de bouillon brûlant 
répandue sur le membre inférieur droit a déterminé une brûlure 
lu 3» degré qui occupe toute la face externe de ce membre, depuis 
h fesse jusqu'à la malléole externe. Au moment de son entrée à 
lôpital le malade nous présente un ganglion induré gros comme 
me noix, situé un peu en arrière et au-dessous du lobule de 
i*oreille. Les ganglions de toutes les autres régions sont normaux. 
Le poumon et les autres viscères fonctionnent bien. On observe 
me étroitesse assez accusée de l'extrémité supérieure de la cage 
Bloracique. 

Dans les premiers jours de décembre, un petit furoncle s'est déve- 
l^>pé sur la cicatrice à 7 ou 8 centimètres au-dessus de la malléole 
bterne. Ce clou a occasionné une inflammation assez vive qui a 
kientôt envahi toute la partie cicatricielle de la jambe jusqu'au 
>«DX poplité. Deux ulcérations n'ont pas tardé à se produire, l'une 
• niveau du furoncle, l'autre un peu plus haut. Ces deux ulcères 
hnent actuellement chacun une ellipse dont le grand diamètre, 
Mical, est de 6 centimètres et le petit, horizontal, de 4 centimètres. 
im est situé à environ 6 centimètres au-dessus de la malléole 
ieme et l'autre à la région postéro-externe et supérieure de la 
Dibe, immédiatement au-dessous du creux poplité. Ces ulcérations 



irÉ éieido 



3Sa PATllOLOGIi: 

présentent des bords violacés et taillés comme à l'emporte-pita, 
Leur profondeur est de 3 millim6tres à peu près. Le fond eslrouje 
et légèrement inégal, recouvert d'un peu de pus blanc-Tetdàlrt 
La sensibilité est très vive ; au moindre contact la surface ukérèeesl 
le siège de douleurs atroces. La base de l'ulcération n'est p»s inJi- 
rée. Les bords sont mous et sans callosités. 

Huile de foie de morue. Sirop d'iodure de fer. 

On panse d'abord h, la glycérine, puis à l'alcool camphré éieidi) 
d'eau. Le 24 décembre, la cicatrisation est presque complète 
lade part pour Vincennes. 

Il i-cutrc le 19 février 1R71> à la m^me salle Sainle-Mai-the ot il 
occupe le lit n° 20. 

Il nous raconte qu'à Vincennes ses ulcérations ont d'abord Wi 
pansées avec de la glycérine et du cérat, puis avec une pomeail 
qu'il ne peut déterminer. Las ulcères ont commencé à s'ignsSt 
de nouveau et le malade nous présente aujourd'hui, outre les ' 
ulcérations anciennes revenues à peu près à leur état prioùtit 
deux érosions nouvelles de la grandeur d'une pièce de cinq frU 
en argent. Ces dernières sont placées sur une ligue verticale f 
réunirait les deux premières. Ces quatre ulcérations présentent 1 
caractères énumérés plus haut. Dans les derniers jours de février,! 
voit trois ganglions lymphatiques se tuméfier et devenir doulooM 
Deux siègent en arrière de l'angle de la mdcboire du cùlé di-oitell 
en dehors do la branche montante du maxillaire inrérieur, unpeQi 
avant du lobule de l'oreille. 

Depuis le 19 février on panse à la glycérine. 

Le 8 mars, la surface ulcérée a notablement diminué, et son fol 



DES CICATRICES. 357 

le siège d*ane exsudation liquide, séreuse, qui détermina en quatre 
jours le soulèvement et bientôt la chute de la croûte. Puis la plaie 
refêtit tous les caractères d*une ulcération, à bords taillés à pic, sail- 
lants, plus élevés que le fond. Celui-ci était masqué par un exsudât 
d'abord séro-purulent, puis purulent. Après avoir détaché cet exsu- 
dât par le lavage, on observait une surface bourgeonnante primitive- 
ment rougeâtre et qui prit par la suite une teinte vineuse. 

L'ulcération s'étendit pendant six jours et envahit le tissu de cica- 
trice voisin, malgré les pansements à Tiodoforme, ensuite elle resta 
itatioonaire et finit par cicatriser lentement. 

Hais, avant que la cicatrisation fût complète, les cicatrices qui re- 
eoQTraient la face externe de la jambe, au niveau du mollet, devin- 
nentle siège d'un groupe de 25 à 30 vésicules, analogues aux boutons 
nrioliques mais plus petites, formant un foyer circonscrit, allongé 
Verticalement, à bords circulaires. Chacune de ces vésicules présen- 
tait à son sommet un point blanchâtre, soulevé par du liquide séreux. 
D s'agissait, en un mot, d'une éruption d'herpès. 

An bout de six jours, ces vésicules se réunirent par leurs bords et 
dmmèrent lieu à une ulcération analogue à la première, recouverte 
dHmpas d'abord de bonne nature, sans odeur spéciale , puis fluide, 
'verdâtre, d'odeur fétide. L'ulcération du mollet passa par les mômes 
pkases que l'ulcération malléolaire et finit, comme elle, par cicatri- 
Iriser, pendant que de nouveaux groupes de vésicules évoluaient en 
d'antres points et déterminaient des accidents identiques. 

Tout le tissu cicatriciel de la brûlure fut ainsi détruit et réparé par 
poussées successives. 

Le 20 décembre 1878, deux mois après le début de ces accidents, 
ime éruption de boulons se fit sur tout le corps, plus abondante sur 
le tronc et confluente au niveau de la paroi abdominale. Les carac- 
tères de cette éruption étaient forts différents de ceux de Téruption 
observée sur le tissu de cicatrice. Les boutons étaient de simples éle- 
TQres, des saillies cutanées, très petites et non vésiculeuscs. 

C'est dans cet état que la malade fut apportée à Saint-Louis où 
ioos eûmes occasion de Tobserver, le 6 janvier 1879. Diagnostic : 
Eczéma impétigineux. 

On proposa aux parents de soigner la malade à Thôpital, mais ils 
préférèrent continuer le traitement chez eux. 

B. — Tumeurs des cicatrices. 

SoQS ce litre, nous avons rapproché deux observations rares 
^présentant entre elles la plus grande analogie. Chez les deux 
lalades, en effet, il s'adtde cicatrices douloureuses, consé- 



358 P-AiaOLOGlE 

culives h lies plaies par fragments de verre. L'une siégeùlis 
niveau de la tête du premier métacarpien, l'autre surleln- 
jet du nerf collatéral exiernc de l'auDulaire. Les sujets » 
préseulèrent à notre observatiou le même jour; les 
deuts datent de 2 mois chez le premier malade; de 10 nH^ 
citez le second. Au centre des cicatrices on sentait ii 
noyaux indurés présentant, l'un, le volume d'un pois, l'autre, 
le volume d'un grain de chènevis. Les opérations que nom 
fîmes nous démoulrèrent qu'il s'agissait dans un cas d'à 
petit fibrome kystique, dans l'autre d'un névrome. Lesilott-. 
leurs disparureuf dans les deux cas, après Tablation. 

Lapalhogéuie de la douleur dans les cicatrices n'est pM 
encore complèlemeat élucidée. Les deux observations 
il s'agit éclairent dans une certaine mesure la question. U 
première idée qui vient à l'esprit du chirurgien dans le casdï 
cicatrice douloureuse, est qu'un corps étranger est demeutt 
dans la plaie et a été emprisonné au milieu du tissu iaoit 
laire. Celte opinion s'appuie sur de nombreuses obsenS' 
tious. Pour notre part, nous avons eu maintes fois occasioi 
d'en vérifier l'exactitude, particulièrement dans des cas Ol 
les plaies avaient été produites par des fragments de verra 
(voir obs. IX, l. II des Cliniques de St-I-ouis). Le verre peut, 
en effet, siéger au sein des tissus saus déterminer d'accideati 




DES CICATRICES. 3^0 

daitsde nouvelle formation engendrent et entretiennent des 
doolears qui sont parfois assez intenses pour empêcher les 
malades de irayailler; le traitement est le même, il faut faire 
Fablation de la tumeur. Cette opération a en outre comme 
avaDtage de détacher la cicatrice lorsqu'elle est adhé- 
^ rente, et.de la soustraire ainsi à des tiraillements toujours 

. douloureux. 

p. 

I Obs. XLII. — Cicatrice douloureuse de la face palmaire du pouce^ con- 

l 9kuim à une plaie par fragments de verre. Développement d'une petite 

^ hmeur fihro-kystique au milieu du tissu de cicatrice , A blation . Guérison . — 

"WeshofFer (Désiré), seize ans, tourneur en cuivre, se.présente à notre 

diniqoe du 23 octobre 1879. Il y a deux mois, il fit une chute dans 

laquelle la paume de la main rencontra des fragments de verre. 

Haie transversale de 3 centimètres au niveau de la tête du premier 

métacarpien. Pas d*accidents immédiats. Cicatrisation rapide. De- 

\ ' pois la guérison, le malade éprouve, au niveau de la cicatrice, des 

douleurs vives, continues, lancinantes, exagérées par la pression et 

' les mouvements, et présentant des paroxysmes. Ces douleurs sont 

telles que le malade ne peut plus faire usage de sa main ; il a été 

obligé de suspendre son travail. Il vient aujourd'hui réclamer 

108 soins. 

L Etat actuel. — Au niveau de la tète du premier métacarpien, 

do côté de la flexion, on trouve une cicatrice transversalement 

dirigée, non exubérante, de coloration blanc-rosée. A ce niveau, la 

peau présente une desquamation sèche, de larges plaques épider- 

^ miqiies sur une étendue de 2 centimètres carrés. Le pouce a con- 

; lervé sa direction normale, il jouit de tous ses mouvements. Le 

tendon fléchisseur n'est pas adhérent au tissu inodulaire, ainsi qu'on 

r peut s'en convaincre en explorant la région pendant que le malade 

L accomplit alternativement des mouvements de flexion et d'exten- 

«on. Le toucher est douloureux, il permet de reconnaître que la 

cicatrice s'étend profondément et qu'elle présente vers sa partie 

' Moyenne un noyau plus dur, du volume d'un pois, donnant par sa 

; ferme et sa consistance l'idée d'un corps étranger ou d'un petit 

tbrome. 

25 octobre 1879. — Chloroforme. Nous faisons avec le bistouri 
Une incision cruciale dont chaque branche à une longueur de 1 cen- 
tioiètre. Les angles de la plaie sont rétractés à l'aide de pinces 
hémostatiques, et nous procédons à la recherche du noyau d'indura- 
tion. Cette exploration nous conduit profondément jusqu'au voisi- 
■ige de la synoviale et du tendon fléchisseur ; à cet endroit, nous 
troaTons à la partie profonde de la cicatrice un nodus fibreux du 






360 PATHOLOGIE 

volume d'un gros grain de blé. Après l'avoir isolé par voie de d'iisw- 
tioD, nous en pratiquons l'ablalion et nous nous a^suroDs qu'il 
n'existe plus de point induré. L'opération termiaée, les lÈvres d*ll 
pinie sont réunies par trois points de suture métallique. Pansement 
simple alcoolisé phéniqué. 

La petite tumeur, essentiellement constituée par du tissu Gbreiii. 
renferme une cavité kystique, contenant un liquide transpirent, 
incolore, d'aspect séreux. 

Le malade retourne chez lui et vient se faire panser tous lei 
deux jours. Pas d'accidents consécutifs. Cicatrisation simple de II, 
plaie en quinze jours, Les douleurs n'ont pas reparu. 

Obs.XLIII. — /'laie de l'annulaire de la main droi/e par un fragmtnià 
verre. Développement d^un nêvrome sur le trajet du nerf collatéral 
terne. Cicatrice dimloureuie. Ablation de h tumeur. Guèrison.—H'j 
(Alexandre), trente-trois ans, garçon marchand de vin, se présenlel 
notre clinique du 23 octobre 1879. 11 y a dix mois, il tomba sur uH 
bouteille et se lit une plaie sur le trajet du nerf collatéral eitemedt 
l'annulaire de lu main droite, La cicatrisation marcha rapidemeo^ 
mais des douleurs persistèrent au niveau de la cicatrice. Ces doiileuD 
sont intermittentes, apparaissent surtout le matin, s'exagèrent pu 
la pression et les mouvements des doigts, s'irradient suivant le tnj^ 
du nerf, s'accompagnent de sensation de fourmillement, d'engoi» 
dissement et empêchent le malade de se servir de sa main. Désespf 
rant de voir disparaître ces phénomènes douloureux, il se présenU! 
l'hôpital. 

Etal actuel. — On voit sur le cûté externe de l'annulaire, 1 
niveau de la seconde phalange, une cicatrice linéaire, longue d 
2 centimètres, obliquement diriséo de haiit en bas et A'\ 




DBS CIGÀTRICBS. 361 

me trace de corps étranger. Pansement simple alcoolisé pbé- 

çoé. 

Le malade Tient se faire panser tous les deux jours. Pas d'acci- 

nts consécutifs. Cicatrisation comme dans le cas de plaie simple. 

9 novembre. — Cicatrisation complète. 

Les douleurs n'ont pas reparu. 



i 



CHAPITRE H 

ACCIDENTS SYPHILITIQUES 



Le Dombre des malades qui entrent dans notre service 
pour des accidents syphilitiques est toujours peu considén- 
ble, parce que nous adressons, en règle générale, aushùiii- 
taux ou aux services spéciaux, ceux qui se présentent pour 
des accidents primitifs ou secondaires, et que, parmi 
accidents tertiaires, nous choisissons, de préférence, «H 
qui, en raison de leur siège, de leur étendue, de leur aspeS 
ou de leur marche, offrent un intérêt particulier au poinl 
vue du diagnostic, ou bien ceux qui, ayant abouti à quelqœ 
complication sérieuse, nécessitent une intervention chirurp' 




ACCIDENTS SYPHILITIQUES. 363 

ant à la sarface de la tumeur, Fintégrité de rarticulalion 
SOS nous firent porter le diagnostic : gomme suppurée, et 
alternent par les badigeonnages de teinture d'iode et 
ire de potassium, \int confirmer pleinement ce diagnos- 
tu bout de sept semaines, la guérison était obtenue, 
seconde observation se rapporte à un malade atteint 
^crose de la cloison des fosses nasales, avec élimination 
îlle de celte cloison, chez lequel nous dûmes pratiquer 
noplastie, parla méthode indienne (Obs. XLV). — Voir 
\l de notre musée particulier. 

contagion, due à un chancre induré du gland, remontait 
te ans; les accidents tertiaires du côté du nez s'étaient 
oppés dix ans plus tard et avaient abouti à Taffciissement 
Jet de la pyramide nasale. Il en résultait une difformité 
Dent considérable et des troubles fonctionnels tellement 
Aes, que nous n'hésitâmes pas à faire Tauloplastie du nez. 
tte opération présenta des particularités intéressantes, 
reconnûmes, en effet, qu'un fragment important de la 
t supérieure de la cloison était resté dans la cavité nasale, 
lé à plat, transversalement et adhérent à la muqueuse 
aire. 

as songeâmes immédiatement àl'utiliser pour servir de 
de sustentation au lambeau frontal. Dans ce but, après 
incisé le bas du nez et avivé largement les bords de 
sion, nous disséquâmes la face adhérente de la lame car- 
neuse, afin de la mobiliser et de la redresser, tout en 
îrvant ses insertions sur la muqueuse du plancher des 
g nasales. 

fallait, en outre, restaurer la sous-cloison réduite à un 
le nodule cicatriciel. A cet effets nous taillâmes, sur la 
3 médiane de la lèvre supérieure, un petit lambeau à 
supérieure que nous renversâmes au devant des débris 
sous-cloison avivée. Nous eûmes soin de conserver, au 
e du lambeau frontal, une portion de périoste et après 
fait pivoter ce lambeau autour de son pédicule, nous 
tiquâmes au devant de la perle de substance, de façon à 
8 la portion médiane, périostique, correspondît au bord 



calera 



3(il ACCIDENTS SYPEilLlTIOUES. 

supérieur Je la lame cartilagineuse redressée verlîcalf 
et les bords aux faces latérales avivées de la pyramide nui 

A l'aide d'uue douzaine de fils métalliques isolés, nousfll 
la suture, d'une part, du lambeau frontal, d'autre part, 
lambeau labial. Au point de rencontre de ces deux Ïambe 
au niveau du lol)ule médian du nez, nous passâmes OB 
métallique, de façon h les unir l'un à l'autre et à leur n 
cher la cloisoncarlilagineuse. Des plumes d'oie, placées) 
les narines pour faciliter le passage de l'air, contribuèi 
en outre, à maintenir en place cette cloison. Grâce à ces 
positions, nous eûmes la satisfaction de voir la réunion dei 
diverses parties s'elfectuer sans accidents. Toutefois, quai 
nous enlevâmes les tuyaux de plume, la face latérale gaa 
du nez s'affaissa et détermina une déformation à laqi 
nous nous proposâmes de remédier ultérieurement. Quoi 
en soit, les troubles fonctionnels disparurent complètenM 
à la suite de l'opération. 1 

Dans l'observation suivante, il s'agit d'une nécrose dl 
deux dernières phalauges du médius, qui nécessita l'abUw 
des séquestres, sans amputation (Obs. XLVl). La syplifl 
remontait h dix ans et avait été contractée par un chancreil 
gland. Depuis, le malade avait eu des accidents spécifiqad 
tels que : syphilides ulcéreuses, pempliigus, onyiis. Sis moî 




ACCIDENTS SYPHILITIQUES. 3fl5 

ecoDde grossesse il y a sepl ans, tioisième il y a six ans; les deux 
Braiers enraots sont mort-nés. Il y a quatre ans, à la suile d'un vio- 
nl effort de tractioa, elle aurait entendu un craquement au niveau 
B l'articulation sleroo-claviculaire gauche et senti une douleur à ce 
iwau. Peu après une tumeur indolente, dure, du volume d'une 
•OBse noii, s'est développée en ce point, a progressivement augmenté 
S tolume, s'est peu à peu ramollie et s'est ouverte spontanément en 
Kli points, au-dessus et au-dessous de l'extrémité interne de la cla- 
etde, un an après le début. Évacuation d'une faible quantité d'un 
{aide séro-purulent, roussàtre, finement granuleux, empesant le 
||e. Les orifices sont restés fistuleux et ont continué à laisser 
nuler un liquide de même nature. Dadigeonnages et injections de 
btnre d'iode dans les fistules. Sirop d'écorces d'oranges améres à 
pdure de potiissîum. Les fistules se sont alternativement fermées 
.rouvertes. La tumeur s'est étendue du c6té des insertions clavi- 
ttùres du sterno- mastoïdien, elle a peu diminué de volume et bien 
nd)e n'occasionne ni gène ni douleurs, la malade se décide à entrer 
||!kApitaL 

JStat actuel. ~ Tuméfaction diffuse, mal limitée, de G centimètres 
I diamètre dans tous les sens, convexe en voire de montre, occu- 
ttlle tiers interne de la clavicule et l'ailiculatton sterno-clavicu- 
n, débordant inférieu rement la clavicule de 2 centimètres et 
pODtant supérieurement vers les faisceaux sterno -claviculaires du 
■Mie sterno-mastoïdien. La peau est lisse et unie, légèrement ten- 
Ib, d'une coloration brun ■ rouge Atre. Pas de vasculaiisation anor- 
{^ ou de nouvelle formation. Il exi:ite deux ulcérations, l'une à 
nx centimètres au-dessus, l'autre à un centimètre au-dessous de 
Rrtrémité interne de la clavicule. La supérieure de 2 centimètres de 
bmètre, excavée, à bords laillés à pic est recouverte d'une pseudo- 
■mbrane grisâtre et de pus gommeux. L'exploration avec le stylet 
■Mire qu'elle ne dépasse pas la profondeur du tissu cellulaire sous- 
jtfuié et que ses parois ne communiquent avec aucun trajet fistu- 
tas. L'inférieure moins large, régulièrement circulaire, à bords tail- 
■1 pic comme la précédente, oD're un fond rouge-ocreux au centre 
■quel s'ouvre une fistule. L'exploration avec le stylet montre que le 
|i||et s'enfonce dans les parties molles en haut et en arrière, dans la 
irectioa de la clavicule, pour se terminer en cul-dc-sac à une pro- 
ndeur <le 5 centimètres. Ë^n aucun point les os ne sont à découvert, 
klouctier. induration dans toute l'étendue de la tuméfaction, le pé- 
Étla de l'extrémité interne de la clavicule parait épaissi. It n'existe 
loMUienients anormaux, ni crépitation. Indolence. Pas de troubles 
■etionaels. Hien dans les autres régions. État général satisfaisant. 
Oûgnotlic:' Gomme syphilitique. 
Noui loumettons la midade au traitunieiit ioduré. Badigeonnages 



306 ACCIDENTS SÏPnlLlTlQUKS. 

et injections de teinture ti'iode. lodure de potassium 2 gtammes 
par jour pendant huit jours, puis 4 grammes. Sous l'inQueutedece 
traitement la tuméfaction diminue rapidement, la tumeur a rt 
mollit et donne lieu à une suppuration abondante. 

Au bout d'un mois la tuméfaction et l'induration ont dispan 
ulcérations sont réduites dans tous leurs diamètres. 

2 avJil. — Guérison complète, la malade retourne chez elle. 

Obs. XLV. — Nécrose de la cloison des fosses nasales, élmimiwk 
partielle de celle cloison. Affaissement de la pyramide nasaU. Hhimplatà 
parla méihoile indienne. Amélinration. — Tournel (Auguste), Ireote- 
huit ans, cai'tonnier, enti'e le 18 juin 1880, salle Saint-Auguilia, 
n° 81. Pas d'hérédité, ni scrofule, ni tuberculose; syphilis : cianoi 
induré en 1861, éruption cutanée, chute des cheveux et laryngiU, 
Il y a dix ans, lunicfactiou douloureuse et rougeur inOiimmatoin dl 
nei et des parties voisines, suppuration par les narines et élimiDaliH 
d'une partie de la cloison des fosses nasales, au bout de troi« 
maines. Consécutivement le dos du nez s'est affaissé et ils'eslprodiii 
un rétrécissement do la cavité nasale s'accentuant progressiTcme^ 
comme la rétraction des parties moites. 11 en est résulté une génedeî 
respiration assez grande pour déterminer le malade à entrer à l'h6piUt 

Elit actuel. — Le nez est complètement déformé par suite del'J 
faissement et de la dépresi^ion des parties moites qui ne sont plt 
soutenues par la cloison. 11 existe une dépression profonde des os " 
nez entre le bord inférieur des os propres et le lobule médian, 
faces latérales et les ailes sont aplaties et étalées ; les orifices an 
rieurs des narines sont réduits à deux petites fentes linéaires diri* 
gées transversalement et séparées sur la ligne médiane par un nodel 




ACCIDENTS SYPHILITIQUES. 367 

juillet 1880. — Chloroforme. Héraostasie préventive avec des 
s appliquées sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne 
me, sur les ailes du nez et sur la sous-cloison. A Taide du bis- 
nous incisons le dos du nez jusqu^à sa racine, nous détachons 
i^es latérales afin de les mobiliser et nous avivons les bords de 
ion aussi largement que possible, ainsi que ce qui reste de 
is-cloison. Après avoir de même mobilisé et redressé ce qui 
de la cloison et qui adhère à la muqueuse pituitaire du piau- 
les fosses nasales, nous en avivons le bord supérieur afin d*en 
une base de sustentation au nez que nous nous proposons de 
sliluer. Ceci fait, nous taillons sur le front un lambeau triangu- 
. base supérieure, d*un tiers plus large que la perte de substance 
DUS voulons combler et dont la portion centrale contient le pé- 
du frontal. Nous faisons pivoter ce lambeau sur son pédicule» 
e renversons au-devant de la solution de continuité et nous en 
>ns les bords aux bords avivés des faces latérales de la pyra- 
nasale. Nous taillons enfin sur la partie médiane de la lèvre su- 
ire on petit lambeau destiné à remplacer la sous-cloison, nous 
Ions' sur son pédicule et nous le suturons aux restes avivés de la 
loison et à la partie moyenne du lambeau principal, 
sutures isolées, au nombre de douze, ont été faites avec des fils 
ni. L'opération terminée, nous introduisons dans les narines 
fragments de plume d'oie afin de soutenir la cloison et le 
au. La plaie du front est pansée à plat avec Teau alcoolisée 
quée. 

d'accidents consécutifs. Pas de réaction fébrile. Réunion par 
ère intention; on enlève les fils les quatrième, cinquième et 
le jours. 

6 août, nous enlevons les tuyaux de plume, la face latérale 
e du nez s'affaisse immédiatement et s'accole à la cloison. Cette 
ire est solide dans sa nouvelle situation. Les troubles fonction- 
Qt cessé. Nous remédierons plus tard à la difformité. La plaie 
mt est presque cicatrisée. Le malade quitte le service le 
a 1880. 

. XLVI. — Nécrose d*origine syphilitique des deux dernières pha- 
du médius gauche. Ablation des parties nécrosées, Guérison, — 
nçois, vingt-huit ans, cordonnier, se présente à la clinique du 
irs 1880. Pas d'hérédité. Ni scrofule, ni tuberculose. Syphilis 
10 : chancre induré du gland. Laryngite. Chute des cheveux, 
j, malgré l'emploi continu d'un traitement spécifique, il a 
isieurs accidents. Syphilides ulcéreuses, il y a sept mois, 
ligus, il y a un mois. Depuis six mois, il soufl're de l'index et du 
s gauches; les deux doigts ont àié atteints d'onyxis syphilitique, 
andis qu'à Findex le mal s'est localisé à matrice unguéale, au 



3âS ACCIDENTS SÏPKUJTIOUES- 

médius un abcès s'est développé dans l'épaisseur de la pulpe et au- 
dessous de l'ongle. L'abcès onvert spontanément est demeuré Giln- 
leux, l'e^ilrémité iibi'o du doigt s'est peu à peu hypertrophiée etU 
tuméracLion a fait de tels progrès que le malade se décide à Tenir i 
l'hôpital. 

Etat actuel. — Le médius gauche est déformé ; son extrémité litira 
renflée en massue, présente le volume d'un petit œuf de poule. Ulcé- 
ration rouge ocreuse au pourtour de la matrice unguéale. Desquami- 
tion épithéliale de la peau des deux dernières phalanges qui esl rou^c, 
luisante, amincie. A 2 millimètres au-devant du bord libre de Von^ 
s'ouvre une fistule en activité qui laisse pénétrer le stylet jusque iut 
la phalangine dénudée de son périoste, sonore, nécrosée. Au toucher, 
consistance lardacée des tissus atteints d'inOammation cbroniqua. 
Désorganisation de l'articulation des deux dernières phalanges, cn- 
quements secs, mobilité anormale. Douleurs sourdes, continues, lan- 
cinantes, à exacerbation nocturne. Impuissance fonctionnelle du do^ 
Le malade porte sur diverses parties du corps des cicatrices de s;> 
phi tides. Trace de chancre induré sur te gland. Adénopathieinguino- 
crurale double et sous-occipitale. Bulles de pemphigus sur la face 
dorsale du poignet gauche. 

26 mars 1880. — Pas d'anestbésie. A l'aide du bistouri, nous agran- 
dissons le trajet flsluleuK et nous extrayons par cette voie la dernière 
phalange nécrosée et complètement mobile. Nous faisons rétracter 
les lèvres de la plaie par des aides avec des pinces hémostatique» el 
reconnaissant que le tiers antérieur de la seconde phalange est aunt 
nécrosé, nous le réséquons avec des pinces coupantes Réunion dM 
lèvres de la plaie à l'aide d'un point de suture métallique. Paoseï 




CHAPITRE III 



MALADIES DES OS 



Ce chapitre est divisé en trois paragraphes comprenant : 
e premier, les fractures; le second, les inflammations 
ostéite, carie et nécrose); le troisième, les tumeurs. 



§ï 



FRACTURES 



Confonnément au plan que nous avons suivi dans le pré- 
cédent volume, nous plaçons, dès le début, des tableaux qui 
permettent de jeter un coup d*œil d'ensemble sur les cas de 
fractures traitées, dans notre service, pendant les années 
1879 et 1880. 



2 4 



STATISTIQUE GÉNÉRALE DES FRACTURES. 





l 

i 


méoi. 


CAUSE» ET MiCAimilS 
de U [rulun. 


„„„c.„„. 


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Hu»"uî""d?">t: 


C<mp d'uK iDflruideDt 
dit couiHle-poine. 

Diule diDi un ftulicr. 

Coup de muUtu. 

r.bAo d.r.cl dun lourd 

Coup de pied de 'licot. 
Choc dircd d'au lonncïu. 

rbocd'unpDididtlOkil 

'^''hidWd/^sï.lr^L','! 

rhuic inr r.daie d'un 


PLiie. — 0<i%<r- 

mt. - 0.0.1- 

Pl.nie conUue. 

Épulni.. 
r«n... Ecchy- 

,mnt cilla - 

Pl.Hde.lîp>d.. 
Ju frodl. Erv. 

momiK. Pl»u 
ré.t» «olic. 
Pl.'uMilir >tche. 


fldcrîDfgDditml. 
Driinagr du à: 

pr.«l.n .fi^LlaU 

i>Dnpreuct iobib. 
de liquid. rê»lut. 

mf iiS>n> iBfà-. 

du tn«iii. itTtnl 

pori»itl«i*>BCÉ. 

B.-iDdage d« »rp« 

B.„J=B, d, «rp. 

B<ndi)re de »rpa. 

H^dqclinn M app.. 

pli(«, 
k]ipircil pUtF«. 


e>tcrwt 

-J 


!■ 



FRACTURES. 



371 



n. 



SliSB. 



is droit, ex- 
nilé infér. 

» droit, ex- 
nité infer. 
2" phalan- 
de 1 Aoricii- 
■• gaoehe. 



r droit, ao- 
sas de la 
lie nM>T. 
T dr. CnioD 
\[% moyen 
aCerieur. 
X gmache, à 
traTors de 
^ ao-dessa» 
I coodyles. 
r droit, aa- 
wa» d«s côn- 
es. 



e droite, à 3 
rersé* doigts 
• dessus ile.« 
Iléoleïi. pour 
tibia ; à la 
■tie mojenne 
xr le péroné. 



«gaache.i/3 
>érieur du ti- 
\ \ union des 
I inférieur et 
y. dn péroné, 
e droite 
rtîe moyenne 
tibia, base 
la malléole 
ronière. — 
ictoreparar- 
iiémentdela 
lléole exter- 
gaacbe. 
e gauche : 
on des 1/3 
yen et infé- 
ôr du tibia; 
oné à 4 tra- 
s de doigts 
s bas. 



CAUSES BT MBCANIbME 
de la fracture. 



Cbnte sur la main, d'une 
hautear de 3 marches. 

Chate, de sa hautear, sur 
la main droite. 

Écrasement dans les chaî- 
nes d'une grue. 



Chute de la haateor de 
deux étages. 

Passage d'une roue de 
▼oiture sur la cuisse. 

Contraction musculaire. 



Chute d'une voiture. 



Faux-pas dan:« un esca- 
lier. 



Coup di> pied de cheval. 



Chute de voiture, le pied 
gauche pris dans le rail 
d'un tramway. Passage 
d'une roue de voiture 
sur la jauibc droite. 



Passage d'une roue de 
tramway sur le membre. 



COMPLICATIONS. 



Aucuno. 



Plate des parties 
molIes,oavert. 
de l'articulât, 
des phalanges 
entre elles, 
flémorrhagie. 

Perte de connais- 
sance. 

Aucune. 



Contus. léger, de 
la rég. lomb. 
Rhumat. inter- 
current. 

Perforation des 
parties molles 
par le fragm. 
sup. Arthrite 
purulente du 
genou. Rupt. 
ue la synov. 
Fusées purul. 
dans toute la 
longueur de la 
cuisse. 

Perforation des 
parties molles 
par le fragm. 
super, du tib. 
Plaie de 10 c. 
Ouv. de l'arti- 
rul. tibio-tars. 
Fusées purul. 
Nécrose part, 
du tibia. 



Plaie de la p*'au 
et du tis. cellu- 
laire au niveau 
de la fracture 
du tibia. 

Aucune. 



Plaie de 4 cent, 
avec issue de 
fragm. infér. 
du tibia. 



TRAITEMENT. 



AmaxiLS. 



Appareil avec cous- 
sins fft attelles 
puis appar. plAtr. 

Appareil plâtré. 

Compr. d'eau fraî- 
che. — Palette. 



Réduction. Plan in- 
cliné, puis appar. 
améric. modifié. 

Gouttière. Apftar. à 
extens. continue. 
Appareil silicate- 

Appareil américain 
modifié. 



Appar. à extension 
continue. Appar. 
améric. modifié. 
Désa^icul. coxo* 
fémorale. 



Kéduct. et guuttièr. 
métal! iq. Appar. 
plâtré. Débridem. 
des parties molles 
pour faciliter l'é- 
coulem. du pus. 
Uésect. du fragm. 
super, du tibia sur 
une long, de 4 c. 
Immobilisât, dans 
notre gouttière à 
coussins imperm. 

Panseni.dc la plaie 
par occlus, avec 
de la baudruche 
coUodionnéc. Ap- 
pareil plâtré. 

Compres. résolut., 
puis appar. plâtré 
et appar. silicate. 



TERMINAISON. 



Gttérison. 



Mort. 



(iuérison. 



Pansem. par ceci., 
avec baudruche 
coUodionnée. Ré 
duct. du la fract. 
Immobilisât, dans 
gouttière métal . 
et compr. résolut, 
puis appir. plâtr.l 






MAUniES DES 08. 







7-aiiea» ///, 














I 




c.lUSSSET!i(:CANI 












i 










""""■*■ 






.j 


Jiopbe g.i.rhe. i 


rjiul,^ de ■« bK.liur 




PoPi-de.^ooMis- 


Red uni ,10. .*pp«rei 


G«af«.. 






































ritur de> 1 m 














79 


jMnbï d»iie, • 


□lulp nlnreii<m« 






.\ppi«i! plâtré. 








l'unlflo des i/a 


lagl.™. 














nojGii et inMr. 
















Jambe g.udi». k 


nonp de pied. 






Gouttière oélaUiq. 








l'union d» 113 
ino)«i et lji»r. 








oi™m|ir. réfolpt. 






m 


J.inibc drollB ; 


rlmlf do »b>ulr.ir 




Plaie de ! «ni 




Mort. 






union de» Ip 






















"n'ïiB.'^p*" 


Zâ^'dr^âlgi 








sup. du péroné. 






dntibl.i.PhltB 
rî^inib*"' 


rtii phlegmon. 








Jumbe drnilc, A 


CholBd«Bh.,ilei.r, 


ver 




r.™Hiere m*l.lIiT. 








l'iinlDo dc« 113 








el compr. ré.«l'. 








moyen el inttr. 


jniiibi- dm le priH 


«oU 




puij ippnr. plâlr. 








J^imbe gaurbe. à 


rjiulc de tu hiotcu 


In 












l'uDinn d». If» 


Jn»b, ç.nch., * 














ni«r«» "1 iiJBf . 


du» rnbriiiellao 
roUlion en dehorj 


vec 












J-imUc gaui-fas : 


Violenta- rotation do 


ied 




ïppipeil p-lilré. 










en dedon... eo e 














j.«iplt llbin;. 


E' "■■ '"" 


de 












do !•' mtUM.' 
















pour lo péroné. 
















Jambe ^oche : 


nhuK d'una vaiturc. 




ï.lbloilllon de 










y. n.».BiM14ol, 


1? pied gnnthe. 














pouplslibi.;» 








pUlrsrUdicalé. 








ïlMii-dednigl, 
































""'I""'-, r""' 












H 



FRACTURES. 



373 



TWêÊU TV. 



SliOB. 



Péroné droit è 
6 cent, au-des- 
ras de la mal- 
léole. 

Péroné droit à 
4 travers de 
doi^ au-dessos 
de la malléole. 

Péroné grauche, à 
3 travers de 
doifft an-dessQS 
de Ta malléole. 

Péroné droit, à 
3 cent. aa-des-| 
sus de la mal- 
léole. 

Péroné droit : F. 
sas-fnalléolaire. 



CAUSES BT MlftCANISIIE 
de la fracture. 



Pendant une lutte, le 
corps a violemment 
tourné sur lui-même, 
la jainbe droite ser- 
vant de pivot. 

(^ute de sa hauteur, le 
pied droit étant fixé. 



Chute de sa hauteur. Ro- 
tation du pied gauche 
en dehors. 

Chute de sa hauteur. 



Péroné gauche, ù 
3 travers de 
doifft au-dessus 
de la malléole. 

>éroné droit : F. 
sus- malléolaire. 

^éroné droit : F. 
s«s-malléolaire. 

^éroné droit : F. 
ms-malléolairc. 



^roné droit : F. 
SM mnll^nlnirr 

^érooé gauche, à 
la base de la 
malléole. 

Péroné gauche, à 
la bajtc de l.n 
nalléole. 

Première phalan- 
ge du gros or- 
teil gauche. 



Passage d'une roue de 
voiture sur le membre. 



Chute de sa hauteur, la 
pointe du pied tournée 
en dehors. 

Chute de sa hauteur, le 
pied droit immobilisé 
entre deux pavés. 

rjiute de sa hauteur, la 
jambe droite dans Tab- 
durtion. 

Chute delà hauteur d'une 
chaise, le pied tourné 
en dehors. 



Chnte sur le dos, la jambe 

droite fléchie. 
Chute de sa hauteur, la 

jambe gauche repliée 

sous le corps. 
Chute de sa hauteur. 



Passage d'une roue de 
voiture sur le pied. 



COMPLICATIONS. 



Déchir. du lig. 
latér. interne. 



Aucune. 



Plaie contuse de 
la région fron- 
tale. 



Plaie contuse et 
décoll. de la 
peau au niv. 
de la fracture. 
Abc. au voisin, 
de la plaie. 
Aucune. 



Perte de connais- 
sance. 

Plaie avec issue 
dufragm. sup. 



Aucune. 

Entorse tibio- 
tarsienne. 

Aucune. 
Plaie superfi?. 



TRAITEMENT. 
APPASaiLI. 



Compresses résiilut. 
et appar. plâtré. 



Pansement alcoolisé 
de la plaie. Ap- 
par. de Scultet et 
gouttière métal., 
puis appar. pUtr. 

Pansem. de la plaie 
par occl. Compr. 
résolut, et appar. 
plâtré. Ouverture 
de l'abcès. 

Compresses résolut, 
et appar. silicate. 



Gouttière, puis ap- 
pareil silicate. 

Compresses résolut, 
et appar. silicate. 

Occlus, de la plaie 
avec de la baudr. 
collodionn. Goût, 
métal., puis ap 
pareil plâtré. 

Compresses résolut, 
et appar. plâtré. 



Bandage roulé avec 
compression lég. 

Compresses résolut, 
et appar. plâtré. 



TERMINAISON. 



Guérison. 



MALADIES DES OS. 



Les relevés suivants permeUronl de comparer entre sBbi 
les différentes statistiques que nous avons publiées. 



I Frontal 
Base du crâne 
Cartilages du nez 
Maxillaire inférieur. . . . 

Clavicule 

1 Humétu 



supérieur. 



. J Ciibilus et radius 

I Kadius 

Os iliaque 

I Fémur 

i Rotule 

Tibia et péroné î) 

/Tibia 

' Péroné 

Orteils 



Total.. 



91 




FRAGTURBS. 



375 



1877-78 

te... I ^^^^^ * 

' * / Maxillaire inférieur 2 

Vertèbres { 

ac. , ( Clavicule 3 

Sternum 4 

G6tes 5 

Humérus 8 

supérieur... /S^j!*"^®*^**"'"» « 

Cubitus 2 

Radius 3 

^^^^ ^ ' Fémur 9 

Rotule I 

inférieur.. . . / Tibia et péroné 15 

Tibia 3 

Péroné 8 

Total 64 

1879-80 

Frontal 4 

Temporal 1 

Os du nez 1 

Maxillaires supérieurs i 

Maxillaire inférieur i 

. . . Côtes 4 

I Humérus 3 

Cubitus 5 

Radius 5 

, ^ Phalanges 1 

^ï^es \ : Fémur 4 

f I Tibia et péroné i6 

inférieur ( Tibia i 

Péroné i2 

Phalanges 1 

Total 57 

it un total de 299 observations, 
dernière statistique ne modifie pas les précédentes re- 
voient à la fréquence plus grande des fractures desmem- 
Celles des deux os de la jambe tiennent toujours le pre- 
rang, puis viennent celles du péroné, celles du cubitus 



378 MAL*DrES DES CS. 

et du radins, celles du fémur et des côtes; enfin celleide 
l'humérus. 

Plusieurs de uos observations donnent lieu à des con- 
sidéralions intéressantes qui ne pouvaient entrer dans les la- 
bleaux. 

Dans l'obs. XLVII, une fracture de la paroi antérieure dn 
sinus frontal, compliquée de plaie, avait déterminé de l'os- 
téite condensante des parois de cette cavité et de celles dfl 
l'iufundibulum, avecinflammatîou fongueuse de la muqueuse. 
L'infundihulum devenu imperméable ne permettait plus 
l'écoulement des produits de sécrétion et le malade éprou- 
vait des douleurs sourdes, continues, gravatives et des 
tiges qui lui rendaient l'existence 1res pénible. Nous fîmes 
trépanation du sinus, nous rétablîmes la perméabilité 
l'iofundibulum à l'aide d'un gros trocart et nous prati- 
quâmes le drainage en faisant passer l'uue des extrémités 
du tube par la fosse nasale, et l'autre extrémité par la plue 
frontale. 

Les troubles fonctionnels disparurent aussitôt après l'opé- 
raliou; le drain, laissé en place pendant trois semaines, pw 
mit de faire des injections pbéniquées qui modillërent l'étn 
de la muqueuse et achevèreut la guérison. 

Les cas de celte nature sont rares et leur intérêt principal 



prou- 

sn« 

leslfl 

té iM 

prsti- I 




FRACTURES. 377 

6 faut pas hésiter à agrandir Tinfundibulum et à faire le 
inage du sinus. La trépanation simple de la paroi anté- 
ire ne pourrait, en effet, faire disparaître les troubles 
ctionnels que d'une façon momentanée ; à moins de lais- 
. chose impratiquable, une fistule permanente dans la 
ioQ frontale, pour permettre Técoulement du mucus con- 
lellement sécrété. 

1 n*en est plus de même lorsqu'on a affaire à une affection 
Bmas maxillaire, où l'évacuation peut être ménagée du 
\ de la bouche à l'aide d'une ouverture pratiquée dans le 
m gingivo-labial. La seule voie d'excrétion, pour le sinus 
ital, est la fosse nasale; le drainage est donc le seulpro- 
ï susceptible d'amener une guérison définitive, qu'il 
ESse, comme chez notre malade, d'une simple rétention 
tiacns, ou bien d'un abcès, d'un kyste. 
ne fracture du temporal (obs. XLVHI) fut suivie de perte 
minaissance, d'écoulement sanguin par l'oreille et d'un 
semi-comateux qui dura deux jours. L'examen du ma- 
ne permettait de constater qu'une fracture de la portion 
Ueuse, mais l'écoulement de liquide par l'oreille et la 
inution persistante de l'acuité auditive autorisaient à pen- 
due le trait de la fracture s'étendait au rocher. Le malade 
rit néanmoins sans autre complication, 
'observation L est un cas rare et non décrit de dislocation 
os de la face. Le traumatisme produit par le choc d'un 
d madrier avait en quelque sorte décollé la pyramide 
lie de la base du crâne et séparé les maxillaires supérieurs 
leuz moitiés, l'une supérieure, l'autre inférieure. Il exis- 
par conséquent, deux fractures transversales ; Tune pas- 
; par les os propres du nez, les branches montantes des 
illaireset les apophyses orbitaires externes; l'autre sépa- 
la portion alvéolaire des mâchoires supérieures de leur 
ion nasale. Ces portions osseuses pouvaient être mobili* 
isolément. 

algré ces désordres considérables, la seule complication 
irtante fut un état semi-comateux qui dura vingt-quatre 
■es. Deux semaines après l'accident, le malade était assez 



378 MALADIBS DBS OS. 

bien portant pour nous quit(er. Nous eûmes de ses nonfellei 

deux mois plus tard; la consolidaiion èlaît complète et auiWi 
trouble foncliouoel ue persistait. 

Cliez un autre malade qui venait d'avoir la tête écrasée 
par une roue de voilure et qui mourut en arrivant dans oa 
salles, il existait, de même, outre des fractures multiples il| 
os du crâne, un décollement de la pyramide faciale, pena^ 
tant de déplacer ce bloc osseux à la base du crâne. 

Sur quatre cas de fractures de côtes, des poussées deplH 
résie sèche, au niveau du foyer, ont été notées trois fois (aJH 
LII, LUI, LIV). Dans la première de ces observations il; 
eut, en outre, un emphysème pulmonaire assez étendu. U 
phénomènes pleurétiques très limités, d'ailleurs, n'eurenlp^ 
d'influence fâcheuse sur la consolidation et s' amendèrent q 
pidement sous l'influence des venlouses et de la vésict 

Nous dûmes faire la résection du coude, consécutivai 
à une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus cow\ 
quée de luxation des deux os de Tavant-bras (obs. LVlll 
Le malade était tombé sur le coude droit, l'avant-bras del^ 
fléchi, et l'i gonflement énorme causé par la rupture d'ia 
veine superflcielle empêchait de reconnaître l'élendueeli 
nature des autres désordres. Un médecin immobilisa le mei 
bre dans l'extension, à l'aide d'uue gouttière, pendant plJ 




FRACTURES. 379 

à Farticulation ses fonctions ; nous n'hésitftmes pas 
quer cette opération. 

-8 l'intérêt propre qui se rattache à la rareté de cette 
le fracture, un enseignement pratique se dégage aussi 
:e observation. S'il est utile, pour appliquer un appa- 
amovible, d'attendre que le gonflement ait diminué, 

86 garder de laisser le membre dans la gouttière 
it une période assez longue pour que la consolidation 
emps de s'effectuer. Au bout de trois ou quatre jours, 

examiner le membre et opérer la réduction des frag- 

déplacés. Si cette période n'est pas suffisante pour 
^rption des épanchements, on immobilisera le membre 
me gouttière ou bien on appliquera un premier appa- 
llré, quitte à le remplacer au bout de quelques jours, 
11 sera devenu trop large par suite de la disparition 
Eiflement. Si le médecin qui a d'abord été appelé 
ler ses soins avait suivi cette sage pratique, il est pro- 
{ae nous n'aurions pas été conduit à faire la résection 
de. 

trois fractures de l'olécrâne (obs. LIX, LX, LXl) ont 
oduites par des causes directes : chutes sur le coude. 
» se sont accompagnées d'ecchymose et d'un gonfle* 
notable qui disparut d'ailleurs rapidement, sauf chez le 
B de Tobservation LXl, où il existait un épanchemenl 
n très étendu, sans tendance à la résorption. Nous 
une incision qui donna issue à 150 gr. de sang extra- 
t nous pansâmes la plaie par occlusion. 11 n'y eut pas 
lents consécutifs. 

8 les trois cas, la consolidation osseuse fut obtenue en 
)e d'un mois; il persistait seulement un peu de gêne 
>uvements, quand les malades quittèrent le service, 
s un cas d'écrasement de l'annulaire par les anneaux 
:halne de grue (obs. LXIX), la fracture de la première 
1 seconde phalanges se 'compliquait de plaie contuse 
'ouverture de l'articulation de ces deux os. Malgré la 

de ces accidents, nous fîmes, selon notre habitude, 
il 8'agit du membre supérieur, de la chirurgie conser- 



MM' MALADIES DES Od. 

vatrice et nous n'eûmes qu'à nous en féliciter. En effet, 
pansements h l'eau fraîclie fréquemment renouvelés et V 
mobilisation de la main, à l'aide d'une palette, amei 
une guéiison complète, au bout de quarante jours. 

Parmi les fractures du fémur, les observations I^ 
LXXIIl méritent de fixer l'altention. Dans la première, m 
voyons se produire une complication que nous avons dfjl 
notée dans le précédent volume (p. 2bl et obs. C, p.29i). 

Il s'agit encore d'un sujet rhumatisant qui. au cours del 
consolidation d'une fracture de l'extrémité inférieure du fi 
mur, fut atteint d'une attaque de rhumatisme articulaire ai^ 
Ici, toutefois, les phénomènes rhumatismaux ne se déd 
rèrent qu'un mois apr^s l'accident, et l'on serait en drwii 
se demander s'il n'y eut pas qu'une simple coïncidence et 
l'on n'avait pas affaire à une de ces attaques de rhumatisB 
que l'on voit survenir aux changements de saisons (printcm 
automne, etc). 11 se produii=tt, d'autre part, chez ce sujet, i 
fait qui complique les difficultés d'interprétation. Vingt-ite 
jours après l'accident, nous remarquâmes que, malgré 11 
mobilisation dans un bon appareil, la consolidation n'était] 
commencée. Une injection de teinture d'iode fut pratiqo 
dans le foyer de la fracture; h un mois de là, il n'y avaitpl 
encore de soudure, et l'on fît une seconde injection iodé 




FHaCTURES. 381 

a^femeiilla région loQibairo du malade qui, instmclivement, 
Wd brusque mouvement du Irone en avant. C'est pendant 
Qauvemeul qu'il eulendit un craquement au niveau du 
bur, en même temps qu'il ressentait une vive douleur au 
'«ne endroit. L'nbsence de tout traumatisme direct du côté 
i membres porte donc fi altribuer la fracture à une énergi- 
D contraction du triceps. 

Hans l'observatiou suivante, la fracture du fémur fut suivie 
complicafious qui entraînèrent la mort. Le malade en 
ibaot de voilure se fit une fracture sus-condylienne, ne 
se relever, passa la nuit sur la route et resta le jour sui- 
Isaos Iraitemeut. Le fragment supérieur avait perforé les 
lies molles, à 2 centimèlies du cul-de-sac supérieur de la 
[tvinle du genou, il se fit une arthrite purulente, suivie de 
lorti de la syuovialo et de fusées purulentes remontant 
ni'à la racine de la cuisse. Nous tentâmes de faire, in 
tmis, l'amputalion du membre; mais ayant reconnu, au 
rs de l'opération, que les désordres s'étendaient jusqu'à 
liculatioii coxo-fémorale, nous pratiquâmes la désarticu- 
la. Cette opération ne put sauver le patient qui succomba 
^la soirée. 

mort s'eipliqne facilement dans ce cas, si l'on tient 
le des conditions dans lesquelles se trouvait le ma- 
Eu effet, si les fractures sus-condyliennes du fémur, 
jqu'elles sont transversales, non compliquées de plaie 
irradiation intra-articulaire guérissent d'ordinaire 
facilement que les fractures du corps de l'os, il 
esl plus de même lorsqu'elles sont compliquées de 
communiquant avec le foyer de la fracture, car les 
s qui résultent de cette complication, sont encore 
par le voi»inage de l'articulation du genou, l'infiam- 
se propageant avec la plus grande facilité au cul- 
supérieur de la synoviale qui remonte assez haut 
'intervalle des condyles. Touteli'ois, lorsque les soins 
donnés rapidement, on peut encore espérer une conso- 
normale par l'occlusion complète de la plaie et 
lilisatiun des fragments dans une bonne position. 



t 



u 



3S2 MALADIES DBS OS. 

Il est probable que dans le cas actuel, nous n'eussions p*l 
\[i se dérouler les phénomènes graves qui ont enlraliélli 
(lésarliciilalion de la hanche, si le malade avait été «*J 
duit à l'hôpital aussitôt après l'accidenl. Mais l'abauiloD u 
une route, pendant toute une uuit, le membre probal 
ment placé daus une situation vicieuse, le défaut de ! 
le joui" suivant, consliluaienl autant de conditions défti* 
rables. Aussi, malgré toutes les précautions qui ont él 
prises ultérieurement, n'avons-uous pas été étooDédert 
survenir l'arthrite purulente. Celte grave complicslioD I 
s'est accusée que plusieurs jours après l'entrée du l 
ti l'hôpital. Nous sommes persuadé qu'elle est due, d 
traumatisme du genou au montent de la cliulo, maisbieUf 
riullammatioD de l'os et de la moelle, au niveau du foyer I 
la fracture qui s'étendait par irradiatiou jusque dans l'arl» 
latiou. La présence d'un volumineux fragment d'os, eng^ 
daus le canal médullaire du fragment supérieur, hûoiI 
ri'vélé un fait important, au point de vue de la palliogô 
de certains accidents tardifs des fractures. Cette disp 
liun, sans doute fréquente, mais qui passe le plus soun 
inaperçue, en raison de la terminaison ordinaire des fractafl 
par la guériso», est cause plus tard de la production d'abd 
et de fistules qui persistent jusqu'à l'élirainaliou duséquesti] 
ayant perdu tout rapport périoslique et jouant le rolf ùecov^ 
; élimination qui peut se faire spoutanémeul si 



jjglLûre- 



B^tt' 




PHACTURES. 883 

nous n'eussiODS eu la certitude que le pus communiquait 
le fùver de la fracture. Mais en présence de l'arthrite 
ilente qui nous révélait de profouds désordres du côlé 
anal médullaire, du périoste et de l'os, ce mode de traite- 
1 était complètement inefficace. La résection du geuou 
ouvait da\antage être suffisante, étant donnée la frac- 
compliquée de plaie. L'amputation restait donc, comme 
ce ultime ; encore ne comptions-uous que médiocrement 
ne opération fuite în exlremis. La gravité de l'état géné- 
1 les délabrements profonds que Dous soupçonnions du 
les parties molles et de l'os nous inquiétaient vivement, 
s prévisions fâcheuses furent encore surpassées; nous 
ions pu nous faire une idée des flots de pus infiltré et 
tendue du décollement du périoste. Ce fut celte dernière 
uslance surtout qui nous conduisit à pratiquer la désarti- 
lou de la hanche*. 

nni les fractures des deux os de la jambe, quatre furent 
iliquées de plaie. Dans deux cas la solution de continuité 
Krties molles fut produite par choc direct, de dehors en 
is; dans les deux autres observations, la division de ces 
\ fut produite par l'un des fragments de l'os fracturé, 
(t-dire de dedans en dehors. 

BS l'observation LXXIV, un faux pas dans un escalier, 
reuversement du pied droit en dehors et abduction, 
iloa une fracture du tibia à trois travers de doigt au-des- 
le la malléole interne. Le fragment supérieur occasiouna 
}Ude longue de 10 centimètres et large de 6 et Ht saillie 
ihors sur une longueur de 4 centimètres. L'articulaliou 
tarsienne était ouverte et le péroné était fracturé à sa 
i moyenne. Nous eûmes des diflicultés extrêmes pour 
ieoir réduits les fragments du tibia; le foyer de la frac- 
leviut le siège de suppuration, des fusées puruleules s'é- 
reut dans les interstices des muscles postérieurs et inter- 
B la jambe, et nous dûmes h plusieurs reprises faire des 
)us pour évacuer le pus mélangé de gaz. Le périoste 
m M sphacéla et nous dûmes réséquer une portion 

» de cette obtervution Pai-is-ilcJical, n° ui, !! jinrier 18S0. 




un coup de pied de cbevai, et fracture indirecte du 
ruoion des tiers moyen et ioférïeur, cet os n'ayan 
porter seul le poids du corps. Bien qu'il existât suri 
tibia, au niveau de la fracture, une plaie longue de 5 
très, la consolidatiou s'effectua rapidement et sans < 

Il en fut de même chez le malade qui fait le suji 
servalioQ LXXVII. Le passage d'une roue de trau 
déterminé une plaie transversale longue de 4 centi 
travers laquelle faisait saillie le fragment inféiieui 
la réduction s'obtint facilement ; la plaie pansée pat 
se réunit par première intention et la consolidation 
normalement. 

Chez un autre malade, au contraire (obs. LXXXI 
puration s'empara du foyer de la fracture et les 
aboutirent à la mort. En tenant compte de l'étendi 
nature des désordres, il est facile de comprendre 
impossible de prévenir cette fâcheuse terminaison. I 
était tombé de sa hauteur, en faisant un mouvemen 
tion pendant lequel la jambe droite immobilisée fais 
le fragment supérieur du tibia faisait saillie entre 
d'une plaie large de deux centimètres. Un phlegmoi 
la jambe se produisit dix-huit jours après l'accideii 



FRACTURBS. 385 

és. Le périoste était décollé dans presque toute la hauteur 
bFos; le péroné était fracturé en hélice dans Tétendue de 
m tiers supérieur ; il existait de Tostéo-myélite suppurée des 
Blixos, enfin l'articulation tibio-tarsienne était le siège d'un 
IMOchement séro-sanguin. D'autre part la veine crurale con- 
nut des caillots à la hauteur de la partie moyenne du trian* 
le de Scarpa ; la rate était ramollie et la face inférieure du 
He contenait de petits abcès métastatiques. 
Trois antres observations de fractures de jambe méritent 
B nous arrêter quelques instants. Dans un cas (obs. LXXVI), 
Btre la fracture des deux os de la jambe droite^ il existait 
18 fracture du péroné gauche, et cela en raison d'un méca- 
iune facile à comprendre. Dans une chute de la hauteur 
ime voiture, le pied gauche fut pris et immobilisé dans le 
lil d'un trami^ay, pendant que le tronc était entraîné vers 

soi, du côté gauche. Le péroné jouait alors le rôle d'un 
mr du premier genre^ la force étant représentée par le 
)idB du corps, le point d'appui par la malléole externe et la 
ittsiance par le rail. Le levier trop faible, en raison de la 
ûté de la résistance et de Tintensité de la force, se brisa au- 
MUS du point d'appui, c'est-à-dire à la base de la malléole. 
Lorsque le malade fut à terre, la roue d'une voiture lui 
usa sur la jambe droite et en fractura les deux os. 

L'observation LXXXV est un exemple de fracture sus- 
lalléolaire avec écartement des fragments. Le malade 
)mba du siège de sa voiture sur le pied gauche et la jambe 
nbit an mouvement de torsion en dedans. L'écarlement des 
udléoles était augmenté de un demi-centimètre et l'as- 
nigale s'était luxée en arrière et un peu en dehors. La 
Uuction fut facile et la consolidation s'efiTectua sans acci- 



Dansun troisième cas (obs. LXXXVI) où la réduction était 
ifficile à obtenir par suite de la contraction musculaire, 
)Th un séjour de cinquante et un jours à l'hôpital et l'ap- 
ieation de divers appareils. la consolidation n'était pas e£Fec- 
te. 11 fallut appliquer un nouvel appareil et le laisser en 
ice pendant un mois pour obtenir la consolidation ; mal- 



3M HAUDIBS DBS OS. 

heureusement, elle s'accompagoa d'un raccourûssemeot ti 
un centimètre. 

Nous avons observé dans la pratique de la ville deux eu in 
fractures de jambe qui nous paraissent dignes d'être noléi. 
Dans la première (obs. LXXXIX bis), il s'agit d'un hommeda 
56 ans, affecté de varices des membres inrérieurs, quimoont 
subitement vingt-huit jours après l'accident. La plupart du 
chirurgiens n'hésiteraient pas à ranger cette observatin 
parmi les cas de mort par embolie. Mais pour appuyer celta 
opinion, il eût fallu faire la nécropsie, ce que nous n'avonipi 
obtenir, et il y a tout lieu de se demander s'il ne s'agissait pu 
aussi bien d'une apoplexie pulmonaire ou de la raptured'n 
anévrysme. 

En faveur de l'apoplexie pulmonaire qui a rallié l'opiaioi 
du médecin traitant et cvlle de plusieurs confrères, nonaanM 
cette particularité que la saison avait été froide et pluvieot» 
sans interruption depuis l'hiver jusqu'au 25 juin, et qv'à 
partir de ce jour des chaleurs suffocantes étaient surrenow 
brusquement et avaient déterminé un certain nombre de cas 
de mort subite. 

D'ailleurs, ces cas de mort subite sont tellement rares pro- 
portionnellement au nombre des fractures que nous voyons 
soit eu ville, soit h l'iiôpilal, qu'il nous faut plusieurs années 
pour en Irouver un exemple, et il est à présumer que cha 
ceux qiii siiccomlieul il v a d'autres causes giip la phlébite ei 




FRACTURES. 387 

limiaa au bout de cinq jours el la plaie pansée avec l'eau 
ilcDolisée guérit rapiilemeut, comme une plaie simple. 

Deux fractures du péroné furent compliquées de plaie. 
Cheile premier malade (obs. XCVj, le passage d'une roue de 
loilure détermina, outre la fracture, une plaie coQtuse 
transversale, de trois centimètres, siégeant à deux travers de 
doigt au-dessus de la malléole fraclu rée et portant seulement 
Mf la peau. De petits abcès se formèrent ultérieurement au 
pourtour de celte solution de continuité, furent ouverts avec 
le bistouri et n'entravèrent pas la marche de la consolidation. 

Dans le second cas (obs. XCIX), une chute de la hauteur 
l'une chaise, le pied tourné en dehors, détermina une frac- 
ure du péroné h deux travers de doigt au-dessus de la mal- 
éole, Le fragment supérieur faisait saillie par une plaie 
ransversale située au même niveau. Malgré celle complica- 
ion, ia réduction fut facilement obtenue et la consolidation 
effectua eu quarante jours. 

Enfin une fracture du péroné (obs. CI) s'accompagna d'une 
ntorse tibia- tarsien ne qui n'apporta pas non plus d'obstacles 
lagaérisoa. 

A, — Frontal. 

Ois. XLVil. — Fracture de la paroi antérieure du ti'ittis frontal gau- 
*■ Oitéo-périotlile el rétention du mucus. Trépanation et drainage du 
m. Gaérison. — Luc (Eugène), vingt-quatre ans, fumiste, entre le 
Idjcembre 1880, salle Saint-Augustin, 9. 11 y a six semaines, il re- 
(dant la région frontale un coup de l'arme en acier dite coup-de- 
i»g. loiRiédialenient après l'accident, perte de connaissance qui 
ra une demi-heure, liémorrliagie abondante. Le traumatisme 
lit 'déterminé une plaie contuse de la région frontale gauche, au 
d de laquelle on voyait la paroi antérieure du sinus frontal dénu- 
)et fracturée. La plaie fui réunie par des bandelettes agglulina- 
1. Suppuration. Plusieurs esquilles furent éliminées. La cicatri- 
00 s'effectua en un mois, mais une fistule persista et continua k 
itr écouler du muco-pus. En outre, le malade éprouve depuis la 
rison de la plaie une douleur souide, continue, gravative, dans 
igîoa ; chaque fois qu'il incline la tête en avant, il est frappé de 
fe et tomberait s'il ne trouvait un point d'appui pour se 
lir. Ces derniers accidents le détermiuent à entrer à l'hôpital. 
•.ai actuel. — La moitié gauche de la région frontale est le siège 



it» MALADIES DES OS. | 

d'une tuméfaction légère, convexe en verra de montra. Immédiib- ' 
ment au-dessous de la bosse frontale on voit une cicatrice itoiUt 
dont le centre est occupé par un orlHce flstuleux déprimé, en putit 
masqué par de gros bourgeons charnus et laissant continaellefflent 
écouler du muco-pus épais et visqueux. Au toucher, induration pn- 
fonde, annonçant de l'épaississement du périoste du frontal. Le it;lit 
introduit par la llstule pénètre dans la cavité du sinus qui semble rm- 
plie (le fongosités, mais ne contient pas de séquestra mobile. Riet 
du cdté des fosses nasales ou de l'orbite. Etat général satisfaiiinL 
iS décenibiv iSSO, — Chloroforme. Après avoir placé une sonde cin- 
nelée dans le sinus, nous faisons, avec le bistouri, une incision wli- 
cale de 3 centimètres et demi, dont le centre répond à l'orifice flita- 
leux et qui comprend toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'oi- 
Nous décollons avec soin le périoste à l'aide de la rugine afin de le 
conserver et nous le Taisons rétracter par des aides. La paroi antérienre 
du sinus étant à nu , nous la trépanons en deux points distants de 3cenlî- 
mètres, avec la fraise du polytritome et nous faisons sauter le pont 
osseux intermédiaire à l'aide de la gouge et du maillet. La cavité di> 
sinus est remplie de muco-pus. La muqueuse qui la tapissa estea-* 
flammée, hérissée de bourgeons charnus mollasses et saigDul»- 
Les parois osseuses sont atteintes d'ostéite condensante. Après avtn >* 
nettoyé avec soin cette cavité et enlevé les fongosités, nous essayoa* 
de faire le cathétérisme de l'infundibulum avec un lin stylet. Hli* 
l'ostéo-périoslite étendue jusqu'à ce point a rétréci le canal, d^ 
sorte que nous sommes obligé de l'agrandir avec un trocart en pre* 
nant les précautions voulues. Ceci fait, nous passons par cette vole* 
dans les fosses nasales, un long stylet aiguillé convenablemeD^ 
courbé et conduisant un petit tube à drainage. Nous faisons sortir I« 
stylet par la narine gauche et nous attirons le drain de façon à ce qn^ 




FRACTURES. 389 

Rounel (Yiclor), gnarante-deux ans, homme de peine, entre le 26 jan- 
vier 1880, salle Sainte-Marthe, 3. Chute sur la tête il y a deux jours 
dios Tescalier d'une cave. H a perdu connaissance pendant un jour 
etdemi chez lui. Il y a eu un léger écoulement sanguinolent par l'o- 
reille droite. 

Etat actuel. — Demi-coma, somnolence, le malade ne répond que 
difficilement aux questions qu'on lui adresse. Sensibilité générale 
eoDiervée ainsi que les mouvements réflexes. Pas de troubles fonc- 
tionnels. Pas d'ecchymose conjonctivale ; pupilles également dila- 
tées. Le malade accuse de violentes douleurs dans tout le côté droit 
de la tète. Pas de plaie. Au toucher, le bord supérieur de la portion 
écailleuse du temporal parait légèrement soulevé, mais il n'existe 
ni mobilité anormale, ni crépitation. Pas d'enfoncement au voisi- 
nige. En exerçant une pression sur le bord tranchant de l'os, nous 
parrenons à le réduire. L*urine chauffée et traitée par l'acide ni- 
trique montre l'existence d'une certaine quantité d'albumine.. 

Tl janvier. — P. = 69. — T. =37*. L'état de somnolence pereiste. 
Sic de glace sur la tête. 

28. -P. = 60. — T. = 37%5. Plus de coma. 

29. ~ P. = 64. -^ T. = 38\ 
30. -P. =70. ~ T. =dV. 

31. — P. = 66. — T. = 37*. L'urine est redevenue normale. 

^ février . — Le pouls monte à 80. T. = 38*. Le malade se plaint 
toujours de violentes douleurs dans le côté droit de la tête. A la pres- 
sion, il y a un point très sensible un peu au-dessus et en avant de 
l'oreille droite. État général satisfaisant. 

10. — Le malade accuse moins de douleurs. On constate une di- 
minuUon très notable de l'audition à droite. La montre n'est enten- 
due qu'à 5 centimètres du pavillon. 

18. — Le malade quitte le service. L'audition n'est pas revenue. 

G. — Os PROPRES DU NEZ. 

Obs.XLIX. — Fracture des os du nez compliquée de plaie transversale des 
f^ieimolks. Guérison, — Caille (Léopold), vingt ans, mécanicien, entre 
^**'' janvier 1879, salle Saint-Augustin, 76. La veille, il a reçu un vio- 
lent coup de marteau sur le nez. 

Sidt actuel. — Plaie contuse des téguments, transversale, de 
î centimètres, à bords mâchés et irréguliers. Crépitation et mobilité 
*ïïormale des os propres du nez; les fragments supérieurs chevau- 
chent un peu sur les inférieurs. On les rétablit facilement dans leurs 
apports, en les faisant basculer, par une pression sur la partie infé- 
^oredes fragments inférieurs. Rien du côté du cerveau, de l'orbite 
^û4es fosses nasales. Epistaxis peu abondante. Topiques froids et 



3eO MALADIES DES OS. 

résolutifs sur la plaie. Pas d'accidents consécutifs. CicalrïsalioQ p»- 
que complèle le septième jour. 
heS janvier, le malade demande sa sortie. 

D. — Maxillaire SUPÉRIEUR. 

Obs. L. — Fracture double transversale des deux ittOxiUairti wp*' 
rieurs. Guérhon. — Hildebrand (Charles), Irente-deux ans, scieur 
à la mécanique, eutre le 12 décembre 1819, salle Sainte-Marlbe,31. 
La veille, il a reçu oo pleine face un lourd madrier. Perte de coa- 
naissance pendant deux heures. 

État actuel. — État semi-comateux. Cooservation de la senâbiliU 
et des mouvements réflexes. Tuméfaction énorme de la moitié sap*- 
rieure de la face. Ecchymose transversale étendue d'une fo&seleai- 
porale à l'autre et intéressant los paupières supérieures etinrériearM, 
Ecchymose conjonctivale droite. Au toucher, si l'on appliqueleponn 
sur l'un des os malaires, l'index sur son congénère et que l'on esu;B 
d'imprimer des mouvements, on obtient une crépitation très étendu 
et une mobilité anormale qui donne la sensation que la pyramidi 
faciale est détachée de la hase du craue. Les os propres du ne» sMl 
fracturés à leur suture frontale; le trait delà fracture semble* 
continuer à travers les deux orbites jusqu'aux apophyses orbitaira 
externes. A trois travers de doigt plus bits, il existe une seconde fnfr 
ture transversale des deux maxillaires supérieurs, passant parla piriit 
inférieure des deux sinus el se dirigeant vers les apophyses ptérygoidd. 
Les portions alvéolaire el palatine sont séparées du reste des os.< 
existe, enun mot, deux tr.uls de fractures transversales; l'un 
la base du crâne des os de la face, l'autre divise les maxillaires 




\ 



FRACTURES. 391 

malade : la consolidation était complète ; il ne persistait aucun trou- 
ble fonctionnel. 

Ë. — Maxillaire inférieur. 

Obs. Ll. — Fracture par cause directe du maxillaire inférieur. Su- 

tmt des 08, Guérison. — Sez (Louis), quarante-six ans, bouvier, 

entre àl*h6pital le 5 février 1879. 11 y a trois jours, il reçut au visage un 

eonpde pied de cheval qui occasionna une plaie contuse de la région 

froDtaleet une fracture du maxillaire inférieur. 

[ EtùtaetueL — La plaie siégeant au-dessus de la bosse nasale offre 

^ une étendue de 3 centimètres ; ses bords sont déchiquetés, écrasés ; 

t- elle ne dépasse pas Tépaisseur de la peau. Une large ecchymose 

ii. occupe le front et les paupières supérieures. 11 existe^ en même 

f temps, un érysipèle de la face occasionnant un œdème considérable 

et empêchant que Ton s'occupe en ce moment de la fracture du 

flumllaire. Le malade est traité dans nos salles d'isolement par les 

applications de coUodion térébenthine et par un pansement alcoolisé 

et phéniqué. Grâce à ce traitement, rérysipèle suit bientôt une 

marche régressive, Tecchymose se résorbe, la plaie se déterge et 

marche rapidement vers la guérison. 

{"mars 1880. — Nous n*avons plusànous occuper que delafracture 
dn maxillaire inférieur. Lorsque le malade ouvre la bouche, on voit 
qn'on fragment médian du bord alvéolaire portant les quatre inci- 
VTM et la canine gauche est complètement' séparé du reste de Tos. 
Ce fragment est attiré en bas et en arrière par Faction des génio-glos- 
aes, dételle sorte que les dents qu'il supporte sont enfoncées, tandis 
que les dents voisines semblent faire saillie en avant. Au toucher, on 
Knt que ce fragment jouit d'une mobilité anormale dans tous les 
sens, et Ton perçoit de la crépitation en le déplaçant. Les gencives 
Bont enflammées et légèrement fongueuses à ce niveau. Les deux 
moitiés du corps du maxillaire sont maintenues réunies par la sym- 
physe du menton qui n'est pas fracturée, ainsi qu'il est facile de 
s'en convaincre en faisant accomplir au malade les divers mouve- 
Q^ts de mâchoire et en saisissant les deux moitiés de l'os avec les 
10^. On voit, en effet, que ces deux moitiés sont solidaires l'une de 
l'autre dans les mouvements spontanés ou provoqués. 

i" mars. — Chloroforme. Nous maintenons les mâchoires 
^parées à l'aide de l'écarteur de Luër et nous essayons de ramener 
^ portion fracturée du maxillaire dans sa situation normale, d'a- 
M avec les doigts, puis à l'aide de daviers. N'y pouvant parve- 
^inous détachons avec le bistouri la face postérieure de la lèvre, 
^faisant une incision dans le sillon gingivo -labial, afin de mobili- 
ser le fragment. Cette manœuvre nous permet de le soulever par 



39-i 



MALADIES DES OS. 



son bord inférieur en introduisant une gouge enire le botdd 
syniph)'se et en faisant une pesée. Nous reconnaissons, ' 
moyen, qn'il y avait déjà un commencement de consolidation «I 
le trait inférieur de la fracture est oblique d'avant en arrière ^ 
haut enbas. Lorsque nous sommes assuré depouvoirremellreetB 
la portion fracturée, nous faisons, à l'aide d'un perforateur, dei If 
d'une part, de chaque côté du corps du ma.^illairc, d'autre i 
les parties correspondantes du fragment, afln de pratiquer la ^ 
osseuse. Nos perforations faites avec beaucoup de peine à o 
la mobilité de la portion fracturée, nous passons des fils mët^ 
tortillés en quatre et nous immobilisons le fragment dans une M 
position. 

Les jours suivants, le malade ret^oit une alimentation exe 
ment liquide. Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécul 

6 avril. — On enlève les flls métalliques; la consolid 
est complète ; les dénis supportées par le fragment médian H 
■ent saines et sont au même niveau que les voisines. Le t 
quitte le service. 

F. — Cô'iKS. 



Obs. lu. — Frachtie oblitftie diiecle des qiiatri 
côtes liroites. Ciinlusions. Emphysème. Pleurésie simpk. 
ton. — Joupil (François), cinquante-neuf ans, vidangeur, e 
9 avril 1879. salle Saint-Augustin, 73. La veille, un tonneau v 
estlombésurla partie droite du thorax, Immédiatement, vive doutai 
et dypsnée. La gCne de la respiration a augmenté beaucoup d^puili 
l'accident. 



FRAGTURB8. 398 

M om/. — AppUcation d'un nouveau bandage de corps avec du 
dSicbylon. 

4 «Mit. — On retire l'appareil. La consolidation est presque com- 
pIMe. On met un second bandage en diachylon. 

t. — Le malade va en conyalescence à Vincennes. 

On. LIIL — Fracture des quatrième et cinquième cales gauches, 
Ntmitie. Appareil eompressif avec des bandes de diachylon, Guérison. 
- Malaprade (Georges), trente-cinq ans, charretier, entre le 
4juifier 4880, salle Saint-Augustin, 9. Le matin, il a été tamponné 
-prie timon d'une charrette; le traumatisme a porté sur le côté gau- 
;-àft de la poitrine. Immédiatement, violente douleur au point con- 
Difflculté extrême de la respiration. Le malade qui, depuis 
'faelqaes jours, est atteint d'une bronchite, souffre davantage quand 

tonne. 

EMaetueL — Ecchymose de la largeur de la paume de la main, 
dehors du mamelon gauche, au niveau des troisième, quatrième 

dnqnième côtes. Crépitation et mobilité anormale au même 
liveau. On apprécie facilement la saillie des fragments. Le trait des 

Lctures est transversal. Appareil eompressif au moyen de bandes 

diachylon. 

i'àjwmier. — Signes de pleurésie sèche. Ventouses. 

SS. — On met un nouvel appareil eompressif. 

3 février. — Les signes de pleurésie ont disparu. On enlève 
l*appareil. La consolidation est obtenue. Bandage de corps en 

iS. — Le malade sort guéri. 

Obs. UV. — Fracture de la sixième côte droite. Pleurésie. Bandage 
[*fe torps, Guérison, — Morel (Henri), vingt et un ans, journalier, 
lire le 19 juin 1879, salle Saint-Augustin, 78. La veille, un poids de 
kilogrammes qu'il soulevait est tombé sur le côté droit de sa 
Mtrine. Aussitôt, douleur vive au point contus, exaspérée par le 

sment respiratoire. 

Etai actuel, — Ecchymose large comme une pièce de 2 francs, 

h partie moyenne dé la sixième côte droite. Crépitation, mobilité 

lale et foyer douloureux au même point. Le trait de la fracture 

1 oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Le fragment antérieur 

lit faillie en haut et en avant. Dyspnée intense. Toux sèche, répé- 

et douloureuse. On applique un bandage de corps modérément 



in, — Poussée de pleurésie sèche au niveau de la fracture. 

^sotouses. Vésicatoire volant. 
f 30. — Plus de trace de pleurésie. Bandage eompressif. 

5 jmtlet, — Le malade quitte le service avec un bandage de 
diachylon. 



3U MiVLADIES DES OS. 

90. — Il revient afin qu'on lui enlève son appareil. La consoblh 
lion est complète. 

Obs. LV. — Fracture des sixihne et septième côtes gaueka m 
niveau de leur angle. Ecthymoit. Bandage de corps. Guérim.' 
KeHer (Jeun), cinqunnte-quatre ans, camionneur, entre leSSi)^ 
1879, salle Sainte-Marlhe, 6. Le matin, il a été heurté par le tii 
d'une voiture, a eu la sensation d'un craquement dans la poitriH] 
immédiatement a ressenti une violente douleur. 

Etat actuel. — Douleur très forte au niveau de l'angle des sin 
et septième côtes gauches, s'exaspérant par la pression et les ma 
ments respiratoires. Le malfide penche un peu le tronc du c6té 
che pour immobiliser les côtes. Ecchymose de la largeur i 
paume de la main, an niveau du foyer douloureus:. A l'augbi 
sixième et septième côtes, crépitation peri;.ue par la main appli 
sur le thorax. Mobilité anormale peu étendue. Pas de dépIacM 
des fragments, pas de lésion des organes tboraciques. On entouH 
thorax avec une large ceinture de diachylon. Soulagement il 
médiat. 

Il mai. — Le malade quitte le service en conservant le baDdl) 

30. — Le malade revient dans les salles. 11 travaille depuitk 
jours. Consolidation parfaite. 

G. — Hl'mërus. 

Obs. LVI. — Fracture indirecte du col anatomique de l'hi 
ConioUdation au bout df quarante-quatre jours. — Boureau (Madeleii 
cinquanle-six ans, journalière, se présente dans les salles le H 
bre i8~i). La veille, i-lle a fait, dans sun esoalier, une chute 




FRACTURES. 395 

1 chirurgical et est un peu oblique de haut en bas et de dehors en 
os. M ouYements volontaires abolis. Mouvements provoqués très 
lureux. Réduction facile par simple extension. 
octobre. — Appareil plâtré avec gouttière antéro-externe depuis 
■m jusque sur l'épaule, Tavant-bras fléchi à angle droit sur le 
. Une bande également plâtrée fait le tour du tronc en passant 

rtisselle opposée et vient rejoindre la gouttière sur Tépaule. 
qnes tours de bande de toile maintiennent le membre appliqué 
re le tronc. 

noifembre. -^ On retire Tappareil plâtré. Consolidation parfaite. 
M. LVII. — Fracture sans déplacement au tiers supérieur de thu- 
tf éroit. Réduction. Appareil inamovible, — Dellerieux (Jean), 
inie-quatre ans, bombeur de verre, entre le 6 décembre 1879, 

Saint-Augustin, 3. En descendant d'un trottoir, il est tombé à 
nTene et Tépaule a porté sur Tangle de la marche. Immédiate- 
t douleur très vive. Impossibilité de mouvoir le membre. Il n*a 
mtendu de craquement. 

ût actuel. — L'épaule droite est déformée par un gonflement peu 
idérable. Légère ecchymose à la partie supérieure et externe du 

Le membre est pendant et appliqué contre le thorax. Le ma- 
soutient le coude avec la main du côté opposé. Au niveau du 
aet du Y deltoïdien, point douloureux, sans crépitation et sans 
e de fragments osseux. Les mouvements de latéralité, de flexion 
élévation, ne révèlent pas de crépitation, mais dans tous les 
rements de rotation, elle devient manifeste, quoique très flne. 
git d'une fracture transversale sans déplacement. On applique 
ipareil silicate entourant le bras et la partie supérieure du tronc. 
t-bras appliqué au thorax dans la demi-flexion. 
décembre. — Le malade part à Yincennes avec son appareil. 
s. LVllI. — Fracture de V extrémité inférieure de l humérus datant 
aire mois et demi. Luxation en arrière du fragment trochléen et 

m 

teUéen de cet os. Luxation en avant de la portion condy tienne et 
tijflienne. Consolidation osseuse dans cette position. Résection 
extrémité inférieure de l'humérus et de Volécrâne. Guérison. — 
die (Emile), treize ans, écolier, entre le iO avril 1880, salle Sainte- 
té, 17. Mère maladive. Lymphatisme, gourme, dans Tenfance. 
violente à Tâge de six ans; depuis, fréquentes attaques d'épi- 
5 et cauchemars nocturnes. Le 21 novembre 1877, en courant, 
La et tomba sur un tas de pierres; le coude droit placé dans la 
•flexion supporta tout le choc. Un médecin, appelé sur-le-champ, 
ita: gonflement énorme et déformation du coude, rupture d'une 
superficielle du pli du coude. 11 immobilisa le membre dans 
Qsion à l'aide d'une gouttière et traita Tépanchement sanguin 
a compression à l'aide de rondelles d'amadou. Deux jours 



1918 MAL;^niES DES OS. 

aprËs, application d'un appareil pl&tré qui resla en place ; 
plusieurs semaines. Malgré les mouvements Torcés imprimii 
l'articulation perdit ses fonctions. La persistance de ces 
décide les parents à amener leur fils à l'hôpital. 

Etat actuel. — L'avant-bras est dans une position intermidillB 
l'extension el à la demi-flexion ; la région du coude est 
blenient déformée; le diamètre antéro-poslérieur est agrandi; 
reliefs et dépressions anatomiques ne sont plus reconnaÎMiid 
Gn avant on voit, dans le pli du coude, une grosse saillie qaiioiil 
le brachial antérieur et le biceps. En arrière, une aiitre vi 
proémine h. la région trochléenne et épitrochléenne. Au touclw, 
masse antérieure paraît formée par l'extrémité condylienne de f 
mérus formant un angle obtus avec le corps de l'os. Elle eitdâ 
mée et épaissie comme s'il y avait eu fracture verticale entre le( 
dyte et la troehiée avec déplacement en avant du bras du frago 
supérieur et consolidation vicieuse dans cette position. La Ni 
postérieure paraît formée par la trochlée et l'épitrochlée Iml 
remontées en arrière de l'humérus et entraînant avec elles dlull 
déplacement le cubitus et le radius. Il semble, en d'autres toi 
que la luxation des deux os de l'avant-bras soit compliquée dei 
du fragment inférieur de l'humérus, Mais ce dernier est englobée 
un cal osseux tellement épais et augmentant à un tel pointiez 
mètre anléro-postérieur de l'humérus qu'il est impossible de din 
fracture articulaire, au moment où elle s'est produite, était obli^ 
verticale ou transversale. 11 résulte de tous ces désordres 
l'épitrochlée et l'olécrane ont perdu leurs rapports normaux, 
que le radius et le cubitus jouissent encore d'un certain ■ 




FRAGTURB8. 397 

kre comme s'il 8*était f^it à leurs dépens an déplacement, par 
iiion sur place, suivant le sens transversal. Il y a eu manifeste- 
■I one fracture extra et intra-articulaire, passant immédiatement 
dessus de Tépitrochlée et comme les ligaments internes, antérieurs 
postérieurs étaient en partie conservés, le cubitus et le radius ont 
entraînés en haut dans ce mouvement de luxation du fragment 
Menr de Thumérus. Par contre, le reste du condyle et Tépicon- 
Is étant restés en place font saillie au-dessous des muscles et des 
taseiux antérieurs du coude, en avant du radius. Un cal difforme 
il formé autour de ces fragments. Nous faisons la section trans- 
Ivle, au moyen d'une scie appropriée, de toute l'extrémité infé- 
Ére de l'humérus déformée, au-dessus de l'articulation. Nous 
Hqaons rolécrâne et nous fermons la plaie comme à l'ordinaire, 
Mde de huit points de suture métallique isolés, après avoir placé 
Mbnd un drain transversal. Le membre est ensuite placé dans une 
iMtière métallique garnie de coussins ouatés imperméables, 
lis de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. La réunion de 
|hie s'obtient par première intention. On enlève les fils le 16 avril. 
hpiiration modérée par le tube à drainage, 
pi mai. — La suppuration est tarie, on enlève le drain et Ton 
plérise, avec le nitrate d'argent, les bourgeons charnus qui se sont 
Moppés aux orifices d'entrée et de sortie. 

B. — Cicatrisation complète. La consolidation des surfaces osseu- 
I est obtenue, mafs nous n'osons faire une exploration pour nous 
Idie un compte exact de sa nature. 
M. — Appareil silicate. Le malade retourne chez lui. 



H. — Cubitus. 

Obs. LIX. — Fracture de tolécrâne. Appareil inamovible plâtré. Gué- 
— Duplessis (Frédéric), cinquante-quatre ans, forgeron, entre 
novembre 1879, salle Saint- Augustin, 72. La veille, en courant, 
18 dans les poches, il a glissé et est tombé à la renverse sur 
le gauche. Aussitôt douleur vive dans la région contuse, gon- 
i considérable une demi-heure après l'accident. 
actuel. — Ecchymose faisant un large bracelet autour de l'ar^ 
m du coude. Tuméfaction de la moitié inférieure du bras et 
Itoat l'ayant-bras, masquant les saillies et dépressions normales. 
tde peut exécuter de légers mouvements de flexion; Texten- 
Tolontaice est impossible, et si l'on essaie de la produire, on pro- 
|M de violentes douleurs. Au toucher, on sent, à l'union du corps 
icabitos avec l'olécrâne, une très légère dépression en coup de 
Cette apophyse est mobile et attirée en haut par le tendon du 



398 MALADIES DgS OS. 

triceps. Crépitation dans les mouvements d'extension proroi 

Compresses d'eau blanche pendant quatre Jours. Cnefoislag 
ftement diminué, appareil plâtré, qui maintient le membre i 
l'extension, 

23 décembre. — On enlève l'appareil. Les mouvements art 
sont douloureux, surtout ceux de flexion; consolidation o 

29. — Le malade est envoyé à Vincennes. On lui recomnii 
d'exécuter le plus souvent possible des moiiveraents. 

Obs. LX, — Fracture de l'olécrime. Gonflement. Compresses ittâuU 
che. Appareil plâtré. Guérison. — Quéant (Auguste), trente-neull 
maçon, entre le 20 janvier 18S0, salle Saint-.\ugustin, 1. 11; il 
ans, il a eu une fracture des deux os de l'avant-bras droit i li pi 
moyenne. La veille, en glissant sur le pavé, il est tombé sur le a 
du même cAté. 

Étal actuel. — Tuméfaction de l'avant-bras et de la partie î 
rieure du bras. Ecchymose de toute la région du coude. Flexion 
douloureuse, extension complète impossible. Au loucher, l'oléo 
est mobile, et il existe un écartement qui permet d'inlrodulK 
pulpe du doigt entre cette apophyse et le reste du cubitus. ( 
pitiition très nette. La fracture est transversale. Pendant qa 
jours, on applique sur le membre des compresses imbibées d 
blanche. 

iQ janvier. — Le gonflement a beaucoup diminué. On i 
membre dans un appareil plillré. 

iO février. — On enlève cet appareil. L'articulation est eM 
très douloureuse quand on imprime des mouvements ; la dl 
llexion est facilement obtenue, mais on ne peut aller au delà. 




FRACTURES. 399 

ipoissance da membre ; mouvements provoqués très douloureux. 
\ saisissant l'olécrâne entre les doigts et en lui imprimant des 
svrements de latéralité, on obtient de la crépitation et une 
olnlité anormale siégeant à Tendroit où Téchancrure sigmoïde 
Ile plus rétrécie. La fracture est transversale et on ne sent pas 
éeartement des fragments. La contraction du triceps n'amène pas 
B déplacements La pression est très douloureuse et les tissus gar- 
SBl Fempreinte du doigt. En arrière et au dessous de Tépicondyle 
aient une saillie osseuse, arrondie, tournant sur place par les mou- 
■ents de pronation et de supination imprimés à Tavant-bras. La 
ffaation est très limitée. G*est la tête du radius luxée en arrière. 
phction facile par des pressions avec le pouce. Le membre est 
iiatenu dans la demi-flexion. Appareil plâtré composé d*une goût- 
In embrassant Favant-bras depuis le poignet, se réduisant à 
pS attelle antérieure au niveau de Tarticulation, puis se terminant 
pr ime gouttière au niveau de la partie supérieure du bras. Cette 
IHodUon au niveau du coude permet de surveiller Tarticulation. 
tOJatwier. — Le gonflement est toujours considérable, il semble 
Itaie avoir augmenté. La peau garde son aspect normal, mais toute 
Itégion devient œdémateuse. Crépitation sanguine s'étendant à 
IMe la tuméfaction. Petit mouvement fébrile le soir. T. = 38^,5. 
k=: 100. Le malade ne mange pas. Douleurs vives. 
M. — La tuméfaction s*étend à quatre travers de doigt du côté de 
mntrbras. Œdème considérable ; même état général. 
^11 — Fluctuation profonde avec crépitation sanguine au pour- 
)fÊt, On pratique une ouverture en dehors de rolécrâne et Ton re- 
|Wlle 150 gr. environ de sang de couleur un peu foncée. Pansement 
ptocclusion et compression. 

^11. — Tuméfaction presque disparue. Le malade souffre moins, 
'AMtbien ; pas de fièvre, température normale. 
4. — Disparition complète de la collection. 
IOl — Santé parfaite. L'appareil est maintenu. 
tfémièr. — Même état. 

iS. — On ôte Tappareil plâtré. Consolidation osseuse. Un peu de 
lia dans les mouvements d'extension et de flexion du membre. Le 
Ihde quitte le service. 

Dts. lAII. — Fracture du cubitus par cause directe, liéduction, Appa 
IfUiré, Guéridon. — Yerlet (Eugène),journalier, quarante-deux ans, 
Ire le 3 février 1880, salle Sain te- Marthe, !24. En glissant il est 
■bé à la renverse et son bras s'est trouvé pris entre le pavé et son 



t. 



'iai aetueL — L'avant-bras droit, pendant le long du corps, est 
Entné par un gonflement occupant tout Tavant-bras et remontant 
1H8 travers de doigt du côté du bras. Ecchymose annulaire intéres- 



m} KMfiums DKs os. 

sant les deux tiers supérieurs del'avant-bras. Le diamètre trans'Bne 
de l'avant-bras est moindre que l'anléra-poslérieur. Le cubto «l 
fracturé à l'union de son tiers supérieur avec ses deui lietiinlt 
rieurs. Le fragment supérieur est très saillant en avant. U Inil^* 
la fracture est oblique de bas en haut, d'arrière en avant elunp* 
de dehors en dedans. En imprimant des mouvements, il esttatilai 
déterminer la crépitation et la mobilité anormale. Bien du cftliil 
radius. A cause du gonOemenl, on ne lente pas la réduction. G» 
presses résolutives. Immobililé. 

6 février. — Le gonflement ayant diminué, on opère la rédncùl 
qui est du reste facile, et Ton place le membre dans unap; 
pl&tré. 

20. — On enlève le premier appareil, la consolidation est 
avancée. Pas de raccourcissement. Denxième appareil le mÈ£D«iof 

21. — Le malade estenvoyé à Vincennes avec son appareil, 
Obs. LXIII. — Fracture oblique à l'union des tiers moi/en eli»[ir 

du cubitus. Appareil inanwvible. CtiMson.—Varlin (Félix), dix-neuli 
employé de commerce, entre le 22 décembre 1878, salle SainW 
gusiin, 8. Il y a douze Jours, il est tombé de sa hauteur, sur la pu 
de la main droite. 

Élat actuel. — On constate à la partie interne de l'avant-bn 
l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen, une saillie anon 
et une légère teinte eccbymotique de la peau. Le malade ad 
une sensation de picotement à ce niveau. En promenant les dl 
sur le bord interne du membre, on reconnait qu'il s'agit fl 
fracture du cubitus et que la saillie est formée par le fragmentl 
périeur qui se porte en dedans et en avant, tandis que le fi 




FRACTURES. 401 

"M adueL — Contusions superficielles du bras et de la cuisse. 
ites plaies n*intéressant que la peau du nez et de la joue droite. La 
on principale est du côté de Tavant-bras. Celui-ci est le siège 
n gonflement surtout marqué à la partie moyenne de la région 
Ifao-exteme. Il existe en ce point une tuméfaction notable. Dou- 
as mes, mouvements de Tarticulation radio-carpienne possibles 
ûi douloureux. En longeant le bord du radius, on trouve à sa partie 
Ofenne une saillie dure et réductible. Crépitation, mobilité anor- 
de et douleur plus vive à ce niveau. Le fragment inférieur fait 
Bie en dehors et semble taillé en bec de flûte. Diagnostic : fracture 
hfiqoe de haut en bas et de dehors en dedans. 
lédDCtion immédiate assez facile, sans qu*on ait besoin de recourir 
iiommeil chloroformique. Appareil plâtré. 
S décembre. — Le malade est envoyé à Yincennes avec son ap- 



te. LXV. ^^Fracture directe transversale du radius droit. Contusion. 

ftÊnil plâtré, Guérison. — Lebel (Henri), vingt-neuf ans, boucher, 

Ikele 5 mai 1879, salle Saint-Augustin, 9. 11 a reçu la veille un 

Méat coup de bâton sur Tavant-bras droit. Douleur immédiate et 

M|K>S8ibilité de faire certains mouvements. 

\AQi adueL — Gonflement marqué de la partie moyenne de Ta- 

|M-bras droit, teinte ecchymotique de la peau à la partie antéro- 

terne. Point douloureux. Crépitation légère et mobilité anormale 

I même niveau. Pas de saillie des fragments. Mouvements de prb- 

klion et de supination presque impossibles, le malade perçoit un 

iqnement quand il les produit. 

CSompresses résolutives pendant trois jours. Immobilisation au 

iyen d'une gouttière plâtrée embrassant les régions antéro et 

Héro-externe de Tavant-bras. 

ISaïai. — On retire la gouttière que Ton remplace par un appa- 

1 silicate. Le lendemain, le malade est envoyé en convalescence 

Rocennes. 

Dis. LXVI. — Fracture indirecte du radius droit à son extrémité infé- 

ire. Consolidation au bout de trente jours. — Jolibois (Séraphine), 

■te^huit ans, cuisinière, entre le 14 janvier 1880, salle Sainte- 

iHbe, 45. La veille, chute de sa hauteur sur la paume de la main 

Dite. Immédiatement douleur vive à Textrémité inférieure de 

vant-bras et impuissance du membre. 

Étal actuel. — Gonflement de rexlrémilé inférieure de Tavant- 

My s'étendant de l'articulation du poignet à quatre travers de doigt 

i*dessus. Déformation classique en dos de fourchette. Douleur très 

V à la pression à environ 10 millimètres au-dessus de Tarticula- 

■ da poignet. C*est là qu*est le siège de la fracture qui parait être 

msversale, sans pénétration notable des fragments. Appareil com- 

26 



ULOM 



M2 Maladies des os. 

posé de compresses graduées, placé sur les faces antéiieun 
postérieure de l'avant-bras, garnies de deux attelles, le 
tenu par des tours de bande. La main est laissée libre, penJ 

29 jtinvier. — La malade quille le service. 

Consolidation parfaite le trentième jour. 

Obs. LXVII. — Fracturé de Vexlrémilé inférieure ilu radiia. il/çMi 
plâtré. Ouérison. — Codrel (Henri), quatorze ans, fleuriste, «ntn 
ÏS décembre 1879, salle Saint-Angiistin, 9. En descendant un M 
lier, il a glissé cl est tombé d'une bauteur de trois marches sott 
main droite. Immédiatement, douleur assez vive et impossibilité 
se servir de son membre. 

État actuel. — Déformation en dos de fourchette du poignet rt' 
la main. Gonflement de la moitié inférieure de l'avanl-bras etdel 
main. Les mouvements volontaires de flexion, d'extension el 
latéralité sont conservés mais douloureux. Au-dessus de l'apopb) 
styloïde du radius, à environ 2 centimètres, existe un point où' 
douleur est beancoup plus vive et où l'on constate de la crépititil 
Le déplacement est peu considérable ; le fragment inférieur fait ' 
légère saillie en avant. Les mouvements provoqués sontlrè)^ 
loureux. 

On réduit immédiatement la fracture et on maintient les l 
ments au moyen de deux attelles. Quatre jours après, on rempi 
ce premier appareil par un appareil plâtré. 
' a décembre. — Le malade demande à retourner chei lui, Ui 
avec son appareil. 

Ob3. LXVIII. — Fracture indirecle de l'rxlréinité inférieure du ni 
Appareil plâlré. Guérison. — Gory (Jacques\ soixante ans, chii 




FilACTURl 



40J 



^i lendemain de l'entrée du malade. Celle-ci s'opère 

rune main la partie inférieure de l'avaot-bras immédia- 

IBU5 de U fracture; de l'aulre en saisissant le poignet 

I sur lui une traction modérée. Pendant ce temps on 

iression sur les fragments de manière à refouler le 

h la Tiice dorsale de la main, et l'inférieur vers la face 

Applique un appareil plâtré composé de deux attelles 

tantérieure descendant au-dessus du poignet et remon- 

Us du coude. 

^ Le malade quitte le service avec son appareil. 

nent à la consultation, on constate une consolidation 

lète. 

I J. — Main. 

^ Frncluie compliquée de plaie des deux premières pha- 
K doigt de la main gauche. Compresses d'eau fraîche. 
Mcilile. Guérison. — Moussard (Victor), quatorze ans, 
n le U avril 1879, salle Saint-Augustin, 6. Ce matin, il 
[bïgt pris dans les chaînes d'une grue. 

Plaie à la face dorsale du petit doigt s'étendant obli- 
iiculation ruétacarpo-pfaalangienne jusqu'à la phalan- 
mt toutes les parties molles. L'articulation de la pre- 
avec la seconde est ouverte. Ces deux os sont 
actiire est transversale pour la première phalange, 
rs en dedans pour la seconde, Hémorrhagie abon- 
înt de la moitié interne de la face dorsale de la 
lé conservée. Mouvements du doigt impossibles. Dou ■ 
lent vives. 

d'eau fraicbo souvent renouvelées. Immobilisation de 
lyen d'une palelle. 
après, appareil inamovible. 
iplète le 30 mai jour de la sortie. 

K. — Fémuh. 

- Fracture du corps du fémur. Plan incliné. Appareil 
— Lesergent (Léon), trente-six ans, cordonnier, 
»tl 1879, salle Saint- Augustin, 77. Il vient de faire une 
EUteur de deux étages; il a perdu connaissance et ne 
lia manière dont il est tombé. 

I— La cuisse droite est déformée et considérablement 

Rpaochement sanguin occupe la totulité de cette por- 

I inférieur, mais est surtout marqué à la partie 

teaa est fortement ecchymosée, principalement à la 

inLerne. Le membre est dans la rotation en dehors, 



«M HAUMEE JUBS OS. 

U face antérieure ëUnt dereaue externe. Hoiivements impod 
la cuisse et la jambe reposent inertes sur le lit. A 2 cenlimètiw 
ron au-des«us de la partie moyenne de la cuisse, on obsern 
saillie constituée par les fragments du Témur fracturé, Lap 
est douloureuse en ce poiat, cl la crépitation y est manib 
mobililé est également très évidente quand on cherche kson 
membre qui se courbe au niveau de sa partie moyenne. Le U 
supérieur est porté en dehors, tandis qu'au-dessous de 
trouve une dépression peu profonde. Raccourcissement de S c 
très. 

On tente la réduction et on ne l'oblienl qu'avec difBci 
membre est maintenu dans l'immobilité sur un plan înclîafi. 
presses d'eau blanche. 

Le quatrième jour après l'accident, te gonflement ayant 
coup diminué, on a recours à l'appareil américain. 

17 mai. — On enlève l'appareil américain que l'on remplace 
appareil silicate. La consolidation est très avancée. Il n'y a pi 
raccourcissement. 

18. — Le malade va ^ Vincennes avec son appareil. 

Obs. LX.\1. — Fracture transversale lans déplacement du tiers mfè 
du fémur. Faible raccovrcisn^nent . Appareil américain. GaérÙM. 
Pormont (Octave), cinquante-quatre ans, polisseur, entre b 
avril 1879, salle Saint-Augustin, 11. La veille au soir un coupi 
maître l'a renversé et la roue a passé transversalement sur la ] 
inrérieure de sa cuisse droite. 

Fiai actuel. — Le tiers inférieur de sa cuisse droik* est aa^i 
de volume par suite d'un épanchemenl qui occupe, en outre, le 




FHACTURBS. 40o 

Tappareil silicate et on applique une simple bande compressive. 11 
part pour Yincennes. « 

Ois. LXXU. — Fracture par contraction muêculaire du fémur gauche 
i ftiatre travers de doigt au-dessus des condyks, avec deux centimètres 
H demi de raccourcissement. Rhumatisme intercurrent, Pseudarthrose, 
hjtetiùns de teinture d'iode. Consolidation sans raccourcissement, — 
Coil (Clément), trente-cinq ans, chaufifeur, entre le 5 février 1879, 
, lalie Sainte-Marthe, 14. Â eu plusieurs attaques de rhumatisme arli- 
colaire. La veille, il était occupé à préparer une locomotive soulevée 
parun cric ; il était assis, par terre, sous la machine, les deux jam- 
kl étendues et reposant sur le sol, quand, tout à coup, la locomo- 
Iheretomba sur ses roues et Tatteignit légèrement dans la région 
bmbaire. Le malade fit un brusque mouvement de flexion du tronc 
ntvant, et entendit alors un craquement, en même temps qu'il 
^Dvait une violente douleur au niveau du fémur gauche. Il ne 
fBt se relever. 

État actuel, — Aucune trace de contusion ou d'ecchymose sur le 
Membre. La région lombaire est, au contraire, le siège d'une très 
légère contusion . Énorme épanchement dans l'articulation du ge- 
Boo. Gonflement considérable de toute la face antérieure de la cuisse 
Bmitéen haut par le pli de Taine et descendant jusqu'au niveau du 
BQl-de-sac sous-tricipital. Ge gonflement plus accentué dans le tiers 
Ripérieur ferait croire au premier abord à une fracture trochanté- 
Eienne. Crépitation sanguine très prononcée dans la région antéro- 
latérale externe de la cuisse. Pied légèrement tourné en dehors. 
Crépitation et mobilité anormale à quatre travers de doigt au-dessus 
des condyles. On ne.peut sentir les fragments ; la fracture est trans- 
venale. Impuissance du membre, douleurs très vives provoquées par 
bs mouvements et la pression au niveau de la fracture. Raccourcis- 
lementde deux centimètres et demi. 
7 février.— Application d'un appareil américain modiflé. 
i7. — On constate que la consolidation n'est pas encore com- 
nencée. On fait une injection iodée dans le foyer de la fracture. 
L'appareil américain est maintenu en place. 

g mars. — Le malade a de la fièvre. T = 39*. — P = 110. Frissons, 
dooleurs articulaires généralisées. 

10. — Rougeur et gonflement des articulations du poignet, du 
Mmde et des genoux. T = 39*,5. — P = 120. Potion au salicylate de 
loode. 

15. —Môme état; la température reste toujours la môme. Dou- 
jnrs aussi vives dans les articulations. Môme traitement. Cet état se 
laintient jusqu'au 2 avril. A cette époque, chute de la fièvre. A partir 
s ce moment, le malade va de mieux en mieux. 
il. — Appareil plâtré. 



t06 MALADIES DES OS. 

28. — Pas de consolidation. Seconde injection iodée ptaUqutt 
comme la première fois. 

H avril. — La consolidation semble s'élablii', mais ellen'ejlpu 
trouvée suffisante, et l'on fait une troisième injection iodée. On lu» 
en place l'appareil plâtré. 

8 moi. — Consolidation parfaite. Appareil silicate. Il n'eiistf?" 
de raccourcissement appréciable. 

il. — Le malade quitte le service avec son appareil poiirallffl 
Vincennes. 

Obs. LXXIII. — Fractwe sus-condylienne du fémur droit. Perfat 
de» parties molles par le fragment supérieur. Arthrite purulente du jfi» 
contéculive. llupture de la synoviale. Désarliculalinn de la hanche. H9(. 
— Barry (François-Marie), cinquante-trois ans, charretier, entre 11 
13 octobre 187», salle Sainto-Marthe, 22. Sujet fortement coostiM 
Le 11 octobre dans la soirée, il est tombé de sa voiture et n'a pni 
relever. U a passé la nuit sur la roule et n'a été trouvé que le leni' 
main. Après être resté iajournée sans traitement, il fut enfin apport! 
l'bApital. 

État actuel. — U existe une fracture sus-condylienne du fémurdn 
évidente; le fragment supérieur a perforé les parties molles et les té) 
ments à 3 centimètres au-dessus duciil-de-sac supérieur de la synon 
du genou, en produisant une plaie punctiforme. comparable iM 
que produit le trocart. Le fragment inférieur s'est porté en arriën,! 
formant avec le fragment supérieur un angle à sommet dirigé en ani 
La jambe est dans la Qexion avec rotation en dehors. La réductioa 
la coaplation des fragments sont elTecluêes au moment de l'eatri 
et le membre est maintenu dans une bonne position au moyen del'l 
'. faitu uvec des pciiils, hi contve-extcujion ctantM 




T M = 37". 6. s = 39". — P = 120. Même état, 
il. - T M = 38". S = 39', a. Le genou a tout à coup diminué de 
volame. Hupture du cul-de-sac supérieur delà synoviale ; Tusée du 
liquide du c6té de la cuisse, le long des gaincïi a po névrotiques où 
ton perçoit de la fluctuation et du clapotement. 

a. -TM = 38", 6. — P= 118. OEdtme considérable de toute lu 
Cuisse. Les Tusées purulentes remontent jusqu'à la racine du mem- 
bre du coté du grand trochanter. On sent à ce niveau une collection 
Bquide Quctuante et du gargouillement dû à la collision du gaz et 
du pus, La fluctuation se retrouve profondément dans toute la Ion - 
Sueur du membre; leTémur parait isolé au milieu du pus. Nous nous 
décidons h, pratiquer l'amputuLion en dernier recours. 

Chloroforme. Compression de l'artère fémorale sur l'éminence ilio- 
ptctiaée. Nous n'employons pas la bande d'Esmarch, i\ cause des fu- 
tttapurulentes.Amputation de la cuisse à l'union du tiers moyen avec 
Il Uers supérieur par la mélbode circulaire. Dès que nous avons incisé la 
Htiti et la couche musculaire superticielle, nous voyons jaillir un Qot de 
put, séreux, roussâtre, mélangé de lambeaux de tissu celluUaire, d'o- 
<l>ur horriblement fétide. II s'en écoule ainsi plusieurs litres. Nous prc- 
de grandes précauUons en incisant les couches musculaires 
i^nfondes. afln de pouvoir saisir l'artère fémorale avec des pinces, 
ration que nous prévoyons difficile à cause de la désorganisa- 
tion des tissus et des jets de pus qui sortent continuellement de 
4oute la surface de section. Malgré ces difScultés nous parvenons fi 
yincer immédiatement cette artère ainsi que les autres vaisseaux, de 
asuière à ce que le malade ne perde pas plus de 60 à 80 grammes 
-4e ung. Le fémur baigne dans le pus. Le périoste est décollé et en 
futie détruit depuis la fracture jusqu'aux deux trocbanters. 11 n'a- 
Ittiire plus qu'au niveau de la cloison intermusculaire interne. Nous 
urions contraint de remonter jusqu'à ce point pour sectionner l'os, 
on entend dans l'articulation coxo-rémorate un craque- 
qui semble annoncer une altération de celle articulation. La 
des désordres exigeant que l'opéialion soit reportée jusqu'à 
u, nous nous décidons à pratiquer la désarticulation. Dans ce 
s faisons une incision longitudinale à partir du grand tro- 
et comprenant toute l'épaisseur des parties molles jusqu'an 
Nous saisissons les vaisseaux avec des pinces, puis nous 
is les muscles et la capsule articulaire. Celle-ci est remplie de 
loucbe. L'opération terminée, nous réunissons tes bords de 
la lalér.'kle à l'aide de huit points de suture métallique; quinze 
hémostatiques sont laissées sur les vaisseaux saignants. Pnii- 
il otiBté compressif. 

ime le malade est considérablement alfaibti, nous faisons, pour 
limer, deux injections sous-cutanées d'éthcr avec la seringue de 



I 



M8 MALADIES DES OS. 

Pravaï. à une demi-heure d'Jnlervatle, Nous lui faisons prendre (p- 
lement des boissons alcoolisées qui le souliennent pendant plusieim 
heures, mais dans la soirée il tomi» dut 
le coilapsus eL meurt à dix heures du sdr. 
Examen de la cuùse. — Le fragment tu- 
périour du fémur oITre à sa partie aniérieun 
une pointe en V. C'est cette portion de lot 
t]ui a perforé les parties molles et la peau. 
Plusieurs esquilles sont indépendante] d« 
fragments, mais adhèrent encore au ^ 
rioste. Au centre du canal médullaire dl 
bout supérieur nous trouvons un fragmeil 
^ bords irréguliers , de 3 cenlimHm de 
diamètre, complètement dt^laché el rei^ 
versé dans la lumière du canal médullm. 
Ce dernier est rempli de pus, aussi biendi 
côté du fragment supérieur que du cM 
inférieur. L'extrémité inférieure du fémar 
est divisée en 3 fragments par deui traili 
verticaux qui s'étendent du foyer delafrM- 
lure jusqu'à l'articulation (Voy, 
tissu spongieux des condyles fémorauri 
ramolli, friable, complètement désoi 
les aréoles sont pleines de pus. L'arlil 
-Fracture du rdmur. tion du gonou présente les alléralioi 
l'arthrite purulen te: la synoviale est iDJ< 
tuméfiée, épaissie, en parti» masquée par de fausses merobi 
grisâtres, intiltrée de pus. Le cul-de-sac supérieur de la syi 
est rompu à son extrémité supérieure ; un stylet introduit à 
veau pénètre dans le foyer de la fracture. La tête dn lémur est 
les lambeaux de synoviale qui lui adhèrent présentent do Unes 
risations vasculaires inflammatoires. Les muscles de la cui: 
particulièrement ceux de la région antérieure, vaste interne, 
externe et droit antérieur, sont infiltrés, ramollis, baignés di 
Ils s'écrasent à la pression et se transforment en une sorte de 
lie pulpeuse et rougeUlre. 




Flg-A.- 



Obs. 



L. — Tibia iîï Péhunk. 
LXXIV. — Fracture compliquée des deux os de la jumlftl 



Ouverture de rariiculalion iMo-tarsienne. Issue du froffrun 
rieur du tibia ù travers ta plaie. Sphacèle limité des parties i 

J'usées purulentes dans les interstices inusculaiies. /inpossibilitt de liM 
leniion des fragments, /tésecliim de l'exlrémité articidaire dutibia. é 
son. — Périche lUésirée), soixanlc-cinq ans, femme de ménage. < 



FRACTURES. 409 

1 1880, salle Sainte-Marthe, 44. Bonne santé habituelle, ja- 
aaladies graves. Le 93 juin, faux pas dans un escalier, ren- 
tdu pied droit en dehors avec abduction. Douleur violente, 
ie. La malade ne peut se relever. Transport à Thôpital. 
rive/. — A la partie antéro-interne du tiers inférieur de la 
oite, existe une plaie longue de 10 centimètres et large de 6, 
lèvres de laquelle fait saillie un fragment du tibia fracturé, 
e la fracture oblique de bas en haut et de dedans en dehors 
rois travers de doigt au-dessus de la molléole interne. Le 
supérieur hernie chevauche en dedans sur le fragment in- 
L'articulation tibio-tarsienne est ouverte et laisse voir la 
irticulaire du tibia. Le péroné est fracturé à sa partie 
ainsi qu*il est facile de le constater à la crépitation, à la mo- 
irmale et h la douleur violente qu*on détermine en ce point 
nouvements provoqués. Tuméfaction ecchymotique consi- 
de la moitié inférieure de la jambe. Douleurs vives au 
mouvement et à la pression. Réaction générale fébrile- 

^ — p=94. 

lisons la réduction et nous immobilisons le membre dans 

tière. 

«. — T M = 38". S = 39*. Insomnie, soubresauts tendi 

> déplacement s*est reproduit; nous réduisons de nouveau 

appliquons un appareil plâtré en laissant une fenêtre au ni- 

a plaie. 

T M = 38^ S = 39%4. Suppuration du foyer de la fracture. 

Fusée purulente intermusculaire à la face postérieure. On 

ippareil plâtré et l'on fait une incision longue et profonde. 

n flot de pus mélangé de gaz. Nous plaçons le membre dans 

litière garnie de coussins imperméables. T M = 38",2. S = 

Le périoste du tibia dans la portion visible au fond de la 
isen te des teintes de sphacèle. Suppuration abondante. La- 
ïc Teau alcoolisée phéniquée. 

Nouvel abcès au côté antéro-cxterne de la jambe. Incision. 
on du pus. Môme pansement. T M = 38^,4. S = 39'. Malgré 
soins, le fragment supérieur s'est encore déplacé. 
llel. — Des lambeaux de périoste sphacélé se détachent. Le 
ludé est en voie de nécrose et offre une teinte noirâtre. 
8*. S = 38%8. 

lôme état. Malgré la suppuration du foyer de la fracture et 
l'état général reste satisfaisant. 

Ihloroforme. Pendant que deux aides rétractent les lèvres de 
3t qu'un troisième maintient le fragment supérieur du tibia 
ivec un fort davier, nous ruginons le périoste jusqu'au niveau 



M MALADIES DES OS. 

d'une ligne circulaire où il est sain et bien adhérent au Ubia.Ctd 
faiL, nous réséquons 4 centimètres de ce fragment supérieur en pu- 
lie nécrosé, à l'aide de la scie circulaire du polytrîtAme, nous [ùioiii 
éclater ta lame compacte postérieure avec la gouge et nousêgalisonili 
surface de section avec des pinces coupantes. La réduction estilo» 
facile. Nous replaçons le membre dans la gouttière garnie de cou- 
sins imperméables et nous l'immobilisons dans une bonne poiitin 
afin d'éviter une déviation du pied. 

Pendant les trois premiers jours, la température oscille entre 38*11 
30", la suppuration continue abondamment par les incisions posli- 
Heure et latérale. 

10. — Température et pouls normaux. La suppuration dimiauci 
les plaies se couvrent de bourgeons charnus. Pas d'accidents co 
sécutifs. 

iaoût, — La cicatrisation des plaies est compléta, on place le mei 
hrc dans une gouttière plâtrée. 

28. — On enlève l'appareil qui est devenu trop large. Le pied a 
la tendance i^ s'iullécliir en dedans avec adduction do la pointe. S( 
vel appareil plitré. 

A septembre, — On renouvelle l'appareil ; la rétraction cicalricil 
détermine une forte dépression au niveau de la portion do U 
réséquée de sorte que les appareils se relâchent au bout d'une 
tain temps. Appareil silicate. 

8 orlobi-e. — On renouvelle l'appareil, le pied a toujours une «P. 
nine tendance à se renverser en dedans. 

18 novembre. — Dernier appareil silicate, la malade marche 
dix-huit jours dans la salle et descend au Jiirdin. 



FRACTURES. 41 1 

obilité anormale produites par les mouvements de rotation im- 
fis au membre et parla pression sur le fragment supérieur. On 
malt la fracture du péroné à la mobilité anormale. Elle siège à 
m du tiers moyen avec le tiers inférieur, est transversale sans 
loement des fragments. Impuissance du membre. Pas de rac- 
sissement. Le pied est resté dans Taxe normal. 
Dsement de la plaie par occlusion avec de la baudruche collo- 
lée. Gouttière plâtrée avec étrier remontant au-dessus du ge- 
Cîoussinet de ouate au niveau de la saillie du fragment supérieur 
na exerçant une compression au moyen de bandes de diachylon- 
octobre. — On ôte la gouttière plâtrée. Consolidation osseuse. 
reil silicate, 
malade quitte le service le 2 novembre. Il peut marcher facile- 

avec son appareil. 

I. LXXVI. — Fracture de la jambe droite et fracture du péroné 
le. Appareil inamovible, Guérison. — Pivot (Jacques), trente- 
ans, homme de peine, entre le 3 janvier 1879, salle Saint- 
stin, n* 9. La veille, dans un embarras de voitures, il est tombé 
véhicule qu'il conduisait; le pied gauche s'est pris dans le rail 
tramveay et a été tordu violemment, le corps étant entraîné 
e sol du côté gauche. Quand il a été à terre, la roue d'une voi- 
lourdement chargée a passé sur sa jambe droite. Il n'a pu se 
iT et a été transporté à l'hôpital. 

1/ actuel. — Gonflement notable de la moitié inférieure de la 
e droite. Ecchymose oblique dirigée de haut en bas et de de- 
en dehors , produite par la roue. Le pied est dans Tabduclion. 
"omenant le doigt sur le tibia, on sent un peu au-dessous de la 
s moyenne une fracture reconnaissable par la saillie d'un frag- 

et par une dépression légère, oblique, siégeant immédiatement 
îssous. Douleur vive à la pression, crépitation très manifeste, un 
le mobilité anormale en ce point. Le déplacement des fragments 
eu marqué. Du côté du péroné, à 2 centimètres de la base de la 
tole, point douloureux, crépitation et mobilité anormale. Enûn, 
^lé du péroné gauche, signes pathognomoniques de la fracture 

malléole à sa base. 

pos, compresses résolutives pendant deux jours, puis appareil 

é. 

vingt-septième jour on enlève l'appareil plâtré, la consolidation 

resque complète. Appareil silicate. 

tnars. — On envoie le malade en convalescence à Vincennes ; il 

he avec des béquilles. 

j. LXXVII. — Fracture de jambe compliquée de plaie avec issue des 

î^nti. Fracture du tibia à l union du tiers moyen avec le tiers inférieur 

péroné à 4 travers de doigt plus 6as, Pansement par occlusion de 



m MALADIES DBS OS. 

la plaie. Appareil inamovible. Guériton. — Troumaker (Pierre), dii- 
huit ans, cimentier, entre le 13 mars 1879, salle Sainte-HarUie, 41. 
La veille au soir une roue de tramway a passé sur sa jambe gindt. 

État actuel. — Eccbycnose occupant les tiers moyen et inrërienrii 
la jambe, plus prononcée à la face externe, tuméraction de looti 
cette région. Le pied est un peu tourné en dehors, le tnton relert. 
A l'union des tiers moyen etinFérieur de la jambe, plaie li-ansrcmlt 
longue de 4 ccolimètres à travers laquelle le fragment Inrérieurdl 
tibia fait une saillie de 4 centimètres. Le tibia est fracturé très obli-i 
quement de haut en bas et un peu de dehors en dedans. Le fragmeri . 
supérieur est maintenu en arrière parla saillie du Tragment inférieur. 
Pas de décollement des pai'lîes molles. Le péroné est fracturé Inu- 
versalement à 4 travers de doigt plus bas que le tibia : il y a chena- 
chement des fragments ii ce niveau, le fragment inférieur eU portf 
en avant et chevauche sur !e supérieur. Douleur locale très vive. 1q-! 
puissance complèie du membre. 

Réduction par extension et contre-extension. Pansement de U 
plaie par occlusion avec de la baudruche coilodionnée. Immobili»' 
tion du membre dans une gouttière en llls de fer. Compresses réi» 
lutives pendant quatre jours. 

17 mars. — .appareil plitré composé d'une gouttière poslérieiiil 
embrassant le pied et remontant jusqu'au tiers moyen de la cui 
La plaie se réunit par première intention. 

28. — On relire la baudruche. 

30 avril. — Consolidation complète. Appareil silicate avec lequi 
le malade quitte le service te Ifi mai. 

Obs. LXXVIll.— l-'raclwe indirecte de la jambe tjaii(he àVunumiutitt 




FRACTURES. 413 

Ow. LXXIX. — Fracture au tiers inférieur de la jambe droite. 
ipareil plâtré. Guérison. — Gabriel (Auguste), trente-quatre ans, 
oraalier, entre le 8 décembre 1879, salle Saint-Augustin, 80. Il a 
iiié sur la glace et est tombé à la renverse, sa jambe droite prise 
itre le sol et la cuisse du côté opposé. Douleurs vives, impossibilité 
B marcher. 

EiQi octueL — Tuméfaction peu prononcée de la partie inférieure 
bit jambe droite et de Tarticulation tibio-tarsienne. Pas d*ecchy- 
me. Pied porté en dehors. Mouvements impossibles à cause de la 
boienr. Douleur limitée. Mobilité anormale, crépitation et dépres- 
iODironion des tiers moyen et inférieur de la jambe; les deux frag- 
MDtssont portés en arrière; c*est une fracture du tibia en Y ouvert 
ikaQt. Le péroné est fracturé à i centimètre plus haut. 

Le surlendemain appareil plâtré. 

ii janvier. — Pas de consolidation ; nouvel appareil. 

i9 fémier. — Consolidation complète. Pas de raccourcissement. 

St. — Le malade retourne chez lui; il peut marcher sans bé- 
Billes. 

On. LXXX. — Fracture au tiers inférieur des deux os de la jambe 
Me4e. Appareil plâtré. Guérison. — Jout (Gustave), soixante ans, 
inœnvre, entre le 8 décembre 1877, salle Saint-Augustin, 10. 
ijet alcoolique. Il était ivre, la veille, au moment de Taccident et 
) peut donner aucun renseignement; il croit que c*est en se battant 
i*il a reçu un coup de pied. 

Etat actuel. — Gonflement considérable de toute la jambe et d'une 
irtie du pied. La face antérieure du membre dans son tiers inférieur 
it recouverte d'une large ecchymose noirâtre et de phlyctènes. 
t pied est légèrement porté en dehors. Impuissance absolue du 
iembre; douleurs atroces au moindre mouvement. A l'union du 
en inférieur avec le tiers moyen, mobilité anormale et crépitation 
laoifeste des os au même niveau. Le trait des fractures est oblique 
ïhiuten bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant. Le frag* 
ent inférieur du tibia fait saillie en dedans ; le fragment supérieur 
porte en pointe vers la face interne du péroné. 
On place le membre dans une gouttière métallique et l'on applique 
s compresses résolutives. Le septième jour, le gonflement a 
ninué. 
18 décembre. — Appareil plâtré. 

janvier. — On enlève l'appareil; la consolidation ne s'est pas 
(rée. Nouvel appareil. 

\3 février. — La consolidation n'est pas encore complète. On met 
te fois le membre dans un appareil silicate. Pas de raccourcissement. 
0. — Le malade est envoyé à Vincennes avec son appareil. Il mar- 

1 avec des béquilles. Consolidation. 



4U MALADIES DES OS. 

Ous. LXX.Vi. — Fvatlure indnecle de jambe comphqvét * plut 
Phlegmon diffus. Infection piiruUnle. Mort. Aiitoptie. — PelotiMitWl 
soixante-deux ans, menuisier, entre le (3 janvier 1879, salle Sainte- 
Marthe, 11. Uomnie d'une bonne santé habituelle, sans anlêcèdenli 
pathologiques. La veille, chute de sa hauteur en glissant sur nntnt- 
toir. Lo corps a tourne sur son axe do gauche à droite, la junbt 
droite formant pivot. En tombant, le malade a entend» un cnqM- 
ment prolongé qu'il compare h un bruit d'engrenage. 11 i^ato 
connaissance. On l'apporte le lendemain à l'hôpital. 

État actuel. — La pointe du. pied droit est dans l'abduction forcé»; 
la jambe semble tordue en dehors à partir de l'union du tiers iir-: 
férieur avec le tiers moyen. A ce niveau, plaie transversale, lirgl 
de 2 centimètres, à travers laquelle le fragment supérieur du lihil 
fait une saillie de I cenliraÈtre et demi. Ëccbymose et gonOeniAl 
comprenant toute la jambe depuis le genou jusqu'à l'articulatiol 
tibio -tarsienne ; mobilité anormale à l'union du tiers inférieur t» 
le tiers moyen; cette mobilité semble se continuer jusqu'à l'articO' 
lation tibio-tarsienne. Ce symptôme est surtout sensible dsos M 
mouvements de rotation imprimés au membre en saisissant le ptt 
de la main droite et en maintenant la jambe de la main gandw 
au-dessous du genou. Crépitation manifeste obtenue par la niènrf 
manœuvre. La fracture est très oblique de haut en bas et de ààiat 
en dedans. Le péroné est fracturé plus haut. Par les raouvemenliW 
rotation on obtient aussi, du côté de cet os, de la mobilité anorinJi 
et de la crépitation. Cette seconde fracture est de môme très obliqM 
et comprend tout le tiers supérieur du péroné. L'obliquité estdtM 
le même sens que celle de la fracture du tibia, c'est-à-dire de huât H 
L'L de dehors en dedans. 




FRACTURES. 415 

5. — A{^avatioD des symptômes. P = 130. — 1= 39% 5. Affaiblis- 
UDQientdo malade. Sueurs profuses.* 

6. — P = 140. — T=40*, le matin. Suppuration moins abondante. 

8. — P = 130. — T = 39*. Même état aussi grave. Dépression 
linénle. 

9. — Le malade meurt à dix heures. 

Aviopsie, — Le tibia semble tordu sur son axe et le fragment infé* 
mr présente une fêlure comprenant toute sa longueur et se pro- 
posant jusqu'à Tarticulation tibio-tarsienne. La surface articulaire 
est divisée en deux parties égales par une ligne dirigée d'arrière en 
mnt L'articulation présente un léger épanchement séro-sanguin. 
lâ fracture du péroné comprend tout son tiers supérieur : elle com- 
Mace au-dessous de la tète et finit à Tunion du tiers supérieur avec 
le tiers moyen. Elle est très oblique, en hélice. La moelle des deux os 
nt grisâtre, enflammée, purulente. Yasle décollement du périoste 
9omprenant en bas tout le fragment inférieur jusqu'à deux travers 
le doigt au-dessus de l'articulation, et en haut remontant le long 
lu tibia à quatre travers de doigt au-dessous du genou. Vaste foyer 
le suppuration. Pas de caillots dans les veines poplitée et saphè- 
aei.Dansla veine crurale on trouve quelques caillots à la hauteur 
bla partie moyenne du triangle de Scarpa, mais pas de pus. 

Les poumons sont pleins de granulations anciennes ayant subi une 
tiiosformation calcaire. Ils sont emphysémateux et présentent une 
bduratioD fibreuse de toutes les petites bronches des deux sommets. 
Le cœur et le cerveau ne présentent rien de particulier. 
Reins normaux. 

La rate, couleur lie de vin, est ramollie, très friable^ mais ne pré- 
sente pas d'abcès. 

Ufoie présente à sa surface inférieure deux petits abcès métasta-» 
^oes, situés de chaque côté du sillon médian. Ils ont le volume d'une 
noisette et sont remplis de pus. Sa face supérieure en présente trois 
Mires, situés vers la partie moyenne, disposés en triangle. Us s'en- 
fcnceDtdans le foie sous forme de pyramides à base dirigée vers la 
tOfface libre du foie. Leur volume équivaut à celui d'une aveline. 

Ois. LXXXII. — Fracture oblique des deux os de la jambe droite. Ap» 
pftil plâtré. Appareil silicate, Gué*ison sans raccourcissement, — Gau- 
ler (Paul), soixante ans, menuisier, entre le 6 octobre 1879, salle 
&iDt-Augustin, 1. Le matin il a été renversé, par un passant, avec 
^e lourde charge de bois qu'il portait. La jambe droite a été prise 
^^le fardeau et le sol. 11 n'a pas perdu connaissance, mais n'a pu 
*6 Relever. 

État actuel. — La jambe est déformée par un gonflement énoriïie 
)m en occupe la presque totalité et s'étend même au pied jusqu'à 
articulation tarso-métatarsienne* La déformation est surtout mar- 



411 MALADIES DES OS, 

qtiée en un point situé k quatce travers de doigt an-dessus des fl 
léoles. Ecchymose de loule la "partie pos lé ro-ex terne et antini 
de la jambe. Pied fortement porté en dehors. Point très doulour 
crépitation et mobilité anormale à l'union des tiers moy^ etÉ 
férieur de la jambe. Quand on soulève le membre et que l'on clin 
à exécuter des monvements, la douleur arrache des cris ai 
Le tibia et le péroné sont fracturés au mftme niveau ; les fraga 
inférieurs des deux os sont fortement portés en dehors et torawi 
un angle avec les fragments supérieurs. La fractnre est obliqntfcl 
dehors en dedans et un peu d'avant en arriére. 

Vu le gonflement, on place le membre dans une gouttière métttj 
lique et l'on fait des applications de compresses imbibées d'eH| 
blanche. Le sixième jour, le gonllemenl étant très diminué, on liAÛ 
la fracture et l'on maintient les fragments au moyen d'un appil 
pl&lr«. 

2S novembre. — On enlève le plaire et on le remplace par un iff 
reil silicate. La consolidation est obtenue sans cal dilTorme. Le Dl 
lade commence à marcher avec des béquilles. 

5 décembre. — On remplace le silicate par un bandage légèrenH 
compressir. Le malade sort guéri le 10 décembre. 

Obs. lAX.XllI. — Fracture indirecte de li jambe gauche, obUqiU 
en bai et de d'.hon en dedans. ConivUdation au bout de quarante jourt. h 
Ouedon (Pierre), quarante-quatre ans, forgeron, entre le \" \wA 
vier 1879, salle SainleMarlbe, 17. Homme vigoureux, sans maladieiit 
lérlBures.ll a fait une chute de sa hauteur en glissant sur un trottoir, 
et est tombé sur le côlé gauche, la jambe de ce côté dans l'abdaclkl 
avec rotation en dehors. Il a parfaitement entendu le craquement. 

it eccbvW 



::3 




FRACTURES. 417 

Iré composé d*une attelle postérieure avec é trier et remontant 
dessus du genou. Pas de complications. Au bout de cinq jours^ 
{ODflement a disparu. 

14 février. — Quarante jours après Tapplication de Tappareil, on 
isUte une consolidation parfaite. 

ISb — Le malade quitte le service. On lui a appliqué un appareil 
fiité. 

[tmoie jours après, le malade se présente à la consultation. Conso-^ 
ilioQ maintenue. Cal inappréciable au toucher. Les mouvements 
la jambe sont complets. 11 peut marcher sans le secours d*une 
ine. 

ïn, LXXXIV. — Fracture transvef*sale sans déplacement des deux os 
k Jambe gauche. Appareil plâtré. — Martin (Alexandre), quarante- 
itre ans, charpentier, entre le 3 novembre 1879, salle Saint-Au- 
(tin, 3. En chargeant une pièce de bois, son pied gauche a violem- 
ot tourné en dedans. Il n'est pas tombé et a pu faire immédiate- 
ot quelques pas. 

itat actuel. — Tuméfaction peu considérable de la partie infé- 
ore de la jambe et de Tarticulation tibio-tarsienne ; le pied est 
is son axe normal. Large ecchymose au-dessus de la malléole 
eme qui est fracturée à sa base. A 5 centimètres au-dessus de la 
Uéole péronière, point très dpuloureux; mobilité anormale et 
ipitation lorsqu'on saisit la jambe avec les deux mains et qu'à l'aide 
I pouces on appuie sur le péroné. Pas de déplacement. 
U lendemain on place la jambe dans un appareil plâtré; le malade 
tourne chez lui sur sa demande. 

Ois. LXXXV. — Fracture de la malléole interne. Fracture du péroné 
M$ travers de doigts au-dessus de la malléole. Subluxation du pied en 
fière et en dehors (Jambe gauche). — Orgnon, vingt-sept ans, cocher, 
^trele 27 février 1879, salle Sainte-Marthe, 29. II est tombé du siège 
Qttflacre, sur le pied gauche, et dans sa chute la jambe a subi un 
oorement de torsion en dedans. Il n'a pu se relever. 
itat actuel. — Gonflement considérable du cou-de-pied et de la 
99 antérieure de la moitié inférieure de la jambe< Pas d'ecchy- 
ne. Impuissance du membre. Douleurs vives s'exaspérant par la 
ision, surtout au niveau de la malléole interne et à trois travers de 
{ts au-dessus de l'externe. La pression directe sur la malléole in- 
le provoque une mobilité anormale et de la crépitation au niveau 
la base. Les mouvements de flexion et d'extension du pied res- 
isans effet. Mais les mouvements d'adduction et d'abduction pro- 
lent une crépitation manifeste à la base de la malléole interne. 
^té du péroné, la pression est très douloureuse à trois travers de 
is au-dessus de la malléole, et les mouvements de latéralité du 
y déterminent une crépitation manifeste. La fracture du péroné 

27 



(18 



MALAUIËS DES OS. 



est transversale, sans saillie des fragments. L'écarlement 
léoles est augmenté d'un demi-centimètre par comparaison »nt 
c6té opposé. Subluxatioti de l'astragale en arrière et un peueai 
hors. Le talon est plus saillant que celui du côté opposé; le leM 
d'Achille forme une concavité posléiieure, l'avanl-pied eil! 
courci. La mortaise libiale forme saillie en avant. Le bordeiMI 
pied regarde un peu en bas ; saillie considérable de la malléotl 
terne au-dessous de laquelle on sent le bord interne de la poulie 
tragalienne. 

La réduction s'obtient facilement en portant l'astragale en aviulelf 
dedans pendant que le malade est endormi. On la main tient au mat 
de deux attelles plâtrées latérales, embrassant le pied etremoal 
au-dessus du genou. Compresses résolutives pendant Ai\ joun. 

11 mars. — Le gonflement est entièrement disparu; appUc 
d'un autre appareil plâtré, le premier étant devenu trop large,! 
suite de la disparition du gonflement. Gouttière plâtrée posléripuni 
brassant le pied flècbi h angle droit, et remontant au-dessous do gfl 

1" avril. —■ On enlève l'appareil. Consolidation parfaite. 

2. — Appareil silicate. 

3. — Le malade quitte le service. Un peu de roidenr dans l'irt 
lation tibio-tarsienne. 

Obs. LXXXVI. — Fracture transversale des deux os rfe kji 
droite. Ecchijmose. Gonflement. Gouttière métallique. Ap/iariU fi 
puis appareil silicate. Consolidation im/'Or faite. Itenlrée du makit 
les salles. Nouvel aiiporeUfilicaté. Gu^rison. — Bordes {Antoine), tn 
cinq ans, cordonnier, entre ie 13 février 1879, salle Saint-Augm 
6. La veille, il a été renversé par une voiture dont la 



iutii 




FRACTURES. 419 

dogoième jour» la tuméfaction ayant notablement diminué, on met 
lajimbe dans on appareil plâtré. 

H mon. — On enlève le plâtre et on le remplace par un bandage 
dictté. La consolidation est peu avancée. 

Stori/. — Le malade quitte Thôpital pour aller à Vincennes. Il a 
toojoors son appareil silicate. 

S.— Il vient à Thôpital, ne pouvant, dit-il, appuyer sur sa jambe, 
(h enlève le silicate et Ton constate que le travail de consolidation 
ie8*estpas complètement effectué. On met de nouveau le membre 
dus on appareil silicate. 

S moi. — On retire le bandage inamovible et l'on constate, cette 
Im, que la fracture est parfaitement consolidée, mais avec un rac- 
soardssement de i centimètre. 

U. - Sortie de Tbôpital. 

On. LXXXVil. — Fracture indirecte sus-malléolaire gauche^ sans 
^fièrement. Appareil inamovible. Guérison. — Thibaut (Frédéric), 
mte-cinq ans, homme de peine, entre le 16 mars 4879, salle Sainte- 
lirthe, 28. En faisant, la veille, un faux pas, il a tourné sur lui-môme, 
I jambe gauche étant flxe et faisant pivot. 11 est tombé et n*a pu se 
eteîer. 

État aetwfl. — Gonflement considérable du tiers inférieur de 
I jambe, de Tarticulation tibio-tarsienne, et de la face dorsale du 
îad, jusqu'aux orteils. Pas de déformation ni de saillie osseuse sous 
ipeau. Ecchymose en arrière des deux malléoles, plus prononcée 
Iq c6té interne, remontant sur la ligne du péroné à trois travers de 
loigits au-dessus de la malléole. La pointe du pied est légèrement 
NMrtée en dedans. Pas d'écartement des malléoles. Les mouvements 
le latéralité ainsi que ceux de flexion et d'extension du pied sur la 
jambe produisent de la crépitation et de la mobilité anormale, h 
Aeu travers de doigts au-dessus des malléoles. Douleurs vives à la 
preanoQ, sur le foyer des fractures, s'exaspérant par les mouvements 
protoqués. Impuissance du membre. Les deux fractures siègent au 
Btoe niveau et sont transversales sans déplacement. 

Compresses d'eau blanche pendant trois jours Appareil plâtré. 
Boottière postérieure entourant le pied fléchi à angle droit, les faces 
Itifrales de la jambe, et remontant au-dessus du genou. 

2S avril, — Consolidation. 

S. — Appareil silicate. Le malade quitte le service. 

0b8. LXXXYllI. — Fracture indirecte sus-malléolaire gauche, trans^ 
'Wafc, sans déplacement. Appareil inamovible. Guérison. — Lambert 
kanj, trente-sept ans, ébéniste, entre le 10 mars 1879, salle Sainte- 
Itrtbe, 28. La veille, il a glissé sur un trottoir, le corps a tourné 
ir lui-même de gauche à droite, la jambe gauche portant le poids 
] corps et faisant pivot. 



430 HAUDIBS DES OS. 

État aelue!. — Ni ecchymose, ni déformation; gonflementiin 
occupant toute la face dorsale du pied, jusqu'à la racine desi 
et le tiers inférieur de la jambe. Douleurs vives produites ; 
mouvements de latéralité du pied. Ces mouvements provoqi 
la crépitation et de la mobilité anormale plus prononcée da < 
tibia, à un travers de doigt au-dessus des malléoles pour les d 
Les mouvements de flexion et d'extension du pied sur la jaml 
très douloureux, mais ne produisent pas de crépitation. Li 
tnres sont transversales, sans saillie des fragments. 

Compresses résolutives pendant trois jours, puis appareil 
composé d'une large gouttière postérieure. Pied flécbi h angj 
sur la jambe. Consolidation parfaite au bout de quarante-bui 

27 avril. — Appareil silicate. Un peu de raideur de l'artici 

28. — Le malade quitte le service. 

Obs. LXXXIX. — Fracture sus-malléolaire indirecte et tymétr. 
deux os de la jambe gauche. Appareil inumoviile. Guérison, — I 
(Hortense), quarante-bui l ans, lingère, entre le 10 février 181 
Sainte-Marthe, 41. Chute do sa hauteur en descendant un e 
la malade ne peut dire dans quelle position s'est trouvée la 
gauche au moment de l'accident. 

État actuel. — Gonflement considérable occupant toute 
dorsale du pied depuis la racine des orteils et remontant à 
travers de doigts au-dessus des malléoles. Pas de déformalio 
dans sa position normale. Ëpanchement sanguin sous-cutai 
largeur de la main situé à deux travers de doigts au-des 
malléoles. A un travers de doigl au-dessus de la base de chaq 
léole, mobilité anormale et crépitation faciles à saisir dans 
mouvemonts pour \c lil)i:i, ot ^oiik'nu'iU d^iis los mouvemen 




FRACTURES. 421 

imbe jusqu'à Tépine du tibia étaient très tuméfiés et douloureux. 
Nous maintenons le pied, pendant deux jours, dans une gouttière 
)tnous le recouvrons de compresses alcoolisées et phéniquées. 
Les douleurs ayant disparu, nous appliquons trois attelles plâ- 
Mes, deux petites latérales et une grande postérieure. 

les jours suivants, Tétat local et Tétat général sont satisfaisants. 
Lenenvième jour, le malade est pris de mouvements convulsifs et 
meurt subitement. 11 n^avait jamais eu de maladies antérieures ; 
c'était un homme robuste et bien portant. 

Qk. LXXXIX ter. — Fracture sus-malléolaire des deux os de la 
jmiet compliquée de plaie. Alcoolisme, Guérison. — Madame C..., 
W, boulevard Voltaire, est renversée par une voiture et se fracture 
le tibia et le péroné au-dessus des malléoles. Elle se relève, s*en va 
diex elle à la distance de !200 mètres, monte deux étages, travaille 
oulgré l*horrible douleur qu'elle éprouve, et vaincue par la douleur 
tombe à la renverse. Aussitôt le fragment supérieur du tibia passe 
I travers la peau et le pied se porte dans une abduction forcée. 
A notre arrivée, nous trouvons, avec le docteur Poncet, que le tibia 
est fracturé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans 
ians toute son épaisseur, et descend par une boutonnière de la peau 
m côté interne du calcanéum. Nous trouvons le péroné fracturé 
tnnsversalement au-dessus de la malléole externe. L'astragale était 
hnée en arrière du tibia et avait gardé ses rapports avec les autres os 
dn pied. 

Pour réduire, nous dûmes endormir la malade ; la peau fut cou- 
pée au-dessous du fragment hernie du tibia ; nous mîmes ensuite 
le pied dans la position recommandée par Dupuytren (adduction 
forcée) et nous maintînmes le tout en place à l'aide d'une vaste attelle 
l^àtrée postérieure, allant du jarret aux orteils inclusivement en 
passant sous le talon et la plante du pied, et par une attelle externe 
recouvrant la face externe de la jambe et du pied. Ces attelles furent 
maintenues en place par des bandes de diachylon. 

Le deuxième jour, un délire alcoolique des plus violents obligea à 
maintenir la malade avec la camisole de force pendant soixante-douze 
heures et à laisser une garde nuit et jour auprès d'elle pour em- 
pêcher les mouvements trop brusques. L'alcool et l'opium eurent 
ndson de cette complication qui fut complètement dissipée le sep- 
tième jour. Le huitième jour, abcès phlegmoneux au niveau de la 
fracture sur la face externe de la jambe et à la face interne de la 
jambe, au niveau du tiers inférieur. Trois incisions furent pratiquées 
dans les interstices musculaires. Les deux supérieures sont réunies 
par un tube à drainage pour éviter les fusées purulentes. 

Knq semaines après, la guérison était presque complète. 



Wt MALADIES DES OS. 

M. — TmiA, 

Obs. XC. — Fracture directe du tibia droit, à Ftinion du tien infi 
avec le ti/rn moyen, com/iiiguée de plaie et de décollement de ia peau,: 
ùsue des fragments. Appareil plâtré. Giiérison. — Chevalibert (Ji 
cinq liante -trois ans, journalier, entre le 1" janvier 1879, salle SaiSlb' 
Marthe, 12. La veille, la roue d'un camion vide est passée sur a 
jambe droite, il n'a pu se relever. 

£ial actuel. — Gondement des deux tiers inférieurs de la jambtl 
ecchymose occupant la face anléro- interne dans la rnëmeél 
Pas de déformation. A l'union du tiers moyen avec le tiers infé 
plaie conluse et décollement de la peau sur une hauteur de df 
travers de doigts au niveau de la crële du libia. Douleur trësniïi 
la pression, crépitation et mobilité anormale au même poioLU; 
libia est fracturé transversalement, avec légère saillie en dedans du 
fragment supérieur, impuissance du membre. 

Compresses résolutives. 

SJaiwier. — Application d'une gouttière plâtrée postérieure, pï 
liant le pied et remontant au-dessus du genou. Compression sur 
décollement à l'aide de tours de bandes. 

15, — Plus de traces de décollement. 

20. — Le malade se plaint de douleur au niveau de la partie iupfr 
rieuie de la racine du gros orteil. L'appareil trop serré 
endroit a produit un petit point de sphacèle de la grandeunl'ttU' 
pièce de 5 centimes. 

25. — L'eschare s'élimine. Pansement simple alcoolisé. 

31. — La plaie de l'orteil est en bonne voie de guërison. 

5 février. — Guérison complète de la plaie. 

lo. — Consolidalion parfaite. Appareil silicate. 




FRACTURES. 423 

Etat actuel. -* Gonflement du pourtour des malléoles et de la face 
nale du pied, s'arrètant à la racine des orteils. Ecchymoses en 
"îère et au-dessous de la malléole externe, et en arrière seulement 
rînteme. Pas de diastasis, pas de déformation en coup de hache ; 
>iifements très limités et très douloureux. Le doigt promené sur 
Ugoe du péroné détermine une vive douleur, surtout dans le tiers 
périeur et à 6 centimètres au-dessus de la malléole. En ce dernier 
int seulement existent de la crépitation et de la mobilité anormale. 
t c6té interne, douleur très violente à la pression derrière la maN 
de, et crépitation sourde, obscure, due à une déchirure du ligament 
éral interne dans sa portion postérieure. 

Qompresses d*eau blanche pendant trois jours. Appareil plâtré 
Dposé d*un étrier avec attelle externe maintenu par deux anneaux 
itrés. 

Donsolidation parfaite au bout de trente-cinq jours. Appareil 
icaté. 

1 mat. — Le malade quitte le service. 

Dbs. XCH. — Fracture par divukion du péroné droit» Diastasis. Conso- 
ïïtion au bout de trente- cinq jours, — Roseau (Julie), quarante ans, 
ttease d*or, entre le 9 janvier i880, salle Sainte-Marthe, 48. La 
ille, chute de sa hauteur, le pied gauche ayant glissé en avant sur 
i trottoir. Dans ce mouvement, le tronc a été violemment rejeté 
. arrière et en dehors et tournant sur le pied droit demeuré fixe, 
atenant à lui seul tout le poids du corps. La malade n*a pu se 
lever. 

État artuel. — Gonflement et ecchymose depuis la malléole externe 
isqu'à quatre travers de doigts au-dessus. Douleur locale très accen- 
léc à la pression à ce niveau. Légère dépression formant le coup 
ehache de Dupuytren. La fracture est transversale. Léger écarle- 
lentdes deux malléoles. La pointe du pied est un peu tournée en 
ebors; saillie de la malléole interne. L*examea de la malléole in- 
^e et du tibia ne fait découvrir aucun signe de fracture de ce 
6(é. 

Compresses imbibées d*eau blanche pendant quatre jours. Puis 
fpareil plâtré après réduction. Gouttière postérieure plâtrée avec 
^er remontant au-dessus du genou. 
Consolidation sans accident au bout de trente-cinq jours. 
^février. — La malade quitte le service. 

Obs. XCIiL — Fracture de péroné gauche par divulsion. Appareil 
^.Consolidation au bout de quarante jours, — Philippon (Edouard), 
"^teans, représentant de commerce, entre le i6 janvier 4880, salle 
^te-Marthe, il. La veille, chute de sa hauteur sur un trottoir : la 
^^ gauche a porté tout le poids du corps, et le pied du même côté 
iti violemment tourné en dehors, 



UU MALADIES DES OS. 

Elal actuel. — Léger gonflement an voisinage de l'arliculitira 
tibio- tarsien ne gauche, surtout prononcé au niveau de la malM 
externe. Ecchymose légère à trois travers de doigts au-dessus ii 
ta malléole. Le pied a gardé sa position normale. Rien du càlt iekl 
malléole interne. A trois travers de doigts au-dessus de la mitUtl| 
externe, au niveau de l'ecchymose, on constate une mobilité 
maie et de la crépitation obtenue par tes mouvements d'adduetitt 
et d'abduction du pied. Fracture transversale h ce niveau, sans dépit- 
cernent des fragments. Mouvements provoques très douloureui. U 
malade peut exécuter quelques mouvements de latéralité très 

Compresses imbibées d'eau blanche pendant cinq joors. Appud 
pl&tré composé d'une gouttière postérieure embrassant le pied ti 
à angle droit sur la jambe, el remontant au-dessus du genou. 

Consolidation parfaite au bout do quarante jours. Les mouveme 
de l'articulation ne sont pas douloureux. 

Obs. XCIV. — Fracture pai- aifac/ietnenl et ians déplacement da 
ronê. Appareil de Sculiet. Plaie conluse de la région frontale. Hémm 
des lèvres de la plaie par de-i bandelettes collodiotinéex. Paaumat 
phéniqtié. Guérison. — Desplantes (Justine), cinquante-sept ans, je» 
nalièrc, entre le 10 mars 1S80, salle Sainte-Marthe, 42. Dans land 
du 9 au iû, étant en état d'ivresse, elle est tombée de sa hauteur;ll 
front a porté contre le tranchant d'une barrière de fonle; cBl 
a éprouvé en même temps une vive douleur à la partie inférieure A 
la jamhe ; elle ne perdit pas connaissance, mais essaya en vain 
se relever. 

Elut actuel. — Dans la région frontale du côté gauche, existe uH 
plaie demi-circulaire h concavité externe, étendue de la racine 




FRACTURES. i'îli 

t du péroné, sans déplacement; il est impossi- 
reconnattre la direction du trait de la fiacture. 
llcoolisépbéniqué de la plaie du cuir chevelu. Appareil 
(outtiëre métallique pour la fracture du péroné. 
La plaie de tête parait réunie par première intention, 
I inrérieur où il existe un point de suppuration. 
'paupières a disparu. Pas de réaction générale. La 
ours dans l'appareil ; la malade n'en soufTrc pas. 
Hsatioa complète de la plaie. 
Appareil silicate. La malade quitte le service. 

— Fracture directe du péroné avec jdaie super ficielk. Ap- 
itndanl trenle-cinq jour». Guérison. — Beix (Frédéric), 

ans, chaudronnier, entre le 10 décembre 1818, sallo 
, 1â. Une roue de voilure chargée lui a passé, la veille 

partie inrérieure de la jambe droite. Il a entendu ou 
1 un craquement. 

— Déformation de la partie inférieure du membre : lo 
nnent porté en dehors, il existe un coup de hache peu 
t ecchymose large de 3 centimètres, h deux travers de 
Ds de la malléole externe. En cet endroit, décollement 
èc plaie transversale de 3 cent, de longueur, attrition 
»nde ecchymose à trois travers de doigts au-dessous 
I externe, s'étendant à la face dorsale du pied, contour- 
Pe le tendon d'Achille, et remontant en haut et en ar- 
faxe du péroné, jusqu'à l'union du tiers inférieur avec 
tde la jambe. Les mouvements volontaires de l'articu- 
trsienne sont impossibles. Quand on les provoque, ils 
bureux, surtout les mouvements d'adduction etd'ab- 
jrnier principalement. Les mouvements d'adduction et 
rovoquent de la crépitation. En promenant le pouce sur 
fconé, on détermine une mobilité anormale à l'union du 
krec la malléole. Douleurs dans les mouvements pro- 
jiibilité pour lo malade de marcher. 

le la plaie par occlusion. Compresses résolutives. 

; — Le gonllement a disparu. Réduction et application 

btatré composé d'une gouttière postérieure avec fenCtre 

B plaie sDs-malléolairc. L'appareil remonte au-dessus 

blbrasse toute la face plantaire du pied. 

r&bcès au pourtour de la plaie, sous la peau décollée, 

K le bistouri; pus de bonne nature. L'appareil plâtré 

tr une gouttière métallique permettant de surveiller 
on. Pas de fièvre. État général bon. 
Es est complètement cicatrisé. Nouvel appareil plâtré. 
-On enlève l'appareil. Consolidation parfaite. Appa- 



4â(i MALADIES DES OS. 

reil silicalé. Le malade quitte le service pour l'asile de VinctniKi. 
Quinze jours 'apr^s il reYient dans le service. La conaolidalion 
parfaite. La marche est facile. 

Obs. XCVl. — Fracture indirecte du péroné à troU trmvn <k& 
au-dessm de la malléole. Appartil inamovible, Comolidation, — Cad 
Valbour, cinquante ans, domestique, entre le 21 janvier 1879,' 
Sainte-Marthe, 46. Cette femme jouit d'une bonne santé babitnât 
Pas d'antécédents pathologiques. La veille, chute de sa haateur 
glissant sur le pavé; elle est tombée sur le dos, la plante dup 
violemment tournée en dehors. 

Etal actuel. — Léger gonflement de l'arliculation tibio-taraa 
gauche et ecchymose située sur la ligne péronière depuis las 
léole jusqu'à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen decrti 
Les mouvements spontanés sont impossibles. Les mouvements 
Toqués déterminent une violente douleur au niveau de l'articulatii 
L'abduction du pied produit en outre un autre point douloi 
siégeaut sur le péroné k 3 travers de doigt au-dessus de la mallédl 
A cette hauteur la pression du doigt est très douloureuse. Hol^ 
anormale. La crépitation est impossible à constater, quels que ulfl 
les mouvements imprimés nu membre. Le trait de la fracture* 
transversal. I.a pression exercée sur la malléole interne neprovof 
pas de douleurs. Le pied est dans l'ase normal. 

Compresses résolutives pendant quatre jours, puis appareilsilicï 
embrassant la plante du pied et remontant au-dessus du gi'noii- 

10 fém-ier. — La malade quitte le service avec son appareil. 

Ods. XCVIl. — Fracture oldiqve du péroné aus-molléalaîrr, ai-ecft^ 
ment sv/iérieur porté en dehors. Appaieil silicalé. G"àison 





partie iDférieure de la face «xterne 
^le doigt reconnaît être formée par le fragment iiifé- 
l^turé. La crépitation et la mobilité sont manifestes. 
Mu tibia. 
«Appareil silicate. 

ïdève l'appareil. La fcactiirc e^t à peu prfi» consolidée. 
(llTel appareil. 
^pourVincennes. 
— Fracture siis-nialléolaii-e par aj-rachemeni du péroné 
inamovible. Gurrison. — Daiès (Henil), quarante-sept 
^bâtiments, entre le 24 février 1879, salle Sainte-Marlhe, 
^, la veille, de sa hauteur, la jambe droite dans l'adduc- 
ft. tous le corps ; il n'a pu se relever ; perle d 



I^GonQement de laface dorsale du pied et de la partie 

p jambe jusqu'il quatre travers de doigts au dessus des 

kl prononcé sur la face externe. Pas de déformation. 

^ accusée contournant la face postérieure de la mal- 

|tt remontant vers la jambe jusqu'à l'union de son tiers 

^ tiers inférieur, sur le trajet du péroné. Douleur fixe et 

jBale correspondant à deux travers de doigts au-dessus 

I^La crépitation n'existe que dans les mouvements d'ab- 

La fracture semble Cire un peu oblique de haut en 

en avanL Mouvements volontaires limités et très 

'tout le mouvement d'abduction du pied. 

:solutives pendant quatre jours, puis gouttière externe 

t au-dessus du genou. 

iVingt-cinq jours, consolidation parfaite. Appareil sili- 

quitte le service le 29 mars. 

Fracture sut-malléolaire d'i péroné droit compliquée de 
\tt d'issue dts fragment». Réduction. Guérison. — Massion 
quante ans, journalière, entre le 3 février 1S79, salle 
^ La veille, chute de la hauteur d'une chaise, le pied 
>rs. Cause indirecte. 
'^ Tuméfaction du tiers inférieur de la jambe et de la 

I pied. Vaste ecchymose occupant la face externe du 

II trois travers de doigts au-dessus de la tête du péroné 
( la malléole en arrière. Pied tourné en dehors, le 
^vé. A deux travers de doigts au-dessus de la malléole 
transversale au milieu de laquelle passe le fragment 
trôné. Le fragment inférieur est rejeté en dedans ; on 
I l'index entre les deux fragments, L'os est fracturé 
|1 & deux travers de doigts au-dessus de la malléole. 
Uement l'intégrité du tibia. Perte absolue des mou- 



va MALikUIËS DES OS. 

vemenls spontanés ou vulonlaires. Douleur vive au niveau dtk 

fracture. 

Réd iiclion . Pansement de la plaie par occlusiou avec une baudriKÉI 
collodionnée. Le membre est mis peadant huit jours dans unegoii 
lière en fil de fer matelassée. 

8 février. — Pas de flÈvre. État général satisfaisant, 

15, — Attelle plâtrée en forme de gouttière postérieure. Ciciloi* 
tion de la pluie. 

Le quarantième jour, consolidation parfaite des fragraenls. 

28 mors, — Sortie. 

Obs. C. — Fracture im-malléolaire du péroné droit. Appartili jUt 
et lib'café. Gw-rison. — Manchecourt {J,-B.), trente-deux ans, guq 
de magasin, entre le 5 mat J879, salle Saint-Augustin, 3. Le mit 
poussé par un camarade, il est tombé sur le dos ; sa jambe droit*' 
resté ployéft sous lui, il s'est relevé, mais n'a pu marcher. 

État actuel. — Gonflement de l'articulation Ubio-tarsienne] 
prononcé sur le côté externe. Au-dessus de l'articulation, àlapl 
externe, ecchymose foncée et douleur vive. Mouvements 
mais fort sensibles. Pas de déviation du pied. Sur le trajet du piM 
existe un point très douloureu:^ avec uue dépression sensibtt 
toucher dont le siège est à 2 centimètres au-dessus du somoiet 
malléole externe. En communiquant des mouvements an pied( 
sent de la crépitation. En pressant sur l'extrémité inférienr* 
fragment inférieur, on le fait basculer et on sent qu'il s'éloigM 
tibia. 

Compresses d'eau blanche pendant trois jours. Le troisième 
piftlré. 




' U pression directe dudoiglàla bas» de la malléole et n'existent pas 
^lïlesniouvenients provoqués. La moindre pression au niveau de 
''ticuUtiontibio- tarsien ne provoque de ti'ës vives douleurs, La pres- 
^tl ta nireau des ligaments latéraux in ternes de l'articulation arrache 
*erii de douleur au malade. 

feinblauche pendant treize jours. Gouttière plâtrée postérieure, 
Unssant le pied fléchi à angle droit sur la Jambe, et remontant au- 
*uia i\i genou. 

Cniiolidation parfaite au bout de soixante jours. Les mouvements 
lODt plus douloureux. 
\t fnrier i890. —Sortie. 

tas. CIL — Fracture indirecte tia-malléolaire Iransvergale du péroné 
I ^placement des fragments. Consolidation au bout de vingt-cinq 
îr, — Florimont (Narcisse), quarante-six ans, homme de peine, 
«la 19janvier 1879, salle Saint-Marthe, 16.11 est bien constitué et 
pu eu de maladie antérieure. Chute de sa hauteur en glissant sur 
tvttoir. Il ne sait pas dans quelle position était sa Jambe quand 
t tombé, mais c'est le côté gauche qui a porté et c'est de ce côté 
'•e trouve la lésion. Il n'a pu se relever seul, et n'a pu continuer 
itcher. 

nf actuel, — Toute l'articulation tibio-tarsienne gauche est le 
Ifd'an gonflement uniforme, sans déformation. Du côté externe, 
tMaarque une ecchymose s'élevant de la malléole à trois travers 
Idgls au-dessus, et s'étendant en arrière dans la dépression située 
n la base et le tendon d'Achille. Du cùté de la malléole interne 
ta le trajet du tibia, aucune douleur b la pression. Du côté 
■nie, le péroné semble avoir gardé ses rapports normaux, mais en 
laenanlle doigt et en appuyant au niveau de la base de la malléole, 
provoque de vives douleurs. Les mouvements d'extension seuls 
I dtfflciles. Les mouvements d'adduction et d'abduction ne révè- 

rieo. Pas de crépitation ni de mobilité anormale appréciables. 
ippHqne simplement sur le membre, y compris le pied, des tours 
aades avec légère compression. 

février. — On enlève la bande de toile. Plus de douleurs, il 
tasealement un peu de gène de l'articulation, conséquence de 
■Obililé prolongée. 

i malade quitte le service. 11 marche sans diincullé. 






- PlBlï, 



— Fracture tranversale du gros orteil. Appareil plâtré. 
rapide. — Marc (Prosper), dix-huit ans, employé de com- 
ilreleSfévrier 1879, salle Saint-Augustin. "iO. Un tombereau 
vient de lui passer sur l'extrémité antérieure du pied 




430 MALADIES DES OS. 

gauche. Malgré une douleur vive, il a pu faire quinze cenli 

environ pour se rendre fi l'hôpital. 

Etat actuel. — Gonilement très marqué du gros orteil et du tel 
antérieur de la face dorsale du pied. Les autres doigts sont 
Ecchymose et éraillore de la peau du pouce. Kcrasement dm 
dernier. Douleur vive à la pression. Crépitation à la partie mêdiiM 
de la première phalange. Mobilité anormale. Quelques mouTemeMi 
de la part du malade. 

Repos au lit. Compresses résolutives. Trois jours après, petit i|i|> 
reil plâtré. 

lifévriet: — Consolidation complète. 

14. — Le malade quitte nos salles. 

A la suite de ces observalions recueillies à l'hôpital, n 
croyons ioléressaut d'en publier une, prise dans la praliqi 
de la ville, et remarquable, taut par l'étendue et lagnnlj 

i accidents, que par l'excellence du résultat. 

Obs. cm bis. — Plaies conlmes, fracture, écrasement du membrtu 
rieur. Comeivation. tru6-ison. — M, R,.., trente-cinq ans, a é 
entre deux tampons de voitures de chemin de fer. Il a e 
coude, l'avant'bras et la main gauches broyés. Sous l'influencedl 
écrasement, la peau de la moitié externe de la paume de 11 l 
été enlevée en niQme temps que les muscles de l'ëminencehfpt 
les os do l'avant-bras ont été fracturés à l'union du tiers moftoM 
le tiers inférieur, et, à la partie moyenne, les muscles broyés fiii 




FRACTURES. 43 1 

e le malade était robuste, courageux, je me décidai à tenter la 
uenration. Le membre fut placé dans une gouttière métallique 
idée, matelassée avec des coussins imperméables, suivant mon 
icédé. La gouttière elle-même fut suspendue au plafond à la 
lûère d*un hamac, qui soutenait le membre dans toute sa longueur 
qa'à répaule, sur un plan très incliné. Des compresses d*eau 
Bcbe furent placées à demeure, et des lavages furent faits en abon- 
lee, deux fois par jour, avec Teau alcoolisée, en ayant soin de ne 
soulever le membre^ tout en faisant pénétrer, le moins possible, 
lotions en dessqus de lui. 

.esjours suivants, les téguments sphacélés se détachèrent, la tumé- 
jon du membre diminua singulièrement, le pouls resta entre 
st 90 pulsations. Le malade prit de la nourriture avec plaisir. 
a dixième jour, une angioleucite à forme érysipélateuse apparut 
itement, à la suite de nausées et d'un état catarrhal, sur les tégu- 
its du bras, de Tépaule et de Taisselle, autour des points qui 
ient été dépouillés de leur épiderme. Le pouls s'accéléra jusqu*à 
pulsations. Purgatif, onctions avec le mélange à parties égales 
her et de térébenthine, pansements avec éther et camphre. Pen- 
illes trois jours qui suivirent, Térysipèle s*étendit, puis il disparut 
squement. Le pouls retomba à 70. L*appélit revint. Pendant ce 
ips, les plaies de la main et de Tavant-bras n'avaient présenté 
ime trace d*inflammation. Le seizième jour, voyant qu'il n*y avait 
• à craindre de phlegmon, ni à la surface, ni dans la profondeur 
membre, nous réduisîmes complètement les fractures, et nous 
maintînmes en place à l'aide d'attelles plâtrées dans toute la Ion- 
mr, des doigts à l'épaule, maintenues avec des bandelettes de dia- 
jlon. Le vingtième jour, les plaies étaient cicatrisées ; celles de la 
n&etde la face palmaire de l'avant-bras étaient couvertes de bour- 
001 charnus que nous avions soin de réprimer tous les deux jours 
0cle crayon de nitrate d'argent. Charpie sèche, bien maintenue 
Dsdes coussins de balle d'avoine en forme de gouttière et à plan 
liné. Le malade pouvait changer de lit le vingt-cinquième jour. 
plication d*une nouvelle attelle plâtrée du côté de la face externe 
bris, deTavant-bras, et venant se rendre à la main en passant, au 
eau du poignet, entre les plaies, 
laérison complète peu de temps après. 

]e fait montre le peu de danger de certains broiements 
le certaines coDtusions qui, au premier abord, sont de 
nre à effrayer les chirurgiens. C'est évidemment Tobser- 
loa de faits semblables qui a conduit les chirurgiens à se 
[lander s'il ne serait pas possible d'imiter les plaies mu- 



432 MALADIES DES OS. 

tilées daus les amputations, en voyant avec quelle facilitéln 
parties molles et les os des membres soumis à des écnisA- 
ments de cause extrêmement puissante peuvent arriver îli 
guérison. Dans tous les cas, ces faits sont bons à enregistrer 
pour ceux qui sont partisans de la chirurgie conservatrict, 
le membre qui a été le siège d'une pareille blessure pouvtd 
encore, bien qu'ayant perdu une partie de sa force, reodre 
au malade de très grands services. 




INFLAMMATIONS. 433 



§ " 



INFLAMMATIONS 



OSTÉITES ET NÉCROSES. — CARIES. 



3 relatons dans ce paragraphe : 6 cas à' ostéite^ 21 cas 
*ose et 3 cas de carie. 

\te. — Dans la première observation (obs. CIV), l'os- 
li siégeait au maxillaire inférieur était cons('cutive à 
riostite alvéolaire; dansTobs. GV, il s'agit d*un indi- 
iberculeux qui eut une poussée d'ostéite, du côlé de 
nité supérieure de Thumérus par suite d'un refroidis- 
; en plein air; l'observation CVI montre un exemple 
;e à répétition du tibia chez un sujet ne présentant aucun 
lent diathésique; Tobs. GVII est remarquable par la 
6 avec laquelle se développèrent les accidents chez un 
garçon de 16 ans, et par la gravité qu'ils revêtirent. 
CVIII a trait à un syphilitique chez lequel le trauma- 
lefut que la cause occasionnelle, et enfin, dans l'obs. 
lOas relatons un cas assez curieux d'ostéite du calca- 
sorvenu à la suite de l'emploi de chaussures mal condi- 
B8. La plupart de nos observations méritent d'ailleurs 
eoiion particulière. 

s l'observation CIV, ostéite du maxillaire inférieur 
\^ consécutive à la périostite al véolo-den taire, chez une 
I scrofuleuse de vingt-cinq ans, il y eut pendant plu- 
années de la suppuration et finalement un abcès sous- 
lire avec empâtement phlegmoneux des parties molles 
oue. 

vision exploratrice, faite avec le bistouri, au-dessous de 
de la mâchoire, démontra que l'os était atteint d'os- 
ans trace de séquestre. Il suffit de panser à plat et de 

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ment en danger la vie des patients. Ce cas se 
fréquemment dans la pratique. La carie d'uni 
détermine une périostite alvéolo-dentaire que Tex 
la dent malade ne réussit pas à entraver. L'inflami 
tend rapidement aux parties molles de la joue, 
un phlegmon sous-massétériu, avec œdème qui peu 
au cou, à risthme du gosier, au voile du palais 
rynx. La mastication et la déglutition devieni 
plëtement impossibles. La respiration est tellemc 
que le malade peut être menacé d'asphyxie par 
la glotte. Généralement une incision évacuatrice 
au niveau du bord antérieur du masséter, met fin à 
effrayant et le malade guérit. Lorsque le mal fait c 
aussi rapides, il ne faut donc pas hésiter à faire 
côté de la peau les incisions nécessaires au risqu< 
quelques cicatrices fâr.heuses au point de vue de T 
11 n'est pas nécessaire de faire des débridements 
pour donner issue au pus si Ton a soin de s'aide 
nage. Il faut tâcher également de choisir, pour les 
région peu apparente, telle que la région sous- 
immédialement au-dessous du bord libre de la mai 



INFLAMMATIONS. 435 

^pagoa de phénomèoes fébriles mais De fut pas suivi im- 
lialement de suppuration. Ce De fut qu'au bout de six 
s qa'uD abcès se fit jour à Textérieur en donnant issue à 
petits séquestres. Une fistule persista pendant dix huit 
ly puis la guérison parut s'effectuer et se maintenir pen- 
! plusieurs années. Vingt ans après Taccident, un nouvel 
s fut ouvert par le bistouri et Topération que nous pra- 
mes ultérieurement nous démontra qu'il s'agissait d'un 
I du canal médullaire rempli de pus mal lié, verdâtre, 
mant des grumeaux casécux. Le tissu compacte était 
it d'ostéite condensante, mais il n'existait pas de se- 
res. 

!9t là un exemple de ces cas d'ostéites chroniques, qui, 
eur marche en quelque sorte intermittente, composée 
iDSsées auxquelles succèdent de longues périodes pen- 
lesquelles la guérison parait définitive, méritent le nom 
ites à répétition. 

us rapprocherons de la précédente l'observation GVIII, 
.i80n de la marche de l'inflammation et de l'étal consti- 
loel du malade. Il s'agit d'une ostéite à répétition 
.oppéechezun syphilitique. La chute d'une lourde pierre, 
n face interne de la jambe, avait déterminé des accidents 
i légers pour que le malade ne s'en préoccupât pas tout 
Drd; il s'abstint de tout traitement. Deux ans plus tard, 
eanses connues, il fut pris de douleurs qui Tobligèrent à 
nr SOQ travail. Quand il entra dans nos salles, nous cous- 
ues une ostéo-périostite superficielle, avec produits osseux 
ouvelle formation. Il ne voulut subir aucune opération 
lalgréTintensité desdouleurs et l'inflammation des parties 
)8, il retourna chez lui. Ici encore nous voyons une lé- 
de peu d'importance évoluer après une longue période, 
que tout semblait éteint. Il serait difficile de ne pas 
^r la diathèse de la reprise des accidents, surtout si l'on 
dère la nature des produits anatomo-pathologiques, 
Brostose si fréquente dans la syphilis. 
Aservalion CVI montre encore une ostéite à répétition. 
alade avait eu une poussée d'ostéite juxta-épiphysaire de 



436 MALADIES DES OS. 

l'extrémité inféi-ieiire du fémur; l'inflammation, aiguÈiuW 
début, avait donaé lieu à un abcès qui fut ouvert jinr le 
bistouri. La guérisou se maintint pendant plus deDeutu», 
puis la maladie reprit tout à coup, sans causes connues, ou* 
sionnant de violentes douleurs, de la tuméfaction et de II 
contracture musculaire. Cet ensemble de symptômes, elpn-, 
ticuliferement l'intensité des douleurs, nous détertnim 
praliquer une opération au cours de laquelle nous reconnùM 
qu'il s'agissait d'une inilammalion sous-périostique sup 
fîcielle, avec dépôts de nouvelle formatiou et sanspi'odud 
de pus ou de séquestre. Nous enlevâmes les dépôts s( 
périostiques avec la rupine et après avoir redressé le meml 
en profitant de la résolution musculaire chloroformique, 
le plaçâmes dans une gouttière et nous fîmes des pao 
ments aplat. Les douleurs disparurent et la guérisons 
fectua. 

Comme on le voit, chezlroisdenos malades, des étalsi 
lilutionnels, scrofule, tuberculose, syphilis, ont eu une 
Ouence spéciale sur la marche et sur les caractères de l'oslt 

C'est qu'en effet les grands processus morbides, en pi 
culier l'inllammation, sont profondément modifiés, dans' 
évolution et leur symptomalologie, par l'état conslitutiol 
du sujet chez lequel ils se développent, A côté de l'infll 




INFLAMMATIONS. 437 

pent à l'époque de lacroissaDce et qui sont si redoutables 
ison de la rapidité de leur marche, de la violence du 
issos et de la gravité des complications. Il n'y a pas lieu 
10 étonner. D'une part, eu effet, le début s'accompagne 
wre et de symptômes généraux qui font penser à tout 
chose qu'à une affection chirurgicale. On appelle un 
;in, et comme une erreur de diagnostic est facile, en pa- 
Sj le patient est soigné pour une maladie générale, telle 
fièvre typhoïde ou le rhumatisme, et c'est seulement 
at de quelques jours que la lésion causale se trouve 
quée. D'autre part, lorsque la maladie est reconnue 
me heure, les malades, en raison de leur âge, sont 
dans des hôpitaux d'enfants, les règlements adminis- 
s'opposant à l'entrée de malades âgés de moins de 1 6 
os les services de l'hôpital Saint-Louis. 11 en résulte 
>Dlrairement à ce qui a heu en ville, nous sommes, le 
)uvent, appelé à traiter, dans les services d*adul(es, 
mes subaiguës et chroniques, et plus fréquemment 
I les compHcations récentes ou tardives de cette va- 
/ostéite. C'est ainsi que deux malades ont été amenés 
los salles pour des cas d'ostéite chronique à répétition, 
e début remontait à l'adolescence et s'était accom- 
de symptômes généraux fébriles ; c'est pour la même 
qoe nous avons observé un assez grand nombre de 
les consécutives à l'ostéite de la croissance. 
rase. — Les 21 cas de nécrose observés pendant les 
1 1879-80 sont ainsi répartis : 

Sur le maxillaire inférieur 2 fois 

— romoplate i 

— l'humérus 2 

— le fémur 8 

— le tibia 3 

— le péroné i 

— le calcanéum 2 

— le !•' métatarsien i 

— la 2* phalange du gros orleil 1 

Total 21 fois 



.1 



438 MALADIES DES OS. 

La production de séquestres a été conséculive à iinei)!» 
par arme à feu une fois, et à la congélaliou uuefois.te 
tous les autres cas, elle fut liée à des osiéiles Iraumaliiiiia 
(obs. CXIV. CXXII, CXXIII, CXXV) ou spontanées. 

Toutes ces observations prC'sentent des parliculuilù 
dignes d'intérêt. 

Les deux malatk-s affectés d'ostéile nécrosique du miri 
laire n'avaient pas été traités éuergiquenieot au début i? 
maladie comme il convient pour prévenir la nécrose; cl 
ainsi que, chez le premier (obs. CX), la carie dentaire 
montait à vingt-neuf ans. Deux mois et demi avant l'eal 
à l'hôpital il eut uue ostéo-péiioslile occasionnée parles 
cines des molaires inférieures droites. Un abcès s'ouvrit 
la région sus-hyoïdienne et demeura fisluleux. Quand 
vîmes le malade, il existait, outre plusieurs petits séquest 
un fragment de maxillaire uécrosé, plus important, porlanti 
alvéoles vides et creusé, au niveau de son bord inféi 
d'une gouttière transversale contenant une petite ni( 
cariée. L'ablation des séquestres amena une gnérîsoo ra| 

Chez le second sujet (obs. CXI}, la carie dentaire ret 
lait seulement à cinq mois et portait sur la dent de si 
inférieure gauche. Il existait de l'œdème des parties r 
et de l'engorgement gaugliounaîre, mais pas de fil 




INFLAMMATIONS. 439 

ps, et c'est seulement à Fâge adulte qu*une nouvelle 
île était survenue et avait produit la nécrose. 
a plupart de ces nécroses étaient limitées au tissu com- 
6 de la diaphyse dont une partie plus ou moins étendue 
t détruite; chez quelques malades, cependant, raifection 
[limitée au tissu, spongieux. Plus rarement Tos était né- 
é sur presque toute son étendue. Ces différences étaient 
irentes au siège*età la profondeur de l'ostéite qui, chez 
uns, avait été superficielle ou souspériostique , chez 
très interstitielle, chez quelques-uns centrale, chez d'au- 
^ enfin, généralisée. Lorsqu'elle élait centrale, et c'est la 
d forme qui mérite véritablement le nom diOstéO'myHite, 
ieu de séquestres volumineux comme dans les autres va- 
is, on trouvait le canal médullaire rempli de bourgeons 
nos contenant de petits séquestres diploïques et du pus. 
n^était pas toujours facile de savoir à l'avance à quelle 
Hé de séquestre on avait affaire et même de dire sur 
le face de l'os ils étaient situés, surtout si la maladie était 
ate ancienne, si les portions nécrosées étaient recouvertes 
louches osseuses de nouvelle formation et de parties 
es épaissies, indurées; si les trajets fisluleux étaient irré- 
3rs, anfractueux. Le diagnostic ne pouvait être alors 
é, avec précision, qu'au cours de l'opération. 11 élait plus 
le de reconnaître les complications nombreuses qui les 
)iDpagnaient : abcès, orifices fistuleux, arthrites, anky- 
8, qu'il aurait été si important de prévenir par une inter- 
îon chirurgicale plus prompte. 

)ur ce qui concerne particulièremeut Tarthrite par pro- 
tion, nous avons no(é depuis longtemps qu'elle est au- 
lée d'abord par une hydarthrose, et plus tard, lorsqu'elle 
jnt purulente, par un état général fébrile grave, une 
ition de température locale et une distension douloureuse 
larties molles qui entourent la synoviale. Nous avons 
:ré que lorsque l'ostéite est encore limitée et qu'il n'y a 
ie l'hydarthrose, il suffit de faire la trépanation de Tos 
igir sur l'articulation par des révulsifs, pour couper court 
s les accidents. Lorsqu'au coutraire l'arthrite est devenue 



4i0 KALAUIES UES OS. 

puruleole, c'est que la trépanation spontanée de VëpipbjK 
s'est effpcluèe ; il n'y a pliiîi qu'îi pratiquer sans retard !a if 
section ou l'ampnlafiou. 

On trouvera dans le sixième volume l'obserïalioa d'o 
malade cbez laquelle cette ressource nous fui même enletéfti 
une fracture sponlanée de l'os, le fémur, s'élanl proJiiilï 
le jour de l'entrée à l'hôpilal. Heureusement nous aTOnsi 
appelé, dans la majorité des cas, auprès de maladwd 
lesquels ces complications étaient moins graves; cheiin 
ques-uDs, le séquestre éiait superficiel et mobile et S' 
fîsait de le saisir avec des pinces, après avoir fait l'inH 
des parties molles. Chez d'autres il fallut ruginer l'os 
conserver le périoste et pratiquer, avec la fraise de Vin 
ment que nous avons fait construire par M. Mathieuso 
nom de polylritome et qui a été décrit dans le troisième.' 
lume de nos cliniques (p. 305 ei suiv.}, uue série de 
panalions allant jusqu'au cloaque; faire sauter lespt 
osseux intermédiaires avec la gouge et le maillet, de 
nière à obtenir une fenêtre suffisamment large pour don 
issue au séquestre; nous ruginions les parois du cloaquept 
prévenir la récidive et, pour éviter la rétention du pus 
avions soin de placer au fond de la plaie des tubes à draim 
que nous faisions au besoin traverser les os, et sortant | 




INFUMMATIONS. Ul 

v6s au moment de Topération portaient à penser à une 
ioD de rhumérus ou de Tarticulation scapulo-humérale 
4 qu'à une maladie de Tomoplate. 
Uffet, bien que le mal s'étendît à Tacromion et malgré 
)»ilion très superficielle de cette apophyse, les téguments 
DU et des régions voisines n'étaient pas tuméfiés, alors 
existait une fistule et de la tuméfaction au niveau du 
supérieur du bord postéro-interne de Thumérus. Aucun 
signe local ne permettait de découvrir la source du 
e trajet fistuleux suivant une direction tellement si- 
e que le stylet se perdait au milieu des parties molles, 
le, la longue durée de la suppuration conduisait à 
(re qu'il s'agissait d'une affectioii ostéopathique, et 
rincision exploratrice permettait de découvrir le siège 
de cette affection. Cette incision faite avec le thermo- 
e nous permit de constater à une profondeur de huit 
lètres le changement de direction du trajet fistuleux 
ait empêché la sonde cannelée de pénétrer plus loin. 
: alors seulement que nous vîmes que le point de dé- 
e l'affection était une ostéo-myélile nécrosique de 
Aate. 

fois le diagnostic établi, il s'agissait de savoir s'il y 
m seul grand séquestre ou plusieurs petits ; à quelle 
ideur ils étaient situés et s'il était possible de les 
re tous afin d'obtenir une guérison radicale. 
pratique habituelle des chirurgiens était peu propre à 
[uîder. Cette affection est rare et d'autre part la pro- 
iràlaquelle se trouve l'omoplate, l'épaisseur des parties 

qui la recouvrent expliquent pourquoi ces désordres 
abituellement négligés. Mais la facilité avec laquelle, 
à notre polytritome, nous pouvons attaquer les os le 
>rofondément situés par des incisions relativement 
s, nous rendait la tâche plus facile. Cet instrument, 
t, nous permit, sans trop ébranler l'os et sans toucher 
rlies voisines, d'enlever une grande épaisseur de tissu 

entourant les cloaques, d'extraire les séquestres en 
temps que les fongosités qui les enveloppaient jus- 



W2 MALADIES DES OS, 

qu'au dessous de l'acromiou et de faire une contre-ûuverlm 
à travers le I issu osseux de la fosse sus-i^pineuse pour p 
un lube à drainage, destiné à faciliter les pausemenls elà 
assurer l'écoulemeut des liquides. Cette opéralioo dous pro- 
cura comme toujours la guérison. 

Dans l'observation CXIII, il s'agit d'un malade qui futal- 
teint d'osîéo-myélile de l'humérus en 1S7I et à qui m 
fîmes en 1876 une première opération qui nous permit iI'h- 
lever plusieurs séquestres invaginés des cxlrémilés supé- 
rieure et inférieure de l'humérus gauche. Deux fistules per- 
sistèrent et nous dûmes faire une seconde ablalioo 4 
séquestres en 1S77. Ces deux opérations faites aussi lu] 
meut que possible n'entravèrent pas la marche du nwt,l 
quand nous l'observâmes pour la troisième fois, les fîstalH 
étaient encore en activité. L'opération nous montra qu'ils'^ 
produit de nouveaux séquestres et que l'os était creusé d'u* 
gouttière verticale allant d'une lislule à l'aulre. >'ousei 
\àraes ces séquestres el nous profilâmes de la goutlièrep 
passer, par le canal central de la diapliyse, un tube à draintgl 
dont les e.'slrémilés furent réunies au dehors. La suppuratk 
8'épuisa au bout de (rois mois, et quand le malade qDilt 
l'hôpilal, nous lui recommandâmes do venir nous rew 
de temps eu temps. L'année suivante il n'y avait pas ta 
récidive. 

L'observation CXiV est un cas de nécrosa centrale de 1) 




INFLAMMATIONS. 443 

Mrtiou de Thumérus, si Tarthrite suppurée qui en était 
résoltée avait favorisé le développement de Tosléite du côté 
lerolécrâne et de la lëte du radius et si, sans faire de trop 
grands désordres, nous pourrions extraire tous les séquestres. 
Eotenant compte de toutes ces considérations, la résection du 
coode s'offrit comme une ressource importante. Pratiquée 
nitant notre procédé, elle permit de conserver toutes les 
parties saines y compris le périoste, de mettre à nu les sur- 
faces articulaires, d'examiner tout d'abord Tétat du radius 
rt da cubitus et de les réséquer aisément. Mais il était à 
nindre, en ce qui concernait Thumérus, que Tos nouveau, 
ipais et irrégulier, qui emprisonnait l'ancien, nous empê- 
ibât d'enlever aussi facilement l'extrémité inférieure de Ihu- 
Héros. Pour cela l'instrument spécial dont nous avons déjà 
trié, et à son défaut la scie, la gouge et le maillet pouvaient, 
nies guidant par les trajets fistuleux, permettre de ne re- 
filer sur l'os nouveau que ce qui était indispensable pour 
ècouvrir l'extrémité nécrosée de Thumérus. Ce temps de 
opération fut en effet le plus difficile, d'une part parce que 
oos voulions ménager le plus possible l'os nouveau, d'autre 
art parce que l'os ancien présentait une forme excessîve- 
oent irrégulière et pénétrait à la fois dans plusieurs des 
loaques de l'os nouveau, était invaginé dans une cavité 
Dttême anfractueuse et n'offrait de prise que du côté de l'ar- 
ticalalion, alors que plusieurs fragments remontaient jusque 
^ers la partie moyenne de l'os. Néanmoins, en nous aidant de 
!aWers puissants, en fractionnant les parties nécrosées les 
las irrégulières, nous pûmes extraire d'un bloc le tiers infé- 
eor de l'humérus mortifié, entouré de pus et de fongosités. 
ais il eût été impossible par l'articulation, tant les trajets 
aient obliques, sinueux, étroits, d'enlever les fragments 
périeurs. D'autre part, il était à craindre que le malade ne 
l pas en état de risister à un second traumatisme de 
elque importance, pratiqué h la partie moyenne de l'os. 
issi pour y parvenir prîmes- nous encore les plus grandes 
^cautions, en nous contentant d'agrandir la fistule interne 
le cloaque qui correspondait au milieu du bras. En rélrac- 



M HAUOIES DKS OS. 

tant coDYeDablemenl les lèvres de la plaie des parties l~^ 
en agrandissant avec la gouge les bords du doaqae^^S 
pûmes enfin à l'aide de dos pinces hémostatiques retir^^ 
cessivemenl les séquestres supérieurs qui en plusiears ji 
avaient 2 centimètres de large et plusieurs de long. (?«( 
cette opération laborieuse et au traitement conséca 1r/i 
d'après noire méthode (immobilisation du membre daiuM 
gouttière métallique garnie de coussins séparés et io^ 
méables), la guérison s'effectua en cinq semaines. Qdiii1I|| 
malade quitta le service, la suppuration était tarie elQd 
restait plus qu'une plaie insignifiante. | 

L'observation suivante (obs. CXV) est la relation M 
cas de nécrose superficielle du fémur ayant donné liea Itj 
fistules intarissables chez une malade atteinte de coxal^ 
guérie par ankylose. 

Le début de la coxalgie remontait à sept ans, les abcèil 
les fistules s'étaient formés deux ans plus lard. Quand nn 
vîmes la malade, l'existence d'une coxalgie guérie parank^ 
était indiscutable et nous avions lieu de craindre queleil 
sordres du côté de l'os s'étendissent jusqu'à la porlionAitia 
laire du fémur, ce qui nous eût conduit à pratiquer une o|l 
ralinn grave, la résection de la tète dp cet os. Aussi fûmS 
uous heureux de constaler, au cours de l'opération, quil 
-atioo et l.-s fislii 




INFLAMMATIONS. U5 

iétenniner des eschares au sacrum, la terminaison n'est 
pas ioévilablement funeste. Les phénomènes inflammatoires 
i^tmeodent et prennent ultérieurement une marche subaigud 
Dfl même chronique. Cette rémission des symptômes est 
loatà fait exceptionnelle quand le début a été aussi écla- 
UbL 11 est plus ordinaire de voir se développer, comme 
iMNis l'avons dit plus haut, une arthrite suppurée qui 
BBporte le malade si on ne pratique dans un bref délai Tam- 
piUtion. Chez notre patient cependant, les désordres étaient 
CODsidérables ; si nous en jugeons par le siège et le nombre 
desfislules, la longueur du séquestre, Tankylose coxo-fémo- 
nie, nous sommes autorisé à penser que Tostéd-périostite 
l'était propagée à toute la longueur du fémur jusqu'à Tarli- 
Mbtion coxo-fémorale. La presque totalité de Tos a été se- 
purée de sa membrane nourricière et s*est nécrosée ; un os de 
MTelle formation a été sécrété et a emprisonné l'os ancien. 
bB séquestre apparent à l'extérieur du nouvel os à la partie 
Mérieure s'invaginait par ses deux extrémités dans le canal 
BMollaire de Tos nouveau et dans l'épiphyse. Un fait non 
■oios intéressant était l'ankylose coxo-fémorale qui s'était 
iiTeloppée chez notre malade. Il n'y a pas eu de ce côté de 
ièsordres suraigus, pas d'arthrite suppurée, pas de décolle- 
ttentdelatête du fémur. Ces délabrements s'annoncent en 
^tpar un ensemble de phénomènes locaux et généraux qui 
Mit fait défaut dans le cas actuel. 11 est plus rationnel de 
penser que celte ankylose est due à l'immobilisation prolon- 
gée, favorisée par un travail phlegmasique chronique, déve- 
loppé par propagation du fémur aux parties molles et osseuses 
irticulaires, sans suppuration et sans décollement. Les fistules 
(De nous avons trouvées à la partie supérieure et externe du 
iembre auraient pu faire penser aux complications de la 
coxalgie, mais toutes ces fistules se portaient en bas vers la 
^irtie moyenne du fémur, au lieu de se diriger vers la joiu- 
lire. Chose remarquable, l'articulation du genou, si voisine 
(b séquestre et du foyer de suppuration osseuse, était intacte. 
On n'observait de ce côté aucun phénomène inflammatoire 
tîgu ou chronique. La jambe était bien dans une demi- 



4i6 MALADIES DES OS. 

flexion permaDeate, mais celte allitude devait être rappotUa 
non à un désordre articulaire, mais à la conlractureanlérieaR 
des muscles de la région postérieure de la cuisse, eonlnc- 
ture dt^lerminéc à la fuis par les phéDomènes iotlammaloires 
qui évoluaient à leur niveau et par la douleur. 

L'ue question qui mérite de fixer aussi l'alteution est celle 
du traitement auquel il importe de recourir eu pareil eat. 
Chassaiguac et après lui d'autres chirurgiens n'ont pasliésit*, , 
en présence de suppurations osseuses ou articulaires proloD- 1 
gées, à pratiquer la résection de la plus grande partie des os. 
et même la désarticulatiou coso-fémorale, surtout dans 1»! 
cas oix l'existence du malade était compromise par une aDt^îïJ 
croissante. Ce sont là des procédés radicaux qui ne sontpa 
toujours suivis de succès et auxquels nous conseilloos dl 
n'avoir recours que dans les cas extrêmes. Chez notre oialaik 
en particulier, nous avons préféré conserver le memlire M 
enlevant les séquestres. Celte opéraliou ne nous assure pai,i 
est vrai, une guérison complète. Lasu|ipuralion peul se tarir! 
la partie inférieure du membre et reprendre en un poil 
plus élevé, soil qu'il reste des parties nécrosées au-dessus eti 
dehors de la loge où était placé le séquestre, soit que des ckN 
ques aufractueux à parois osseuses et par conséquent rigià 
persistent dausl'éiiaisseur de l'os. Mais nous esliniims qu'iU 




INFLAMMATIOiNS. 447 

L'observation CXVII est encore un cas de nécrose du 
kiur consécutive à Tostéite aiguë de Tadolescence. Chez 
e malade les accidents graves du début s'amendèrent rapi- 
jement, mais en laissant des fistules entretenues par un 
é^estre volumineux et profondément situé qui n'aurait pu 
rire extrait sans le secours du polytritome. L'inflammation 
bTépiphyse inférieure du fémur avait provoqué Fhydar- 
hrose symptomatique du genou, dont nous avons parlé 
fiécédemment. Cet épanchement articulaire qui nous indi- 
pudt l'urgence de Tintervenlion chirurgicale disparut spon- 
iiiément trois semaines après l'opération. 

Dans l'observation CXVIII il s'agit d'un scrofuleux chez le- 
pelles accidents remontaient à trois ans. 11 existait, comme 
lu» l'observation précédente, des abcès et des fistules inta- 
iisables. Mais la nécrose, au lieu d'être centrale, était super- 
Icielle ; il existait plusieurs petits séquestres que nous pûmes 
Itraire avec des pinces hémostatiques, sans faire de résec- 
ÎDn. La guérison s'effectua rapidement après cette opération. 

Dans l'observation CXIX une périoslite phlegmoneuse du 
mur gauche remontant à sept ans avait déterminé la pro- 
Bction d'un séquestre du tissu compacte assez volumineux 
i de plusieurs petits séquestres recouverts par un périoste 
imoUî et fongueux. Nous fîmes l'exlractioii des parties né- 
tosëes et nous dûmes ruginer la face postérieure du fémur 
ui était atteinte vers son tiers moyen d'ostéite raréfiante, 
îaisla suppuration prolongée avait épuisé le malade, etlors- 
ue la guérison de la plaie chirurgicale fut obtenue, nous 
Imes évoluer une phthisie galopante qui emporta la malade 
tiOQ mois. 

L'observation CXX offre des particularités plus intéres- 
loles. A l'âge de dix-sept ans, le malade fut atteint de phé- 
omènes typhoïdes pendant lesquels des abcès se formèrent 
iiB à Texlrémité supérieure de la jambe gauche, l'autre à 
extrémité inférieure de la cuisse droite, et demeurèrent 
italeux. La fistule de la jambe se ferma un au après le 
^but des accidents, à la suite de l'issue spontanée d'un sé- 
restre, mais du côté de la cuisse droite les phénomènes con- 



44S MALADIES PES OS. 

tiouèrenl leur évolulion en liéltirminant la produclion il* 
divers troubles troplilques du côtû de la peau. L'opéralioD 
que nous dûmes pratiquer nous démontra qu'il eiislailua 
séquestre central volumineux et que ce séquestre nepouiBil 
être extrait qu'à l'aide du poljtritome. Celte obserTâlioi 
muutre une fois de plus que l'iullammalioa aiguë des os aè 
la tendance h se développer plus particulièremeul (laas iet 
points qui sont te siège d'une congestion physiologique ptfr 
dantlapi'riode d'accroissement des os, alors que les iliapbyKS 
sont encore séparées des épiphyses par le cartilage de coi- 
jugaison. Nul doute que si l'on n'était intervenu rapidemtnt 
en donnant isSue au pus par de larges incisions, et eo fiiol 
les membres dans de bonnes positions, on eût vu survenir! 
décollement des épiphyses et les luxations consécutives, Toi 
lefois les incisions faites de bonne heure ne purent cheit 
malade prévenir la nécrose. La fistule tibiale ne s'est latii 
qu'après l'issue d'un séquestre long et volumineux. La gnt 
rison de ce côté s'est elfecluée spontanément, parce i]U6 II 
séquestre était superficiel et mobile. Du côté du fémur, a 
contraire, des couches osseuses de nouvelle formaliOl 
s'étaient développées à la surface et avaient enveloppé 1' 
ancieu nécrosé d'une gaine complète et résistante. Eu paré 




INFUMMATIONS. 449 

le trajet fistuleux qui conduit directement sur le foyer 
ùde. Mais ici nous avions à craindre, au côté interne, le 
eau vasculaire profond ainsi que la veine saphène in- 
), àla face postérieure les organes importants contenus 
i le creux poplité. Nous avons préféré aborder le fémur 
aface externe, bien qu'il n'y ait pas de trajet, n'ayant rien 
ireii à redouter, et nous avons pris soin de suivre le dé- 
cernent de la cloison intermusculaire externe afin d'em- 
erle pus de fuser dans les loges musculaires antérieure 
Oflérieure. 

108 ne reviendrons pas sur les avantages qu'offre le po- 
}ffle. Notons toutefois que grâce à lui nous avons pu, sans 
1er le fémur par des chocs répétés, faire sauter sûre- 
et avec rapidité un pont de substance osseuse de plu- 
centimètres de longueur, d'une épaisseur et d'une 
\ remarquables et, aussi facilement, diviser en deux 
s un séquestre trop long pour être enlevé tout d'une 

fait qui mérite de fixer l'attention des observateurs, et 
ms avons rencontré chez plusieurs de nos malades, est 
rtrophie des téguments et surtout des poils du membre 
3. Ce phénomène, s'il est fréquent dans le cas d'ané- 
e, est rare dans le cas de lésions osseuses : chez notre 
e, il était tellement prononcé que nous ne pûmes 
encer l'opération qu'après l'avoir rasé (Voy. fig. B). 
dftrophie de la peau portait tout spécialement sur le 
, au point de ressembler à un éléphantiasis au début, 
s a semblé que l'irritation nutritive portait plutôt sur 
nphatiques que sur le réseau vasculaire sanguin. Par 
t en effet, on voyait des portions de tégument rosées, 
rophiées, rappelant par leur teinte celle de certaines 
les. Le siège et la disposition rappelaient à merveille 
eaux lymphatiques quand on les a injectés au mercure. 
ntre, les artères et les veines ne semblaient pas avoir 
pé à ce mouvement inflammatoire même au voisinage 
piestre. Chez ce malade, quinze jours après Topéra- 
M plaques de lymphangite réticulaire commencèrent à 

29 




Les deux observations suivaoles CXXI et CXXI1;4 

à des nécroses du tissu spongieux du fémur conséfl 
l'ostéo-myélite. 

Chez le premier malade, le début des accidents M 
à treize ans ; des abcès s'étaient formés et avaient doL 
à du pus et à des séquestres pendant trois ans, puia 
rison s'était maintenue pendant dix ans. A la suite de 




INFLAMMATIONS. 451 

nouvel abcès s'était formé à la partie inférieure de la 
ittei et était resté fistuleux. Au cours de Topération, nous 
mes constater qu'il existait à la face antérieure du fémur 
a gouttière verticale par laquelle le stylet pénétrait jusqu'au 
Btre de Vos. Nous fîmes une série de trépanations avec la 
lise du polytritome et nous fîmes sauter les ponts osseux 
termédiaires avec la gouge et le maillet. Le canal médul- 
rene renfermait pas de séquestres volumineux, mais il était 
npli de fongosités et de séquestres diploïques que nous 
levâmes avec une rugine en forme de cuiller à bords tran- 
nts. 

[hez le second malade, le début des accidents remontait 
lement à deux ans ; nous pratiquâmes la même opération 
chez le sujet précédent et nous trouvâmes aussi des se- 
ïtres diploïques emprisonnés au milieu de fongosités. 
^s avoir enlevé toutes les parties malades, nous fîmes une 
nde trépanation de façon à perforer Fos de part eu part 
laisser un tube à drainage à demeure. Chez ce malade, 
iculation du genou avait été atteinte par propagation et 
bia avait subi un mouvement de subluxation eu dehors. 
i comme le processus inflammatoire était éteint de ce 
I, au moment de l'opération, nous crûmes devoir nous 
tenir de toute espèce de manœuvre de redressement avant 
;Qénson complète, dans la crainte de produire de nouveaux 
iordres. 

jbs trois observations suivantes CXXIII, CXXIV, CXXV, 
enl entre elles une remarquable analogie; ce sont des 
mples de nécrose du tibia consécutive à Tostéite de l'ado- 
lence. Les causes occasionnelles sont des chocs légers sur 
iibérosité antérieure du tibia ou sur la crête de cet os ; 
sécutivement, on voit évoluer tous les symptômes de Tos- 
e suraîguë : fièvre ardente, douleur vive, tuméfaction 
rme, formation rapide d'abcès qui contiennent des flots 
pas et nécrose de la presque totalité du tibia. Chez ces 
I malades, l'inflammation finit par se propager à Tarticu- 
m. du geoou et par déterminer une arthrite purulente qui 
sssita Tamputation de la cuisse. 



Kî MALADIES DES OS. 

L'observa lion CXXVl mérite à tous les titres d'Hreraiip 
chée des précédentes. Il s'agit encore d'une nécrose const- 
cutive à l'ostéite suraiguê, mais l'affectioa, au lieu de pot* 
sur le tibia, affecte le péroné. On ne trouve pasd'auli» 
causes occasionnelles que la fatigue; l'évolution del'osléiK 
s'accompagne, comme tlaus les cas précédents, de symptÈiw* 
généraux fébriles et aboutit demême k la formation rapideë 
pus. La nécrose est centrale et porte sur la totalité lell 
diaphyse du péroné. Chez ce malade, nous relromons ilncfll 
delapeaulestroublestrophiqnesquenous avonsdéjàsig 
en pareil cas ctie/. plusieurs autres malades. 

Les observations CXXVIl et CXXVIII offrent un j 
intérêt non seulement à cause de leur rareté, mais aussi 
qu'elles montrent que l'ostéite de l'adolescence peut 
bien frapper lus os courts que les os longs. Il s'agit dans 
deux cas de nécrose du calcanéum consécutive i^ desosl^ 
qui se développent sans causes occasionnelles appréciable! 
quatorze etàdix-neufans. Plusieurs points attiraient spédd 
menl l'attention . Uuepremiëre question intéressante était d 
du diaguoslic.Cliezla malade de l'obs. CXXVIl la défomali 
extrême du pied, sa tuméfaction, laprésence de nombi 
fistules au niveau du tarse portaient à première vue à pe 
une tumeur blanche du pied, et la prédominance des déss 




INFLAMMATIONS. 453 

actères d'une ostéite ayant donné lieu à la production de 
oestre. Chez le second malade, nous n'avions pas lieu de 
iger aune tumeur blanche, les désordres étaient beaucoup 
is limités, il n'y avait pas de déformation totale du pied, et 
lEection avait débuté non à la face externe du côté des ten- 
os des péroniers, mais bien à la face interne. Le côté 
terne plus altéré aujourd'hui n'avait été pris que secon- 
irement. Comme chez le premier malade, d'ailleurs, la fis- 
e conduisait non sur un foyer de carie, mais bien sur un 
fer d'ostéite. Les deux cas présentaient donc la plus grande 
ilogie puisque le début remontait à l'adolescence, et que 
siège de l'affection répondait exactement au calcanéum. 
ntes ces considérations nous conduisaient à diagnostiquer : 
srose consécutive à l'ostéite de l'adolescence. 
[iette variété d'ostéite, si fréquente et si grave du côté des 
longs, est beaucoup plus rare du côté des os courts, ou du 
«us, comme son évolution est moins bruyante et entraîne 
(conséquences moins redoutables, on s'en préoccupe moins 
im la méconnaît souvent. Pour nous, qui l'avons observée 
ilusieurs reprises, nous avons reconnu qu'elle peut pré- 
iterdes degrés fort variables dans sou siège, son étendue 
sa marche. Au point de vue de son siège, elle peut présen- 
p les mêmes variétés que dans les os longs : sous-périos- 
pe, centrale, ou à la fois superficielle et profonde. Au point 
» vue de son étendue, tantôt elle se limite à un foyer bien 
rcooscrit comme chez le second malade, tantôt elle gagne 
profondeur comme chez le premier. Dans d'autres cas, 
e s'étend à la fois dans tous les sens et finit par se géné- 
lîser. Quant à sa marche, elle est rarement suraiguë. Dans 
u les cas, on n'observe jamais dans les os courts cette 
me foudroyante, si redoutable du côté des épiphyses des 
bngs. Le plus ordinairement le processus est subaigu ou 
ime chronique d'emblée. C'est même cette marche iusi- 
lase qui fait que la maladie est si souvent méconnue ; d'une 
ri, les malades ne s'en préoccupent pas autant qu'ils le 
rraient; d'autre part les chirurgiens ne l'observant qu'à 
3 période tardive, et au moment où les désordres se sont 



INFLAMMATIONS. 45o 

U consiste à enlever les séquestres et à évider Tos afin de 
ii« laisser que des parties saines. 

Carie. — Sous le titre Carie nous relevons trois observa- 
tions dont les deux premières ne sont, eu réalité, que des 
Oflâtes chroniques, raréfiantes, fongueuses, et la troisième 
on état tuberculeux circonscrit de Fos affecté. La première 
timlTerait aussi bien place au chapitre des maladies arlicu- 
laîres. 11 s'agit d'une femme de cinquante ans (obs. GXXXI), 
^à consécutivement à un panaris profond du pouce droit 
conserva des fistules intarissables. Quand elle entra à Fhô- 
jpital, nous trouvâmes des troubles trophiquesdu côté de 
l'ongle et une arthrite fongueuse de l'articulation des deux 
langes. Les extrémités articulaires de ces os étaient dé- 
Jsées par la carie et les parties molles envahies par 
foogosités. Cette observation montrait à quels accidents 
it exposées les phalanges à la suite des variétés de pa- 
sous-cutané ou profond. L'inflammation de la synoviale 
lineose, la périostite, l'ostéite et la nécrose de la pha- 
igette sont des complications bien connues et signalées par 
les auteurs ; mais ce qui est moins bien étudié, c'est la 
des désordres dont l'articulation peut être le siège, 
tient sans doute à la rarelé de cette complication et à 
■on peu d'importance relative, ses symptômes étant masqués 
pir ceux des accidents osseux ou tendineux. Quoi qu*il en 
*Oit. notre attention a été plusieurs fois attirée sur ce poiut de 
1 Mtbologie et le cas actuel vient éclairer d'un nouveau jour les 
'"^àits que nous avions acquis sur ce sujet. L'arthrite peut ne 
se produire lorsque Fostéite ou la nécrose se limitent à 
extrémité libre de la phalangette. Mais il n'est pas douteux 
le dans les cas où l'altération porte sur la totalité de l'os, 
irle périoste ou même sur la gaine des tendons, la propa- 
ition peut se faire à la synoviale articulaire et déterminer 
is les accidents d'une arthrite aiguë qui doit entrer en 
e décompte danslecomplexus symptomatique des formes 
Pfrayes du panaris. L'inflammation de l'articulaliou passe 
'^'ordinaire par les mêmes phases que l'inflammation des 
parties molles. Elle peut se terminer par une guérison rapide 



498 MALADIES DES OS. 

SOUS l'influeDce du traitemeot de la lésion causale, ou prendre 
une marche chronique. Mais celte dernière terminaisoD ed 
plus commuDe lorsque les os ont été atteints, et alors il n'eit 
pas rare d'observer l'arthrite fongueuse, chez des indinda 
prédisposés ou non par «n mauvaÎR état général h h prodw- 
lion de fongo«ités. Noirs malade (^liiil rnimsip, sans astè- 
cédeuls scrofnleiix, tuberculeux on syphilMiques, et néai-, 
moins nous avons observé chez elle des désordres ideDliqDttJ 
à ceux des autres tumeurs blanches. La tuméfaction cth» 
dérable des parties molles péri-articulaïres et de lapulpi 
du doigt indiquait nettement l'exislence d'un tissu nouvea, 
luxuriant, à tendance envahissante comme l'est le tissof» 
gueux. L'existence de deux fistulesintarîssableslivrantpass^ 
à un pus séreux, granuleux, caractéristique, conduisait naU 
rellement à penser aux alléiations des os. D'autre part lesii| 
de l'une de ces fistules au niveau de l'interligne articuM 
témoignait que les désordres ne portaient pas seiilemtl 
sur les parties molles ou sur l'extrémité libre de la phalB 
gette, mais aussi sur les parties coustituantes de l'nrlicidl 
tion. L'exploration de celle fistule avec le stylel fonfin 
ces données et nous révéla l'existence de fongosilés sjd 
■viales et la résorption des extrémités articulaires de Ia|l 
langellc et de la phalange. Ru présence de ces accidenKi 




INFLAMMATIONS. 457 

18 contentâmes pas d'enlever les fongosités et ce que 
e avait épargné de la phalangette, sachant bien que, 
ombre de cas, cette opération si radicale en apparence 
fit pas à amener Tocclusion des fistules et à tarir le pus. 
irjence nous a en effet démontré que souvent Textré- 
rticulaire de la phalange est elle-même malade et en- 
t la suppuration. En examinant cet os nous reconnûmes 
lait atteint de carie dans son tiers inférieur et ce n'est 
es avoir réséqué la partie malade et nous être assuré 
('existait pas de carie centrale que nous suturâmes les 
; molles. , 

lutre cas très intéressant de carie partielle est relaté à 
Tation CXXXII; il se rapporte h un jeune homme de 
3t un ans, de tempérament scrofuleux, qui fut atteint 
Kalgie gauche, à quatorze ans. A la suite de diverses 
ications, des abcès s'ouvrirent en arrière du grand 
nter ainsi qu'à la fesse et restèrent fistuleux. L'une 
itules conduisait sur le sourcil cotyloïdien atteint de 

itres fistules communiquaient avec les voies urinaires 
inaient continuellement issue à de l'urine. Ce dernier 
mène coïncidait avec un rétrécissement uréthral assez 
ficé. Le cathétérisme répété de Turèthre permit à 
) de reprendre en partie son cours habituel, mais le 
lement des fistules par le thermo-cautère procura seul 
côté une guérison définitive. 

int à la carie du sourcil cotyloïdien, elle nécessita de 
> débridements etTévidement du fover morbide. Dans 
rs de l'opération, nous évitâmes de toucher à Tarticu- 
Des pansements bien dirigés produisirent une guérison 
mais complète. 

troisième cas de carie, obs. CXXXIIi, se développa, 
n tuberculeux, au-dessus de la malléole externe, con- 
rement à une synovite fongueuse de la gaine des pé- 
s latéraux. 

lestruction des fongosités et des portions d'os cariées, 
thermo-cautère, ne parvint pas h entraver les progrès 



4S8 MALADIES DES OS. 

du mal. Sous l'influence de l'état général, qui s'aggraYÛldt 
jour eu jour, le tissu fongueux et la carie s'étendirent am 
parties constituantes de l'articulation libio-farsienne. Ei 
même temps, la phthisie laryngée vint s'ajouter à la [itilhiàe 
pulmonaire. Nous dûmes pratiquer l'amputation delajambt 
Cette opération réussit pleinement et la cicatrisatioD à 
moignon fut obtenue, mats quand le malade quitta le m- 
vice, les lésious pulmocaires étaient tellement avancée 
qu'elles faisaieat prévoir sa fia à bref délai. 

Obs. CIV. — Oiflèo-périoslite du corps de la mûclioire inféruM, 
consécutive à la carie dentaire. Jncision. Guérîson. — Fagnatid (Eifljii 
nie), vingt-cinq ans, domestique, entre le 3 décembre 1879, a 
Sainle-Martbe, -43. Femme robuste, bien constituée, pas d'hérédî 
Scrofule, gourme dans l'enfiince, adénite cervicale suppurée i 11 
de sept ans. Pas de tuberculose. Menstruation régulière depuisl'l 
de treize ans. Deux grossesses naturelles. 

Il y a six ans, odonlalgies violentes, carie de la première grossen 
laire inférieure gauche qui est tombée à cette époque. PériosUtei 
véolo-dentaire suppurée consêcullve. La guérisonn'a jamaisétéc 
plète.la malade soiilTrait par les temps froids et humides. Il y n 
mois, la névralgie dentaire reparut consécutivement à la carie dt 
deuxième grosse molaire inférieure gauche que la malade dut f 
arracher. Malgré l'avulsion de cette dent, les gencives restèrent ti 
fiées, rouges et douloureuses. L'alvéole laissa couler continuellei 
du pus. Au bout de trois semaines, la tuméfaction et la douleur s'iti 




INFLAMMATIONS. 459 

tiliileox en partie masqués par de gros bourgeons charnus, rouges, 
idiisses et saignants. A ce niveau, les téguments amincis, tendus, 
niiantSy présentent une coloration érythémateuse d*un rouge in- 
tnse. Au toucher, les parties molles de la joue sont légèrement 
mpltées, œdématiées; au pourtour des fistules, elles sont au con- 
Mre indurées, résistantes, de consistance lardacée. L*exploration 
i» Istoles à Taide du stylet montre que le corps du maxillaire 
Wdéoudé, légèrement ramolli, atteint d'ostéite. Du côté de la ca- 
i&é buccale, il n'existe plus que la dernière grosse molaire et la dent 
fc sagesse, entre lesquelles du pus s*écoule en abondance. Les gen- 
Bnes sont épaissies, tuméfiées, chaudes, enflammées et douloureuses 
kit pression. Les ganglions sous-maxillaires gauches participent à 
falammation des parties molles. Nous portons le diagnostic: Ostéo- 
UosUte. 

4 janvier. — Chloroforme. A Taide du bistouri, nous faisons, au- 
MHSS de Tangle du maxillaire, une incision exploratrice qui 
toit les trajets fistuleux et nous conduit jusqu'à Tos. Au moyen de 
idez introduit dans la plaie nous décollons légèrement le masséter 
Bons examinons Tétat de Tos. Nous reconnaissons de la sorte 
H n'existe aucune trace de nécrose ou de carie. L*os est simple- 
int atteint d'ostéite, aussi nous ne jugeons pas utile d'intervenir 
Irement pour le présent. Nous laissons Tincision ouverte afin 
permettre un écoulement plus facile aux liquides et de pouvoir 
neilier la marche du mal. 
4. - TS = 38^ 

8. — TM = 37°,6. S = 38", 4. Injections alcoolisées. Légère inap- 
Uence. Peu de douleurs. 

5. — Température normale. Suppuration abondante, la tuméfac- 
ni delà face diminue. 

Apartirde ce moment, température normale. La suppuration cesse 
•rii bouche et devient très abondante, pendant huit jours, par la 
laie cutanée, puis elle diminue progressivement; la plaie se ferme 
Nsque complètement. 

W. —La malade quitte l'hôpital. La tuméfaction de la face a dis- 
ini. La plaie cutanée est cicatrisée ; il ne reste plus qu'une lislulette 
ir laquelle on fait des injections de teinture d'iode. 
- Ok. CV. — Ostéite chî'onique à répétition de r humérus gauche. Abcès 
haaial médullaire. Trépanation et drainage de Vos. Guérison. — Barde 
e), 39 ans, coifl*eur, entre le 19 décembre 1879, salle Sainte- 
e,n»5. Pas d'hérédité. Rougeole à sept ans. Tuberculose pul- 
teau début. 
^V^e de dix-huit ans, après avoir couché une nuit en plein air, 
tonent du bras et de l'épaule gauches, état fébrile. Application 
'Cataplasmes sur le membre tuméfié. Au bout de six mois, ou- 




XSl I 
! wft 



(60 MALADIES ÙE.S OS. 

TCrluresponlanàe d'iinabcfs et issue de petils séquestres. Pcrs 
d'une llstule en aclivité, pendant diï-huit mois. A la suite de »| 
accidents, le bras resta douloureux pendant cinq ans, i>msh|it 
rison parut se maintenir pendant plusieurs années. 

Il y a dix mois, retour des douleurs, gonflement dela^ 
supérieure du bras, formation d'uu abcès que l'on ouvre a™ll 
bistouri. Depuis ce moment, le malade a toujours sourtert. ît 
courage par la persistance des accidents, il se décide i *dI(«I 
l'bApital. 

État actuel. — La face antérieure du bras gauche est dètoiul 
par une tuméfaction piofondequis'étend delà tête de l'osausoui 
du V delloïdien et qui soulève les iuserlions inférieures du delld 
et la partie supérieure du biceps. La peau offre une teinte b 
trace d'inflammation ancienne, et deux cicatrices d'oriRces Gitnll 
fermés, siégeant l'un au centre de la tuméfaction, l'autre à lipi 
inférieure de la face antérieure du bras. Il n'existe actuel le ment, 
côté des téguments, ni rougeur inflammatoire, ni œdème, I 
muscles du bras sont notablement atropbiés. Le biceps est i 
de contracture. Au loucber on ne sent aucun point ramolli oui 
tuant, la tuméfaction porte sur l'humérus et offre une eonsiita 
osseuse. La partie supérieure de l'os est renflée et boursoni 
comme dans le cas de tumeur centrale ou d'abcès médullaire. Dl 
leurs au toucher. Rien du cAlé de la face postérieure du meod 
de l'aisselle ou de l'articulation scapulo-humérale. L'avanl-bru 
dans la demi-flexion, par suite de la contraction du biceps, msi*ll 
liculation du coude est saine. 

Nous portons le diagnostic : Ostéite chronique à répêtitios 
l'humérus. 




INFLAMMATIONS. 461 

m nettoyé les parois du foyer, nous plaçons un tube à 

• 

'ession méthodique sur les surfaces osseuses saignantes à 

me éponge laissée en place pendant deux heures. Panse- 

:oolisé phéniqué et ouaté coropressif. 

i réaction fébrile, pas d'accidents consécutifs. On fait tous 

i des lavages et des pansements avec Teau alcoolisée phé- 

ration abondante pendant la première semaine, ensuite la 
couvre de bourgeons charnus de bonne nature qui s'élèvent 
ivement du fond vers la surface. 

janvier 1880, vingt jours après Topération, il ne reste plus 
)laie simple de 3 centimètres sur 1 d'étendue. Le malade 
) à sortir, il continuera les pansements chez lui. Les douleurs 
platement disparu. 

VI. — Osiéihpériostite de l'extrémité inférieure du fémur gauche 
ni des douleurs à exacerbât ion nocturne. Décollement du périoste. 
ofi de Vos. Guérison. — Escolier, trente-deux ans, homme de 
lire le 8 février 1879, salle Saint-Augustin, n*" 2. Pas d'héré- 
M d*antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. 
inié habituelle jusque il y a dix ans. A cette époque, il eut 
ssée d*ostéite aiguë juxta-épiphysaire de l'extrémité condy- 
1 fémur gauche qui donna lieu à un abcès et fut traitée par 
I. La cicatrisation s'effectua lentement et progressivementsans 
t jamais sorti de fragments d'os au dire du malade. La 
s'était maintenue jusqu'au mois d'octobre 1878, lorsqu'à 
K|iie il éprouva spontanément, au niveau du condyle interne, 
nies douleurs irradiées au genou et exagérées pendant la 
Q à peu l'extrémité inférieure du fémur se tuméûa et la 
) plaça dans une position fixe de flexion légère sur la cuisse, 
jstance des accidents détermine le malade à entrer à 

duel. — La face interne de la cuisse gauche est déformée 
1 tiers inférieur par la tuméfaction. Au-dessus du condyle 
^té on voit la cicatrice de la première opération. Il n'existe 
nent ni ulcération ni fistule, mais la peau présente une 
Urée, signe d'inflammation chronique et de la dilatation des 
veineux. La jambe est dans une flexion légère sur la cuisse. 
ler, on sent que la face interne du fémur présente au-dessus 
rie, dans une étendue de 4 centimètres, une augmentation de 
comme s'il existait une couche osseuse de nouvelle forma- 
à la périostite ossifiante. Le biceps crural est contracture, 
ce phénomène qu'est due la flexion de la jambe, car un 
attentif de l'articulation du genou ne révèle rien d'anormal 



462 MALADIES DES OS. 

de ce côté. A part l'impuissance fou c lion nelle du membre, iUtUte 
des douleurs intolérables exagérées par la pression et les inouw- 
ments. Les viscères thoraciques et abdominaux sont sains. Élitp- 
néra) satisfaisant. Nous diagnostiquons : ostéo-périoslite chtooiqijt 
avec dépôts osseux de nouvelle formation. 

8 féorier 1879. — Chloroforme. Al'aide du bistouri nous pratiqooD! 
au-dessus du condyle interne une incision cruciale dont le ceii 
répond à celui de l'ancienne cicatrice; nous évitons avec vàa 
blesser la veine sapbène interne et le faisceau vasculo-neneuidi 
région. Arrivé sur l'os, nous l'explorons avec le doigt et nous m 
naissons qu'il s'agit bien d'une inflammation sous-périoslique de loi 
sans suppuration, circonscrite à la partie inférieure et internf.l 
l'aide de la rugine coupante nous décollons le périoste afin de II 
conserver, puis nous ruginons les dépôts osseux souspériosliqi 
Ceci fait, nous pansons fi plat avec la tarlatane imbibée d'eau alcodisb 
pbéniquée. Deux pinces hémostatiques placées pendant l'opéntil 
sur des artérioles peuvent être enlevées au moment du pausemM 
ProUtant de la résolution musculaire due au chloroforme, dooiII 
dressons le membre et nous le plaçons dans une gouttière afind» 
maintenir dans l'extension. 

Pas de réaction fébrile, pas d'accidents consécutifs. Sous l'inltueiMl 
des pansements alcoolisés phéniqués, la plaie se cicatrise régulit» 
ment du fond ù la surface. Elle est guérie au bout d'un mois. 

Le 7 mars, nous enlevons l'appai-eil : le redressement du tat 
est obtenu, mais il existe un peu de raideur dans les mouvei 
du genou. Le uialade est oblige des'aider d'une canue pourmi 
Il part en convalescence !e même jour. 




INFLAMMATIONS. 463 

l^e frontale, langue sèche, fendillée, brunâtre au centre, rouge 
* les bords et à la pointe, inappétence absolue, constipation, 
rasseries noctames, subdelirium, hébétude. T S = 40^.P= 120. 
méfaction énorme de la jambe qui est arrondie, cylindroïde, 
10 tendue, luisante, de coloration foncée. La température locale 
t notablement plus élevée que du côté opposé. Fluctuation mani- 
ûb dftns toute l'étendue de la face interne du tibia. La tumé- 
eiioii s*entend aux parties molles de Tarticulation du genou, mais 
s'existe pas d'épanchement articulaire. La jambe est peu doulou- 
me pendant le repos, mais la douleur s*exagère à la pression au 
mi de faire crier le malade. M. Nitot, interne du service, pra- 
qpieavec le bistouri deux incisions longues chacune de 6 centime- 
Mit comprenant toute Tépaisseur des parties molles, jusqu'à Tos, 
me an niveau du tiers supérieur de la crête du tibia, l'autre au 
MRi du tiers inférieur de la face interne de l'os. Écoulement d'une 
ntité considérable de pus jaunâtre, épais, mélangé de grumeaux 
léeux. Il est facile de constater, à l'aide du stylet, que le périoste 
LdéeoUé dans toute l'étendue des faces interne et externe de l'os, 
MM au niveau du quart inférieur, et séparé des surfaces osseuses 
via collection purulente. Lavages et pansements avec l'eau alcoo- 
lie ^éniquée. 

il et 12. — Amélioration ; la température ne dépasse pas 39^. Le 
Mfk = 100. Le malade recouvre un peu d'appétit. Sommeil plus 
du. Suppuration abondante. 

43.— TM =39^ TS = 40^ P= 140. L'état général s'aggrave. La 
néfaetion du genou est plus prononcée. Épanchement articulaire 
ikmdant Application d'un large vésicatoire au niveau des culs-de- 
nDde la synoviale. 

'tt.-.Môme état. TM =39° 2. TS = 40». P.-= 150. L'épancheraent 
Menlaire a légèrement diminué. On fait une nouvelle incision com- 
pMaaat comme les précédentes toute l'épaisseur des parties molles 
l(4a périoste, au niveau de l'extrémité supérieure de la diaphyse 
iule, à égale distance destubérosités antérieure et interne. Écoule- 
l>lt d'une abondante quantité de pus. Malgré ce traitement, l'état 
Kllet général restent mauvais, la température se maintient au voi- 
bigede40*. 

(9. — Chloroforme. A l'aide d'un trocart à hydrocèle nous 
bons une ponction dans l'articulation du genou après avoir 
bruit le parallélisme des téguments et de la synoviale. Issue d'un 
Igma jaunâtre séro-purulent. L'existence d'une arthrite purulente 
as détermine à pratiquer l'amputation . Compression préventive 
ec la bande d'Esmarch. Amputation de la cuisse par la méthode cir- 
ilaire, immédiatement au-dessus du cul-de-sac supérieur de la 
Qoviale du genou, pendant qu'un aide comprime la fémorale. 



464 MAUDIHS DES OS. 

Six pinces hémoslaliques préalablement trempées tlans VacUt 
phéniqiie, comme Ions les instruments, sont appliquées pendml 
l'opéralion. Pansement par la mélhnde de Lister ; six fils de citgnl 
suffisent pour prévenir toute hémorrhagie. Le malade n'a pas perdo 
. 30 grammes de sang. Des tubes à drainage étant placés uui ao^ 
interne et externe de la plaie, les bords du lambeau sont rappro» 
cbés et réunis de dedans en debors à l'aide de trois points de s 
profonde et de huit points de suture superficielle avec des fili nf> 
uniques. 

Suf une coupe de la pièce. (Voir k la fin du volume les plancbML 
II et m.) — L'articulation est remplie de fausses membranes d'u 

. blanc grisâtre un peu jaunâtre, feuilletées et gorgées de liqniât 
séro-purulent. Au contact de l'air, elles se Qélrissent de pluî a 
plus eu laissant sourdre le liquide infiltré dans leur épaisseur. 
Quand on enlève ces membranes, on trouve que la face inln 
de la synoviale est rouge, épaissie, vascularii^ée. En grattant ces 
pots vasculaires , on voit qu'ils sont eux-mêmes mollasses, i 
gnants et faciles à détacher. Le périoste qui double la synonilej 
de même que les ligaments articulaires et le cartilage d'encrollt 
ment, paraissent intacts ; cependant sur quelques points de la pèi 
pbérie on voit que le cartilage, même sur le fémur, commence li 

' décoller sur plusieurs points. Il en est de même du périoste quit 
épaissi, vascularisé et un peu moins adhérent qu'à l'état nomiM. 
la coupe, te fémur, dans son périoste, sa lame compacte, son dipM 
SB membrane médullaire, son cartilage de conjugaison, préseDltl 
traces d'une inflammation aiguL' à forme diffuse. C'est ainsi qa' 
ilebors de l'urliculation, k^ périoste est décollé et sur quelques pM( 




INFUMMATIONS. 465 

^ inférieare qu*on retrouve une inflammation totale aussi peu 
"^^ et encore de ce côté la section faite avec la scie dans le 
^ varlical au milieu de Tos suffit pour la décoller immédiate- 
'tlQ-des80us du cartilage de conjugaison. A partir de ce point 
bï l'articulation du genou le périoste est complètement dé- 
U ipaissi de I centimètre, écarté de Tos de 1 centimètre 1/^* 
rilrisé. Ses vaisseaux ont perdu leur connexion avec ceux de la 
es de l'os, sauf au niveau de Tincision inférieure où, depuis 
lelle-ci a donné lieu à l'écoulement d*une quantité de pus 
lérable, il s*est légèrement greffe avec la face antérieure de 
16 compacte, sur une hauteur de 5 centimètres et une lar- 
k S centimètres. En ce point, cette dernière est un peu ru- 
8t comme si, en se gonflant, les canaux vasculaires de la sur- 
la Tes s*étaient élargis en résorbant un peu du tissu osseux 
n. Sur tout le reste de son étendue jusqu'à Tépiphyse supé- 
,1a surface externe de la couche compacte parait avoir été ma- 
rnent frappée de mort d'emblée par la perte totale des vais- 
fui la reliaient à son périoste. Aussi les canaux vasculaires ne 
i pas plus appai*ents sur cette surface et dans son épaisseur 
3s*agîssait d'un os normal pris sur un cadavre dans une au- 
.11 n'en est pas de même du côté de la cavité médullaire. Cette 
re présente non seulement les caractères inflammatoires que 
«ons décrits en parlant du diploé, du cartilage de conjugaison 
tÎMa médullaire du fémur, mais encore elle est infiltrée de 
■t toute son épaisseur au-dessous du cartilage de conjugaison 
à la partie moyenne de l'os ; à partir de ce point lediploé était 
éKtfbé et le pus collecté jusqu'auprès de l'épiphyse inférieure, 
iHlration purulente présente par places l'aspect d'un pointillé 
pa oa violacé ; le cartilage de conjugaison qui sépare l'épiphyse 
Apbjse supérieure est déjà trépané sur certains points par le 
■^au-dessus de lui, s'étend en. suivant quelques-unes des mailles 
lioé dont il prend la forme au milieu d'un tissu médullaire par* 
Hcolarisé. 
-.TS = 39^ 

— TM= 40*4. S = 40®. P= 150. On renouvelle le pansement. 
llémorrhagie, bel aspect de la plaie. L'un des points de suture 
ide a été placé trop près de l'os, contre lequel il comprime les 
I molles. On sectionne le fil afin d'éviter le sphacèle. — Potion 
. Rhum. Vin de Banyuls, etc. 

— . TM= 38**. P= 100, Amélioration notable. La nuit a été 
, Le malade ne souffre pas. Appétit. On renouvelle le panse- 
la plaie est en bon état. Le soir, grand frisson. 

— Point de côté. Dypnée. T = 40°. 

— TM = 39*4. TS = 40\ L'examen du thorax révèle les signes 

30 



{ 



466 MALADIES DES OS. 

d'une pneumonie double, Pelit vésicatoire morphine. M'™ "« 

digitale. 

21. — TM = 38"*. TS = .'i9'.Toux, crachats caracléritliqu»*»! 
pneumonie. La plaie est toujours en bon état. On onlÈtel«ffl" 
l'on remplace par des bandelettes coUodionnées. 

Les jours suivants la pneumonie suit son cours, U tein| 
oscille entre 38° et 39"8. On applique plusieurs vésicoloimell 
administre des potions kermétisées et de l'alcool, 

4 mai. — La température est normale, la pneumonie s'eslto 
par résolution. La plaie va bien. Réunion par première itilenlioai 
les deux tiers internes. Il y a. eu une petite pointe de sphacflïU'i 
externe. Celte partie de la plaie bourgeonne et offre un M 
Pas d'autres complications. La cicatrisation s'etTeclue lenlemnll 
progressivement, elle est complète le 9 juin, jour où lenialadti ~ 
Is service avec une jambe artificielle. 

Obs. CVIll. — Oiléite chronique du tibia droit d'origine traum 
— Depaene (Emile), vingt-quatre ans, terrassier, entre le âOnuteoi 
1879, salle Sainte-Marthe, n" 26. 

Sypbilis, chancre induré à l'âge de vingt ans. Il y a deux 
lourde pierre tomba de la hauteur de 40 1 SO centimètres, l'ill^ 
à la face interne de la jambe droite et occasionna une contuarf 
guérit sans traitement au bout de quelques jours. Il y a troBfl 
il a commencé à ressentir au tiers supérieur de la jambe d«f( 
mîllements, et quelques jours après une douleur vive et inlennilK 
dont l'intensité a crû de jour en jour, Hien d'appart^nt à ce nioB 
et le malade continue à travailler. 

s quinzejour3,gonnement ; la douleur qui se manifesUH 
accès est continue, et le mal.'ide csl oblii^'é de suspeodi'L' sunlfil 




INFLAMMATIONS. 467 

4. ~ On se dispose à pratiquer une incision. Le malade s'y refuse, 
iplasmès. 

5. — Le malade s*oppose encore à une incision et demande à 
Oer rhopiUL 

7. — Il retourne chez lui. 

tes. CIX. — Ostéite superficielle du calcanéum. Fongosités et fistule 
parties molles. Ablation des fongosités. Evidement de Cos. Guérison. — 
dame veuve Ghevallot, cinquante ans, couturière, entre le 22 mars 
K), salle Sainte-Marthe, n** 50. Pas d*hérédité. Pas d*aqtécédents 
otùleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. 
Sa juillet 1879, par suite de l'emploi d'une chaussure mal faite, 
olftors sourdes, continues, contusives au niveau du talon gauche, 
idiées au pied et à la jambe. Tuméfaction oedémateuse du talon. 
malade garde le repos et obtient une certaine amélioration, 
is les accidents reprennent par la suite. En janvier dernier, un 
As se forma, immédiatement au-dessous des insertions calca- 
mnes du tendon d'Achille, s'ouvrit spontanément et donna issue 
bipus phlegmoneux d'abord, puis séreux et mal lié. Une fistule 
nnta dont l'orifice ne tarda pas à s'ulcérer et à se couvrir de 
igosités. 

Un médecin appelé par la malade immobilisa le pied et fit avec le 
nie d'argent la cautérisation de la fistule jusqu'à l'os; néanmoins 
\ douleurs et la tuméfaction persistèrent. La malade découragée 
■unde à entrer à l'hôpital. 

Suit actuel. — Le talon gauche est déformé par une tuméfaction 
li occupe la face postérieure, les faces latérales et une partie de la 
ifie inférieure du calcanéum. Immédiatement au-dessous des in- 
M&ms du tendon d'Achille existe une ulcération de 2 centi- 
Qities^de diamètre, assez régulièrement circulaire, hérissée de 
iOBrgeoiis charnus, volumineux, mollasses et saignants et dont le 
ttitre est occupé par un orifice fistuleux en activité. Au toucher, les 
Mes tuméfiées offrent la consistance mollasse et la fausse fluc- 
llGon des fongosités. Il n'existe pas de collection purulente. Les 
bdons d'Achille et des péroniers latéraux paraissent indemnes ainsi 
16 les articulations. 

Le stylet introduit dans la fistule traverse des couches épaisses de 
^sités et aboutit à la face postérieure du calcanéum qui est 
ladée, ramollie, atteinte d'ostéite raréfiante. Les mouvements du 
d sont limités et douloureux, mais possibles. L'état général est 
ïore satisfaisant. 

6 mars 1880. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, nous 
Kms une incision cruciale dont le centre répond à la fistule et 
IS incisons les parties molles jusqu'à l'os. 11 existe de véritables 
[aeis de fongosités que nous enlevons chemin faisant aussi large- 



468 MALADIES DES OS. 

ment que possible sans toucher aux tendons et à leurs gaines. En 
faisant rétracter les lËvres de la plaie, nous reconDaissons que li 
point de départ du mal est un foyer d'ostéite raréfiante Irëi linùti d 
supt-iiliciel, siégeant à la face postérieure du calcanéiim. Avec un* 1 
rugitie coupante en forme de cuillof nous évidons l'os eu ce point 
jusqu'à ce que nous ayons dépassé les limites du mal. Pansemanli 
plat avec des compresses de tarlatane imbibées d'eau alcool)^ 
pbéniquée. 

Tous les jours on fait des injections de teinture d'iode. Il n'y enl 
pas d'accidents consécutifs, la cicatrisation s'elTectua leolemeal <( 
progressivement. Au bout d'un mois, il ne restait plus qu'une pliii 
iasigniQante, la malade demanda à retourner chez elle. 

Ob8. CX. — ]\écro/v du maxillaire inférieur consécutive à une 
périostile alvêolo-denlaire. Ablation du séquestre. Giiêrison. — Sostj 
(Jean), cinquante-neuf ans, jardinier, entre le 2S janvier 1880, ulk 
Sainte-Martbe, u" 23. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuiea, 
tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. 

Depuis l'ilgc de trente ans, odontalgies fréquentes dues à la 
dentaire. Ne s'est jamais fait soigner les dénis. 11 y a deuimaiid 
demi, ostéo-périosLite alvéolo-dontairc occasionnée par les ridl 
des molaires inférieures droites; consécutivement, abcès dentaire^ 
s'ouvre spontanément dans la région sus-hyoïdienne, ù droite de 
ligne médiane, immédiatement au-dessous du bord libre de la m 
choire, production d'une listule qui continue à donner du pm 
Chute spontanée des petites et grosses molaires. Douleurs sounltti 
continues, lancinantes, au niveau de la moitié droite du maïillii»; 
inférieur, gène de ia maslication, fétidité de i'haii'ine, pvorrbt»- 



INFLAMMATIONS. 469 

isé d*one gouttière transversale dans laquelle est logée une petite 

aire cariée, qui a glissé jusqu'en ce point. 

DOS nous assurons qu'il n*existe pas d'autres séquestres. 

près deux jours de repos à Fhôpital, le malade retourne chez lui 

il sera soigné par son médecin. 

)B8. CXI. — Nécrose du maxillaire inférieur liée à révolution de la 

1/ de sagesse. Ablation de cette dent et des séquestres. Guérlson, — 

mgnes, trente-huit ans, serrurier, entre le 30 avril 1879, salle 

Bt-Aogustin, n"* 8. Depuis cinq mois, le malade est affecté d'odon- 

pe, par suite de la carie de la dent de sagesse inférieure gauche. 

puis un mois et demi suppuration de Talvéole, œdème de la joue, 

gorgement des ganglions sous-maxillaires. La persistance de ces 

âdents amène le malade à Thôpital. 

f/o/ actuel. — Lorsque le malade ouvre la bouche, on voit que la 

it de sagesse inférieure gauche est atteinte de carie du troisième 

^é ; cette dent est ébranlée dans son alvéole. Les geucives sont 

iges, fongueuses, saignantes et baignées de pus. L'exploration 

se le doigt et le stylet démontre que le tissu osseux de Talvéole 

I dénudé et en partie nécrosé. Il existe en même temps, outre de 
dème, une périostite chronique avec induration des parties molles 

II joue et de l'hypertrophie avec induration des ganglions sous- 
ixillaires du côté malade. 

) mai 1879. — Pas d'aneslhésie. Nous enlevons la dent malade à 
ide d'un davier approprié; la portion externe de l'alvéole nécrosée 
t adhérente aux racines et sort avec la dent. En explorant avec le 
flet, nous sentons un autre séquestre mobile, nous l'extrayons 
ec des pinces : il a le volume d'une fève et appartient, partie au 
tSQ compact, partie au tissu spongieux. 

On fait tous les jours des injections détersives dans la cavité al- 
olaireet des frictions sur la joue avec une pommade à Tiodure de 
tassiam. Ce traitement n'amène aucune amélioration. La tumé- 
tioa de la région sous-maxillaire s'accentue de jour en jour; la 
)paration par la bouche augmente. 

14. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, nous faisons parallèle- 
nt au bord inférieur du maxillaire une incision de 5 centimètres 
évitant de blesser l'artère et la veine faciale. Pendant que des 
es rétractent les lèvres de la plaie avec des pinces hémosta- 
les, nous ruginons le périoste du maxillaire, afin de le conserver, 
s faisons sauter la table externe de l'os avec la gouge et le 
llet et nous trouvons un cloaque étendu de l'angle de la ma- 
ire à l'alvéole de la seconde petite molaire et renfermant deux 
jestres lamellaires de 5 centimètres de long, trois séquestres du 
une d'un haricot, des bourgeons charnus et du pus. Nous ex- 
^ons les portions d'os nécrosées et après avoir débarrassé la 



MALADIES DES OS. 



UtCU 1 



cavité des fongosilés et du pus qu'elle conlenail, nous cossUbnu 
que les racines des deux grosses molaires font saillie dans celle 
cavité. 

Un drain, placé au fond du cloaque, sort à la partie déclive itU 
plaie dont les lèvres sont ensuite réunies à l'aide de cinq points ii( 
suture métallique. Pas de délabrements. Pansement alcoolisé phM 
que et ouaté compressiT. 

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. On enltvï In 
fils les quatrième et cinquième jours et on les remplace par dei 
bandelettes de tarlatane collodionnée. Réunion par première inld- 
tion sauf au niveau de la sortie du drain. . 

La cicatrisation marche assez rapidement pour que, le 4 juiii.)| 
malade puisse commencer à prendre des aliments solides el i 
mâcher du pain du câtë opposé à l'opération. 

18 juin. — Il y a toujours un peu de suppuration par le drain. 

{"juillet. — Cicatrisation complète, le malade sort guéri. 

Ole. CXII. — Nécrose du tissu spongieux cortiécutive « une osfM-mjï- 
Uie de l'omoplate. Ablation dei séquestrei. Trépanation de Cos. Patt 
d'un drain. Guérison. — Brou (Arthur), dix-sept ans, apprenti, toi 
le 10 novembre 1880, salle Sainte-Marthe, n- 2i. Sujet forlema 
constitué, de haute taille. Pas d'antécédents héréditaires ou patli( 
logiques, bonne santé habituelle. 

Il y a deux ans, sans cause connue, il éprouva dans la partie il 
périeure du bras et dans l'épaule du côté droit des douleurs vin 
profondes. Plus tard, des phénomiines inllammatoires apparorenl 
tuméfaction et rougeur i^ la face postéro-interne du tiers sup^TM 
du bras. Un abcès ne tarda pas à s'ouvrir dans celle région, doa 




1NFUM MATIONS. 471 

de i centimètre, elle est saine et a conservé sa coloration 
dans les autres points. Un stylet introduit dans la fistule 
en haut, en arrière, et en dedans vers le col de la cavité 
de Tomoplate en passant en arrière de l'articulation suivant 
ction qui répond à l'interstice des muscles sous-scapulaire 
rond. Il se perd complètement dans le trajet sans rencontrer 
^es osseuses. Au toucher, on perçoit un certain degré d*em- 
t profond sur le trajet de la fistule, mais la tête humérale, 
peut sentir à travers les muscles, ne paraît ni déformée ni 
phiée. En déprimant le deltoïde, on sent le bord supérieur 
Ité glénoïde qui paraît saine. Les autres parties de Tomoplate 
s de masses musculaires sont moins appréciables. Les mon- 
de Tarticulation sont limités, mais peuvent être produits, 
indt que Timpuissance fonctionnelle est due à la contrac- 
»culaire. L'articulation paraît indemne. D'ailleurs l'examen 
I difficile par les douleurs qu'il exaspère au point de faire 
ies cris au malade toutes les fois qu'on le touche. Rien dans 
ions axillaires. État général très satisfaisant. Nous pensons 
lire à un foyer d'ostéite siégeant sur le col de la cavité 
ou sur la base axillaire de cet os. 

mètre 80. — Chloroforme. Une sonde cannelée étant intro- 
ns le trajet fistuleux, nous débridons celui-ci à l'aide du 
cautère; ce débridement a pour premier résultat de donner 
ne quantité considérable de pus. La fistule nous conduit 
rers la tête de l'humérus, à deux travers de doigts en arrière 
9aux axillaires. L'index introduit au fond de la plaie explore 
3 l'humérus et reconnaît qu'elle est saî^e- Nous poussons la 
nnelée plus profondément dans le trajet fistuleux et nou^ 
isons que celui-ci change de direction pour se porter vers 
la plus élevée du bord axillaire de l'omoplate en suivant 
:edu grand dorsal et du grand rond avec le sous-scapulaire. 
yons cette voie avec le thermo-cautère et nous tombons sur 
lie osseuse ouverte sur le col de l'omoplate. Cette fistule 
lu centre de Tos qui est considérablement épaissi, comme 
it une ostéite chronique ou une nécrose centrale. L'orifice 
fistule, qui n'a pas plus de un demi-centimètre de diamètre, 
•noet d'introduire un stylet qui s'engage jusqu'au voisinage 
•mion en rencontrant une série de séquestres qui semblent 
ais dont il est impossible de déterminer à l'avance la forme 
lensions. Il importe donc d'agrandir ce cloaque afin de pou- 
aire les portions d'os mortifiées, ce qui est loin d'être facile, 
n de la profondeur et des sinuosités de la fistule. Pour 
ir, nous nous servons du polytritome et nous faisons au- 
doaque une série de trépanations qui nous permettent de 



471 MALADIES DES OS. 

constater à ce niveau que l'os hypertrophié est en mÈme tsm 

éburné. 

Les couronnes de trépan &ont assez rapprochées pour qu'il ix 
soit aisé de faire sauter avec la gouge et le miiillet lesmleniM 
Nous obtenons delà sorle une perte de substance large elprolonéi 
de 3 ceutiniëtrcs, par laquelle nous extrayons, du mèoiBCuup.iii 
grande quantité de petits séquestres, emprisonnés dans des Ioii|i 
sites. Voyant que des désordres semblables existent plus profonàf' 
ment, nous nous contentons d'agrandir, au fond de cette perttfc 
substance, le trajet fistuleux qui remonte- plus profon dément, I 
moyen de la fraise du pulytritome faisant office de trépan. H 
donnons de la sorte à ce trajet un centimètre et demi de diamèM' 
nous pouvons enlever les petits séquestres et les fongosités qà 
sont logés. Arrivé à la hauteur de l'épine de l'omoplate, nous m» 
tons que le trajet fistuleux, après s'6lre considérablement rappHii 
de la lame interne de l'omoplate, change de direction pour se po 
du c6té de la fosse sus-épineuse. Il en résulte que pour atteiadni 
petits séquestres situés de ce côté, nous nous exposerions i i 
trop de délabrement, en passant parla plaie axillaire. Aussi n'ii 
tons-nous pas à faire derrière l'acromion, à l'aide du bistouri,! 
incision parallèle fi cette apophyse, longue de 5 centimètres elsl 
à égale distance de son bord postérieur et de l'épine de l'o: 
Nous coupons à ce niveau le tiap&ze parallèlement à ses ùbrtu 
nous faisons ensuite rétracter, puis nous détachons un p 
muscle sus-épineux, au niveau du point qui répond à la partit 
plus élevée de notre trajet fistuleux. De ce côté, nous trouvons 
l'omoplate, au fond de la fosse sus-épineuse, est hypertrophiée,! 
lions ne parvenons pas h découvrir d'orifice de cloaque. A l'iH 




INFLAMMATIONS. 473 

continua encore pendant quinze jours à faire des injections de tein- 
ture d*iode dans les trajets. Le malade ne fut complètement guéri 
qa*aQ bout de quatre mois. 

Obs. CXIII. — Nécfose de V humérus consécutive à une ostéite de Vado- 
kuetiee. Ablation des séquestres. Drainage de Vos. Guérison, — Trochon 
(Louis), vingt ans, lamineur, entre le il avril 1879, salle Saint- 
Aogostin, n"* 2. Antécédents héréditaires de scrofule et de tuber- 
culose. 

Sd 1871, à la suite de grandes fatigues, gonflement énorme de tout 
'le bras gauche sans symptômes généraux graves. Aucun traitement 
^.diirargical ; des abcès s'ouvrirent spontanément et restèrent fistu- 
'lauz. Le malade garda le lit pendant trois mois. En 1876 et en 1878 
.<Voir vol. II des Cliniques, p. 455, obs. GXLVI ; et vol. III, p. 336, obs. 
[VI), il entra dans nos salles et nous fîmes chaque fois Textrac- 
de plusieurs séquestres. Consécutivement les fistules se fermé- 
L Elles se sont ouvertes de nouveau il y a trois mois. 
'iS: État actuel. — Il existe sur le bras gauche deux fistules en activité 
toutes deux à la face antérieure, Tune au niveau du V del- 
I, Tautre à deux travers de doigts au-dessus de Tinterligne arti- 
du coude. La mensuration comparée des deux bras à la partie 
renne donne, en circonférence, deux centimètres en faveur du 
malade. Au toucher, on sent que les parties molles sont indu- 
ty lardacées, et que le corps de Thumérus est beaucoup plus vo- 
leuz qu*à Tétat normal. Les extrémités articulaires supérieure 
inférieure sont saines, ainsi que les articulations correspondantes. 
^«iploration de la fistule supérieure à Taide du stylet démontre qu'il 
on séquestre diaphysaire, allongé, superficiel et mobile. L'ex- 
Sfcntion de la fistule inférieure révèle aussi la présence de séques- 
dîaphysaires superficiels, mais ceux-ci sont très petits. Malgré 
désordres, les mouvements du bras et de Tépaule sont con- 

rés. 

i9atfril 1879. — Chloroforme. La sonde cannelée est introduite dans 

Istule supérieure afin de guider le thermo-cautère à Taide duquel 

incisons les parties molles jusqu'à Tos dans une étendue de 

'centimètres. Ce débridement nous permet de saisir et d'extraire 

des pinces un séquestre très irrégulier, très mince, à bords dé- 

letés et long de 5 centimètres et demi. Il n'existe pas d'autre 

itre à ce niveau, mais l'os est creusé d'une gouttière verticale 

aboutit à la fistule inférieure. Nous faisons au niveau de cette 

dère, avec le thermo-cautère, une incision de 2centimètres, com- 

it toutes les parties molles jusqu'à l'os, et nous extrayons avec 

«pinces six séquestres dont le volume varie de celui dun haricot 

cdiii d'un grain de blé. A l'aide d'un trocartque nous conduisons 

liBsla gouttière osseuse, nous introduisons un tube à drainage dont 



474 MALADIES DES OS. 

les extrémilés sorlenl l'une par la plaie supérieure, l'autre pari' mit- 
rieiire. Les deux exlrémilés sont réunies sur la face antËrienreli 
bras à l'aide d'un fil. 

Les trois premiers jours, la température oscille enlre 37°6 elîïV 
puis retombe au chiffre physiologique. 

La suppuration s'établit le troisième jour ; on Tait quotidiennen 
par le drain des lavages arec l'eau alcoolisée phénlqitée. 

Pas d'accidents consécutifs. La guérison s'effectue Icntemenl: 
progressivement. Le 20 juin, la suppuration est presque tarie. Un 
lade demande à sortir. On lui laisse le tube & drainage el il n 
fréquemment dans le service où nous surveillons la guérison. 

Obs. CXIV. — Néa-ose centrale de la moitié inférieure de Tii 
gauche, y compris la portion articulaire, arthrite fongueuse iupfvâ 
Carliculalion du coude, consécutives d une plaie par balle de ftuil Ci 
pot. Résection du coude. Ablation du séquestre. Guérison. — 6 
(Alfred), vingtetunans, ferblantier, entre le 27 juin 18'79, salle Siil 
idarthe, n" 'ii. Sujet de petite taille, maigre et chélif. Lymphati: 
ophtbalmie vers l'âge de sept ans. 

Le 28 janvier 1871, il reçut une ballo de chassepot qui pénét 
la partie moyenne du bras gauche, trËs obliquement, dans la 
lion de 1 articulation dn coude. Il n'existait que l'orilice d'eDtrél| 
la balle ne put être extraite. Elle n'est jamais sortie 
malade. La plaie cicatrisa assez rapidement, mais de nombreut 
CES se formèrent au pourtour de l'articulation, s'ouvrirent s{ 
néiaent et demeurèrent fisluleux. Plus de 20 esquilles osseusM 
crosées, dont le volume variait de celui d'un pois à celui d' 
sont sorties par ces llslules. Progressivement, l'extrémité inK 

et l'extrémité supérieure de l'avant-bras augmeDlJrsBl* 




INFLAMMATIONS. 475 

ires aa-des80us du sommet du V deltoïdien,on voit une cicatrice 
shâtre, allongée, ellipsoïde, déprimée en forme de gouttière et 
iccantuée à son extrémité inférieure où elle semble adhérer aux 
lu profondes. Cette cicatrice répond à Torifice d'entrée de la 
^. n n'existe à ce niveau aucune trace de suppuration ou d'in- 
InutioD. Les fistules en activité sont groupées autour des saillies 
faoebléenne et épicondylienne. Du côté del'épicondyle, on en voit 
Kdoot Tune siège au niveau de l'interligne articulaire. L'autre est 
fêBiée et répond à la partie inférieure de l'humérus. Les fistules 
ivehléennes sont de même au nombre de deux et offrent une dis- 
Km analogue. Les orifices fistuleux occupent le centre d'ulcéra- 
I cutanées à fond rougeâtre et à bords décollés de 1 à 2 centimè- 
d0 diamètre; ils sont en partie masqués par de gros bourgeons 
lus, mollasses et saignants, et laissent continuellement écouler 
li blanchâtre, séreux, mal lié, granuleux, d'odeur fétide. 
iploration des fistules inférieures conduit dans l'articulation qui 
mplètement désorganisée et dans laquelle on sent des fongosités. 
]flet introduit par la fistule épicondylienne inférieure se porte 
■ement en bas et en arrière et vient faire saillie sous la peau 
lé externe de Tolécrâne, après avoir traversé d'épaisses cou- 
de fongosités saignantes. La fistule épitrochléenne inférieure 
ûi si!r des os de nouvelle formation d'une dureté remarquable, 
iésparplaces, entourés dans d'autres points par des masses fon- 
W. La fistule épitrochléenne supérieure traverse le corps de 
MroSy d^avant en arrière et de haut en bas, en se portant vers 
bhtion. La fistule épicondylienne supérieure conduit sur l'hu- 
peonsidérablement hypertrophié. II n'existe pas de séquestre 
llâd mobile. 

I tailler, la moitié supérieure de l'humérus est saine, la moitié 
ifonasl, au contraire, énorme et paraît constituer toute la tu- 
• Il semble que l'os est sous-cutané. Les muscles ont disparu à 
fMQ, sauf le biceps dont on retrouve une petite portion à la 
âolérieure. 

côté de l'avant-bras, le cubitus est de même hypertrophié, 
ne dans des proportions moindres; la tête du radius est écar- 
Gondyle humerai, déviée en avant et en dehors, subluxée. 
loilié supérieure du bras et les deux tiers inférieurs de Tavant- 
>nt atrophiés, mais ne présentent aucun désordre inflamma- 
Les mouvements du coude sont abolis. Douleurs spontanées, 
s, lancinantes, intermittentes. Douleurs vives, provoquées par 
sjon et les mouvements. L'état général est déplorable, ané- 
ofonde, maigreur extrême. Le malade a l'aspect d'un phy- 
; pourtant, il n'existe rien du côté des poumons, des reins 
autres viscères. Mais il est évident que si l'on n'intervenait pas 



«7« MALADIES DES OS. 

rapidement, l'on verrait bientôt survenir l'une de ces compliu&H 
Qjuillel 1879. — Chloroforme. Nous pratiquons U rÉ*ectooi 
coude suivant notre procédé habituel. Pour cela, après atoitUi 
nos points de repère h l'encre, nous faisons à la Tace posléM 
de l'articulalion une incision curviligne à concavilé supérifl 
Nous disséquons la peau et le tissu cellulaire afin de r^leverlil 
beau et nous sectionnons le tendon du biceps au-dessus it 
crâne. Cette apophyse est volumineuse, enllammée et complJM 
déformée. Nous faisons néanmoins en sorte de ne pas nousÉ 
gner, afin de ménager son périoste et le nerf cubilai. Nooil 
ensuite à travers l'anconé à la recherche de la tète du radius,' 
est complètement déformé et a perdu ses rapports avec l'huiBét 
la petite cavité sygmoide du cubitus, il est déjeté en avant «I (B 
hors. L'articulalion est pleine de fongosités qui ont envahi non 
tement la synoviale, mais aussi le périoste et les os. à n 
qu'il est impossible de les ruginer sans les enlever en partit.I 
conservons néanmoins le plus possible de périoste, en n'enlevailt 
les parties les plus malades. Après avoir ainsi débarrassé l'art 
tion de tout le tissu fongueux, nous réséquons à l'aide de la s( 
extrémités supérieures du radius et du cubitus pendant qu 'm 
les immobilise avec un fort davier. La résection de l'exlréniiii: 
rieure de l'humérus offre plus de difficultés. En effet, après i 
ruginé le périoste de ce côté, nous trouvons des couches Oîse 
de nouvelle formation d'une épaisseur et d'une dureté considénl 
éburnées.- Néanmoins, nous parvenons ii faire cette résectto 
nous constatons que le tissu nouveau forme un cylindre et 
dont les parois ont de 2 .\ 3 centimètres d'épaisseur et dcil 



INFLAMMATIONS. 477 

lion attentive des parties malades ne nous a pas permis 

Br la balle. 

on terminée, nous plaçons un drain transversalement au 

plaie et nous suturons les bords de celle-ci à Taide de 12 

[ues; puis nous fixons le membre dans une bonne position 

ippareil à gouttière métallique et à coussins ouatés imper- 

rec fenêtre au niveau du coude. 

1 =37». TS = 37^6. P= 80. Pas de réaction fébrile. État 

ocal très satisfaisant. Lavages par le drain. 

i température est restée normale jusqu'à ce jour. Sup- 

*ès modérée par le tube à drainage. Le soir, T = 38*', 

is de mouvement fébrile. Appétit. Sommeil calme. Le 

souffre pas. 

I mieux persiste. Suppuration abondante. 

^me état. On enlève les fils. Réunion par première inten- 

I plus grande partie de la plaie. Lavages quotidiens par le 

lalade a repris des forces. 

i suppuration est moins abondante. Bourgeons cbarnus 

autour du drain, aux angles de la peau. Cautérisation au 

gent. Le malade se lève et se promène dans la salle. 

- On enlève le drain, la suppuration est tarie. Il ne reste 

3 plaie insignifiante. Appareil plâtré à gouttière anléro- 

ec fenêtre au niveau du coude. 

malade part pour Yincennes. 

L — Nécrose superficielle du fémur ayant donné lieu à des 
rissaôles chez une malade atteinte de coxalgie guérie par 
Station des séquestres. Guérison, — Leroy (Clarisse), quinze 
lique, entre le 15 février 1879, salle Sainte-Marthe, 41. Pas 
Lymphatisme. Coxalgie gauche h Tàgede huit ans. Deux 
rd, formation d'abcès à la face antérieure et à la face in- 
cuisse. Ces abcès se sont ouverts sponlan6ment,ont donné 

grande quantité de pus séreux et sont devenus le point 
de fistules intarissables. Ultérieurement, un autre abcès 
»ur à la face postérieure du membre. La persistance des 
ît l'insuccès du traitement médical et des injections de 
ode amènent la malade à Thôpital. 

e/. — Claudication marquée pendant la marche, Raccour- 
ipparent du membre inférieur gauche dans la station verti- 
le décubitus dorsal, la jambe gauche esta demi fléchie sur 
a cuisse est môme dans la demi-flexion sur le bassin. Cette 
u membre est la seule qu'on observe; il n'existe, eu efl'et, 
m avec rotation en dehors, ni adduction avec rotation en 
xe du fémur paraît déplacé. La face antérieure de la cuisse 



478 MALADIES DBS OS. 

forme dans le sens de la flexion une concavité Irèsaociw^e. X 
de l'arliculation de la hanche, les mouvements du fémur et duk 
aont intimement liés. Lorsqu'on presse sur le genou, pourli 
le membre dans toute son étendue sur le plan faorizoalaU'e 
lombaire se produit, en rnSme temps que l'épine iliaque Ml 
et supérieure droite devient proéminente en bas et en 
En donnant au membre sain une position semblable à celle dut 
bre mnlade, ontrouve par la mensuration comparée faite d'ond 
iliaque au condyle externe au fémurcorrespondant, un racco 
sèment de 3 centimètres pour le dernier. L'exploration atti 
fémur et de l'os iliaque montre que la cavité colylolde esti 
par la tOte fémorale et que les trocbanlers occupent leur! 
normale. Mais immédiatement au-dessous de ces lubér 
sent un enfoncement du corps du fémur en arrière 
existait une fracture trocbanlérienne avec déplacement d«l 
mité supérieure en avant et consolidation vicieuse dans cettej 
lion. L'axe du corps du fémur forme donc 
grand trocbanter un angle anormal ouvert en arrière. C'eslài 
disposition qu'est due la courbure anormale de la cuisse. 

Outre ces désordres qui remontent à l'époque de la coxalgie, ill 
plusieurs fistules en activité qui préoccupent plus particulièreW 
malade. L'une d'elles siège à la partie moyenne de la face antéfl 
de la cuisse, sensiblement à égale distance de l'épine iliaque i^ 
supérieure et de l'interligne articulaire du genou. L'oritice fiid 
occupe le centre d'une ulcération déprimée dont la concaiil 
comparable à celle d'un verre de montre et qui mesure yceJ 
très de diamètre. La surface de l'ulcération est rouge, saij» 
5ranuleu*e, il n'existe pas à ce niveau de boiirgenn'* ch; 




INFLAMMATIONS. 479 

shors au-dessous du petit trocbanter. A une profondeur de 
timètres, il rencontre une surface osseuse dénudée, et dont la 
Ktance rappelle plutôt la fermeté de certains séquestres que la 
Blé et le ramollissement de la carie de Tostéite raréfiante. La 
im 80u£fre peu. Il n'existe ni lésions pulmonaires, ni altéra- 
direin, les fonctions digestives sont normales. L'état général 
Mre satisfaisant; néanmoins, il existe un état d'anémie qui 
Bi progrès quotidiens. L*examen que nous avons fait nous per- 
Beonclure que le processus inflammatoire est éteint du côté de 
ilation et que les fistules sont entretenues par des altérations 

01 1879. — Chloroforme. A Taide du thermo-cautère, nous 
ri la face interne de la cuisse à partir de la fistule une incision 
Me à Taxe du membre et longue de 6 centimètres dans la partie 
Idelle. De la partie moyenne de cette première incision, nous 
ions partir une autre dirigée vers la face postérieure de la 
et destinée actuellement à faciliter Texploration et ultérieure- 
k permettre aux liquides un écoulement facile vers les parties 
». Ces incisions comprennent, couche par couche, la peau, le 
Bllalaire sous-cutané, l'aponévrose, les fibres des muscles droit 
) et pectine jusqu'à l'os. Nous procédons avec une lenteur 
Dte[K>ur obtenir Thémostase; néanmoins à un moment donné, 
sinage de Tos, nous tombons sur des artérioles importantes 
squelles nous plaçons des pinces hémostatiques. Chemin fai- 
lous rencontrons une abondante quantité de tissus lardacés, 
les, atteints d'inflammation chronique, mais il n'existe pas de 
âtés. Des aides écartent les lèvres de la plaie avec des rétrac- 
et baignent de temps à autre la surface avec des compresses 
ifai d'eau froide. Avec l'index porté au fond de la plaie, nous 
itons la présence d'un petit séquestre de nécrose superficielle, 
tent le centre d'une cavité creusée dans le corps du fémur im- 
lement au-dessous du petit trochanter. Nous extrayons le 
lire à l'aide de longues pinces et après nous être assuré avec le 
qu'il n'en existe pas d'autres, nous explorons de nouveau la 
antérieure. Nous constatons qu'elle émane do môme point 
SI fistule interne que nous venons d'inciser dans toute son 
je, et nous passons, à l'aide d'un trocart courbe, un drain dont 
itrémité sort par la fistule antérieure et l'autre par la plaie ; 
réunissons ces deux extrémités à la face postérieure de la 
, afin de faciliter l'écoulement des liquides. Pansement alcoo- 
iiéniqué et ouaté compressif. 

is laissons les pinces en place pendant vingt-quatre heures. 
séquestre extrait a le volume d'un haricot: il est conservé dans 
musée particulier à Saint-Louis, vitrine VIII. 



480 MALADIES DES OS. 

Pas de l'éaclioQ fébrile, pas d'accidents conséculifs. U\ cicatri»- 
tion s'ell'eclue réguliëiement de la profondeur & la sarrace, elle ctl 
complète au bout de deux mois. 

La malade quitte le service le 2 mai 1879. 

Obb. CXVI. — ISécTOse du fémur et ankylose coxo-fémarak tomftià- 
vement à une périoslile phlegmoneuse diffuse. Ablation du irftMin. 
Guériion. — Briquet (Ernest), dix-sept ans, sans profession, entre Itl 
octobre 18711, salle Siiinle-Marthe, n° 26. Sujet pale, Taible, amiigii. 
Lympbatisme. 

Il y a quatre ans, il eut une ostéo-périostite jus[a-épiph]'sunè> 
rextréniité inférieure du fémur droit, avec phénomënea lypbotki-i 
et eschares au siicrum. D'après les renseignements fournis pu 
malad», il parait probable que rintlammation suppurative du pénn 
s'étendit à ta plus grande partie du corps de l'os ; des abcès s'ouvrira 
spontanément à l'extrémité inférieure du fémur et plus tard il l'eili 
mité supérieure et à la partie moyenne de la cuisse. Pendant toolt 
durée de la maladie, le membre- fut abandonné dans une potil 
vicieuse, sans appareil. Les phénomènes inflammatoires furenltni 
par les cataplasmes. Les accidents consécutifs furent l'abolilio&i 
mouvements de la cuisse et des Qstules intarissables pour le: 
le malade demande aujourd'hui à entrer à l'hApital. 

État actuel. — La station verticale est impossible sans béqui! 
par suite de l'attitude vicieuse du membre et du raccourci! 
qui en résulte, ainsi que des vives douleurs qu'éprouve le mali^l 
niveau du fémur, dès qu'il pose le pied à terre. Dans le décdi 
dorsal, le membre inférieur droit est dans l'abduction 3 
en dehors ; le condyle externe repose sur le lit, le condyh 




INFUHMATIONS. 481 

ide même dénudée. La fistule moyenne est anfractueuse et ne 
Ht pas d'arriver jusqu'à Tos. Tous ces trajets livrent passage à 
18 séreux, verdâtre, mal lié. Les orifices supérieurs sont en 

masqués par de gros bourgeons charnus, mollasses et sai- 
a« 

«ïamen démontre que le séquestre superficiel à la partie infe- 
ct remonte très haut vers le corps de Tos. 
rlkulation coxo-fémorale est ankylosée ; tout mouvement volon- 
Bst impossible à ce niveau. Si Ton saisit le genou d'une main 
iiissin de l'autre et que l'on imprime au fémur des mouvements, 
connaît que le bassin est entraîné directement, et qu'aucun 
eement n'est transmis à l'articulation. L'articulation du genou 
laete et la demi-flexion de la jambe est due à la contraction 
loscles de la région postérieure de la cuisse. Outre l'impuis- 
fonctionnelle du membre inférieur, il existe de vives douleurs 
inées exagérées par les mouvements et les tentatives d'examen 
klade. 

IbI général est loin d'être satisfaisant; le malade est pâle, 
prij profondément anémique. Le caractère s'est assombri. Ner- 
le. Il y a donc indication urgente de supprimer la suppuration 
igée qui entretient cet état, en faisant l'ablation des séquestres. 
mœmbre 1879. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, nous fai- 
i Tezirémité inférieure et interne de la cuisse une incision 
ndinale, longue de 6 centimètres, passant par les fistules et 
renani toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'os. Cette 
m est faite sur la sonde cannelée avec toutes les précautions 
édame le voisinage de la veine saphèue interne, de l'artère fê- 
la \ Tanneau du troisième adducteur, et du cul-dc-sac supé- 
â de la synoviale du genou. Les lèvres de l'incision étant écar- 
atec des rétracteurs à longues branches, nous trouvons le 
rdénadé de son périoste et nécrosé. La vue et l'inspection avec 
|[t nous démontrent qu'il existe, à ce niveau, une fente osseuse 
èle au grand axe de l'os, donnant accès dans le canal médul- 
ilpar laquelle s'écoulent des flots de pus. La lèvre antérieure de 
Ssnte est formée par de l'os sain et recouvert par un périoste 
Ihérent; la lèvre postérieure est au contraire constituée par une 
n d'os dénudée et complètement nécrosée. L'extrémité infé- 
da séquestre se prolonge dans l'épiphyse, l'extrémité supérieure 
Dce dans la diaphyse et semble remonter très haut. 11, existe 
m résumé un long séquestre, libre par ses deux extrémités qui 
snt : l'inférieure dans le diploé de l'épiphyse, la supérieure dans 
lal médullaire de la diaphyse et adhérent par sa partie 
inc, où il constitue la lèvre postérieure de la fente qui répond 
e incision. 11 est trop volumineux pour pouvoir être extrait de 

31 



482 MALADIES DES OS. 

la gouttière osseuse dans laquelle il est invaginé ; nous le iTèpanoiis 
avec le polytrilome. De la sorte, nous pouvons fracturer aUémenlU 
portion la plus longue et en diminuer le volume. Ceci fait, il dcïiMl 
possible à l'aide d'un fort davier d'ébranler le reste du séqueitrtd 
de l'attirer au dehors. Nous ne l'extrayons toutefois qu'avec beaDcmp 
de peine. Les difflcultés liennenl à ce que la plus grande patlitte 
séquestre est centrale et que nous devons exercer des InéM 
dans le sens de l'axe du fémur, par une voie perpendiculaire lot 
âse. 

Le séquestre a 14 centimètres de longueur. 11 a la forma ifoii 
gouttière qui sur une partie de son étendue comprend les 3/tda|| 
circonférence de l'os ancien. AUn de ne pas trop fatiguer le miU| 
déjàépuisépar les souffrances et la suppuration, nous nepoursuini 
pas au delù l'opération. S'il existe un séquestre supérieur, noul 
pratiquerons l'ablation quand le malade aura pris des forces, «1 
l'influence d'un traitement tonique. 

La plaie est laissée ouverte, nous plaçons à demeure un lalH< 
drainage pour faciliter l'écoulement du pus. Pansement alcad 
phéniqué. 

Les huit premiers jours la température oscille entre 37°8el* 
elle redevient normale ensuite. La cicatrisation s'effectue r 
ment du cdlé de la plaie chirurgicale, elle est complète deux H 
après l'opération. La fistule supérieure donne du pus jusqu'uj 
décembre 1879. Guérison complète le 27 décembre : le Dibi 
retourne chez lui. 

Obs. CXVII. — .\i:cruse du fémur droit. Ifi/darl/irosesi/mptomaùfi 
Aùl'Uiou dfs si-f/ue>iires. Guérison. — Huet (Sosthène), vingt-deuia 




INFLAMMATIONS. 483 

ivé, le malade maigrit et perd ses forces et ces derniers phéno- 
ls le décident à entrer à Thôpital. 

ai aeiueL — La partie inférieure de la cuisse droite est tuméûée, 
do plus volumineuse que celle du côté opposé ; la peau présente 
toinie plus foncée qu'à Tétat normal. A la partie la plus élevée 
nos poplitéf sur la ligne médiane, on voit un orifice fistuleux, 
iiné, laissant continuellement écouler quelques gouttes d'un pus 
châtre, grumeleux, mal lié. A deux travers de doigts au-dessus et 
ehors existe un second oriûce oblitéré. Au toucher, le tiers infé- 
r de la face postérieure de la cuisse offre une consistance dure, 
leée, rappelant celle des tissus atteints d'inflammation chronique. 
me trace de fluctuation. Lorsqu'on introduit un stylet dans la 
b en activité, l'instrument se dirige directement en haut et ren- 
te bientôt une large surface osseuse dénudée, lisse et unie, pro- 
int sous le choc de l'instrument un bruit sonore comme dans le 
le nécrose. On ne découvre pas de cloaques conduisant vers le 
re de l'os. 

irliculation du genou est tuméûée au niveau des culs-de-sac 
rieur et latéraux de la synoviale. La peau a conservé sa colora- 

aucune trace d'inflammation aiguë de ce côté. En refoulant le 
le au-dessous de la rotule et en pressant sur cet os, on obtient 
oc caractéristique de l'hydarthrose aiguô, qui distend fortement 
nofiale. Douleurs intermittentes du côté du fémur. L'articula- 
n*est pas sensible à l'état de repos, mais elle devient doulou- 
i dans le mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse. 
^tat général est loin d'être satisfaisant. Le malade est anémié, 
igri, et perd ses forces de jour en jour. Aucun désordre du côté 
riscères thoraciques ou abdominaux. 

Mit portons le diagnostic : nécrose du fémur, consécutive à une 
o-périostite épiphysaire. 

^aoril 1879. — Chloroforme. Avec le bistouri nous faisons au 
lu de la cloison intermusculaire externe une incision verticale, 
mi par la fistule, longue de 6 centimètres et comprenant toute 
iueiir des parties molles jusqu'à l'os, en prenant soin de ne 
lesser les vaisseaux fémoraux. Quatre pinces hémostatiques pla- 
inr les artérioles sectionnées préviennent tout écoulement de 

Nous arrivons ainsi jusqu'à l'insertion de l'aponévrose sur le 
r. Nous trouvons celui-ci épaissi, présentant les caractères des 
lies osseuses sous-périostiques de nouvelle formation, dépendant 
5 ancienne ostéite. Voyant qu'il n'y a pas de suppuration de ce 

nous disséquons le périoste de la face postérieure du fémur avec 
ngine en le ménageant avec soin. Nous passons le doigt entre ce 
«te et la surface compacte de l'os et ce n'est qu'au voisinage du 

interne et postérieur que nous rencontrons un cloaque que nous 



tëi MALADIES DES OS. 

mettons le plus possible à découvert dans toute la longueur de mit 
incision- Nous ne tardons pas à reconnaître qu'il s'agit d'un séqueî- 
tre profond invaginé au centre du fémur et qu'à moins de faire mu 
incision directe au milieu du creux poplité, et en agrandissant la 
bords du cloaque, nous ne pourrons l'extraire. Nous prenons alors le 
parti qui nous a souvent réussi, de faire sauter avec le perforateQr.li 
gouge et le maillet, la face postéro-esterne du fémur dans unejwa 
grande étendue, afin de mettre à nu le séquestre et de Tcitraire. 
Grâce h notre polytritome, ce temps de l'opération, qui serait eit* 
mement difficile par tout autre moyen, est rapidement eiÉculi, 
Cependant comme il nous serait impossible d'entraîner tout d'i 
pièce le séquestre qui occupe te tiers inférieur de l'os, nous le ùivam 
avec le même perforateur par sa partie supérieure et nous pouToOi 
l'extraire en deux portions. L'opération terminée, nous plaçomOi 
tube à drainage au fond de la plaie et nous faisons un pansementk 
plat avec l'eau alcoolisée phéniquée et la ouate. ™ 

Les suites de l'opération furent longues mais heureuses. Il n'y' 
pas d'accidents consécutifs. Pendant les huit premiers jours lati 
pérature ne dépassa pas 38°6, ensuite elle resta normale. Les pu 
ments alcoolisés et les injections par le tube à drainage furentbill 
tous les jours. L'hydarthrose symptomalique disparut au boni 
trois semaines. Le malade se leva pour la première fois le 26 n 
cinq semaines après l'opération. 

Le \juin on commence h. cautériser des bourgeonscbarnuseit^ 
ranls qui s'élèvent du fond de la plaie et on enlève le drain. 
8. — Le malade descend au jardin avec des béquilles. 
21, — Guérison complète. Sortie de l'hôpilal. 




INFLAMMATIONS. 485 

i de pus ; gène de la marche, affaiblissement. Ces divers accidents 
nènent le malade à Thôpital. 

Etat actuel. — L'extrémité inférieure de la cuisse est légèrement 
(Déliée dans les régions antérieure et postérieure. Sur les parties 
érales existent deux cicatrices profondes, déprimées, traces des 
icédentes opérations. A Textrémité inférieure de la cicatrice in- 
mey au niveau de la tubérosité du condyle correspondant existe un 
Uce flstuleux, en partie masqué par des bourgeons charnus, moi- 
tes et saignanls, et laissant écouler continuellement un pus 
mix, fluide, mal lié. Le stylet introduit dans la fistule se dirige 

haut et en arrière à une profondeur de 5 centimètres, où il ren- 
gtre on séquestre mobile et peu volumineux, autant qu'il est 
mis d'en juger. Douleurs sourdes profondes, intermittentes à la 
rtie inférieure de la cuisse et dans le genou. Les mouvements 

rarticulation fémoro-tibiale sont gênés et donnent lieu à des 
iqoements. Au toucher Tarticulation est le siège d'un épan- 
Huant peu abondant. Le malade est pâle, anémique, affaibli par 
iUH^uration, néanmoins les organes thoraciques et abdominaux 
rtiiins. 

IBaïai 1879. — Chloroforme. Avec le bistouri nous faisons au mi- 
■ des tissus de Tancienne cicatrice une incision verticale longue de 
altimètres et s'étendant en profondeur jusqu'à Tos. Ceci fait, pen- 
It que des aides écartent les bords de l'incision avec des rétrac- 
m, nous explorons le fémur au moyen du doigt et nous recon- 
inons qu'il existe plusieurs petits séquestres superficiels à la partie 
itérieure de l'os. A l'aide de pinces hémostatiques, nous en extrayons 
ris larges de un demi-centimètre et longs de 3 centimètres; l'un 
'foi était encore adhérent. Après nous être assuré qu'il n'en existe 
•t d*aatr€s, nous faisons un pansement alcoolisé phéniqué. Le 
Iliade o'a pas perdu de sang et il n'a pas été nécessaire de laisser 
ijMOces dans la plaie. 

11. — T.M=37^S = 38^ P=90. Le malade demande à manger. 
■lement et lavage avec l'eau alcoolisée phéniquée. 

fi d'accidents consécutifs. La suppuration resta toujours modé- 
.. La cicatrisation marcha rapidement. Le 26 mai on put enlever 
Ihbes à drainage et le malade commença à se lever. 
^juin. — Le fond de la plaie est comblé par des bourgeons de 
i^ nature que Ton commence à cautériser avec le nitrate d'ar- 
II. 

to. — Guérison complète. Sortie. 

Ils. CXIX. — Nécrose du fémur gauche consécutive à une périostùe 
^gmoneuse. Nombreux trajets fistuleux. Ablation du séquestre. Ru- 
Ukm de f 05, drainage. Phtisie galopante. Mort quatre mois après 
itraJtùm» — Hugly, vingt-deux ans, écrivain, entre le â9 novembre 



i 



Ml HAUDtES DES OS 

1878, salle Sainte-Marthe, n" 33. Pas d'hérédité. Pas dMt4téd*| 

scrofuleus, tuberculeux ou syphilitiques. 

Il y a sept ans, sans causes connues, périostile phkpnowMiH^ 
fémur gauche. SuppuratioD. Incisions multiples, drainage. Lemi' 
garda le lit pendant cinq mois. Depuis, de nombreuiabcèsHI 
oiiverls et sont demeurés Astuleux, la santé du malade s'alto;! 
les derniers temps ily a eu des accès de Qèvre dans la soirée. U| 
sistance de ces accidents le détermine à entrer a l'hftpiul. 

Etat actuel. — La cuisse gauche est déformée par la tiimêfirii* 
dans ses trois quarts inférieurs. La peau offre une teinte bruntMl 
l'inflammation chronique, elle est nsdématiéc, parcourue par te* 
nosités bleuâtres; hypertrophie des poils et des glandes sèbai 
dont les oriHces sont notablement agrandis. Ce segment du ntri 
est criblé de fistules. 11 en existe trois à la face interne, éi'helon 
sur le trajet de l'artère crurale, l'une au niveau de l'anneau dot 
sième adducteur, l'autre à la partie moyenne, la troisième au w 
du triangle de Scarpa. Toutes trois sont en activité, la moyenu,! 
rigine récente, présente quatre orifices en pomme d'arrosàt. J 
face externe on trouve trois autres fistules, disposées presqwçi 
triquement par rapport aux précédentes ; l'inférieure siégeai ' 
du condyle externe, la seconde à la partie moyenne de la cui)S(,l) 
périeure à trois travers de doigts au-dessous du grand trochanler.ï 
férieure seule est oblilérée. Une septième fistule s'ouvre au » 
du creux poplité. Enfin il existe au-devant de la rotule un at 
volume d'une noisette qui n'est pas encore ouvert. La jambe ert 
mobilisée dans la demi-flexion sur la cuisse par suite de la r£in 
des muscles cruraux postérieurs. 




INFLAMMATIONS. 487 

e des tissus lardacés et conduit sur la face postérieure du fémur. 
ploration avec le doigt démontre que les lésions osseuses sont 
. étendues au côté interne. Nous faisons alors de ce côté, en évi- 
de blesser la veine saphène interne et le faisceau vasculaire 
contre-incision longue de 8 centimètres et réunissant la fistule 
feime et Tinférieure. En suivant autant que possible la cloison 
névrotique intermnsculaire, nous arrivons jusqu'à l'os en trou- 
l des couches lardacées épaisses. L'exploration avec le doigt dé- 
itre qu'il existe à l'union des tiers moyen et inférieur du fémur 
léqoestre du tissu compact que nous extrayons avec des pinces, 
il lamellaire, lisse et uni par l'une de ses faces qui répondait au 
oste, rugueux de l'autre côté. Sa forme est très irrégulière. 11 
I 4 centimètres de longueur sur 3 de largeur. 
) périoste de la face postérieure du fémur est ramolli et Ton- 
IX. Il recouvre un grand nombre de petits séquestres dont 
»lame varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'un grain de 
Yers le tiers moyen, l'os est lui-même ramolli et atteint d'ostéite 
Bante. A l'aide de la rugine nous enlevons tout le tissu morbide. 
lommet du creux poplité existe une fistule intr^-osseuse, que 
(élargissons afin de voir s'il n'existe pas de séquestre central. Le 
re de l'os est sain. 

ras plaçons alors un tube à drainage dont les extrémités sortent, 
epar l'incision de la face interne, l'autre par colle de la face 
me. Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif. 
is de réaction fébrile, mais l'état général reste mauvais, pâleur 
toe, perte de l'appétit, sommeil de courte durée et troublé par 
rêvasseries. La suppuration reste très abondante jusqu'au 24 
u Elle commence à se tarir à partir de cette époque. 
éKmaiy nous envoyons le malade dans les salles d'isolement où les 
iditioDS hygiéniques sont meilleures; mais malgré ces précautions 
'emploi des toniques, la nutrition ne se fait pas; il se débilite de 
* en jour. Vers la fin de mai la cicatrisation est complète; à ce 
aent le malade commence à tousser et à expectorer des crachats 
dents; sueurs nocturnes, émacialion rapide, fièvre hectique. 
rie galopante qui l'emporte en un mois. Mort le 26 juin 1879. La 
) était guérie depuis trois semaines. 

18. CXX. — Nécrose centrale de Vextrémité inférieui^e du fémur 
\ consécutive à des phénomènes typhoïdes. Hypertrophie des mem- 
inférieurs avec foyers de lymphangite réticulaire sur la jambe droite, 
donation et résection d'un pont de substance osseuse de Jiouvellc forma- 
Ablation du séquestre. Guérison. — Lemaître (Louis), vingt-deux 
garçon boucher, entre le 28 juin 1879, salle Sainte-xMarthe, n°25. 
\\ robuste, bien constitué. Pas d'hérédité, pas d'antécédents pa- 
ogîques autres que des phénomènes typhoïdes qui évoluèrent il 



488 MALADIES DES OS. 

y a cinq ans. Pendant le cours de cette maladie, des alicÈs se dèrt- 
ioppèrenl à l'extrémité supérieure de la jambe gauche, el k Veitiè- 
mité inférieure de la cuisse droite. Tous deux Turent ouverts pu le 
bistouri, l'un au niveau de la tubérosité antérieure du tibia,!', 
à la face interne de la cuisse à 2 centimètres au-dessus du condjli 
correspondant. Les incisions restèrent fistuleu^es. Ces complicalio» 
retinrent longtemps le matade au lit et l'obligèrent à marcher 
mois avec des béquilles. Un an après le début des accideols, uat^ 
questre du volume el rie la longueur du petit doigt sortit spontaiè- 
mont par la lislule qui siégeait à la jambe gauche au niveau dtit 
tubérosité antérieure du tibia, et à partir de ce moment celle Bstol 
ne tarda pas à se tarir et à cicatriser complètement. 

DucAlé de la cuisse droite, les phénomènes évoluèrent d'une aub 
façon. Il y a trois ans la fistule interne se ferma; maisbientfiti 
abcès s'ouvritspontanément au sommet du creux poptité, donna in 
h une abondante quantité de pus séreux, mal lié, félide, et dem» 
Sstuleux. En même temps survint de la raideur articulaire dncàl 
du genou, l'estension rcstanormale, mais le malade ne put porter! 
jambe au delà] de la demi-flexion. Depuis, le pourtour de la 6ilsil 
s'est ulcéré et des troubles tropbiques remarquables se sont aceos- 
plis du rôle des membres inférieurs. La persistance de tootw 
accidents amène le malade ft l'hôpital. 

Élat actuel. — Les membres inférieurs sont visiblemenltaj'pert» 
phiés dans toute leur étendue. Mais celte hypertrophie au lieu it)i 
uniforme est plus accentuée en certains points et occasionne lin 
une déformation encore exagérée par la présence de cicatrices pn 
fondement déprimées et adhérentes aux os. Le tiers inférieur (1(1 
i-uisse droite est plus volumineux que la partie correspondant* i*l 




INFLAMMATIONS. 489 

te particularité qu'ils sont beaucoup plus marqués au tiers infé- 
mrdela cuisse droite qui est encore actuellement le siège d'une 
«le en activité. Les téguments hypertrophiés offrent des plis et 
i sillons dirigés transversalement suivant la circonférence des 
•libres et plus nombreux à la face postérieure de la cuisse ma- 
ie. Les veines sous-cutanées sont dilatées et légèrement variqueu- 
I des deux côtés. 

Lt jambe droite présente en outre d'autres troubles vasculaires. 
! niveau de la face interne du mollet on trouve cinq plaques 
tanées, disposées sans ordre spécial, de forme irrégulièrement 
ipsiAde ou quadrilatère, dont le diamètre varie de 2 à 3 centi- 
hlres 1/2, formant de légères saillies convexes, en verre de montre. 

• Iliaques qui rappellent Taspect de certaines chéloïdes, ont une 
nie rosée ou bleuâtre due au développement d'un réseau serré de 
k capillaires noueux. Il s'agit évidemment de foyers de lymphan- 
•réliculaire. Il est difûcile de se rendre un compte exact de l'état 
■^pnglions poplités en raison de la tuméfaction et de Tinflamma- 
ttdironique dont cette région est le siège ; il n'y a rien de particu- 
r Ai côté des ganglions inguino-cruraux. 

Qs ne trouve rien d'analogue à la jambe gauche. Celle-ci porte 
Éfement au niveau de la tubérosité antérieure et de la crête du 
II, une cicatrice profonde, déprimée, adhérente à l'os, dirigée 
■liealement et longue de 4 centimètres. 

IéM cuisses n'offrent de même aucune trace de foyer de lym- 
felBgite. La gauche est saine, la droite offre deux fistules, l'une 
jrie et cicatrisée, à 2 centimètres au-dessus du condyle interne; 
pBreàla partie la plus élevée du creux poplité. Cette fistule posté- 
tiége sur la ligne médiane, dans Tangle à sommet supérieur 

drconscrivent le biceps en dehors, le demi-membraneux en de- 
EDe occupe le centre d'une ulcération irrégulièrement circu- 
Mrtdei centimètre et 1/2 de diamètre, à fond rouge granuleux, à 
iMs légèrement décollés par places, indurés et saillants dans d'au- 
^ points. 

.L'eiploration au stylet, faite avec précaution en raison du voisi- 
pD des vaisseaux et nerfs importants de la région, démontre que 
pittole conduit sur la face postérieure du fémur par un trajet 
Pplier et anfractueux. L'os est malade, épaissi, mais on ne 
itre pas de séquestre mobile superficiel. Au toucher, la fistule 

entourée d'une large zone de tissus indurés, atteints d'inflam- 

m chronique, 
'^li'irticulation du genou paraît indemne, il n'existe ni hydarlhrose 
P"«l^matique, ni craquements articulaires, ni phénomènes doulou- 
Ste.Le mouvement de flexion est limité par la présence de la fistule 

* l'inflammation des tissus voisins. Outre les troubles trophiques 



490 MAL;kDlES DES OS. 

contre lesquels nous ne pouvons agir dîrectemonl, l'ensemble te 
symplômesnouspoi'te à admettre un séquestre central du fémnrini 
enti-etient la fistule et dont nous devons pratiquer l'ablation. 

28jui'n 1879. — Clilorororme. Après avoir tracé nos points dere- 
père à l'encre, nous faisons ti l'aide du bistouri une incision 
niveau de la cloison intermusculaire externe. Lorsque nousiraii 
sectionné la penu et le tissu cellulaire sous-cutané, nous {ombnnssur 
celte lame fibreuse qui est elle-même épaissie, résistante, hj-pertiD- 
phiée. Afin d'éviter la fusée du pus dans les loges musciiiaire 
rieure ou postérieure, nous suivons aussi exactement qua posâb 
le dédoublement de la cloison jusqu'à l'os. Au niveau du pfrioA 
nous trouvons du tissu de cicatrice qui indique que l'abcès esU 
jusque-là. Nous ruginons le périoste afin de le décoller etde' 
l'état de l'os sous-jacent, et nous trouvons sous sa face profoniB 
collection purulente contournant le fémur en arrière. L'os esl 
ûammé et très dur; nous sommes évidemment en présence de c* 
chcs osseuses de nouvelle formation qui révèlent l'exislence d^ 
séquestre central. Pendant que des aides rétractent fortementl 
parties molles, nous perforons la lame osseuse en deux point* 4 
tants de 5 centimètres à l'aide du polytrilome. Puis avecUp«| 
et le maillet nous faisons sauter facilement et sans délabremenl 
pont de substance osseuse qui réunit ces deux perforations. Leca 
médullaire est rempli de pus au milieu duquel baigne un séqued 
long etvolumiueux que nous ne pourrions extraire tout d'une pta 
Aussi le perforons-nous à l'aide du même instrument. Après l'ii 
ainsi séparé en deux moitiés, il nous esl facile de l'extraire avec 
pinces hémostatiques qui le rencontrent h une profondeur de6 c 




.INFLAMMATIONS. 491 

lotérisation des bourgeons charnus exubérants avec le nitrate d*ar- 
bL Les plaques de lymphangite réticulaire qui ne s*étaient pas 
Niiflées jusqu'à ce jour, commencent à se décolorer à partir du 
joillet. Le 21 du même mois elles ont disparu, on ne trouve plus 
mr place que des squames épithéliales. 

I mât, — Cicatrisation complète. Les plaques de lymphangite ne 
sont pas reproduites, mais Thypertrophie du membre persiste. Le 
tade quitte Thôpital. 

hM* CXXI. — Nécrose du tissu spongieux consécutive à une ostéo^ 
ttle du fémur. Evidement. Ablation du séquestre et des fongosilés 
hUtmt. Pneumonie intercurrente. Gvérison. — Rouzani (Louis), 
gl-ih ans, fumiste, entre le 26 février i880, salle Saint- Augustin, 
10. Pas d*hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou 
Ulitiques. Bonne santé habituelle. A Tàge de treize ans, ostéite 
!â-épiphysaire de Textrémité inférieure de la cuisse droite et 
lécoUvement formation d*abcès et élimination de plusieurs se- 
lires pendant une période de trois ans. La guérison se maintint 
dut dix ans. Il y a trois semaines, à la suite de fatigue : douleur 
(mflement de Textrétnité inférieure de la cuisse malade, forma- 
I d'un abcès qui reste flstuleux. Ces accidents amènent le malade 
lApital. 

'Un actuel. — La moitié inférieure de la cuisse droite est déformée 
les cicatrices des anciennes fistules, par une tuméfaction ré- 
te, et par une fistule en activité. Les cicatrices siègent les unes 
e6té interne, au voisinage du condyle, et sont consécutives à des 
es ouverts spontanément, les autres au côté externe. Au niveau 
la cloison intermusculaire, celles-ci sont dues à des incisions. 
toméfaction convexe en dos de tortue siège an côté antéro- 
lerne da membre, elle s'étend de la partie moyenne de la cuisse 
Scentimètres du pli articulaire du genou. En ce point, la peau est 
idoe, luisante, mais ne présente ni rougeur inflammatoire, ni vas- 
irisation anormale, sinon à la partie inférieure où existe une fis- 
^en activité qui donne issue à du pus phlegmoneux. Au toucher, 
>àtement profond, mais pas de fluctuation franche. Le stylet in- 
luit par la fistule se porte obliquement en haut et en dehors vers 
icé antérieure du fémur où il rencontre un os dénudé, mais non 
rosé ; en aucun point ou ne sent de séquestre mobile. 
i février 1880. — Chloroforme. Avec le bistouri nous faisons au 
au de la cloison intermusculaire externe une incision verticale 
foe de 6 centimètres qui passe à quatre travers de doigts en 
ère de la fistule et qui s'étend jusqu'au périoste. Le doigt intro- 
par cette voie rencontre le stylet placé dans le trajet flstuleux et 
imait que le périoste est décollé surtout du côté de la face anté- 
re de Tos. Nous faisons rétracter les lèvres de la plaie et nous 



l 



49S MALADIES DES OS. 

soulevons le périoste aQn de le conserver; nous voyons alors su 
face antérieure de l'os une petite gouttière verticale par UqueBe 
stylet pénètre jusqu'au centre de l'os et rencontre des séqueitKifl 
tissu spongieux. 

A l'aide de la fraise du polytritome nous pratiquons une smit 
trépanations et nous faisons sauter les ponts osseux înlermMiiiB 
avec la gouge et le maillet de façon à agrandir sufflsammeiillipi 
tière osseuse pour aborder facilement le canal médulîaite.Cdièl 
est rempli de fongosttés et de séquestres diploîques qup Donitdl 
Tons avec une rugine en forme de cuiller, h bords traiic)iiil(.1 
n'existe pas de grand séquestre. Du côté de l'extrémité inférieiutS 
l'os, nous dépassons facilement les limites du mal, mai£ila'en«t|l 
de même du côté de la diaphyse. Pour enlever de ce côté les II 
gosités et les séquestres, nous sommesoliligés d'agrandirl'ia 
des parties molles, de pratiquer une nouvelle série de trépanalioi 
de faire sauter les ponts osseux intermédiaires avec la gougect 
maillet. Nous enlevons encore par cette voie une grande quanlil* 
petits séquestres emprisonnés dans des bourgeons charnus et k 
gnés de pus. Nous ruginons alors les parois du canal médullaini 
une rugine coupante de manière à ne laisser aucune trace ii6 
malade. L'incision des parties molles a 18 centimètres de lonpl 
la fenêtre osseuse tS centimètres. La moelle malade ^c disliog 
nettement de la moelle saine par sa coloration rouge violacée,! 
gueuse, un peu vitreuse, comparable h certaines fongosil^ 
synoviales. 
L'opération terminée, nous plaçons au fond de la gouttière oi 
1 tube h drainage qui sort à l'angle inférieur de la plai 

nd dettes à 




]^FLA M MATIONS. 493 

Xn. — Nécroie du tissu spongieux consécutive à une ostéo- 
'e einlrale de Cextrémité inférieure du fémur. Trépanation de tôt. 
'OR des bourgeons charnus et des séquestres. Drainage de l'os. 
Mm. — Barrât (Alphonse), onie ans, écolier, se présente à notre 
De du 10 noTembre 1880. — Pas d'hérédité. Jamais de maladies 
K.LfOiphatîsme. Croissance rapide. 

Sfétrier 1878, chute, dans laquelle la cuisse porta sur le bord 
Inttoir, à cinq travers de doigts au-dessus de l'articulation du 
. Il put se relever et marcher et n'éprouva les jours suivants 
oui douleur. 

15 juillet 18S0, ii se plaignit de douleurs dans le genou et 
floça à boiter. En même temps survint une fièvre violente avec 
Dlènes typhoïdes. Le tiers inférieur de la cuisse devint le siège 
toméfaclion considérable surtout marquée à la partie anté- 
Ccs phénomènes persistèrent jusqu'en octobre, époque à 
B on abcès se développa à la partie anléro-interne du membre. 
[Wèvre passa un tube à drainage dans le foyer purulent et 
a des cataplasmes. Depuis cette époque le pus n'a cessé de 
par le tube ; l'articulation du genou est douloureuse. Claudi- 
Le malade marche avec des béquilles. La persistance de ces 
ils détermine les parents à amener leur enfant à l'hâpital et 
iBder l'opération. 

œttsel. — Déformation de la face antérieure de la cuisse dans 
rs inférieur. Il existe en ce point une tuméfaction considéra- 
^rt les orifices d'entrée et de sortie du drain, situés l'un à la 
térieore, l'autre au cfité interne du membre, qui ont pris l'as- 
tuleux et sont entourés de quelques bourgeons charnus, la 
Asùne et ne présente ni rougeur ni vascularisation anormale. 
dur. empalement profond siégeant plutôt au contact de l'os 
tniliea des parties molles. Pas de fluctuation. La sonde can- 
Dlroduite alternativement dans chacun des arifices flstuleux, 
s des parties molles sans rencontrer d'os malade. L'articula- 
I genou a été atteinte par propagation. 11 y a tendance à la 
tUon du tibia en dehors, par suite du relâchement des liga- 
irticulaires. Les mouvements sont légèrement limités, mats 
DpDissance fonctionnelle est due pUitAt à de la contracture 
aire qu'à des désordres intra-articulaires. 
iscères thoraciques et abdominaux sont sains. L'état général 
tapeodanl beaucoup h désirer, le petit malade est amaigri et 
lémique. Diagnostic ; ostéo-myélite centrale de l'extrémité 
ire da fémur. 

mtmbre 1880. — Chloroforme. Après avoir dessiné à l'encre, la 
lO des principaux organes de la région, vaisseaux fémoraux, 
terne, cul-de-sac synovial supérieur et interligne de l'arti- 




491 MALADIBS DES OS. 

culalion, nous introduisons une sonde cannelée dans l'ûrifiM bd- 1 
leux interne et nous faisons sur cette sonde une incision aïK 
Ibermo- cautère. Nous coupons avec précaution et couche par m 
che, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané elles tissus soas-jiMl 
en suivant la cloison in ter -musculaire interne jusqu'à l'os. Nulnii 
cision a une longueur de 6 centimètres. A la partie aupériEuti 
cette incision, nous trouvons un trajet osseux qui nous canduill] 
face postérieure du fémur. Comme nous ne pouvons ;il)orderr«| 
cette face ii cause des organos contenus dans le creuT |)upliliff 
incisons le périoste au côté interne et nous le décollons avec li«# 
atin de le conserver; à l'aide du polylritome nous pratifjutai ■ 
& 2 centimètres d'intervalle deux trépanations qui pénMrenljwîi 
canal médullaire du fémur, puis avec la gouge et le maillËlnoMl 
sons sauter te pont osseux intermédiaire. Toute la couche coiii)l 
est atteinte d'ostéite condensante, la face profonde est recouieiï 
gros bourgeons charnus emprisonnant de petits séquestres ilili 
spongieux. L'exploration du canal médullaire par celte feoUn 
seuse nous démontre qu'il n'existe pas de gros séquestre mobile,! 
que la cavité médullaire est remplie de bourgeons cbamusttfl 
nécrose porte sur le tissu spongieux. Nous enlevons tous ci 
morbides et aSn de pouvoir faciliter l'écoulement du i: 
sons une contre-incision du côté externe en dédoublant li 
aponêvrotiqne inlermusculaire. Puis après avoir ruginê U |l 
nous trépanons avec la fraise du poly tri tome jusqu'au canila 
laire. Ostéite du tissu compact. L'os étant perforé de part e 
est alors facile d'introduire un gros tube à drainage qui fi 
injections et l'écoulement du pus. 

cinq premiers jours, réaction fébrile; In 




INFLAMMATIONS. 49 



K 



aube devint le siège d*une tuméfaction énorme, les veines 
uianées se dessinèrent sous la peau, comme des cordes. Fièvre 
te. Le huitième jour, ouverture spontanée d*un abcès à la 
moyenne de la crête du tibia, issue d'une grande quantité de 
Dn médecin ayant constaté du gonflement du genou, appliqua 
iiticulation d*abord du coilodion, plus tard un vésicatoire. 
èf deux mois de traitement chez lui, le malade entre à Thôpital 
Antoine, où Ton fit de Tigni-puncture sur le genou et une 
n à Taide du thermo-cautère à la partie moyenne de la crête 
ta. On plaça le membre dans une gouttière plâtrée et Ton fit 
impression méthodique sur le genou. Après trois mois de se- 
HiApital, le malade rentra chez lui. Un nouvel abcès se forma 
voisinage de la malléole interne, s'ouvrit spontanément et 
issue à du pus. 11 y a un mois, troisième abcès au voisinage 
physe supérieure, issue d'un petit séquestre. D'autres petits 
e sont ouverts depuis, au pourtour de l'articulation du genou. 
eloppement de ces nouveaux accidents détermine le malade 
r dans notre service. 

actuel, — La jambe gauche déformée par la tuméfaction est 
xtension. Il existe à la partie antérieure une série de fistules. 
élevée est tellement voisine de l'articulation du genou qu'on 
t croire qu*elle communique avec elle. 
leconde fistule siège à deux travers de doigts au-dessous de la 
tnte. A Tunion du tiers supérieur de la crête du tibia avec le 
oyen existent deux autres orifices séparés par un intervalle 
itimètres. Une dernière fistule répond à la base de la malléole 

stules supérieures conduisent sur un séquestre juxta-épiphy- 
Abile ; les fistules moyennes sur un os nécrosé, sonore, mais 
adhérent; la fistule inférieure, sur un os raréfié et comme fon- 
Le genou tuméfié, déformé, offre de la tendance à la subluxa- 
Ubia en arrière^ ses mouvements sont abolis. L'état général est 
sfaisant. Emaciation, anémie prononcée. Sommets douteux. 
wcri 880. — Chloroforme. A l'aide du bistouri nous faisons 
ision longue de 10 centimètres qui réunit les fistules supé- 
et moyennes et qui comprend toute l'épaisseur des parties 
f compris le périoste. Nous décollons ce dernier avec la ru- 
n de le conserver et nous faisons rétracter les lèvres de la 
DUS constatons alors qu'il existe une série de cloaques, ré- 
t aux fistules, et permettant d'arriver sur le séquestre supé- 
. l'aide de la gouge et du maillet nous faisons sauteries ponts 
nouvelle formation qui séparent ces cloaques, afin d'établir 
itiière dont les dimensions permettront d'enlever l'os ancien 
î. Les couches osseuses de nouvelle formation sont ramollies, 



qU mia 



496 MALADIES DES OS. 

noirâtres, nécrosées ellcs-mômes, par places, tapissées à leur Iat« 
interne par une membrane de bourgeons cbarnus qui lessÉpireal 
ou séquestre. Ce dernier, constitué par l'os ancien, est volmninein, 
il a conservé sa forme et offre nne coloration blanche, indice d'i 
nécrose foudroyante. Nous le saisissons avec un fort davier et noB 
l'attirons au dehors par la gouttière artificielle que nous avons créée.I 
se brise et nous sommes obligé d'enlever un fragment 
centimètres et large de trois, puis une douzaine de fragments 
volumineux. Après avoir bien nettoyé la cavité qui contenait 
queslru, nous plaidons au fond un long tube £i drainage qni util 
l'angle inférieur de la plaie. 

Immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée postêrieiM 
Pansement alcoolisé phéniqué. 

Les premiers jours la température ne dépasse pas 37",8. On 
quotidiennement des pansements et des lavages à l'eau phéniqiri 
La plaie se comble de bourgeons charnus. Les phénomènes inli 
matoires paraissent entravés du cdté du genou. 

Le iO janvier un petit séquestre mobile apparaît à la pu 
moyenne de la plaie, il est extrait avec des pinces hËmoslatiqoM.: 
cicatrisation s'effectue lentement et progressivement 
jusqu'au 11 février. A cette époque le malade commence Isw 
du genou et du mollet, 

16 février. — On constate la présence d'un séquestre-non mol 
la partie inférieure de la plaie. Le genou se luoiéfie et est eitr 
ment douloureux. 

18. — Ouverture d'un petit abcès à la face interne de la jamt4 
deux travcrj du doigts au-dessous de l'arliculalioii 




INFLAMMATIONS. 497 

eoupe l'erlitale lia mcm/jre (Voy. ûg. G). — Les épiphyses 
émorale soiil atlemtes d'ostéite raréUanlc. Trépanation 
de l'épiphyso tibiale sn- 
J}BBU'uctîaii des carti- .'S''" 

odiaux. L*srlicutalion °^' 

e pus. Synoviale fon- 
portiou ilii libia qui 
ipeclée lot's de la jhl'- 
dion est en \oiQ de né- 
hmyélUe de l'ettréinité 
|l tibia. (Voir à la Bn du 
DChe VII.) 

IJ880. — Hémorrhagie 
moment du pansement, 
nent arrêtée par l'applî- 
Ite pinco hémostatique. 
k=38°,6. Un place le 
M une gouttière métal- 

cidents consécutifs , la ' 
e ne dépa^fc pas 38* .ti 
9 jours; ensuite ulle de- 

■es flis les quatrième, 
|pE sixième jours et on 
e par des bandelettes de 
CoUodiouoée. Réunion 
intention, saura l'angle 
plaie. De ce côté la 
'efTcclue régulière- 
complète le 15 avril 
le malade quitte le 
le jambe artilicielle. 
Nécroie du tibia 
ostéo-mij élite an- 
t de plmieurs téqueslren. 
infiammaloiie. Ar- 
ettte du genou. Amputa- 
Guériioa rapide. — 
Eugène), vingt-sept ans, 
entre le 2!) septcm- 
11e Sainte-Placide, n" 4. Pas d'hérédité. Pas d'antécédenls 
tuberculeux ou syphilitiques. 
quinze ans, conséculivomeiit ik un coup reçu au niveau 




Flg. C. 



tf 



inni 



498 maladiks di;s os. 

du liers supérieui' de la cr^le du tibia droit, douleurs sounl«, cuit- J 
nues peudaut quinze jours. Sis mois plus tard le maladï twfiW 
averse étant en sueur. Douleurs très-vives et tiiméracUaaéD 
la jambe droite, lièvre ardente, délire ; il entre ît SainlAntaiaM 
l'on fiiit trois incisions, l'une à. la partie moyenne, les lutRi I 
extrémités de ta jambe; issue d'une grande quantilé de pus. v 
rieuremcnt les incisions demeurèrent Ibtuleuses el donnËreDlii 
fi plusieurs séqueslres dont l'un mesurait 8 ceatiractres de la 
était mince, dentelé et blanc comme de l'ivoire. Les lîslulei|ll 
tarent pendant deux ans. Le malade avait repris ses iravauiAl 
fi'dit peu, lorsque, il y a un an, en descendant un piano iinq 
coup léger au liers inférieur de la jambe malade. Aussilùlàl 
très vive qui l'oblige h garder le repos. Il y a cinq mois et 
surmenage, gonflement de toute la jambe jusqu'au genou,) 
lure sponlanée d'abcès entre les extrémités inférieures du 
péroné cl à la base de la malléole interne. Consécutivement 
délire: on amène le malade dans notre service, ou pcndaati 
absence notre remplaçant fait plusieurs incisions qui donneot 
à des flots de pus. Il y a six semaines, brusquement, la i 
reparu, le genou s'est lumélié, est devenu cbaud, douloofl 
malgré l'application répétée de vésicatoires, une arthrite p 
s'est déclarée. En présence de cette complication, le seul & 
sauver ic malade est de le débarrasser de son membre. 

27 décembi-e 1871). — Chloroforme, .\mputation de la cai« 
dessus des condyles par la méthode A lambeaux ellipUquei 
avoir placé transversalement au fond de la plaie un drain d 
extrémités sortent à droite et ù gauche, nous réunissons h 
beaux ?i l'aide de quatre poinis de snlure profonds et dou» 




INFLAMMATIONS. 499 

la ems$e. Guérùon. (Voir à la fin du volume les planches lY, 
t.) — Allais (Nestor), quinze ans, mécanicien, entre le 9 jan- 
m, salle Sainte-Marthe, n* 18. Pas d^hérédité. Pas d'antécé- 
toberculeux. Aucune trace de scrofule, 
â sept mois, en montant un escalier, il fil un faux pas dansieque 
èe droite vint heurter légèrement Tangie d'une marche, au ni- 
bTextrémité inférieure de la tubérosité antérieure du tibia. 
Maprès Taccident, douleur modérée au point contus, deux jours 
^nflement du mollet et du tiers inférieur de la cuisse, douleurs 
L'articulation du genou n'aurait pas subi à ce moment de modi- 
ks sensibles au dire du malade. Un médecin fit deux incisions 
les, Tune en dehors de la crête du tibia, Tautre au côté interne 
tiel Écoulement abondant de pus mélangé de sang. Les inci- 
e cicatrisèrent que partiellement; des fistules persistèrent qui 
Bnt issue à du pus et à de petits séquestres. Trois mois après 
nty de nouveaux abcès se formèrent sur le trajet du tibia, à Tu- 
Uers moyen avec le tiers supérieur d'une part, avec le tiers in- 
d'autre part; ils furent traités par Tincision et le drainage. 
même époque le médecin constatant de la raideur du genou 
une tendance à rankylose, fit la flexion, puis le redressement 
le la jambe qu'il plaça ensuite dans un appareil inamovible. 
ce moment il existe une subluxation du tibia en arrière. U y a 
maines, de nouveaux abcès furent ouverts au niveau de la 
n tibia; au lieu de cicatriser, les plaies s'ulcérèrent, s'agran- 
dt mirent à nu le bord antérieur de l'os. En présence de ces 
•es les parents du malade demandent son entrée à l'hôpital. 
aeiuei. — La luxation du tibia est caractérisée par les symp- 
ires, c'est-à-dire la jambe immobilisée dans l'extension 
trouve reportée sur un plan postérieur à l'axe normal du 
La rotule et la face antérieure des condyles fémoraux font 
Dsqoe saillie de 8 centimètres en avant de la tubérosité anté- 
da tibia. Le creux poplité est efl'acé. Au toucher on sent une 
don au niveau du bord postérieur des condyles du fémur qui 
portés en avant et une saillie au niveau du bord postérieur de 
tûté supérieure du tibia. Ankylose du genou. Le pied est 
le talon relevé, la pulpe des orteils repose seule sur le sol 
i station verticale. La jambe présente un raccourcissement 
3ntimètres. D'autre part, sur la partie antéro-interne de la 
on voit deux plaies. La première, située immédiatement au- 
I de la tubérosité antérieure du tibia, est irrégulièrement cir- 
et mesure 2 centimètres \/2 de diamètre. La seconde siège à 
avers de doigts plus bas, elle est ellipsoïde, à grand axe verti- 
l centimètres, sa largeur est de 2 centimètres 1/2. Au fond de 
IX plaies la crête du tibia est à nu ; mousse, arrondie dans la 



IKO MALADIES DES OS 

plaie supérieure, elle est Iranchante, amincie, dentelée danslaitBt 
inférieure. L'os est dépouillé de son périoste, il estâ'unbljMj»j 
nâtre et paraît sec, rugueux comme certains séquestres U» 
des plaies sont excavés, taillés à pic et recouverU de 1 
charnus rouges, saignants, mollasses, dont le volun 
d'un grain de blé à celui d'un pois. Au pourtour, la ^ej 
luisante, d'une rougeur érjlhémateuse. Lorsqu'on ï-u ti 
pinces et qu'on cherche à lui imprimer de léger* ni uvem 
tour de son axe vertical, on sent qu'il est en partie mol 1 fSiBti\ 
\:i plus grande partie de la diaphyse libiale était nf' 
chëe de ses épiphyses. Les plaies laissent continu 1 
un pus grumeleux abondant. De plus, à la partie u\ 
terne de la jambe, au niveau du genou, on a dû pa ser u 
une collection purulente. Cette suppuration piolongée afli 
sidérablement le malade qui est anémié, débilité bien qnil 
pas de lésions viscérales appréciables. 

il janvier 1879. — Chloroforme. Nous réunissons les deni] 
par une incision verticale qui intéresse tous les tissus jnsqu'k 
que nous prolongeons de b centimètres au-dessous de la pi 
rieuro. Cela Fait, à l'aide de deux forts daviers, nous saisisst 
nous lui imprimons suivant sa longueur de légers mouvcmei 
et-vient quisuftisenl pourlerendre complètement mobile et 
nir l'ablation sans délabrement. Ce séquestre mesure 19 cenIJi 
de longueur, il comprend la plus grande partie de la diaphysediil 
Dans les deux tiers supérieurs, en effet, il représente la toi 
l'iis moins l'épiphyse supérieure. Le tiers inférieur ne compi 
contraire que la moitié antérieure de l'us jusqu'au canal médi 
t' duJL't d; 



INFLAMMATIONS. 501 

d'accidents consécutifs. Cicatrisation rapide et régulière du 
ers la surface, complète en un mois. Le 16 février 1879 le 
B sort avec son appareil. 

in 1879. — Le malade revient dans nos salles. Un mois après 
ie il a fait une chute, dans laquelle la jambe malade a été 
lent contusionnée. Cet accident a provoqué la reprise de 
te, la jambe s*est tuméfiée dans toute son étendue, des abcès 
t formés à la partie inférieure, à la partie moyenne et à la 
sapérieure du membre. Ils ont été ouverts en ville par le 
ri, mais sont demeurés fistuleux. Il y a quatre jours, frissons, 
douleurs vives et tuméfaction du genou, le malade se fait 
ftjier à l'hôpital. 

5ar de l'entrée, la température oscille entre 39°,4, et 40°. 
résence de l'arthrite purulente du genou, de la désorgani- 
profonde du membre et de la gravité des symptômes gêné- 
ous nous décidons à sacrifier la jambe malade. 
m 1879. — Amputation sus-condylienne de la cuisse par la 
le circulaire, pendant qu'un aide comprime la fémorale sur la 
sciinéale . 

t pinces hémostatiques placées pendant l'opération sont en- 
lo moment du pansement et remplacées sur les principaux 
QX par des fils de catgutt Drainage transversal au fond de la 
■, drainage par transfixion au voisinage de Tos. Réunion des 
ox à l'aide de quatre points de suture profonde et quatorze 
de suture superficielle. 

Binent alcoolisé phéniqué et ouaté compressif . 
me coupe verticale passant par le fémur, l'articulation ci le 
ivoit que la gravité des désordres était incompatible avec la 
fstion du membre. 

ticalation est pleine de pus. La synoviale atteinte de dégénè- 
re fongueuse est couverte de fausses membranes, jaunâtres, 
ly comme feuilletées, qui sont elles-mêmes infiltrées de liquide 
mlent. En un point, la séreuse articulaire est le siège d*une 
srforation qui la fait communiquer avec un clapier péri-arti- 
. L'inflammation s'est propagée par contiguïté à l'extrémité 
ire du fémur, dont le tissu spongieux est en voie de raréfac- 
dontles aréoles sont remplies de moelle rouge. Mais c'est ie 
î présente les désordres les plus étendus et les plus inlércs- 
îetos est atteint d'ostéite raréfiante dans toute sa longueur; 
mation porte sur le corps de l'os aussi bien que sur les deux 
les; elle esta la fois sous-périostique, interstitielle et centrale. 
s points qui répondent aux séquestres éliminés précédemment 
abcès ouverts plus récemment, c'est-à-dire au niveau de la 
moyenne et de l'extrémité inférieure, le périoste est détruit 



SOI 



MALADIES DES ( 



dans une grande étendue par lu suppuration; au poutlnui it 
pertes de substances, il est fongueux, décollé, séparé del'oiîjri 
couche purulente. En ces m&nies points le tissu compact lùl 
et laisse voir le tissu spongieux dont les Irabécules raréfiées 
BCrivent de grands espaces arêolaires remplis de moelle jaanUH^ 
bourgeons charnus et de pus. Ce processus atteint l'eilréinili 
rieure de l'os dans les 2/5 de son épaisseur. Un peu au-deisus 
partie moyenne, le tissu compact est détruit à toute ta péript 
l'os et dans cet espace annulaire, la raréfaction frappe I' 
Hon épaisseur, de sorte que les deux fragments supérieurcli 
ne sont plus réunis que par quelques aiguilles osseuses diri^' 
ticalement et qu'il suffirait du moindre effort pour produire 
tare. Au-dessus et au-dessous de ce foyer, où l'ostéite raréfiiiftl 
portée & ses demicres limites, le canal médullaire et les aréolnl 
remplis de moelle jaunâtre purulente. Les désordres se cool" 
avec des caractères analogues dans l'extrémité supéi 
mais au niveau de l'f^piphyse oti l'inflammation est de dite 
récente, la moelle est rouge et le pus qui infiltre les aréoles esti 
concret, plus fluide. 

Les muscles qui entourent l'us sont décollés, séparés 1ë<^ au 
autres par des clapiers purulents. Les plus profonds ont suhiS 
généresencc granulo-graisseuse ; qBelques-uns mCme ont l'. 
vitreux, presque colloïde. 

Les suites de l'opération furent excellentes. Dès le tendes 
température tombait à SS", 38°,4. Le quatrième jour elle et 
devenue normale. Les fils furent enlevés les quatrième, cinqi 
et sixième jours et remplacés par des bandelettes de tarlatane) 




INFLAMMATlOiNS. 503 

très sortirent par ces fistule?. La persistance de la suppura- 
llermine le malade à entrer à Thôpital. 
i ÊdueL — Les deux tiers supérieu rs de la face externe de la jambe 
M lont déformés par une tuméfaction bien limitée à la région 
knmé. La peau est épaissie, rugueuse et offre une teinte bistrée, 
rikesdes glandes sudoripares sont dilatés, les poils sont hyper- 
iéi; desquamation épithéliale sèche en larges plaques. Pas de 
(irisation anormale. Il existe deux fistules répondant, Tune au 
I péroné, Tautre à la partie moyenne de cet os. Les orifices sont 
lie masqués par de gros bourgeons charnus, mollasses et sai- 
L An toucher, les parties molles sont pâteuses, œdématiées, at- 
r d'inflammation chronique. La portion du péroné comprise 
as deux fistules a subi une augmentation de volume telle que 
Mirait plus gros que le fémur. Le stylet introduit dans les fis- 
»éoètre dans Tépaisseur de Tos, arrive sur des points dénu- 
sonorest mais ne révèle pas la présence de séquestre mo- 
) tibia est sain. Rien dans les articulations du genou et du 

vembre J879. — Chloroforme. ATaide du thermo-cautère nous 
sur la sonde cannelée une incision verticale allant de la fis- 
(Érieurc à la supérieure et comprenant toute Tépaissenr des 
molles jusqu*à l'os. Nous reconnaissons alors que les fistules 
mi d^épaisses couches osseuses de nouvelle formation pour 
re le centre de Tos qui contient un séquestre. Pendant que 
les rétractent les lèvres de la plaie, nous faisons une série de 
.lions verticales avec la fraise du polytrilome. Puis nous fai- 
nler les ponts osseux intermédiaires, de façon à former une 
gouttière mettant à nu le canal médullaire d'une fistule à 
.Mous y trouvons un long séquestre noirâtre, à bords décou- 
"^alièrement et des masses de fongosités. Nous enlevons le 
Iro avec des pinces hémostatiques et nous ruginons les parois 
iTité afin d'enlever complètement les fongosités. Nous extrayons 
trois autres séquestres en forme d'aiguilles de 4 à 5 centime- 
long. La gouttière osseuse a une longueur de H centimètres. 
îe au fond de la plaie un drain qui sort à la partie déclive et 
les lavages et Técoulemcnt des liquides. 
lords de la plaie des parties molles sont maintenus rappro- 
r des bandelettes de diachylon. Pansement alcoolisé phéniqué. 
ant les cinq premiers jours, la température oscille entre 38** 
»lle redevient normale par la suite. 

membre. — Les deux tiers supérieurs de la plaie sont rounis par 
•e intention. La suppuration qui a toujours été modérée est 
'hui presque complètement tarie. On cautérise au nitrate 
t quelques bourgeons charnus exubérants. 




tSOl MALADIES DES OS. 

2 janvier 1880. — Cicatrisation presque complète. U m 
quitte le service, il conlinueriiles pansements cheilui. 

Obs, CXXVIl. — Nécroie centrale du calcanévm mmcciiliMi* 
ottéo-my élite. Trépanation. Ablation des téquetlres. Girfm» ■ 
Guillemi (Emile), vingL-deux ans, vannier, entre le Î3 oclubr* WB 
salle SainLe-Marlhe, n° 34. Sujet Tortenient constitué. Pud'hbtfl 
Lymphatisme. Ni tuberculose, ni sj'philis. 

A l'âge de quatorze ans, il éprouva des accidents aigus du cWI 
pied droit. Douleurs vives au niveau du calcanéum, plusacietWl 
du côté de la face externe, irradiées à toule l'étendue de lati| 
tarsienne, exaspérées par la marche et par la pression desdi 
sures et de la main; tuméTaction avec empâtement au oiiui 
foyer douloureux et sur le trajet des tendons des muscles [térei 
latéraux. QKdème de tout le pied. Un abcÈs se Torma au-dH 
de la malléole externe, s'ouvrit et demeura iistuleux. Pet 
cette première période, la marche fut impossible et le malade 
garder le lit. Ultérieurement il put marcher, mais en boitant, àl 
d'une chaussure spéciale. Par la suite divers accidents se p 
renl. D'autres abcès se formèrent au pourtour dn premier. 1 
ces abcès restaient iistuleux plus ou moins longtemps puiss'iA 
raient pour se rouvrir ensuite. La fistule principale loujou» 
activité donna, à plusieurs reprises, issue à de petits séqaa 
Ces désordres d'abord limités h la face externe du caloi 
s'étendirent ensuite à la face interne qui devint le siège de i 
et de luméfactioD. Le pied se déforma et prit peu ^ peu la pos| 
la forme du varus équin. La jambe finit par s'atrophier, Lesl 
traitements dirigés contre ces lésions, cataplasmes, b.adigeoiu 
d(! teiiUurc 'l'iode no pui&iil ciitraver la niarcheJB 




> pci'uuic&a &«iit;i<iUA au iiivcciu uo ici tuiiiciciuuuii, au-ues" 

oint on les retrouve avec leurs caractères normaux. En 
I fistule avec le stylet on rencontre un séquestre mobile 
;ûel qui empêche de pénétrer plus profondément. Au côté 
[pinflement est de même très étendu, il masque aussi les 
s dépressions, mais de ce côté il n*y a pas de fistules. Au 
consistance est dure comme dans le cas de périostite chro- 
articulations du métatarse, du tarse et du pied avec Tes os 
I paraissent saines, mais leurs mouvements sont perdus 
tés. La jambe est très atrophiée, sa circonférence au ni- 
Ilet est de 26 centimètres alors que la jambe saine mesu- 
le niveau donne 32 centimètres. Les muscles de la région 
sont durs, tendus, contractures. Le malade ne peut mar- 
z des béquilles. Nous avons affaire à une ostéo-myélite du 
ftvec nécrose. 

bre 1880. — Chloroforme. Incision cruciale avec le bîs- 
reau de la face externe du calcanéum; des aides écartent 
X avec des pinces hémostatiques qui servent de rétrac- 
issus sont durs, épaissis, hypertrophiés, atteints dMnflam- 
mique, mais nous ne rencontrons pas de fongosités des 
[es. Comme la fistule est masquée par les tendons des pé- 
naux et que ceux-ci sont englobés au milieu des tissus en- 
>us nous gardons bien de les toucher et nous nous con- 
border le calcanéum au-dessous de ce point. Le périoste 
lé, ramolli et hypertrophié, nous Tincisons afin de le dé- 
la ragine et de mettre Tos à'nu, ce qui est facile vu le peu 



90r> MALADIES DES OS. 

voie plus large nous appliquons trois couronnes du trépan dénota 
polytritotne et nous faisons sauter les ponts osseux inlermédiiirffl 
avec la gouge et le maillet. Il nous est facile alors de nom rendn 
compte (le l'état du calcanéum. La Bstule osseuse conduit i n 
cloaque qui contient du pus, des bourgeons charnus et de petits sé- 
questres; l'un d'eux a le volume d'un gros pois. Nous sommes initf 
de la sorte jusqu'au-dessous du périoste de la face interne du cil» 
néum. Avec une gouge concave nous évidons l'os en enleviinl 
les tissus ramollis par l'ostéite afin de régulariser la perle de 
slance. L'opération terminée, nous plaçons un drain dans laott 
osseuse et nous faisons un pansement alcoolisé pbéniqué etooti 
compreasif. 

Il n'y eut pas de réaction fébrile, pas d'accidents consécotifs, m 
la cicatrisation s'elTectua très lentement. La guérison ne fut com;Ji 
qu'au bout de quatre mois. 

Obs. CXXVIII. — JVécrose de la portion anléro-exlerne du ra/cnw 
comécutioe à une oiiéo-my^tite . Ablation du téqueslre. ÉvideiieV.Sl 
riioH. — Jouniaux (Henri), 42 ans, mécanicien, entre le 3i 
brc iSHO saile Sainte-Marthe, n" 8. — Forte constitution, pas fl 
rédilé. Pas d'antécédents diatbésiques. Jamais de maladies ^tn 

A l'âge de dix-neuf ans, douleurs au niveau de la face inlenui 
pied droit, au-dessons cl en avant de la malléole libiale; toS 
faction, impossibilité de mettre des chaussures et de marcbl 
Peu après, ouverture d'un abcès qui demeura Gstuleux. Celtel 
Iule passa par des alternatives d'occlusion et d'activité, mais! 
iluiKi I I .ii|:iii(- lien n un ■.uiiitcnient, plutôt qu'à une véritable « 
p. : I ■ . I : ;■ iiiciiipiu lit-. |iliiTiûm&ncs identiques évoluèrenli 



as-jacents sont également indurés, confondus avec les 
o-périostiques qui sont elles-mêmes épaissies et dé- 
ticulation tibio- tarsienne est saine. Il en est de même 
3ns métatarso-phalangiennes. Celle du calcanéum avec 
t ankylosée. Gène de la marche. La jambe n*est pas 
it général très bon. 

î 1880. — Chloroforme. A Taide du bistouri, nous fai- 
exteme du tarse une incision cruciale dont le centre 
stule. Nous disséquons ensuite les angles de la plaie et 
ms rétracter par des aides. Nous trouvons alors que la 
roniers latéraux et les tendons, bien que participant à 
n chronique, ne sont pas sensiblement altérés. Mais en 
au point où leur gaine se confond avec le périoste, nous 
orifice osseux, masqué par des lames fibreuses irrégu- 
esquelles nous introduisons le stylet qui pénètre à la 
le deux centimètres, dans un trajet osseux, irrégulier, 
es bourgeons charnus incrustés dans des portions d*os 
bourgeons charnus emprisonnent dans leurs mailles des 
seux qui sont retenus dans cette cavité non moins par 
euse dont nous avons parlé que par le changement de 
igle droit de la fistule. Après avoir disséqué le périoste 
rver, nous enlevons les séquestres et les bourgeons char- 
lidant de la gouge concave et môme de la fraise de notre 
Nous faisons Tévidement des parois qui les entourent. 
it est rendu difficile par Téburnation des tissus sains. 
i terminée, nous plaçons un drain au fond de la plaie et 



I 



50S MALADIES DES OS. 

11 y a trois mois, gonflement douloureux au niveau il( 1 1 
métalano-phalangienne du gros orteil droit. Gènedt li i 
possibilité de mettre des chaussures. 11 y 3 deuxmoi' 
abcès à la partie anléro-interne de la région, écoultm 
pblegmoncux, persistance de la suppuration, fistule l i 
sespérant de la guérison se décide à entrer k l'hApit il 

c(af ac(ue/. — Tuméfaction considérable au pouituur 
lation métalarso-phalangienne du gros orteil droit, lœdKmt 
an bord interne du pied et à Ja face dorsale du premier mèl 
Peau rouge, tendue, luisante, amincie. On observe i)eiiii:il( 
de deux centimètres de diamètre, l'une à la partie interne, Vi 
la face supérieure de la ICte du métatarsien. Au centre it^ 
tion dorsale, s'ouvre une fistule en activité. L'exploraUdD 
fistule conduit sur la tète ramollie et friable de l'os, le stjlcl 
dans un cloaque qui s'étend jusqu'à la moitié de l'épaisseur 
Au toucher, on sent que le périoste est épaissi, induré, défoi 
tout à la face dorsale. Les mouvements de l'articulation sont' 
serves mais fort douloureux. 

4 dècembri^ 1880. — Chloroforme, A l'aide du bistouri, non? 
an cftté interne du premier métatarsien une incision long 
six centimètres allant de la peau au périoste. Ce dernier étaolil 
et décollé avec la rugine, nous trouvons l'os atteint d'osléit« 
fiante. Sur la face dorsale on voit un cloaque, profond de im 
timètre et demi, rempli de fongqsilés et de petits séquestres du 
spongieux. Les parois de ce cloaque sont ramollies et friahlei-' 
d'enlever tous ces tissus morbides, nous atteignons les pi 
foyer avec la fraise du polytrilome, à l'aide duquel nous prsl 
une s/^rir do trépnn;ilinns. Cet évidcment nnus cotiH 




INFLAMMATIONS. 509 

|aes), vingt-six ans, charretier, entre, le IG janvier 
linte-Marthe, n* 13. A eu le pied gelé dans la nuit du 

. — Congélation des doigts de pied au premier degré, 

teil au troisième degré. Celui-ci se gangrène rapidement 

phalange est mise à nu et se nécrose au bout de dix 

sèque cette phalange le 7 février. Pansement avec le vin 

i marche rapidement sans accidents et le malade quitte 
20 février. 

I. — Carie de la phalangette , de l*os sésamoïde externe ^ de la 
ouce droit et si/novite fongueuse de V articulation de ces deux 
fuécutivement à un panaris. Ablation. Guérùon, — De- 
trie), cinquante ans, femme de ménage, se présente à 
î du 8 mars 1879. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scro- 
iens ou tuberculeux. Bonne santé habituelle. Il y a deux 
profond du pouce droit. Les incisions faites à ce mo- 
mi le point de départ de fistules intarissables, l'extrémité 
:e atteinte d'inflammation chronique se déforma; Tim- 
nctionnelle resta complète. En présence de ces accidents 
t de la douleur, la malade se décide à entrer à Thôpital. 
'. — Le pouce droit est déformé, plus court que le gau- 
ilation des phalanges entre elles est immobilisée dans 
Le segment terminal du doigt est renflé, cylindroïde, 
[ue large. L'ongle incurvé, en avant, strié transversale- 
re dans sa moitié libre, recouvre en partie l'extrémité 

l'organe ; sa portion adhérente est saine ainsi que la 
léale. La peau présente une teinte bistrée uniforme ; au 
du doigt, à 5 millimètres au-dessous de l'interligne arti- 
ofifre un point déprimé, comme si elle adhérait à l'os 
^rrespondant. Il existe deux fistules en activité, l'une à 
ade du pouce au milieu des plis articulaires, l'autre à 
bre du doigt. Toutes deux laissent écouler un pus se- 
re, mélangé de petits débris caséeux. Ces orifices fistu- 
liamètre d'un stylet de trousse. Celui de la face dorsale 
j l'articulation qui est remplie de fongosités ; on ne sent 
au les extrémités osseuses articulaires ; le second aboutit 
Btte qui est dénudée, ramollie, cariée. Au toucher, les 
îs périarticulaires et celles qui répondent à la pulpe, ont 
ance mollasse, fongueuse caractéristique. Lorsqu'on 

mouvements au segment terminal du doigt, on recon- 
ciste une mobilité anormale, comme si les extrémités 
ent détruites. Les mouvements spontanés de l'articula- 
IX phalanges sont abolis. Douleurs sourdes, continues, 



SIO 



MALADIES DES OS. 



[nuniquis. boi- V- 
uiaires. ^B 



exagérées par la pression et les muuveineiils communiquis. I 
lade ne peut fuîre usage ds sa main. Nous portons I) 
synovite fongueuse avec carie des extrémités articulaires. 

8 mars 1879, — Chloroforme. A l'aiiie du bistouri nous tsisoMll 
face dorsale du pouce une incision transversale, un peu curvlii^ 
convexité supérieure, qui ouvre l'arlicnlaLion. Nous preuoDSiùii 
ne pas sectionner les tendons extenseur et fléchisseur. L'articula 
est pleine de fungosités que nous enlevons chemin faisaul. Ij^ 
langette est cariée, fongueuse, en partie résorbée, nous ne relniiii» 
plus que son tiers inférieur . Le tiers inférieur de la phalange estiUë 
des niâmes lésions. L'os séaamoïde esteroe est euUèreiDeclORt 
Nous enlevons par dissection la portion restante de la phalangtUll 
l'os sésauioïde externe ; puis à l'aide des pinces de Liston, d 
quons le tiers inférieur de la phalange. Les deux tiers supérieunU 
dernier os étant sains, nous les laissons en place. Après avoir e 
avec soin tous les tissus malades, nous rapprochons les burdsdi 
plaie et nous les suturons à l'aide de deux fils métalliques. PanuiD 
alcoolisé phéniqué. La malade retourne cliei elle; elle wndti 
pansement tous les 2 jours. Malgré la vascularité des tissus Fon^ 
i'hémuslasie temporaire à l'aide de deu.\ pinces a été âunisaaU. 
d'accidents consécutifs. Un enlève les (ils le quatrième jour. Réui 
par première intention dans la plus grande partie de la plaie. I 
UD point hourgeonnant qui se cicatrise régulièrement eu l'espad 
trois semaines- 

Obs. C.\.\XII — Carie partielle du sourcilcotyloiJien.Cojialgie 
Fia(ules wiiiaires siégeant d la /larlie ir^terne du pli feasier gauchi,U 
tinoge de l' nnus. Évidiment de la portion caiiêe de Pos. Dilutatioi 
r (Charles) 




INFLAMMATIONS. 511 

e quantité de pus. Les abcès du pied et de la jambe cicatrisè- 
apidement, mais celui de la hanche demeura fistuleux. Depuis 
époque, plusieurs abcès se sont ouverts du côté de la fesse ; les 
ont demeurés fistuleux, les autres se sont fermés après être de- 
*és longtemps en activité. Le malade a travaillé jusqu*à ce jour 
jt cette suppuration persistante, mais voyant qu*il perd ses 
Bide plus en plus il se décide à entrer à Thôpital. 
Uiacluei. — Outre les symptômes ordinaires de la coxalgie, clau- 
lion, ankylose de la hanche, déviations du bassin et de la colonne 
luire, on observe les phénom'ènes suivants : la cuisse est dans 
ttûon, il n* existe ni abduction avec rotation en dehors, ni adduc- 
nec rotation en dedans; le pied a une tendance marquée à 
Édsme. Le talon se rapproche de la face postérieure de Tarti- 
îon tibio-tar sienne. Dans la station verticale, le pied ne porte 
8 sol que par les têtes des métatarsiens. Cette attitude du pied 
08 au raccourcissement du membre qui est de 3 centimètres 
loort que le membre sain. On trouve au niveau des orteils, de la 
orsale du tarse, du tier inférieur de la jambe, les cicatrices dues 
bcès qui se sont produits lors de Térysipèle phlegmoneux. 
ss désordres les plus accentués, ceux qui amènent aujourd'hui 
ade, sont du côté de la cuisse et de la hanche. La cuisse est 
rie, atrophiée; dans toute retendue de la face postéro-iuterne 
oes sous-cutanées sont dilatées, variqueuses, et présentent une 
rougeâtre. Au niveau du grand trochanter et deTépine iliaque 
eure et inférieure existent plusieurs fistules cicatrisées. La 
jtuehe est complètement déformée; au lieu du relief habituel 
>Q?e une dépression profonde étendue sous forme d'un sillon 
rarsal du grand trochanter à Tanus ; sur cette ligne existent 
• orifices fistuleux en activité, plus rapprochés de Tanus que 
utieulation et distants les uns des autres de 1 à 1 \/'2 cen- 
ra. On voit un cinquième orifice fistuleux à l'extrémité externe 
i fessier. Chacun de ces orifices occupe le centre d'une dépres- 
oAindibuliforme. Le stylet introduit dans la fistule la plus râp- 
ée de Tanus, se dirige en haut, en avant et en dedans vers la 
he ischio-pubienne ; à une profondeur de 6 centimètres, il ren- 
) une surface osseuse dénudée qui paraît plutôt cariée que 
sée et qui semble appartenir soit à Tischion, soit à la face 
16 de la branche ischio-pubienne. La seconde fistule converge 
3 même point que la précédente, tout en se rapprochant davan- 
le l'articulation. Les autres fistules se perdent au milieu de 
s molles et ne conduisent pas très loin. Par ces fistules s'écoule 
uellement et goutte à goutte, un liquide qui présente l'odeur et 
^ration de Turine. Ces caractères deviennent évidents au mo- 
de la miction. H ne s'écoule en efl"et qu'une faible quantité 



512 MALADIES DES OS. 

d'urine piir l'urèlhie, la plus grande partie sort par les Dstulcî.Lca- 
tbétérisinc urétbral démonlre qu'il n'esiste pas de pointa ré 
mais que le calibre de l'urËtbre est très étroit et n'admet que de 
bougies n" H. Cette diminution de calibre est d'ailleurs useï lu 
à vaincre. On pratique cbaque jour le calbëtérisme arec des boipi 
de plus en plosTortes et en huit jours on arrive àpasserlen'iS.t'' 
moment t'urine s'écoule moins abondamment par les Qsluludta 
vantage par l'urèthro au moment des mictions. Mais comiMl 
fistules sont organisées, comme l'urine qui s'écoule par cette ni 
mélangée de pus, le débridement des trajets est indispensablh ' 
10 m'ii 1879. — Gbloroforme. A l'aide du IhL'rmo-cautÉH.ii 
Taisons une première incision verLicalc, longue de 12 cealimHffll 
niveau de la peau et passant par la listule la plus interoe. Honl 
sons une incision analogue au niveau de la Fistule la plus eiltn 
nous réunissons ces deux sections verticales par une troisièmeh 
BÎon borizontale qui, étendue de l'une h l'autre représente le I 
d'union des deux brancbes d'un H. Cette troisième incision pu» 
les deu.\ fistules moyennes. Le couteau du Ibermo-cautèrediiis» 
tissus lardacés, atteints d'inflammation chronique, et LrËsdnni 
qu'à une grande prorondeur. Des sondes canelées laissées dau 
fistules servent de points de repÈie. Nous évitons de toucber les i 
grand et petit sciatiques qui occupent le Toyer derinflammill 
Après une dissection rendue laborieuse par l'importance desn 
de la région, nous arrivons sur un petit foyer de carie très Ul 
situé immédiatement au-dessous de la cavité colyloïde, sur le a 
cotyloîdien. Après avoir ruginé, nous évidons avec précautioitl 
malade, sans toucher à l'articulation. Nous achevons ensuite de^j 
brider les fistules le plus loin possible, en prenant garde lovM 




1 y a 4 mois, 3 hémoptysies successives de la valeur d*un 
d'un demi-verre chaque fois. Sueurs nocturnes profuses, 
amaigrissement, perte des forces. Il y a 18 mois, il remar- 
veau du bord postérieur du péroné gauche, au-dessus de 
i la malléole, une petite tumeur arrondie, du volume d'une 
noUe et fluctuante, complètement indolente. La peau était 
, sa surface et de coloration rosée. Il n*a pas remarqué à 
loe qu*il y eût du gonflement sur le trajet des tendons 
latéraux. Peu à peu le frottement continu de la botte dé- 
ulcération des téguments à la surface de la tumeur. Celle- 
. spontanément en donnant issue à un liquide jaunâtre, 
Air et limpide, puis légèrement purulent. L'oriûce resta fis- 
se tapissa de fongosités. A partir de ce moment apparut 
faction qui s*étendit progressivement de proche en proche, 
it en bas suivant la gaine des tendons péroniers ; en avant 
ice de la malléole externe; en arrière jusqu'au bord du 
Achille. Dans toute cette étendue la peau prit une teinte 
is violacée. Survint de la gêne pendant la marche. Les mou- 
misques ou exagérés du pied déterminèrent de la douleur. 
I que le malade, obligé de garder complètement le repos, 
à entrer à Thûpital. 

lue/. — Le côté externe du pied gauche est déformé par 
faction énorme qui s*étend de la racine du cinquième mé- 
à quatre travers de doigt au-dessus de la malléole péro- 
suivant le trajet de la gaine des péroniers latéraux ; trans- 
mt. elle occune tout TesDace comnris entre la liene 



sa 



MALADIEa DES OS. 



Umëtres de diamètre, à bords décollés et déchiquetés ; le fond «t 
recouvert de boui^eoDS charnus p&les, mollasses, sans TÏtaliti, dû 
rolumineux; près du bord inrérieur de cette ulcération, onnit m 
oriâce fistuleus qui laisse suinter un liquide séro-punilent ronnltat, 
peu abondant. A 3 centimètres au-dessous existe une seconde IkttiÉ 
qui répond au bord posUiùeur de la malléole et laisse écoDleroi 
pus s6reui, mélangé de grumeaux. Au loucher, consislaucofermed 
élastique par places, molle et presque fluctuante en quelques poittl 
La gaine des péroniers latéraux est tapissée de fongosilés luxurimUL 
L'exploration à l'aido du slylet démontre que les fistules sentit 
nueuses, tapissées elles-mêmes de Tongosilés et qu'elles aboutiflitt 
& la malléole externe, qui est ramollie, friable, atteinte de carie. Pu 
de douleurs, soit spuulanées, soit provoquées par la pression, 1* 
mouvements des pieds sont conservés et s'exécutent volontairement 
Toutefois, l'abduction est gênée et un peu limitée. Les gaines. 
extenseurs et des tendons de la gouttière interne du calcanéum* 
saines ; l'articulation tibio-tarsienue parait normale ainsi qn* 
articulations du tarse. Les os n'ont subi aucune altération, sinon 
malléole péronière qui est en partie cariée. Nous avons alTaireiii 
synovite fongueuse de la gaine des péroniers latéraux, ayant dili 
miné secondairement l'envahissement de l'os par les fongositéi. 
malade présente en outre au sommet gauche des signes de lob 
culose au début. 

13 avril 1878. — Chloroforme. A l'aide du thermo-caulÈre, m 
faisons, en arrière de la malléole externe, une incision verticale fl 
comprend toute la hauteur de la tumeur, elle divise profondénU 
les tissus fongueux jusqu'à l'os. De ta partie médiane de celle p 




mélanges ao uieis un sauff. un vunuaue le irai- 
Les fongosUés sont toujours exubérantes. Nou- 
ignipancture et nouveau pansement ouaté com- 

I. — Le kyste thyroïdien a le volume d'une noix ; il 
oient et ne détermine aucune espèce de symptfimes 
du côté de la peau. Pas de troubles ronclionnels. Les 
nt à envahirles parles voisines ; elles sont luxuriantes 
,a plaie qui suppure modérément. Igni-puncture. On 
msement. 

1 séances d'ignîpunclure tous les mois et l'on cauté- 
is les intervalles, avec le nitrate d'argent. Néanmoins 
'ont des progrès et tendent à envahir l'articulation 

878. — Le kyste du corps thyroïde a le volume d'une 
ïs à part l'augmentation de volume, ses caractères ne 
es. Le malade expectore abondamment depuis vingt 
! nummulaires purulents. Cavernulcs au sommet 
ition au sommet droit. Sueurs nocturnes profuses. 
. Peu d'amaigrissement. Pâleur de la face. On continue 
iterne. 

U ont envahi l'articulation tibiotarsienne, le tissu 
articulaire et les muscles. La malléole externe est 



. Amputation de la jambe à l'union du tiers inférieur 
yen, par la méthode à lambeaux elliptiques, après avoir 



516 



MALADIES DES ( 



de l'arliculalion Ubio- tarsienne est prise. En outre le pèroniut 
atteint de carie avancée. 

Pas (Je réaction fébrile, les jours qui suivent l'opération. L'éW 
général semble même s'améliorer à la suite de l'amputation. Le 
lade tousse moins, mange avec appétit. Sommeil calme. Pas â« dou- 
leurs. On enlève les Sis le troisième jour et on les remplace par ie 
bandelettes de tarlatane collodionnée. A parlir du 6 janvier, éWft- 
brile le soir, diminution de l'appétit. Les désordres puimonairestMl 
de nouveaux progrès, sueurs nocturnes proFuses abondantes. EjpK- 
toralion purulente considérable. Le moignon va bien, suppunM 
très modérée. La cicatrisation marche régulièrement; elle est 
plÈte le 16 février 18711, jour oîi le malade quitte l'hôpital. 

§ III 
TUMEURS 

Les observaUoDs de tumeurs des os et du périoste 
au nombre de 19 : elles se répartissent de la îaqm »» 



; Tumeur Gbro -graisse use 

. ■ Sarcome 

( Tumeur à myéloplases du siuu; 

\ Kystes interstitiels 

I Sarcome 

, I Fib: 

\ Sarcome graisseux implanté sur le pt- 







TUMEURS. 817 

itisdqoe générale de ces tumeurs montre que les os 
iSéctés comme il suit : 

AKB I Cancer secondaire (T. I, obs. CCXXI). I 

/ Pibro-lipome (T. IV, obs. CXXXIV). ... I 
i Sarcomes (T. III, obs. CXXXIX et T. IV, 

I obs. CXXXV) 2 

j Tumeurs à myéloplaxes du sinus (T. IV, 
( obs.CXXXVl) 1 

z I Épithélioma (T. I, obs. CaXXVIlI) 1 

/ Kystes interstitiels (T. IV, obs.CXXXVII, 

et CXXXVIII) â 

Kystes du sinus (T. 1, obs. CGXXV et 

CCXXVI). 2 

lE SUPÉRIEUR ./ Exostose ostéo-cartilagineuse (T. I, 

obs. CCXXII) I 

Sarcomes du sinus (T. III, obs. GXL et 

T. IV, obs. CXXXIX) 2 

Cancer (T. I, obs. CGXXIX) 1 

Kyste (T. Il, obs. CL) 1 

Fibrome (T. IV, obs. CXL) 1 

lE INFÉRIEUR. .{ Fibro- sarcomes et sarcomes (T. I, 

obs. CCXXVII; T. II, obs. CLI, 
CLII, CLIII et t. III, obs. CXLI). ... 5 

I Sarcome (T. IIÏ, obs. CXLII) 1 

1 Exostose ostéo-cartilagineuse (T. III, 

) obs. CXLllI) 1 

j Sarcome graisseux implanté sur le pé- 

( rioste (T. IV, obs. CXLI) i 

E I Enchondrome (T. IV, obs. CXLll) 1 

/ Exostoses ostéo-cartilagineuses (T. I, 
obs. CCXXIII et CCXXI V; T. III, 
obs. CXLIV et CXLV et T. IV, obs. 

CXLIV) 5 

Fibro- lipome adhérent au périoste 

(T. IV, obs. CXLIII) 1 

Fibro-sarcome (T. II, obs. CLIV) 1 

Ostéo-sarcome (T. III, obs. CXLVI et 
T. IV, obs. CXLVI) 2 

A 7*eporier » . w j 34 



5t8 MALADIES DBS OS. 

Report 

[ Exostoses osléo-carUlagineuses (T, m, 

l obs. CXLVIIl, CXLIX et CL) 1 

j,|^ ) Enchondrome (T. IV, obs. CXLVIl).... 

j Sarcome adhérent au périoste [T. lY, 

obs. CXLVIIl) 

I Osléo-sarcome (T. 111, obs. CXLVIl). 
p^ . » Tumeur ostéo-cartilagineuse (?) (T. I, 
' obs. CCXXV) t 

T.BU ET Péroné \ S^^^»™fMT. H, obs. CLV et T. 

I obs. CLI) 



/ Kxostoses sous-unguéales [T.' II, 
) CLVI, CLVIl et CL VIII; T. 

Phalanges j obs. GLU et CLIII et T. IV, 

f CXLIX, CL, CLI et CLIl) 

ExosTOSEs MULTIPLES. . . \ (T . IV, obs. a\LV) 

Total 



Les tumeurs des os, d'après leur fréquence, se sont 
présentées dans l'ordre suivant : les diverses variétés de 
come, iS cas; les exosloses osléo-carlilagineuscs, fl 
les exosloses sous-unguéales, 9 cas ; les kystes, 5 caij 
cancer et l'épilhélioma, 3 cas; le fibro-ljporae et l'enchi 
drome, 2 cas de chaque; le fibrome pur et le myéloplait 
1 cas de chaque. 




TUMEURS. 519 

bmse (Obs. GXXXIY). De pareilles tumeurs en cet endroit 
ont exceptionnelles, étant donné le peu d'abondance du tissu 
dipeox an-dessous du périoste. Ce cas ne pouvait manquer 
e soulever une épineuse question de diagnostic. 

Le siège au-dessous du muscle frontal était facile à dé- 
Biminer, ce qui n'a pas toujours lieu à la face et au cou, 
'est-à-dire dans les régions où existent des muscles peau- 
iers. Si, en effet, la production morbide évolue entre des 
bres musculaires, au niveau de leurs insertions cutanées, 
D peut être induit en erreur par les adhérences normales 
D derme à la couche sous-jacente, et considérer comme 
Sveloppée aux dépens des téguments une tumeur qui n'a 
rec eux que des rapports de voisinage. 
On aurait pu .penser à un kyste dermoïde, si ces tumeurs 
étaient pas toujours congénitales et ne siégeaient pas ha- 
itoellement de préférence au niveau de la queue du 
lorcil. Chez notre malade, âgé de trente-neuf ans, le 
Sbot remontait à dix ans et la tumeur siégeait en un point 
lus élevé. On ne pouvait croire aux autres variétés de 
fîtes en raison de leur rareté et de la consistance de la tu- 
leur. Nous ne pouvions penser non plus à un abcès puisqu'il 
'y avait ni rougeur ni œdème inflammatoire. On aurait 
(lé plutôt tenté de croire à une gomme syphilitique, s'il y 
mit eu quelque antécédent ou quelque trace de syphilis. 

Nous devions donc songer à une tumeur solide. Or, parmi 
«BeHn, nous étions autorisé à éliminer les tumeurs mali- 
nes qui marchent plus rapidement, s'accompagnent d'élan- 
mients et, lorsqu'elles ont acquis un certain développe- 
ent, d'engorgement ganglionnaire, ainsi que les exostoses 

les enchondromes dont la forme et la consistance 
jA trop différentes. Le diagnostic se trouvait donc 
doit au sarcome, au lipome enkysté et au fibro-lipome. 
) sarcome a une évolution plus rapide, est moins bien 
dite. Le lipome enkysté, rare dans cette région, est plus 
ou. Tons les caractères de la tumeur nous permettaient au 
Dtraire de croire à un fibro-lipome et notre diagnostic se 
)ava pleinement confirmé par l'ablation. Celle-ci fut d'ail- 



SSO MALADIES DES OS. 

leurs facilitée par reDkyslement de la masse morbide et (ni 
suivie (l'une prompte guérisOD. 

Le second fibro-lipome avait pris naissance sur le périojli 
du fémur, à quatre travers de doigt au-dessous du grsiij 
trochauter. Nous rapprocherons les considérations qoi s't 
rattaclient, de celles qui ont trait aux tumeurs sarcomiteuîB 
développées comme elle dans le périoste des os longs d» 
tnembres. 

Sarcomes. — Des trois sarcomes, l'un siégeait égalei 
sur le frontal et les deux autres sur les os longs des n 
bres. 

Celui qui s'était développé dans le périoste du frontal étti 
fibroïJe et avait envahi le périchondre des os et des cal 
lages du nez par propagation; mais tandis qu'au front 
était limité au périoste, dans la régîou nasale il adhëti 
intimement aux os et aux téguments (Obs. CXXXV). 

La malade qui portait cette tumeur se présenta k aovtU 
même temps qu'un homme affecté d'uo myéloplasODie( 
sinus frontal [Obs. CXXXVI). Ces deux tumeurs avaiflnt 
même siège, la même forme, b's mêmes rapports et presç 
ïa même marche, à cette différence près que le fibn 
come était bilatéral, double d'éteudue et qu'il datait-j 
quinze ans, tandis que le myéloplaxome remontait à vi) 




TUMEURS. 521 

^ande lacrymale, du périoste orbitaire, des sinus 
lux, chez lesquels nous avons pu pratiquer largement 
.tioii de la tumeur et du périoste orbitaire, sont restés 
itiTement guéris. D*a.utres ont eu, deux ou trois ans 
iTopération, de petites récidives, et n'en conservent 
aoins une guérison radicale. Chez ces deux malades, 
ivait d'ailleurs d'autres points d'analogie qui offraient 

le diagnostic et le traitement assez d'intérêt pour que 

insistions encore à ce point de vue sur leur compa- 
D, Chez la femme comme chez l'homme, il ne pouvait 
' que d'un myéloplaxome ou d'un sarcome fibroïde 
Srioste ou de la lame compacte sous-jacente, en rai- 
es signes, des rapports, de la marche exceptionnelle- 
lente, et de l'absence complète des troubles cérébraux : 
bis il était impossible de déterminer chez l'un et chez 
I, si la tumeur avait débuté dans le périoste externe ou 
9 du sinus frontal. Cependant, chez la femme, nous 
tenté de croire, bien que le centre de la tumeur cor- 
idlt exactement au sinus frontal, qu'elle avait pris nais- 
à Texlérieur parce qu'elle débordait au loin de chaque 
irles régions voisines et qu'on rie trouvait ni le bruit 
rchemin des lamelles osseuses, ni les irrégularités 
lame compacte irrégulièrement refoulée sur l'un des 

du pourtour. Chez l'homme, la tumeur était moins 
16-: aussi avions-nous plus de raisons de soupçonner 
} avait pris naissance dans le sinus frontal et qu'elle 
ait débordé qu'en refoulant la lame compacte ainsi 

périoste externe et en les amincissant. La surface 
tumeurs était d'ailleurs d'une régularité parfaite dans 
iz cas, et rien ne pouvait permettre d'apprécier avant 
.tien, si la production était limitée au périoste chez 
ielle s'engageait dans l'épaisseur du diploé chez l'autre. 

rincision exploratrice pouvait donner sur ces points 
iseignements précis. 

s y recourûmes d'autant plus volontiers que l'ablation 
i seule chance de salut. Toutefois, chez la malade de 
•▼ation CXXXV, en raison de l'étendue de la tumeur. 



m MALADIES DES OS. 

il était à craindre que lopération ne put être faite useiW 
gement pour éviter la récidive, surtout si le périoste o'élll 
pas seul malade et s'il fallait enlever en même temps qneli 
la lame compacte de l'os, les fibro-cartilages et 1 
molles voisines. Il en était autrement chez l'hommedoiitli 
tumeur était mieux circonscrite. Aussi regreltioiis-iiODsi|l 
la malade n'eflt pas consenti à se laisser opérer, quandlj 
était venue nous consulter dix ans avant, alors que latuM 
était encore limitée au sinus et à l'angle interne de 1' 
gauche. Actuellement, elle était tellement étendue qu'il! 
lait, pour faire une opération complète, enlever lato 
des téguments du front et du nez, évider la table ei 
du frontal, ruginer la paroi supérieure de l'orbite eaii 
temps que le squelette du nez. Aussi nous ne nousdéc 
à intervenir qu'en raison du désespoir dans lequel é 
plongées cette intéressante malade et sa famille es 
sencu de l'épouvantable difformité. ISous pensâmes ^ 
opérant au moyen de notre méthode de morcellement,! 
aurions encore quelques chances de succès ; nous n'd 
pas lieu de nous en repentir, car nous flmes dès lapree 
séance l'ablation totale de la tumeur et dès le quio 
jour la malade était guérie. Dans les années qui suini 
quelques points de récidive s'étant présentés du cûl6 




'^ Mbrjomiaire prfsentaieat à plus d*im point de Tue 
'M^ fn^panle. 

^ bois uégeaient ao côté externe et au Toisinage de 
iilf aqiérieure des os : le fibro-lipome à quatre tra- 
brfnlft au-dessous du grand trochanter: le sarcome 
ni 3 centimfetres au-dessous du V deltoîJien ; le sar- 
■fcrjoplastiqne immédiatement au-dessous des tube- 
iterne et antérieure du tibia. 
■alades qui les portaient étaient âgés de 40, 44 et 
Us airaient constaté leur présence depuis deux ans 
orne); un an (sarcome graisseux-; quatre ans sarcome 
lastique). Il est certain que les deux premières tu- 
lieDt débuté à une époque plus éloignée. 

trois avaient acquis un développement considé- 
poussant les parties molles^ avec lesquelles elles 
ictaient d'ailleurs que des adhérences celluleuses 
n raison de ce fait qu'elles étaient munies d'une 
d fibreuse propre qui les enkystait, et étaient pédi- 
[ais tandis que le pédicule du sarcome embryoplasti- 
it une largeur de trois travers de doigt, les sur- 
mplantation du fibro-lipome et du sarcome grais- 
went que le diamètre du médius. Ajoutons que le 
de ce dernier était chargé d'ostéophytes, présentait 
I coracoïde de certaines exostoses osléo-cartilagi- 
adhérait à la lame compacte de Thumérus et que 
If Ames un foyer d*ostéite condensante au niveau de 
intation. Tandis que les sarcomes s'étaient déve- 
Lcilement en écartant les parties molles et en pre- 
t forme ovoïde qui se révélait au dehors par une 
ion évidente, le fibro-lipome placé au-dessous du 
a, bridé par des aponévroses résistantes, avait pris 
e aplatie et n'était pas appréciable à la vue. 
>is tumeurs étaient restées sous-aponévroliques ; les 
s glissaient facilement à leur surface et ne présen- 

altération de structure, ni œdème, ni vaisseaux de 
formation. Toutefois, à la surface des sarcomes, les 
iperficielles, très dilatées, se voyaient par trauspa* 



.on MALADIES DES OS. 

rence au-dessous de la peau, et de plus on voyait, e 
malade atteint de sarcome du périoste tibial, des an^ 
variqueuses antt'rieures au développeDieot du tissu d 
appréciablesaux deux membres inférieurs et dont la ti 
avait simplement exagéré la dilalation. 

Dans les trois cas, la consistance ofTrail la plus( 
analogie: de la mollesse et une Tausse flucluatioal 
(ibro-Iipome et le sarcome embryo-plastique; une i 
franche dans le sarcome graisseux. Cette sensation! 
dans des masses entièrement solides n'est pas de 1 
à éclairer le diagnostic. 

Toutes trois semblaient faire corps avec les musck 
fitredéveloppées àleurs dépens, alors qu'elles ne leurft 
unies que par des tractus celluleux très lâches. Rien nB 
mettait de soupçonner la présence des connesion 
leurs pédicules avec le périoste, sinon dans le cas i» 
corne embryoplastique dont le siège, plus superGciel; 
mettait mieux d'apprécier les rapports avec la crête dni 
Dans les trois cas le système lymphatique était indeia 

Eniin, chez ces trois malades, les troubles foncUoiu 
fournissaient pas de renseignements suffisants pour a 
le diagnostic. Les membres avaieut conservé leurs' 
lions; mais tandis que le sarcome graisseux était à pn 




TIHIKUIIS. »i3 

ssoufne el (le mouvemeots d'eicpansioa c[ d'afTaisse- 
ml', Doas étions également obligés d'éliminer les tumeurs 
ew$eSi cartilagineuses et même fibreuses en raison delà 
aation de mollesse et de fluctualion. En un mot, la ques- 
L de diagnostic se trouvait limitée entre le lipome et le 
5006 ; mais de ce côté l'incision e.\ pi oratrice permettait 
|[« de trancher la question ; nous y eûmes recours d'au- 
\ fias volontiers que le traitement chirurgical était l'unique 

iwclons mainlenant sur quelques-unes de leurs particu- 
le libro-lipome trocbantérlen (Obs. CXLIU) donnait lieu à 
Mouleurs peu en rapport avec son siège et sa nature. Les" 
Bialions étaient telles qu'on était porté, à un premier eia- 
L à les rattacher à une altération de la moelle ou du 
ÉBS lombaire plutôt qu'fi la tumeur. L'interprétation de 
"'■'léoomèncs douloureux était diliicile, ces sortes de tu- 
; élaot habituellement iudoleutes ou, lorsqu'elles Tout 
, les douleurs étant localisées à la tumeur, ne s'irra- 
I pas comme cela avait lieu dans le cas actuel et suivant 
dinaire un trajet descendant. Il aurait donc Tallu admet- 
jir les expliquer, certain degré de névrite ascen- 
^e à la compression des filets nerveux, l'our notre 
lous avons plusieurs fois rencontré dans cette ré- 
plus fréquemment encore, h la fesse et à l'épaule, 
et des tibro-lipomes sous-cutanés remar- 
tar riutensité des douleurs locales et réflexes dont 
ot le point de départ h la manière des tuber- 
bne-culanés douloureux de la jambe, sur lesquels 
Iflren a autrefois appelé l'attention. Quoi qu'il en soit, 
fut qu'après un examen attentif des régions dorso- 
hù%, pelvienne et fémorale que nous pûmes rattacher 
Hdeurs à la tumeur irochaulérienne. 
H| l'observation CXLVIII, sarcome du périoste du tibia, 
IweDce d'énormes varices sous-ciitanées compliquait sin- 
feremenl le diagnostic. La tumeur offrait à la vue des 
lires apparentes, à la surface desquelles la peau était 




tf 



525 MALADIES DES OS. 

amincie et leiidue. Nous pûmes néanmoins en préciser le 
point de départ et reconnaître que ces saillies étaient dues» 
partie aux dilatations des veines, en partie au soulfevemeM 
des muscles péroniers. 

En raison de la profondeur à laquelle siégeât le fibn- 
lipome de la cuisse, nous fîmes l'incision exploratrice 
le Ihermo- cautère afin d'obtenir plus facilement rhÉnw 
tase et d'opposer par la cautérisation une barrïÈre i 
filtrations purulentes. Pour la tumeur du tibia, l'i 
exploratrice nous en ajant révélé l'étendue et la maligri^ 
nous dûmes sacrifier le membre en faisant l'amputalioni 
condylienne, tandis que pour les deux autres malades,! 
parvînmes aisément à mettre à nu la tumeur, à l'énat 
avec les doigts et la spatule, à couper le pédicule et à 
truire la base d'implantation. Ces trois malades goériq 
d'ailleurs rapidement. 

TiiMKuns ossEu.sEs. — Les tumeurs osseuses prnpraaa 
dites sont au nombre de huit : I exoslose du fémur, 
loses sous-unguéales du gros orteil, 1 encLondrome de F 
iliaque. I enchondromedu tibia et 1 ostéo-sarcome du féi 

Uexostose osléo-carlilagineitse du fémur(obs. CXLIV), d 
loppée chez une femme de 39 ans, n'avait été consl 
qu'un an avaut l'opératiou, mais il est probable que soudii 




TUMEURS. 527 

orteil gauche, une au gros orteil droit. Leur début 
ontait à six mois, un an et deux ans. 
bel le malade de Tobservation GXLIX, la tumeur avait 
naissance à la suite de Técrasement du gros orteil par 
aonp de talon et était accompagnée d'une ostéite chro- 
16, à forme condensante. L'ablation de la tumeur et Févi- 
Mit de Tos montrèrent en effet qu'elle était composée 
issu osseux éburné et qu'elle était entourée d'un foyer 
léite en activité. 

iDsles autres cas, les exostoses n'étaient pas d'origine 
antique et cependant leur structure était peu diffé- 
e de la précédente. Cependant, tandis que la première 
t antièrement constituée par du tissu compacte très dur, 
ideniières ne présentaient un tissu semblable qu'à la 
lee, encore était-il moins éburné ; quant au centre, il 
l^ngieuxet aréolaire. 

heile malade de l'observation CL, la tumeur s'accompa- 
il- d'un trouble trophique de l'ongle qui était épaissi, 
16 à sa partie libre, strié transversalement comme une 
IB de bélier et recourbé au point de s'incruster dans la 
le du doigt. Cet ongle déformé et hypertrophié masquait 
iea la tumeur, que celle-ci fut seulement reconnue après 
in eut scié la moitié antérieure de l'ongle. Nous avons 
|në plusieurs cas semblables dans lesquels on avait attri- 
iàïODgle malade les douleurs provoquées parTexoslose. 
ibei ]es deux derniers malades, au contraire, Texostose 
I amené l'amincissement, l'usure et la dessiccation de 
j^B et du tissu sous-unguéal; en un mot l'ongle était 
M atrophié qu'hypertrophié. Dans Fobservation CLII la 
téance nutritive était tellement accusée que la tumeur 
i provoqué la chute de Tongle et l'ulcération du derme 
rjacent. 

MIS pûmes dans un cas (obs. CLII) conserver la pha- 
) en nous contentant de réséquer la tumeur, mais dans 
eux autres, l'étendue de l'implantation nous contraignit 
articuler la phalangette. Ces opérations sont d'ailleurs 
danger. 



S2S MALADIES DES OS. 

Une dernière observation mérite de nous retenir qaelqw 
instants : 

II s'agit d'un homme de cinquante-sept ans, illùl 
d^exostoses mulliples des os longs des membres el k 
extrémités (obs. CXLV). Ces tumeurs, au nombre dell,B( 
geaient sur les radius, les second, troisième et cinqiiiifl 
métacarpiens, les fémurs, les tibias et l'un des cunéifonu 
Elles étaient absolument semblables et symétriquesnrla 
radius, les métacarpiens, les tibias et presque stÉi 
qnes sur les fémurs. Enfin une esostose de la malIéoleÛJil 
gauche et une autre tumeur siégeant à la face plantunj 
pied gauche au niveau de l'articulation médio-laràoi 
n'avaient pas de congénères du côté droit. Outre cal 
meurs il existait, du côté des membres, des dëlormilii 
produites par l'incurvattoa des diaphyses et lo renâeai 
des épiphyses. 

Nous avons étudié, dans notre premier volume de d 
ques (neuvième leçon, p. 72-98), les c.castoscs osféfHS'i 
giiiei/ses des os loiiya des membres. La plupart des coni 
rations que nous avons exposées trouvent leur confin 
dans le cas actuel. Toutefois, l'ordre de répartition su 
différents os s'était un peu trouvé modifié : l'extrÉoiil* 
périeure de l'humérus était iudcmnc; l'est réoiili? inft^ri* 




TUMEURS. 529 

Moenl appréciable que sur les tumeurs de l'extré- 
Mre des fémurs. 

étation du trouble fonctionnel douleur mérite de 
if. Nous l'attribuons au développement et à l'in- 
( de bourses séreuses accidentelles interposées 
imolles et à la surface des e.vostoses. 
IK malade, en effet, les douleurs siégeaient prin- 
(an niveau de l'exostose plantaire et de l'exostose 
|uée au-dessous du tendon du biceps, c'est-à-dire 
les tumeurs les plus exposées à la compression et 
Hit. Ces deux tumeurs étaient d'ailleurs les seules 
lade eût constaté le développement rapide dans 
I temps. 

I parlerons que pour mémoire du diagnostic qui 
■Les craquements articulaires dus à un certain de- 
ite chronique de voisinage, n'autorisaient même 
lOsition d'une arthrite déformante, puisque les tu- 
nt nettement extra-articulaires et que leur origine 
1 la naissance. Dans l'étude de la pathngénie de 
ft nous devons en effet admettre qu'elles étaient 
il, le malade s'étant toujours connu tel qu'il était 

Îde l'observation. L'origine congénitale des 
téogéniques a été admise par Dupuytren, Hut- 
Jlibel et notre observation semble conlîrmer cette 

\ cause cependant pourrions-nous attribuer leur 
M? 

|té, incriminée ajuste titre dans nombre de cas, ne 
Ivoquée chez notre malade. Du moins les ascen- 
Hs, les seuls sur lesquels nous avons pu obtenir 
pnseignements, n'étaient-ils atteints d'aucune dé- 
kppréoiable du squelette. Les descendants parais- 
Btème avoir échappé h toute malformation des os. 
lidies générales susceptibles de produire des exos- 
brculose, scorbut, rliumalisme, etc., ne s'étaient 
ehez cet individu, par aucune manifestation. 11 
~A8 de marne du rachitisme qui était ici indé- 



jM8 de marne du 



laO MALADIES DES OS. 

niable, non pas tant à cause du renflement des épipbnH, 
qu'on pourrait attribuer à !a présence même des eiosiiw 
et à l'irritation congeslive qu'elles entretenaient, qu'en nt- 
son de l'incurvation permanente desdiaphyses.Ons^llet^ 
qu'ont attribué Vix (1) et Volkmann au racbitisme danitl 
production des exostoses. Sans nous prononcer d'uDeli{gi 
absolue dans la question, nous ne pouvons manquerai 
constater la coexistence des exostoses congénitales stii' 
rachitisme. 

Nous avons omis, avec intention, de parler de la ijj/^ 
Notre malade n'en présentait aucune trace, mais les partis 
de la doctrine de Parrot, qui fait du racliitîsme un produiti 
la syphilis héréditaire, n'hésiteraient peut-être pas à isH 
quer, dans le cas présent, une syphilis des ascendanls i 
notre malade. 

Nous n'eûmes pas à nous occuper du traitemeDt,1 
malade ayant refusé d'entrer à l'hôpital. Si nous avioniJ 
appelé à lui donner nos soins, nous aurions appliqué i4 
exostoses qui provoquaient des douleurs, les procédés dedj 
section et d'évidement que nous avons décrits. I 

Chondromes. — Les deux tumeurs cartilagineuses préJ 
taient des caractères différentiels trop accusés pour qu'ils! 
possible d'établir eniro elles aucun rapprochement, L'obsd 




TUHEUHS. 

iait impossible de savoir si elle avait pris nais- 
té, dans le fémur ou dans la fosse iliaque io- 
couvraif ainsi que l'arliculation coxo-fémorale 
an pont, passant en dessous de l'arcade crurale 
B muscles de la partie supérieure de ta cuisse 
îsseaux fémoraux auxquels elle fournissait des 
appréciables au loucher. 
c était loin d'être facile. Bien que la lumeur 
ères physiques des chondromes, il y avait lieu 
er si l'on avait affaire à une arthrite défor- 
it plus que le malade était rhumatisant. Mais 
m perdait toute consistance lorsqu'on explo- 
on. Celle-ci avait conservé ses mouvements à 
BxioD, et n'était pas douloureuse à la pression 
Bints où la tumeur permettait de l'explorer, 
haut, en Las, en arrière et en dehors. L'hypo- 
ihondrome répondait au contraire au siège, 
u volume, à la disposition de la tumeur qui 
îquérir des dimensions insolites, 
ment cette intéressante tumeur échappait, par 
è ses dimensions et de ses rapports, à toute 
BDtion chirurgicale. H faut donc en tirer cette 
(riante que ces sortes de tumeurs doivent être 
ine heure, alors qu'elles sont encore petites, 
: accessibles sans trop de délabrements. 
I CXLVll a trait à un chondrome de l'extré- 
r du tibia, remarquable par sa tendance à la 
l'il nous fallut, h deux reprises difTérentes, 
der l'os à sa base d'implantation et que cette 
QD faite aussi largement que possible n'em- 
tumeur de continuer son évolution. Quand 
naïade pour la troisième fois, il ne pouvait se 
nbe. Celle-ci était déviée, déformée, au point 
férieur formait avec les deux tiers supérieurs 
ouvert en dedans, et que le pied était en varus. 
onsidérations prouvaient que le chondrome, 
primitivement sous-périostique, était devenu 




132 MALADIES DES OS. 

central et nous conduisirent à amputer la jambeàkpulii 
moyenne. La coupe de la pièce justifia le diagnoilicetl 
traitement. La guérison fut rapide. 

Ostéo-sarcome. — L'ostéo-sarcome était développi i 
l'eitrémîté inférieure du fémur d'une femme de 18 
(obs. CXLVI). 11 s'était manifesté au cours d'une gros»» 
avait acquis en neuf mois un volume énorme sans intèn 
l'articulation du genou. Nous dûmes pratiquer l'ampaU 
de la cuisse à l'union des tiers moyen et supérieor.ti 
nous permit de constater que la tumeur envoyaitdespi 
gements dans le canal médullaire. 

Tumeurs istra-osseuses. — Les tumeurs déîelopf 
dans les cavités intra-osseuses appartenaient aux maiill 
et au frontal. Elles étaient au nombre de cinq :iki 
du maxillaire supérieur, 1 sarcome du sinus madll 
1 fibrome du maxillaire inférieur et 1 tumeur myéloplri 
du sinus frontal. 

Kystes. — Les deux kystes siégeaient, l'un à gauche,ft 
à droite : tous deux étaient d'origine dentaire et apfl 
naient à la variété interstitielle (obs. CXXXVII et CXXXl 

Nous avons souvent démontré dans nos leçons clïij 
que les kystes des maxillaires, consécutifs aux maladiei 
taires, diffèrent suivant qu'ils se développent sous le pi 
{kystes sous-yérioslir/ues], dans l'épaisseur 




i altérées et rechercher s'il y a au sommet de la 
fragment adhérent de la paroi du kyste. Dans la 
|s cas celte petite opération permet au contenu 
de s'écouler par l'alvéole vide. Le reste du traite- 
I ensuite suivant les cas. Si le kyste est sous- 
^ il suffit d'inciser et de modifier ses parois par 
kis caustiques. Les kystes interstitiels seront traités 
le façon après qu'où aura réséqué la lamelle os- 
bs recouvre. Ceux qui font saillie dans le sinus 
Ctîonnés, drainés et modifiés par des injections de 
iode. Dans tous les cas, s'il est possible d'eulever 
jle interne du kyste sans faire de trop grands dé- 
^ il y aura avantage à le faire pour se mettre plus 
tbDt à l'abri des chances de récidive et obtenir 
BD rapide. Les indications varient du reste suivant 
[■nces, et le cliirurgien ne saurait se fixer à l'avance 
le conduite absolue. 

Irt de ces considérations étaient applicables aux 
kes dont nous publions les observations. Chez eux, 
Bus des dents sous-jacenles aux kystes facilitaient 
tic. Les tumeurs, bien qu'interstitielles, avaient 
ue compacte et faisaient saillie sous le périoste 



IH MALADIES DES OS, 

nombreux cristaux de cholestérine. Après l'avoir incisé pt 
le vestibule de la bouche à la partie déclive, nous ruginâi» 
ses parois qui étaient parfaitement organisées et qu'onK 
serait parvenu qu'à modifier par des injections causlii] 
longtemps prolongées et nous fîmes le drainage. 

Chez le malade de l'observation CXXXVIH, le kyste i 
enflammé au point qu'il avait été pris en ville pourunibiilî 
son contenu était séro-purulent, jaunâtre, un pen Si 
Sauf en un point très limité où il avait brisé pariUsIcril 
la lame compacte, il était séparé des parties molles pui 
lamelle osseuse qu'il n'aurait pas suffi d'inciser; aussi,iJ 
fîmes la résection de cette lame compacte dans looti: 
étendue. Mais d'autre part, comme la tunique inleniM 
été presque entièrement détruite par la suppuratioa 
comme l'intérieur du kyste était facilement accessiliie 
liquides substitutifs grâce à la résection, nous nousib* 
mes de ruginer ces parois. Comme dans le cas préc^ 
le drainage assura la guérison. 

Sarcome. — Il n'est pas sans intérêt au point deiiW' 
diagnostic de rapprocher des kystes du maxillaire supètiB 
l'observation CXXXiX qui a trait à un sarcome du siM 
Chez ce malade les dents étaient saines, mais daml 
alvéoles des grosses et petites molaires qui avaieni 




TUMBURS. 535 

^, Il en est, les tumeurs épithélialesi par exemple, 
développent dans la cavité du sinus, et arrivent à 
ir sans provoquer des phénomènes capables de donner 
Nous avons observé plusieurs cas dans lesquels un 
ment ichoreux, purulent sortant par les narines et de 
I douleurs, étaient les seuls symptômes d'un adénome, 
iplhélioma, d'un fibrome ou d'un sarcome déjà étendu, 
d'aatres cas, la tumeur, après avoir envahi le sinus, 
liDie au dehors par son orifice nasal ou les points les 
i résistants, envoyant des prolongements dans les nari- 
lansle pharynx et dans la cavité orbitaire, et produisant 
îformations caractéristiques. D'autres se font jour dans 
on gingivo-labial, soulèvent la joue au niveau de la 
sanine, ébranlent une ou plusieurs dents, font croire 
altération alvéolo-dentaire. J'ai observé, avec Nélaton, 
dans lequel ce chirurgien, trompé par les apparences, 
ienta d'abord de pratiquer Tavulsion de la dent mobile, 
it obtenir ainsi la guérisou. Plus tard, il fut obligé 
) une incision dans le sillon giogivo-labial supérieur, 
it introduit l'index dans la plaie, il pénétra dans le 
naxillaire et reconnut qu'il était comblé par une 
• Dans le cas actuel, ce fut du côté de la voûte 
) que se manifestèrent les premiers symptômes, et ce 
acoup plus tard que la masse morbide fit saillie dans 
on malaire. C'est là un mode de développement 
onnel. Néanmoins une exploration attentive nous 
. que nous avions affaire h une tumeur du sinus 
ire. 

oint le plus délicat était de reconnaître la nature de 
mr. Nous avions pour nous guider l'âge du malade, 
ion et les caractères physiques de la masse morbide. 
fût agi d'un enfant ou d'uo adolescent, on aurait été 
e croire à un myéloplaxome ou à un fibrome, tandis 
dz le vieillard il faut surtout penser à l'épithélioma 
3urcome. Bien que le diagnostic ne puisse être précisé 
l'examen microscopique, lorsque l'évolution est rela- 
it lente et que les ganglions restent indemnes comme 






5» MALADIES DBS OS. 

chez notre malade, it y a lieu de penser plutôt au sarcod 
D'ailleurs, quelle que soit la nature de la tumeur, le In 
ment est le même, il faut réséquer le maxillaire etpûaisii 
les proloDgements de la tumeur. Nous avons décrit i \ 
sieurs reprises notre procédé de résection et nousatoa 
ressortir ses avantages. Nous avons également iusislé 
les précautions qui ont pour but d'empêcher le mf 
s'engager dans la voie aérienne, sur l'hémostasie piÈitt 
et sur le procédé de morcellement, qui nous rendeali) 
diennement de si grands services. 

Fibrome. — Le fibrome s'était développé dans l'épi! 
du maxillaire inférieur chez un jeune homme de SOa 
avait distendu les deux lames du tissu compacte de e^ 
(obs. CXL). Ces sortes de tumeurs, qui ne sont pas lrèn 
munes, offrent parfois, au point de vue du diagaoslle 
grand iatérêt. Celle de noire malade avait débuté s^ 
avant; au moment de l'opération, elle avait la formel 
orange et mesurait 27 centimètres de circouférenc* 
occupait la moitié gauche du corps de l'os et ses caru 
ne permettaient pas d'établir un diagnostic précis. En 
sa consistance était osseuse et donnait la sensation 
mogèue d'une grosse boule d'ivoire sentie à travers 4 
mince couche de parties molles. Toutes les deuts c-laisl 




TUMBURS. 537 

en ces points comme ailleurs, le tissu morbide était 
par la lame compacte de Fos et la coloration en ques- 
Lait manifestement due à une congestion passive de la 

idiion exploratrice permettait seule de lever les doutes, 
U Yolume de la tumeur, ses progrès constants, la 
nation qu'elle produisait, nécessiteraient une inter- 
Q radicale. Cette opération préliminaire aurait donc 
iperflue. Aussi, nous réséquâmes le maxillaire et 
I6Q histologique nous fît connaître qu'il s'agissait d'un 
16 pur. 

)énignité de la tumeur, la sûreté que nous avions d'a- 
Spassé les limites du mal, nous permettaient d'espérer 
lérison rapide, complète et sans récidive, et l'évène- 
sonfirma notre supposition. 

Hoiplaxome. — Nous rapprocherons de ces tumeurs 
loplaxome du sinus frontal gauche (obs. GXXXYI) 
oos avons déjà parlé (page 520). Nous rappellerons 
igissait d'un homme de 42 ans ; le début de la tumeur 
ait à vingt ans ; tous les chirurgiens qui avaient exa- 
) malade, y compris Nélaton, refusaient de l'opérer, 
t qu'il s'agissait d'un sarcome de la base du crâne. 
naïade vint nous consulter à la suite d'un choc qui 
rOToqué l'apparition de douleurs dans la tumeur. 
ii lorsque nous l'examinâmes, avait chassé l'œil de 
et le refoulait jusqu'au niveau de la narine. Elle 
ait une déformation hideuse et des douleurs intolé- 
L'opération, ainsi que nous l'avions supposé, nous 
qu'il s'agissait d'une tumeur myéloplaxique enkystée 
) sinus frontal, dont les parois distendues étaient 
)8, enflammées, vascularisées. Nous fîmes l'énu- 
I du tissu morbide et la résection des portions d*os 
recouvraient en avant et sur les côtés, en ménageant 
\\ postérieure du sinus en raison du voisinage du 
A. Enfin, pour mieux nous mettre à l'abri d'une réci- 
nouB cautérisâmes cette paroi avec une solution de 
ve de zinc. Malgré toutes les précautions qui furent 



tm MALADIES DES OS. 

prises dans les pansements et l'application à'uo ^labtk 
drainage pour faciliter les lavages et l'écouLemeDl ifs 
liquides, le malade mourut le quatrième Jour danslecoil 

Devons-nous rattacher les conséquences fatales de l'ijl 
ration à la diminutiou brusque de la pression intra-criuni 
produite par l'ablation de la tumeur ou à une méiiii 
encéphalite ? 

II est évident que le traumatisme dont le malade v&m 
victime deux mois avant l'opération avait donné iincDQfie 
fouet à la marche de la tumeur et était devenu le point If 
départ d'un travail morbide qui compromettait 
ment les chances possibles de guérison. Aussi doit-on ùl 
de ce cas l'enseignement important qu'il convieul denlffl 
les tumeurs qui se développent vers la base du cerTesii 
plus tùt possible et avant que des accidents tels que coaj 
chocs, plaies, ne soient venus compromettre les cl 

SUCCÈS. 

Ces considérations posées, nous allons donner eo 
nos diverses observations. 

Obs. CXXXIV. — Tumeur fibro-graisseuse sous-périostt'que dt lati 
frontale. Ablation fiar le bistoun. Guérison. — Ballat, Albin, tr 
ans, boulanger, se présente à l'hôpital le 10 janvier 181 




1880. — Pas de chloroforme. A l'aide du bistouri, 
une incision cruciale à la surface de la tumeur ; nous 
;ter les lambeaux à Taide de pinces qui font en même 
»tasie, et nous les disséquons par leur face profonde 
s fibres du muscle frontal et le périoste. Nous tom- 
ir la tumeur qui est entourée d'une coque fibreuse. 
ituée au-dessous du périoste, entre cette membrane et 
lisséquons avec soin et nous parvenons à Tenlever sans 
nbrane fibreuse qui Tenkyste. Nous rapprochons ensuite 
a plaie et nous les maintenons réunies à Taide de ban- 
riatane collodionnée ; un petit tube à drainage est intro- 
plaie et sort à la partie déclive. Pansement alcoolisé 
i a pu enlever les pinces hémostatiques au moment du 
^as d'hémorrhagie. 

atomique. — La tumeur est aplatie, discoïde, réguliëre- 
re, épaisse de un demi-centimètre, d*un diamètre de 3 
/â. Elle est bien enkystée par une coque fibreuse mince, 
iselure. Sa consistance est celle du fibro-lipome. Sur une 
t des lobules irréguliers, blanchâtres, disposés sous 
telles imbriquées, stratifiées. Ces lobules ont un volume 
lai d'une tète d^épingle à un grain de chènevis, ils sont 
es tractus fibreux, d'un blanc plus mat, d*un aspect 

ténus mais résistants. De la face profonde de Tenve- 
i partent, sous forme de cloisons, des prolongements qui 
. avec ces tractus. La tumeur est très peu vasculaire. 
:tion fébrile, pas d'accidents consécutifs. Réunion par 



M MALADIES DES OS. 

consulta Nélaton. A cette époque l'habile chîrnrgien penu ipl 
s'agissait d'un cancer péri-orbitaire qu'il n'aurait pas hésilÉàenltt», 
s'il n'avait craint une mort rapide, par récidive. La Imneormi 
alors 1 cenlimèlre de diamètre. Eiïrayés parce pronostic, lei 
préférèrent temporiser. Mais voyant, quatre ans plus lard, 
tumeur semblable apparaissait sur le nez du càté opposé eDHJ 
gnant avec la première sur la ligne médiane, cl tendant à eii*d 
front, ils consultèrent le docteur Titon, de Ghâlons, lequeliffl 
à la suiTace des caustiques qui détruisirent la peau et une puUii 
tumeur. Ces caustiques furent appliqués avec persistance pi 
plusieurs mois, mais, croyant que l'opération était sans A 
malade vaincue par les soulTrances renonça à suivre un pareill 
ment. A partir de celte époque elle fut soumise par undesj 
seurs les plus distingués de la Faculté de Paris à un traitenl 
l'électricité. Ce traitement purement moral n'erapèchs ' 
tumeur de s'accroître dans toutes tes directions, et lorsque lai 
Tint nous voir il y a une quinzaine de jours, la producUonn 
occupait la totalité du nez, moins le pourtour des narines, le 
dans la presque totalité de la face antérieure de l'os frontal 
deux orbites. De ce cûté, elle avait déterminé des désordres 
dérables, en particulier l'exopblhalmie bilatérale, chacun des 
descendant sur la pommette, dirScilement recouvert par let 
pières. Les conjonctives étaient distendues, vascularisées, sai( 
La circulation veineuse des paupières et des conjonctives étiîtl 
ment gênée, que celles-ci ocraient en même temps un œdËiU 
prononcé. Du cûté de chaque orbite, la tumeur occupait vis 
la portion interne ; mais elle ne formait pas de bosselures bi( 




TtIMBURS. Ul 

icentuée, mais au front elles avaient la consistance 
tnirnées. II était impossible dans cette région, pas plus 
lu nez, de savoir si elle avait pris naissance dans le 
oé ou les sinus Frontaux. 

ut faite le vendredi 2 mai 1879. Une incision verticale 
rec le bistouri sur la ligne médiane du front et du nez, 
centimètre la tumeur à la partie supérieure et à la par- 
Après avoir sectionné la peau, nous reconnûmes que 
peu près complètement indépendante au niveau du 
l'au niveau du nez elle était confondue avec la tumeur 
Qt pour qu'il fût impossible, sur presque tous tes points, 
sr dissection. Il en résulta que nous conservâmes les 
s toute l'étendue des régions du front, du sourcil et 
nez, tandis que sur le dos et la plus grande partie des 
nous dûmes les réséquer. Ceci fait, nous disséquâmes 
ilérieure de la tumeur et nous arrivâmes sur son pour- 
reconnûmes qu'elle était développée aux dépens du 
Tépaisseur duquel elle se prolongeait, sans intéresser 
kcte du frontal, des os nasaux et des libro -cartilages 
dans les parties centrales où elle avait 2 centimè- 
\r. Nous pûmes avec la spatule la couper par mor- 
»er par dissection, comme s'il s'agissait de dépouiller 
le son périoste, sans rencontrer de vaisseaux anorma- 
ipés, ni de prolongements ûbreux de nouvelle forma- 
dans la lame osseuse elle-même, ou dans les fibro- 
It ce que nous pûmes constater, c'est que l'os frontal 
tformé. un peu plus convexe qu'à l'état normal, après 
oduction morbide qui le recouvrait eut été enlevée, 
sans doute à un excès de nutrition dû au voisinage 
puisque rien n'indiquait sur aucun point qu'il fût lui- 
toit par sa surface, soit par sa profondeur. Pour éviter 
isibte les chances de récidive, non content d'enlever 
tériostique, nous rugiuâmes de noire mieux loule la 
lame compacte au point où elle était en contact avec 
s tumeur avait été moins étendue, nous n'eussions pas 
er cette lame compacte elle-même, pour éviter les 
Bcidive. Nous n'eûmes pas cette ressource au niveau 
lages du nez et des lames libreuscs qui réunissent ces 
re eux et avec le squelette du nez. De ce côté le 
itait manifestement envahi par la tumeur ; il avait 
'épaisseur etfaisait corps avec la peau. Nous hésitâmes, 
l'avions pas cm devoir enlever la lame compacte des os, 
[Oelette ostéo-cartilagineux de la région et nous nous 
||flTeM9 tissu morbide avec le bistouri et la rugine le 

IL 



I 



TUMBURS. 543 

ine heure. Nous sutur&mes exactement les téguments 
la racine du nez ; ceux de la partie inférieure de 
ïrent un peu éloignés à cause de la perte de sub- 
peau. Nous fimes ensuite un pansement alcoolisé 
ement compressif. 

l'opération furent beaucoup plus simples que nous 
ipérer. Le pouls ne s'éleva pas au-dessus de 100 P., 
(tre au-dessus de 38*. Il y eut seulement un peu 
au niveau des angles inférieurs des plaies trans- 
dent été faites pour enlever les parties jugales de la 
suffit d'appliquer de chaque côté un petit tube de 
Itjré aux parties déclives, de répéter le pansement 
l de faire des pressions douces afin de faciliter Técou- 
pour voir la cicatrisation marcher régulièrement. 
% il ne restait plus qu'une petite ouverture frontale et 
hamus saignants sur le dos du nez. Ces derniers me- 
irtrophier dans des proportions excessives, nous les 
julièrement avec le nitrate d*argent et nous répétâmes 
;8 tous les deux jours. Le quinzième jour^ il n'exis- 
ilques bourgeons charnus en voie de cicatrisation. 
«logique démontra qu'il s'agissait d'un sarcome û- 
ire se rapprochant de l'organisation des fibromes. Cet 
ccord avec ce que nous avait appris la coupe à Tœil 
était résistante, rosée, finement granuleuse et mon- 
rame fibroïde légèrement vasculaire qu'une véritable 
^ fig. D et dans notre musée particulier, pièce n* 417). 
'es, nous fîmes Tablation des portions de tumeur qui 
es sur le périoste de Torbite. 

points de récidive s'étaht montrés ensuite, nous les 
diatement. 

vîmes de nouveau cette malade. La guérison s'était 
;lobes oculaires étaient rentrés dans leurs orbites et 
rop de difformité. 

— Tumeur à viyéloplaxes développée da7is le sinus 
iblation. Mort par méningite le quatrième jour, — 
tous consulte dans le courant d'avril 1879, pour une 
;ion frontale gauche. 

té il y a vingt ans, par une petite saillie située au- 
[ angle de l'orbite. La tumeur était dure, indolente, 
tous les chirurgiens qui la virent à cette époque et 
le tumeur sarcomateuse de la base du crâne. Il 
aton porta également ce diagnostic et refusa de To- 
e son voisinage du cerveau. La tumeur continua à 
ton ayant promis au malade de l'opérer lorsqu'il 



su MAUDIIS DBS OS. 

éprouverait des douleurs, le malade ne se hAta naUementdeto 
Depuis, la tumeur a fait de rapides progrès du cuti ds U bc 
rieure et inférieure du frontal. Il y a deux mois, lia nul 
cboc dans cette région, le malade éprouva pour la prenùètel 
douleurs qui commencèrent à l'inquiéter. Il j eut mAme&cei 
quelques troubles de la rue. Ge sont d'ailleurs les senls I 
fonctionnels que le malade ait accusés jusqu'à ce jour. 

Nous le vîmes pour la première fois, le 10 avril 1879 ; w 
alors sur le sourcil les traces d'une plaie contuse et une ecc 
en voie de régression. La peau étail 
due, quelques veines sous-cutanées 
rampaient au-dessousd'elle. La sailS 
par la tumeur était unilatérale, 1 
droite par la ligne médiane do I 
gauche, elle se perdait vers la régj 
porale. Elle remontait en haut ea 
vaut le même diamètre tranaven 
qu'au pariétal correspondant et se 
en bas dans l'épaisseur da la paui 
périeure. Le bord libre de celle-ci, i 
le globe de l'œil el la paupière in 
étaient chassés de l'orbite et refoulé* 
niveau d'une ligne passant par la nai 
bord libre de la lèvre supérieure. La tumeur était composée 
lobes séparés au niveau du sourcil par un sillon transvi 
relief du lobe frontal était convexe en verre de montra el 
une saillie anormale de 2 centimètres. Le lobe orbitaire était 
plus saillant, et formait au-dessus de l'œil déplacé une ma 




ng. E. — Tnmeur k mjilo- 
plixM développas dan* 
1« ^nt frontal gauche 
(pièce n* lie de notre 




TUMBURS. 545 

iMtince eo ayant soin d*exciser avec des emporte-pièces tout le 
^ osseux du pourtour qui nous gène, et de ménager la table 
Ine du flrontal au niveau du point où il est en contact avec le 
tma. Du côté de Forbile, nous conservons seulement le périoste 
iovs enlevons .toutes les lamelles osseuses que nous rencontrons. 
fctMDps de l'opération donne lieu à un grand nombre de petites 
nrrhagies en jets dues à la section d'artérioles qu*il nous sufflt 
flleurs de pincer ou de comprimer avec des éponges pendant quel- 
'H instants. Après Tablation de la tumeur, reste une vaste poche 
née aux dépens des cavités crânienne et orbitaire et dans 
ludle on aurait pu loger aisément un gros œuf de poule. Nous 
ttérisons avec le chlorure de zinc la portion de la table interne 
frontal qui répond aux méninges, afin d*essayer d*en provoquer la 
irtification ultérieure et de diminuer le plus possible les chances 
léddive. Nous plaçons ensuite dans la cavité de très petites 
RIgea liées dans leur milieu par un fll, afin d'exercer une compros- 
B légère sur la paroi interne du kyste et de diminuer les chances 
imoiThagie ultérieure. Nous ne laissons ainsi aucune pince sur 
[^aisseaux divisés. La plaie est ensuite fermée par des sutures 
llUiques à anses séparées et recouverte par un pansement de 
sur lequel nous exerçons une petite compression à Taide d*un 
loir disposé en forme de cravate-. L'opération a été faite rapi- 
sans que le malade perde beaucoup de sang. 
ntie hUtologique. — Tumeur myéloplaxique. 
deux premiers jours, tout alla bien. II n*y eut pas de fièvre^ pas 
iptômes locaux ou généraux graves. P = 80. Le soir du second 
le malade se lève tout à coup, il ne reconnaît pas sa femme. 
iie convulsions, de contractures ou de paralysie. P=:120. 

applique au mollet 2 vésicatoires, que le malade enlève pen« 

lia fiait dans une période d'agitation. Anesthésie du bras cor- 

Lt. Le matin du troisième jour, le pouls = 135. Il tombe 

lent à 120. L'intelligence est revenue, le malade reconnaît 

^nnes qui l'entourent. Pas de contracture, pas de cris hydren- 

[ues. Yésicatoire et glace sur le crâne, chloral. Ce traitement 

i d'un mieux notable, mais la nuit du troisième au quatrième 

lt mauvaise. Nouveau vésicatoirc aux cuisses. État comateux. 

le meurt brusquement le quatrième jour. 
CXXXVII. — Kyste à cholestérine d'origine dentai7*e du maxil- 
Impérieur. Ponctian^ drainage. Guérison. — Garon (Marthe), vingt- 
ans, domestique, nous consulte le 6 mars 1880. Pas d'hé- 
Pas d'antécédents scrofulenx, tnbcrciilenx ou syphilitiques, 
! santé habituelle. 
pspais six ans, la seconde petite molaire supérieure gauche est 
Mes et provoque des douleurs fré(|uentes. H y a cinq ans, apparition 

3o 



SiG M^LADIBS DES OS. 

dans le sillon vestibulaii'o, au-dessus de la deuL malade, d'unetuEieiii . 
qui s'est développée lentement et progressivement et tait saillit « 
côté de la joue. Ces progrès décident la malade àveoitlïWtiili 

Etat actuel. — La joue gaucho est déformée par une lumsatl 
volume d'une mandarine, qui remplit la fosse canine, m! 
paroi onlérieure du sinus maxillaire, efface le sillon naso-jai^j 
SDulËve légèrement l'aile du nez. Sa surface est conveie, 
Dnie, sans bosselures apparentes à la vue. Les téguments 
amincis laissent voir par transparence des veines sous-culaniail 
lées, mais ne présentent ni rougeur inflammatoire, ni œdèn*' 
BODt mobiles à la surrace de la tumeur. Lorsqu'on soultveltKl 
supérieure, on reconnaît que la saillie anormale se prolongei 
le sillon gingivo-iabial supérieur oîi elle forme une grosseur duTol 
d'une noix, étendue transversalement de la canine à la prec 
grosse molaire. De ce cûté la muqueuse est amincie, rouge, «nb 
mée, plus vasculaire que daris les régions voisines. La couronni 
la seconde petite molaire supérieure gauche fait défaut ; au foil 
l'alvéole de cette dent on voit une racine cariée, noirâtre, Ébrd 
Suintement purulent entre la paroi alvéolaire et la racine. Le*, 
dents sont saines. 

Au toucher, du cdté de la joue, la tumeur présente la consitti 
parcheminée des productions iulra-osseuses qui ont briséU 
BUperlicielle des os : du côté de la bouche elle est molle et fruc 
ment fluctuante. Rien du cûlé des fosses nasales, de l'oibileell 
Toûte palatine. Rien dans les ganglions parolidiens et 
laires. État général très satisfaisant. 

Diagnostic : kyste interstitiel du maxillaire supérieur, d'à 




k UDarioa luesirej, vingL-neui ans, cuiuvjiieur, entre le 
p, salle saint-Augustin, n* 72. Pas d'hérédité; ni scrofule, 
grse; pas d'accidenls vénériens. Rougeole à trois ans. Maux 
iepuis l'enrance ; depuis l'âge de 23 ans, surtout, les dents 
lées ; plusieurs ont été arrachées par un denliste. Depuis 
'f il a fiéquemment des abeès des gencives, particuliè- 
B mâchoire supérieure et à droite. Il y a six mois, appa- 
gencive, au niveau des alvéoles de l'incisive latérale et de 
IDpérieure droites, d'une tumeur indolente, aplatie, con- 
sume d'une fève, qui a peu à pou augmenté de volume, 
iion, d'abord masquée par la lèvre supérieure, s'est peu il 
bée; le sillon naso-jugal s'est elTacé el la tumeur a bientfit 
JA& une saillie très apparente. Il y a un mois, son médecin 
KC le bistouri une tumeur du volume d'un haricot, sié- 
Idiatement au-dessus du bout libre de la gencive et se conli - 
la tumeur: il en est sorti du sang ooir. La plaie s'est fermée 
l cl la tumeur a continué son évolution. Cette marche 
i du mal inquiète le malade el le conduit à l'hOpital. 
«i. — La joue droite est déformée par une tumeur ovoïde, 
i d'une noix, qui soulève le tiers inférieur du sillon 
it la partie correspondante de la lèvre supérieure. La sur- 
}ti, unie, régulièrement convexe, sans bosselures apparen- 
taineur paraît profondément située au-dessous des parties 
ttle soulève. La peau a conservé ses caractères normaux, 
B de rougeur el de tension. Lorsqu'on fait ouvrir la bou- 
t l'on soulève la lèvre supérieure on voit que la tumeur 
Iface antérieure de la gencive depuis le bord alvéolaire 
pnd du sillon gingivo-labial où elle se perd dans la masse 
LEUe occnne Rn lareeur l'esnaco cnii corresoond aux al- 



54S MALADIES DES 03. 

choire supérieure font défaut, sauf l'incisiva : 
deux canines et les deux dernières grosses molaires ; la cui 
est cariée, la racine de rincisive latérale droite occupe ei 
alvéole, les autres dents sont jaunâtres et couvertes d'aï 
couche de tartre. A la mAchoire inférieure les deux premi^ 
molaires font défaut. Les autres dents sont cariées ou ja 
enduites de taches comme à la mâchoire supérieure. Riei 
culier du c6té du palais ou des fosses nasales. An touche 
de la joue, on sent à travers les parties molles que la t 
dure, solide, rénitente; du c6té de la bouche elle offre ni 
tance analogue, bien qu'à un degré moindre ; au niveau 
ccchymotique, elle est au contraire molle et comme flud 
muqueuse est manifestement épaissie, tuméfiée, légèremei 
teuse bien qu'elle ne soit pas en contact immédiat avec la t 
parait intra-osseuse. 

La tumeur qui était autrefois indolente est actuellemen 
de douleurs sourdes, lancinantes, intermittentes. Rien 
ganglions sous-maxiliaires et parotidiens. Les organes Ui 
et abdominaux sont sains. L'état général est excellent. 
tons le diagnostic : kyste dentaire enflammé. 

Pendant les deux jours qui suivent, ta tache ecchymo: 
givale s'élargit et se fonce en couleur, en m£me temps qi 
sente un soulèvement fluctuant, acuminé, du volume i 
douloureux surtout à la pression. Dans la naît du 23 au 
la tache ecchymotique laisse écouler une certaine qo 
liquide. A la visite du matin, nous constatons que celuî-^ i 
tre, séreux, purulent, un peu filant. 




}b tumeur. GuérUan. — Enguerrand (Ferdinand), cinquante- 
bis, journalier, entre le 7 décembre 1880, salle Saint-Augns- 
|4. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, syphilitiques 
rculeux. Bonne sanlé habituelle. 

(dcuxans, il remarqua sur la face palatine des gencives, an 
^B grosses molaires gauches, une tumeur du volume d'un 
|d«, indolente, qui évolua rapidement. DientAt les dents coi- 
kntes devinrent sensibles au toucher et pendant la mastica- 
|ufi lard elles s'ébranlèrent dans leurs alvéoles, à tel point 
lédecin en enleva plusieurs bien qu'elles Tussent saines. Cette 
I donna lieu ù une hémorrhagie diflicile il arrêter qui se 
isit dans la suite, avec moins d'abondance toutefois, Ulté- 
pnt la région malaire du mSme cAté devint proéminente et 
Da. Dans les derniers temps le malade ressentit des douleurs 
^, lancinantes, ^'irradiant h toute la moitié correspondante 
le la face. Ces accidents le déterminent à entrer à l'hôpital. 
ptuel. — La région malaire gauche est déformée par une tu - 
[▼olumc d'une mandarine, lisse, unie, convexe, sans bosselures 
les. Son extrémité inférieure descend jusqu'au milieu de 
£on bord supérieur soulève le sillon orbito-palpébral infé- 
B bord interne s'avance jusqu'au niveau du trou sous-orbi- 
p bord externe s'étend dans la région temporale et sur le 
l^icur de l'apophyse zygomatiquc. La peau qui la recouvre 
hla et tendue, mais ne présente ni vascularisatlon anormale 
peinent de coloration. Au toucher, consistance dure, solide, 
le, rappelant celle de certains sarcomes. Les téguments sont 
lA la surface. Lorsque le malade ouvre la bouche, on voit 
pde tumeur, occupant la moitié gauche de la voûte palatine. 




SSû MALADIES DES OS. 

gueux, saignant, de coloration rosée. Aii loucher, la consisUnu 
cetto tumeur est analogue à celle de la saillie malaire. L'euioeii 
narines et de la fosse nasale i l'aide de la vue, du spéculunnu 
du toucher montre que la paroi interne du sinus maiillaire pi^ 
est légèrement refoulée vers la cloison. 

Les douleurs persistent; g&ne de la mastication et de la d^jluU^ 
de la phonation et de la respiration. Plyalisme. Un ganglionsn 
maxillaire est induré, hypertrophié, encore mobile. Riendati' 
ganglions parotidiens. Les viscères thoraciques et abdominiuii 
sains. Amaigrissement, anémie. Pas de cachexie. Noua croyouï 
affaire h un sarcome du maxillaire. 

il décembre. — Chloroforme. Le malade est placé dans le 4 
bitus dorsal, la tète légèrement soulevée par des alëzes. Des èpoi 
montées sur de longues pinces sont placées au fond du veslibnlt 
la bouche pour prévenir la chute du sang vers les voies aérit 
Hémoslasie préventive à i'aide de pinces placées sur la lèvre 
rieure de chaque cAté de la ligne médiane, sur les ailes du 
sur la sous-cIOLson. Avec le bistouri nous incisons verticalement 
la ligne médiane la lèvre supérieure et le dos du nez jusqu'au 
orbito-palpéhral inférieur ; nous prolongeons l'incision dans te 
jusqu'au niveau de l'angle externe de l'œil et nous détacboai 
parties molles qui recouvrent le maxillaire et l'os malaire. ArriiÉ 
la paroi antérieure du sinus maxillaire et de l'os malaire, nou) 
enlevons par morcellement, jusqu'il l'union du tiers antérieur 
les deux tiers postérieurs de la région temporale. Nous enlevons en 
de la même façon le tissu de la tumeur et nous réséquons leœ 
laire supérieur d'après notre procédé habituel {V. dans le IM 



TUMBURS. 551 

emiers jours, la température oscille entre 38* et 39^,6, 
normale. Pas d*accidents consécutifs. Les fils sont 
latrième, cinquième et sixième jours et remplacés 
ettes de tarlatane collodionnées. Injections d'eau al- 
a bouche plusieurs fois par jour. Pendant unesemaine 
malade avec la sonde œsophagienne. A partir de ce 
mence à prendre des potages et des aliments solides. 

— Le malade, guéri, retourne chez lui. 

- Fibrome développé dans l'épaisseur du maxillaire infé- 
\ de cet os, Guérison. — Gallois (Edmond), vingt ans, 
re le 7 novembre 1879, salle Sainte-Marthe, n<* 29. Pas 
i d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou sypbiliti- 
mté habituelle. 

ms, la région sous-maxillaire gauche a commencé à 
volume. Lentement et progressivement, la défor- 
accentuée sans déterminer ni gène ni douleur, 
des pommades, du traitement ioduré et des toniques 
le à venir à Tbôpital. 

— Les régions sous-maxillaire et sus-hyoïdienne 
déformées par une tumeur, arrondie, globuleuse, du 
orange, ayant 27 centimètres de circonférence, 
3 de large, étendue verticalement du corps du maxil- 
el elle se confond, à Tos hyoïde et transversalement du 
' du masséter gauche, à un centimètre au delà de la 
lenton. La peau quila recouvre est lisse, unie, tendue, 
luruepar des veines bleuâtres du diamètre d*un stylet 
dhérente à la partie déclive de la tumeur. Lorsque le 
a bouche on voit que toutes les dents sont saines et 
place habituelle. La gencive inférieure gauche offre 
luse, violacée, rappelant celle des tumeurs myélopla- 
leur se continue de ce côté à droite et à gauche des 
leen partie lesillon gingivo-labial et s*étendvers le plan- 
che jusqu*au voisinage delà ligne médiane. Saconsis- 
rmément dure, osseuse. Rien dans les ganglions de 
5S régions éloignées. Viscères thoraciques et abdomi- 
tat général satisfaisant. 11 n*est pas douteux que la 
éveloppée au centre du corps du maxillaire dont elle a 
es compactes. Nous pensons qu'elle est bénigne, myé- 
]breuse. 

379. — Chloroforme. Nous abordons la tumeur par les 
1 d'empêcher le sang de tomber dans la cavité buccale. 
us faisons à Taide du bistouri, parallèlement au bord 
xillaireetà 1 centimètre de ce bord, une incision allant 
irtère faciale à la symphyse et comprenant, couche 




BG2 MALADIES DES OS. 

par couche, la peau, le pcaiicicr et les couches sous ciitaDÈtt. Ko» 
metlons £l nu la surface de la tumeur el le corps du maiillùrel 
l'aide des doigts, de la spatule el du bistouri, en prcnaal lonletlti 
précautions désirables et en plaçant des pinces hémostaliquet m 
les vaisseaux dès qu'ils sont coupés. Des aides rélracleat iniBWl 
les parties molle:^. Après avoir Tait écarter l'artère faciale ductiiiq 
de l'opération, nous faisons passer un premier trait de sdeàrnM 
du corps du maxillaire avec la branche montante. Ceci fait, ou 
appliquons de nouveau la scie à 2 centimÈtres à droite de Is syi 
physe, détachant du même coup la tumeur et la portion d'os v 
dépens de laquelle elle s'est développée; il nous est alors facile 
la séparer des parties molles qui lui adhèrent du cûlé du plancb 
de la bouche et de l'enlever complètement. Vingt pinces hétnoili 
tiques sont appliquées pendant l'opération; cinq seulement 
laissées en place pendant vingt-quatre heures. Après avoir plU 
au fond de la plaie un tube & drainage qui sort h la partie dËcUi 
nous réunissons les lèvres de l'incisiou à l'aide de treize points 
suture métalliquo. Pansement alcoolisé phénique, et ouaté Cffl 
pressif. 

Sut' une coupe verticale ; On voit que les lames compaclei 
maxillaire ont été refoulées par la tumeur el forment une co^ 
osseuse, emprisonnant une masse fibroïde, décoloration blanc 
sAtre, avec des teintes roséos. 

11 n'y eut pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécul 
Le malade est nourri pendant quinze jours avec la sonde œsoj 
gienne, ot prend ensuite des aliments. Les Ris sont enlevés les 
triéme et cinquième jours. Réunion par première intention dans! 
l'étendue de la plaie, "^auf au niveau du drain. Les bandelelles 




TUMEUKS. S53 

*lenle. Au début il n'y attacha aucune importance, attribuant la 
^fniilé à l'aclion des fardeaux qu'il porte fréquemment de ce 
• Mais l'aiigmenlalion rapide de la production morbide l'effraya 
> délermina à eulrer à l'hâpiLat. 

taiacliiel. — La face antérieure de l'épaule gauche est déformée 
Une saillie ovoïde, à grosse exlrémilé inférieure, du volume d'un 
t- teuf d'autruche, dont le grand axe est obliquu de haut en bas et 
«dans en dehors. Le centre correspond au sillon qui sépare le 
d pectoral du bord interne du deltoïde; son extrémité inférieure 
aeleV delloïdien ; l'extrémilé supérieure se dirige vers le tiers 
ne de la clavicule. Elle mesure 17 cenlimfctres de haut, sur 
I large. Sa surface est lisse, unie, conveie, sans bosselures appa- 
8. La peau, légèrement tendue, a conservé ses caractères nor- 
:. Pas d'œdème inllammatoire, pas d'autre coloration anormale 
es marbrures bleuiti-ea dessinées par quelques veines sous- 
éas, dilatées. Dans les mouvements du bras on voit que la 
ir est entraînée par le grand pectoral, auquel elle semble 
M*. Aucune dëfornialion apparente du cAté du creux axiUairo. 
acher, la consistance est homogène, mollasse, fluctuante et rap- 
celle du sarcome embryonnaire h loges kystiques ou des 
1 modérément distendus. La production morbide s'enfonce, 
le deltoïde et le grand pectoral auxquels elle adhère intime- 
dans la direction de l'humérus. Rien du cûté de l'aisselle. Les 
Bs thoraciques et abdominaux sont sains. Diagnostic : Sarcome 
roplaslique. 

Rat 1879. — Chloroforme. Une ponction exploratrice n'ayant 
i issue qu'à quelques gouttes de sang pur, nous faisons avec le 
lri une incision longue de H centimètres, intéressant du 
leoup lapeau elle tissu cellulaire sous-culané parallèlement au 
l «e de la tumeur. Nous lombons immédiatement sur une 
I fibreuse qui enveloppe la tumeur et au-dessous do laquelle on 
ar transparence une énorme veine gorgée de sang noir&tre. 
coque n'est unie aux tissus voisins que par des tractus cellu- 
ixtrémement lâches, ce qui rend facile l'énuclêation avec les 
u Cette énuctéation démontre que l'implantation se fait sur 
i antéro-înierne de l'humérus, à 3 centimètres du V delloïdien, 
B pédicule osseux, coracoïde, comparable au pédicule de quel- 
tajmeurs ostéo-carlilagineuses. Nous détachons d'abord le pé- 
qui recouvre le pédicule, puis, à l'aide d'une gouge et du 
tu, nous détachons l'implantation de la portion osseuse au- 
a de la lame compacte de l'humérus. Quatre pinces hémosla- 
placée^ pendant l'opération sont enlevées au moment du 
ment. Nous plaçons au fond de la plaie un tube à drainage qui 
l'angle inférieur, afin de faciliter l'écoulement des liquides 




MALADIES DES OS. 
S de la plaie sont ensuite réunies iVùdelt 



et les lavages, tes le' 

huit points de suture métallique. Pansement alcoolisé pbÈniqnii 

ouaté compressif. 

Surune coupe, la tumeur oITrû l'aspect du sarcome psissenirt 
bryonnaire. Elle se compose d'une Irame fibreuse dont les tntl 
nacrés, partant de la lame compacte de l'humérus, rayonnenl 
pédicule dans toutes les directions de la masse morbide, jusqu'l 
coqueûbreuse, dans laquelle ils se terminent. Celle-ci est rèsiiU 
d'une épaisseur moyenne de 1 millimètre. Dans les aWéolesdt 
trame fibreuse, onvoilun tissu jaunâtre, homogène, mou, gramill 
vasculaîre, qui contraste avec la coloration blanche des In 
fibreux. (V, pièce n° 419 de notre musée particulier.) 

18 mai. — Pas de réaction fébrile. Appétit et sommeil U 
luels dès le jour de l'opération. Pansement simple, alcoolisé 
nique. 

21 mai. — On enlève les fils ; réunion par première intenlioiiâ 
les deux tiers supérieurs de la plaie; injection alcoolisée phéniq 
par le tube à drainage. On maiulicnt la réunion i l'aide de bî 
lettes de tarlatane collodionnée. 

26 tiiai. — La plaie a très bel aspect. On continua les lavagei 
le drain. État général Irèssalisraisanl. 

Du 28 mai au 4 juin, écoulement abondant de sérosité pirPi 
inférieur de la plaie et le tube à drainage. 

4 jui/t. — On enlève le drain et on cautérise des bourgeons d 
nus gros et luxuriants. 

Tjuin. — Grand frisson dans la soirée, fièvre. T = 39°,5. RoB 
érysipélateuse au pourtour de la plaie. Badigeonnage de colll 




TUMEURS. 555 

ite,et une teinte bleu&tre uniforme des téguments; ailleurs la 
tait normale. Le malade reste quatre moisàThôpital de Nancy. 
•uméfaction de la cuisse suivit une marche régressive et dis- 
aa bout d'un mois, mais la tumeur primitive persista, tout 
iservant son indolence. 

tnis cette époque elle s*est accrue lentement, progressivement 
len haut et de dedans en dehors, dans la direction de Tépine 
) anléro-supérieure. En môme temps les mouvements de la 
se sont limités de plus en plus et sont devenus impossibles, 
rogrès continuels de cette tumeur effrayent le malade qui 
L lliôpital. 

actuel. — La face antéro-interne de la cuisse droite est défor- 
ins son tiers supérieur par une tumeur du volume d*une tète 
js à terme, dont la surface irrégulière, bosselée, allongée ver- 
lent, déborde dans tous les sens le triangle de Scarpa : Textré- 
férieure située à 20 centimètres deTépine iliaque antérieure et 
iure est arrondie, étroite; l'extrémité supérieure plus large se 
(6 dans la fosse iliaque qu'elle comble en partie. La portion 
I se termine à l'épine iliaque antéro-supérieure, lebord interne 
relief très accusé au-dessous du pectine, et reste distant de 
atimètres du scrotum. Le bord externe plus mousse se Continue 
ne de démarcation apparente avec la fosse iliaque externe et 
externe du grand trochanter. Sa longueur est de 20 centi- 
; sa largeur est de 14 centimètres à l'extrémité supérieure, 
k la partie moyenne, de 11 au niveau de l'extrémité infé- 
On ne peut distinguer de pédicule apparent. La peau a con- 
a coloration normale ; pas de veines sous-cutanées dilatées. 
anormal du côté du système pileux ni des orifices sébacés. 
)ucber, la peau est mobile à la surface de la tumeur. Celle-ci 
^ve directement dans la plus grande partie de son étendue, 
Bst à son extrémité supérieure où elle s'enfonce manifestement 
sous de l'arcade crurale et des muscles de la paroi ainsi qu'à 
phérie où les muscles couturier et droit antérieur sont étalés 
rface. La consistance est dure, solide, chondromateiïse dans 
i grande partie de son étendue. A l'extrémité inférieure, on 
*s nodosités en chou-lleur de consistance moins dure, réni- 
an peu élastique, comme cartilagineuse. Le bord interne de 
eur est longé dans toute son étendue par la fémorale qui est 
perficielle, notablement plus volumineuse qu'à l'état nor- 
Elle s'est creusé une gouttière dans l'épaisseur do la masse 
le. Le vaisseau suit d'ailleurs son trajet normal ; on le sent 
lent sur le côté interne jusque dans le bassin. Ses battements 
sibles, bondissants, amples, réguliers, soulèvent brusquement 
1 à chaque systole cardiaque. 



550 MAUDIES DES OS. 

A la face antérieure de la lumeur, à trois travers de doiglïu-det- 
sus de t'extrémilé inférieure, on scDt une gouttière IraoBTeruleii 
la largeur du pouce, au fond de laquelle on st^nt battre unsutn 
Taisseau artériel moins voUimineux. A la percussion, matiléibalu 
dans toute i'étendue de la lumeur aussi bien dans sa portion Itn^ 
raie que dans sa portion iliaque. L'auscultation ne révèle tien il 
particulier ; bruits normaux de l'artère ne se propageaat y 
dans la tumeur. Rien dans les ganglions soil du côté malade, soJt^ 
cAté sain. 

Depuis trois mois, diminution de l'appétit, viande mal ii$âi 
perte des forces. Le malade a perdu 20 livres de son poids, i 
Une seule miction par jour, mais abondante. Rien du côté di 
nés Ihoraciques ou abdominaux. 

Le malade quitte le service le SI février 1879. 

Ogb. CXLIII. — Fitiro-lipome douloureux adhérenl au pérm^ 
fémur. Alilation. Guérison. — Leclerc{Augu9tine), quarante ans, toi 
rière, entre le 6 janvier 1880, salle Sainte-Marthe, n" 3i,l. Forlea 
constituée, sans antécédents héréditaires ou pathologiques. Mcnili 
lion réguliÈre. 

11 y a deux ans, sans causes connues, elle éprouva à lapi 
postéro-ex terne de la cuisse gauche des douleurs sourdes, profonl 
paroxystiques, s'irradiant vers la fosse et la région lombaire con 
pondantes. En portant la main dans la région trocbantérienne, i 
coustalu sous les couches superficielles de la région la présencefl 
petite tumeur arrondie, mollasse, mobile, douloureuse. Btf 
cotte époque, aucune modiflcation heureuse n'est survenue dansi 
état, malgré l'application de topiques calmants et résolutifs; la tufl 
i derniers temps fait des progrès qui etTiayeDl 




SDS-aponevruLiquH avec le aoigi. u esi murs que nous voyons 
t ayant l'aspecl d'un fibro-lipomo tobulê, en partie ënucléa- 
Ae du doîgl et de la spalulc; mais de sa face profonde part 
bgement du volume du médius qui s'enfonce dans la direc- 
8mur. Nous le poursuivons, par voie de dissection el nous 
qu'il s'implanle sur le périoste h A ccntimËIres au-dessous 
1 trochanter. Nous sectionnons le pédicule et nous cautéri- 
bndémenl la base d'implantation. Pas d'Iiémorrhagie. Nous 
la plaie béante et nous plaçons un tube à drainage dans 
Wstérieur que nous avons prolongé très bas avec intonlion 
iciliter l'écoulement du pus et des liquides àinjcclions. Pan- 
Icoolisé pbéniqué el ouaté compressif. 
irison s'effectua lentement et progressivement, comme pour 
isîmple, par des bourgeons charnus qui se développèrent 
i la surface. 

k 1880. — La malade sort guérie. 

3CLIV. — Exoilose osléo-carlilagineme de l'extrémité inférieure 
\H gauche. A/itation.Guérison. — Ciaës (Julie), trente-neuf ans, 
I de bottines, entre le 12 février 1870, salle Sainte-Marlbe, 
ks d'hérédité, pas d'antécédents pathologiques ni diatbâsi- 
lènstruation régulière depuis l'Age do treize ans. Nullipare. 
Stn an, elle remarqua au niveau du condyle externe fémoral 
be saillie du volume d'un pois, dure, solide, indolente. Cette 
k.'est développée progressivement sans déterminer d'accidents 
|D généraux. 

|t(uc/. — La région du condyle externe du fémur gauche est 
Ipar une tumeur du volume d'une noix, arrondie, convexe, 
nlurc» apparentes à la vue. La peau a conservé ses carac- 
nnaux : ni munniir. ni md^mc ni vnsriilariHatinn. Au toucher 




S58 MALADIES Dl^S C 

caractères sonL ^n un mot ceux d'une exoEtose ostéo-carlilagineusi. I 
Pas (te douleurs <l la pression. Rien dans les gai^lio 
cruraux. Viscères Ihoraciques et abdominaux sains. 

22 février 1879. — CbloroTorme. Nous dessinons à l'encre lesn^ 
ports de la tumeur, puis ù Taide du bistouri nous Taisons DoeÎK' 
sion verticale longue de 3 centimètres 1/2 et comprenant succ« 
vement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et raponéTro», Del 
partie moyenne de celle incision, nous en faisons partir une se 
dirigée eu arrière et perpendiculaire à la première. Le lendoni i 
biceps est étalé à la surface de la tumeur ; nous coupons l'aponirr 
de renforcement, nous faisons rétracter le tendon en arrière et a 
ruginons la surface do la tumeur, de façon ù conserver le périD^ 
sauf dans la portion libre qui est cartilagineuse. Ceci fait, Donsb 
sons sauter l'exoslose avec la gouge et le maillet, et nous^vide 
largement la base d'implantation. Six pinces bémostatiques o 
placées sur les artères pendant l'opération. Deux sont enlevéïSi 
momeut du pansement, les autres resteront en place pendant lii 
qualre heures. Après avoir' placé au fond de la plaie un tube i di 
nage qui sort à la partie déclive, nous en réunissons les \i^m 
l'aide de huit points de suture métallique. Pansement alcool 
phêniqué et ouaté comprcssif, 

L'exoslose eslosléoïdeà la base, cartilagineuse au sommet. 

La pièce est conservée dans notre musée particulier à l'hùpil 
Saint-Louis, -vitrine VJII. 

Les jours qui suivent l'opération, l'état de la malade est IrèsM 
faisant, la lenipérature ne dépasse pas SS^a; on enlève lesGlï 
quatrième au sixième jour et la réunion se failpar première inta 
dans la n 




TUMEURS. 559 

de renseignemenls. Cet enfant ne présentait rien d'anor- 

du côté des os. Le malade porte au niveau des épipbyses de 

leurs os des tumeurs dont il ne peut préciser le début et dont 

BroisBement lui a échappé. « Il s*est toujours connu, dit-il, tel 

ft est aujourd'hui. » Toutefois, il a remarqué depuis quelques mois 

If. deux de ces tumeurs siégeant, Tune au-dessus de la rotule 

l'autre à la plante du pied gauche, se développent dans tous 

s; d'autre part, depuis six mois, il éprouve dans les membres 

leurs des douleurs qui ont débuté au niveau de cette dernière 

qu'il qualifie de « durillon ». Les douleurs ont ensuite 

itle genou droit; elles sont plus vives le soir, après les fatigues 

journée. Ce sont ces derniers accidents qui le décident à venir 

consultation. 

^M actuel. — Le squelette des membres supérieurs et inférieurs 
te, d'une part, des déformations, incurvations et renflements 
ijsaires, qui rappellent les lésions du rachitisme et, d'autre part, 
tumeurs juxta-épiphysaires qui ont la dureté, la fixité et les 
caractères des exostoses. Les deux avant-bras sont arqués, 
foite d'une courbure à concavité interne des radius et des cubi- 
Renfiements épiphysaires des extrémités carpiennes de ces os. 
i extrémités articulaires des doigts présentent des renflements 
lue sont pas sans analogie, comme aspect, avec les déformations 
Ukumatisme noueux. L'annulaire de chaque main est plus long 
le médius correspondant de un centimètre. On peut facilement 
xèr les phalangines de ces doigts, en arrière. Les deux fémurs 
fortement inclinés en dedans. Les jambes sont, au contraire, 
es en dehors et forment avec les cuisses des angles très obtus 
en dehors. La jambe gauche, plus courte que la droite de 
centimètres, est aussi plus déviée. Elle est arquée (courbure à 
fité externe) et comme contournée sur son axe de dedans en 
ifS. La jambe droite est arquée dans le même sens^ mais à un 
|ré moins prononcé. Les extrémités articulaires des fémurs et des 
is sont renflées. Le pied gauche est également difforme ; il prê- 
te une forte courbure à concavité interne. Le quatrième orteil de 
;âed est dévié en dedans et chevauche sur les orteils voisins. Le 
ras est sensiblement normal ; toutefois il est le siège d'une vous- 
i très apparente au niveau de Textrémité stcrnale de la troisième 

I gauche. 

lidre les renflements qui accroissent le diamètre des épipbyses 

II tous les sens, il existe des tumeurs ainsi disposées : aux mem- 
% supérieurs, la face dorsale des extrémités inférieures des ra- 
■ est le siège de tumeurs du volume d'une noix, dures, soli- 
li osseuses, flxes, faisant corps avec Pos. Ces tumeurs donnent 
l' poignets une forme arrondie. Les tendons glissent facilement à 



Eu-lr 



360 MALADIES DES OS. 

leur surface. Les lûtes des second, IroisiÈmc et cinquiÈme inéUtJi'' 
piens des deux mains présentent à leur face dorsale des lume» 
dont lo volume varie de celui d'un pois à celui d'une noi»tlitl 
qui oui la raËme dureté et la niCme fixité que tes précHenla 
Indolence. Aux membres inférieurs, les extrémités arlicaluiresii 
dyliennes des deux fémurs sont le siège d'exostoses presque iji 
triques. Du côté droit la tumeur est située au niveau de la trodi!! 
fémorale, sur laquelle elle s'implante, entre les deux condjli 
immédiatement au-dessus de la rotule, dont elle est séparée pu t 
dépression transversale dans laquelle on peut loger l'indei. I 
tendon du triceps, étalé et soulevé, glisse à sa surface. Celle lui 
globuleuse, du volume d'une petite orange, est couverte de U 
lures qui rappellent les dépôts chrondromateux qu'on trouve 
surface des exostoses ostéo-carlilagineuses, elle offre la dureléit 
fixité des exosloses. Le volume de cette tumeur s'est accru du li 
depuis six mois. Elle est douloureuse. Du côté gauche, la lui 
siège en avant du condyle interne du fémur plus près de la trocl 
que de la face interne de celte apophyse ; son volume est seuls 
égal à celui d'une pomme d'api; sa surface présente des bosselt 
plus appréciables que celle de la tumeur précédente dont elle 
d'ailleurs tous les autres caractères. Indolence. Les deux eitréffl 
supérieures des deux tibias portent des exosloses scmblablei 
symétriques; elles siègent immédiatement au-dessous des tubS 
sites internes, ont le volume d'œuf de poule, sont conoldes, à sor 
lisse et unie; la peau glisse à leur surface. Dureté et Gxité 
exosloses. Dans la station verticale, par suite des incurvations 
membres inférieurs, ces deuxe-xostoses arrivent au contact et s'en 




TUMEURS. ^61 

normales ; les viscères thoraciques et abdominaux et le système 
eux central sont sains. La nutrition se fait bien. État générai 
raisant. Nous conseillons au malade d'entrer à Thôpital ; il s'y 
ieen promettant de revenir à la consultation. N*a pas été revu. 
8. CXLVI. — OstéO'Sarcome du fémur. Amputation de cuisse. Guéri- 
•^ M. Clément, dix-huit ans, couturière, entre le 4 juin 1879, 
Sainte-Marthe, n® 54. Pas d*hérédité, pas d'antécédents scrofu- 

tuberculeux ou syphilitiques. Menstruation régulière depuis 
de treize ans et demi. Primipare, accouchement il y a six mois. 
f a neuf mois, pendant le cours de sa grossesse, elle remarqua 
îssus du condyle interne du fémur gauche, au voisinage du tu- 
lle d'insertion du grand adducteur, une tumeur dure, solide, 
ante, qui s*est développée avec une rapidité extrême. Dans les 
ers temps, des douleurs vives se sont produites et ont décidé 
lade à venir à Thôpital. 

li actuel, — La moitié inférieure de la cuisse gauche est défor- 
lar une tumeur qui masque ses faces antérieures et latérales, 
gui est plus développée au côté interne. La circonférence an 
1 des condyles est de 51 centimètres, tandis que du côté sain, 
fime niveau, la mensuration ne donne que 29 centimètres. La 
or est de SI centimètres. La forme est irrégulièrement globu- 
, La surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes, 
au niveau du condyle interne, où existe une masse surajoutée 
liume d'une grosse orange. La peau qui la recouvre est mince, 
e, luisante, et parcourue par une infinité de veines bleuâtres, 
iiiatées. Au toucher, la tumeur siège au-dessous des muscles 
^nt étalés et se contractent à sa surface. La consistance est dure, 

et rappelle celle de certains sarcomes. Pas de sensation par- 
inée, pas de fluctuation. Le fémur, inaccessible dans sa moitié 
3ure ne paraît pas fracturé ; il est normal dans sa moitié supé- 
>. Les trochanters et la tête ont conservé leurs rapports. L'arti- 
on du genou jouit de tous ses mouvements et n'est le siège 
douleurs ni d'épanchcment, bien que la tumeur descende jus- 
l'interligne articulaire. Douleurs spontanées, vives, continues, 
nantes, s'irradiant au pied, à la jambe et à la racine de la cuisse, 
)éréespar la pression et les mouvements. La station verticale et la 
:he sont impossibles. Rien dans les ganglions inguino-cruraux ; 
ires thoraciques et abdominaux sains. Diagnostic: ostio-sarcomc. 
juin 1879. — Chloroforme. Après avoir dessiné, à l'encre, nos 
kU de repère, nous faisons, à Tunion du tiers supérieur de la 
ne avec le tiers moyen, une amputation circulaire, pendant 
unaide comprime la fémorale à Tanneau crural. Douze pincos 
HMMtatiques sont appliquées sur les vaisseaux saignants. Après 
liration, nous jetons des liyalurcs de catgut sur les gros vais- 

30 



i 



MALADIES DBS OS. 



muM 
tim- 



seaux et nous enlevons toutes les pinces. Nous plaçons 
la plaie un drain transversal, sortant de chaque c6té, et nous rimiii- 
Eons les bords des lambeaux à l'aide de quatre points de suture fn- 
Tonds et quinze points de suture superficiels, Tails avec desûlifflè- 
lalliqucs isolés. Pansement alcoolisé pbéniqué et ouaté compitsiL 

Sur uhe coupe passant par l'axe do fémur, on voit que h 
envoie des prolongements dans le canal médullaire dufémard 
qu'elle entoure complètement l'os aussi bien en arrière qu'en it^ 
et sur les côtés. Toutefois la masse principale est aoléro-interneill 
muscles cruraux sont étalés it la surface de la tumeur sous loi 
de lamelles minces; plusieurs sont en voie de dégcnéresceM 
graisseuse. Le tissu de la tumeur, grisâtre par places, blanc jaanill 
en d'autres points, offre tous les caractères du sarcome el neoi 
tient ni masses fibreuses ni loges kystiques. Il est peu vascolû 
{V. pièce n" 125 de notre musée particulier.) 

&juin, —T. M=38%G.S=39°. P=98. La malade a eu quclip 
nausées dues au chloroforme. 

a juin. — T. M = 38». S = 38", Bouillon. Potage. La malide 
souffre pas. 

iOjuin. — T. M = 38%4. S = 30°. On renouvellele pansement 
moignon offre un très bel aspect. Suppuration modérée par le Ud 
On enlève la moitié des Bis et on les remplace par des baniielellBi 
tarlatane collodionnée. 

H et i'îj'uin. — La température oscille toujours entre 38' 
l'état général est satisfaisant. 

i3 juin. — T. M = 38°,6. S — 38°. On renouvelle le panseraenl, 
on enlève les derniers Gis. La réunion par première inleoLioiK 




TUMEURS. 563 

i 16 février 1878, le malade revint dans notre service se plaignant 
lonleors sourdes, contusives au niveau du point où siégeait la 
ear, et d'impossibilité de la marche. Un foyer d*ostéite avec pé- 
U)se s'était développé à la partie antéro-interne de l'os. Nous 
« une seconde fois la résection et l'évidement des parties 
mes malades. La cicatrisation s'effectua rapidement, et le malade 
it ses travaux. Six mois après, de nouveaux désordres sur- 
ent de ce côté. Le tiers inférieur de la jambe se tuméfia, en 
le temps le malade éprouva des douleurs vives, continues, 
érées par les mouvements et la pression. Dans les derniers temps 
arche devint impossible. Le malade, ne pouvant plus travailler, 
ande à entrer à Thôpitah 

!ai actuel. — La jambe gauche est déformée, déviée de sa posi- 
Dormale; le tiers inférieur forme avec les deux tiers supérieurs un 
3 obtus ouvert en dedans, de telle sorte que le pied tend à devenir 
s et à reposer sur son bord externe. Le sommet de l'angle formé 
es deux portions de la jambe répond au point où siégeait la 
lière tumeur. A ce niveau, on trouve sur la face interne de la 
>e une cicatrice déprimée qui répond aux précédentes opérations; il 
eenoutreà la face antéro-interne une saillie anormale diffuse, mal 
ée, occupant une surface de 4 centimètres. La peau présente une 
e bistrée qui contraste avec la pâleur des téguments voisins. 
de vascularisation anormale. Au toucher la tumeur est dure, 
e, homogène, de consistance osseuse ; elle est sous-jacente 
muscles de la face antéro-interne de la jambe qui se dépla* 

à la surface dans les mouvements du pied. Par sa face 
mde elle s'implante par une large base sur la face correspon* 
e du tibia avec laquelle elle se continue. La surface ne présente 
me bosselure appréciable. Douleurs continues, sourdes, lanci- 
es, exagérées par la pression. Rien dans les ganglions inguino- 
aux. Les organes thoraciques et abdominaux sont sains. 

décembre. — Chloroforme. Amputation de la jambe à la partie 
enne par le procédé à lambeaux elliptiques. Ischémie préventive 

la bande d'Ësmarch. Quatre pinces hémostatiques sont laissées 
ilace pendant vingt-quatre heures. Après avoir placé transversa- 
Mit un drain au fond de la plaie, nous suturons les bords de celle- 
Taide de douze points de suture métallique. 
oope de la pièce (n^ 394 de notre musée particulier). On voit que 
ameur osseuse occupe jusqu'au centre de Tos, que sa coloration 
• d'un blanc mat et qu'elle est entourée d'une zone d'ostéite con- 
Bttnte. Tous ces tissus sont très durs à la coupe. 
Hasement alcoolisé phéniqué. T. S = 39%8. 
BdécemJre 1878. — T.M= 39%8.P =96. Inappétence. Insomnie. 
hAalalgie. On renouvelle le pansement. 



23 décembre 1878. — T. M=:40',3. S = W°,7- U malide el 
abattu. Perle complÈte de l'appétit et du sommeil. Rieo de 
lier du calé de la plaie. 

24 décembre 1878, — T. M = 40^ 9. S = 40%9. P = 120.Lefsifflt- 
tOraes généraux sout iuquiétants. Formation spontanée d'uaTUtei^ 
ces sous-cutané à la face eslerno de la cuisse. On passeuntubtk 
drainage à l'aide d'un trocart courbe. Écoulement d'uopusipùt, 
1)1 an cil il Ire, abondant. 

25 décembre 1878. — T. M=39°,7. S = 40. SuppuraUon 
dante par le drain. Le moignon va bien ; on enlève les fils ipi l's 
remplace par des baudelelles^ do tarlatane collodionnée. 

26 décembre 1878. — T. M = 38\1. S = 38%8. Amélioration. L 
malade a mieux dormi celte nuit. II prend sans dégoût liil 
potage. 

27 décembre 1878. —T. M = 38',2. S=38°,4. La poche purolenUi 
la cuisse offre un diverlicule qui se vide mal. On passe un nouiB 
drain à ce niveau, pour faciliter l'écoulement du pus. 

28(/ece»iÈrel878. — T. M = 37»,2.S=3T,6. Le sommcU el l'i 
petit sont revenus, le malade ne souffre pas. Suppuration abondai 
par les drains de la cuisse ; suppuralion très modérée au uiTcam 
moignon qui a bel aspect. 

Pendant toute la durée du mois de janvier la température M 
normale ; mais le malade est amaigri, pAle, anémié. Le traiteou 
général tonique cl reconstituant n'agit que lentement. 

31 janvier 1879. —Nouvel abcts à l'extrémité inférieure de 
face externe de la cuisse. Exacerbation fébrile. On passe deui M 
reaux drains. 




TUMEURS. 565 

fonctionnels. Elle augmenta progressivement de volume, et 
it dans les derniers temps douloureuse au point d'entraver la 
îhe. 

ai actuel. — La jambe droite est déformée par une tumeur 
igae occupant la moitié supérieure de la région antéro- 
ne. L*extrémité supérieure, arrondie, forme un relief de trois 
mètres et s'étend de la tôte du péroné dont elle recouvre le 
antérieur à la tubérosîté antérieure du tibia, en masquant tout 
ce intermédiaire. L'extrémité inférieure plus allongée et moins 
Qte répond à la partie moyenne de la jambe. Le bord interne 
la crête du tibia au-dessus de laquelle il forme un relief variable 
L 3 centimètres suivant les points. Le bord externe descend pa* 
3ment au péroné à 1 centimètre de cet os. La surface, irrégu- 
présente des bosselures dont le volume varie de celui d'une 
e à celui d'un œuf de poule. Les sillons qui séparent ces 
ures sont de profondeur variable : les uns logent facile- 
l'index, d'autres recevraient seulement une plume de cor- 
La peau unie, tendue, luisante, au niveau des bosselures, n'a 
ibi de changements de coloration. On remarque de grosses 
dilatées à la surface de la tumeur, au-dessous et surtout au- 
de cette production morbide. Toutes ces veines se rendent à 
externe du genou en un point opposé à la saphène interne, 
de la face interne sont moins dilatées. Les capillaires veineux 
)même turgescents et se dessinent dans l'épaisseur delà peau, 
isieurs points, et particulièrement à la partie moyenne de la 
r. Au toucher les bosselures et les dépressions sont molles, 
nifestement fluctuantes. Il est facile de faire refluer le 
\ d'un point à un autre. Lorsque l'on comprime toute la sur- 
) la tumeur, on sent une consistance plus ferme et seulement 
usse fluctuation, comme si la tumelir profondément située 
ridée par les aponévroses et les muscles. Au niveau de la crôte 
a la production morbide adhère au périoste et semble se con- 
avec lui. Du côté du péroné les muscles sont soulevés par la 
r; il est impossible de savoir si cette dernière est en con- 
avecl'os. On n'observe ni battements ni mouvements d'éléva- 
d'abaissement, ni bruits de souffle. L'articulation du genou 
emne et a conservé tous ses mouvements. Rien dans les gan- 
poplités et inguino-cruraux. Les viscères thoraciques et abdo- 
X sont sains. État général bon. 

ctobre 1880. — Chloroforme. Après avoir fait la compression 
itive avec la bande d'Esmarch, nous faisons une incision explo- 
> afin de compléter le diagnostic. L'index introduit entre les 
de cette incision penche profondément dans un tissu de con- 
ce embryoplastique. Nous nous décidons alors à faire l'ampu- 



BSQ MALADIES DES OS. 

talion sus-condylienne par la méthode circulaire. L'opéralionKlal 
rapidement et sans que le malade perde beaucoup de ii^. ~ 
pinces hémostatiques appliquées sur les vaisseaux sont rcmpliti*! 
par des ligatures de soie sur l'artère et la veine fémorales. Dnii 
transversai sortant aux deux extrémités de la plaie. Quatre poinli 
de suture métallique profonds et quinze superficiels. PanseiiKiil 
alcoolisé phéniqué. (V. pièce n" 498 de noire musée parliculicr.) 

Une coupe longitudinale de la pièce, comprenant le tibia, rnonM 
que la tumeur est bien limitée, enveloppée d'une coque fibtei» 
propre et qu'elle est formée d'un tissu sarcomateux, peu yascuiàit, 
gristllre par places, blanc bleuâtre en certains points, d'appareut 
myétoplasique en d'autres. La tumeur adhère intimement au pfc- 
rioste du tibia qui fait corps avec elle; il existe de l'ostéite cet* 
densante au-dessous de ces points. Le groupe des muscles anltoi 
externes s'élale à la surface de la tumeur sans se confondre arec ellt; 
Le péroné est sain ainsi que l'articulation du genou. 

V'novembre 1880. — T. M = 38'. S = 38",4. P=88.EtatgénÉnl* 
local satisfaisant. 

La température oscille entre 38° et 39" jusqu'au sixième jour, ftl 
a enlevé leslîis tes quatrième, cinquième et sixième jours. I\Ëumgl 
par première intention dans la plus grande partie de la plaie. Ap[ 
cation de bandelettes collodlonnées. 

12 novembre. — Point de sphacèle de la largeur d'une pièce de 
quantc centimes à la partie antérieure et moyenne du lambeau. 
accès de lièvre depuis la veille. 

20 noreinbre. — L'eschare s'élimine en laissant une 
superlicielle. La suppuration par le drain est modérée. 



3 plaie petiltl 
■ée. Lo malMl 




TUMEURS. 567 

ilérieurs, de telle sorte que la direction de la surface libre est 
i de debors en dedans, d*avant en arrière et de haut en bas. Le 
iterae et le bord postérieur ont conservé leurs rapports avec 
ice unguéale. Au-dessous de la partie soulevée, on voit une tu- 
rrégulièrement cunéiforme, dont la base est antérieure et le 
minci postérieur. La surface de cette tumeur est coifiée du 
sous-unguéal, qui se continue au pourtour avec les téguments 
. Pas de symptômes inflammatoires. La pression détermine 
Dsibilité douloureuse et démontre que la tumeur est solide, 
sistance osseuse. 

mfier 1879. — Chloroforme. A l'aide de la spatule nous décol- 
mgle que nous arrachons ensuite à l'aide d*une forte pince, 
econnaissons alors que la tumeur ne répond pas à toute 
le de la matrice unguéale ; son bord interne répond à la ligne 
e de l'orteil, l'externe occupe la moitié antérieure du sillon 
are la surface unguéale de la face externe de l'orteil. Le bord 
mr répond à une ligne qui diviserait la surface unguéale en 
oitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure. A l'aide d'un fort 
, nous circonscrivons largement la base d'implantation 
i divisons ainsi toutes les parties molles jusqu'à l'os. Ceci 
LOS réséquons la partie principale de la tumeur que nous 
s avec un fort davier. A la base existe un foyer d'ostéite con- 
.e, que nous évidons tout en conservant le périoste. Panse* 
mple alcoolisé phéniqué. 

meur est dure à la coupe. Elle est représentée par une lame 
te, épaisse, résistante, éburnée. Le centre ne contient pas de 
Dngieux. 

ivier. — T. M = 37%4. S = 37%8. F = 92. Môme pansement; 
louleur ; pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs; 
ition rapide par la production de bourgeons charnus de 
lature. Suppuration modérée. 
ier 1879. — Le malade sort guéri. 

CL. — Exostose sous-unguéale du gros orteil gauche. Désariicu-* 
!e la phalangette, Guérison. — N..., trente-deux ans, blanchis- 
\e présente à la clinique du 15 juin 1879. 
Is deux ans, elle a remarqué que l'ongle du gros orteil gauche 
)vait progressivement en s'hypertrophiant. Elle a d'abord dû 
iraox chaussures de cuir. Dans les derniers temps, la moindre 
I déterminait des douleurs tellement vives qu'elle ne pouvait 
chausser. 

actuel. — L*ongle du gros orteil forme avec sa direction pri- 
m angle de 45*. 11 présente une série de rainures et, de saillies 
raales et se recourbe à son extrémité libre de façon à venir 
iter dans la pulpe de la phalangette. La matrice unguéale est 



SGâ MALADIES UES OS. 

saine, mais les Lissus qui recouvrent l'extrémilé do pouce 
hypertrophiés en massue. L'os lui-même paraît avoir subi nue 
mentalion de volume considérable. En coupant rcstrémiti librei 
l'ongle avec une scie, on constate que la déformation estdoi 
grande partie à une tumeur sous-unguéale développée aui (lê| 
de l'os. 

15 juin 1879. — Chloroforme. A l'aido du bistouri, nousdéss 
cnlons la phalangette en taillant un lambeau aux dépens de li[ 
qui recouvre la face plantaire. Nous nibaltons ce lambeau au de 
de re.iti'émité de la premièt'a phalange et nous faisons un ps 
ment unissant par occlusion â l'aide de bandelettes de diacbjloi 
Pas de l'éaction fébrile. Iléunion par première intention. 

Guérison complète le quinzième jour, 

Oos. CLI. — Exoslose sous-unguéale du gros orteil gauche. Ablt 
Guérison. — Chartraire {Emile), quinze ans, mécanicien, entre 
7 mai 1&79, salle Saint-Augustin, n" tO. 

Apparition, il y a un an, d'une petite tumeur sur la face soi 
Heure de la deuxième phalange du gros orteil gauche. Elle et 
dure, indolente, et soulevait l'extrémité libre de l'ongle. Aujourdl 
la tumeur est de la grosseur d'une aveline : elle est aplatie, ou 
toute la largeur de l'exlrémité libre delà deuxième phalange,! 
n'empiète pas sur la pulpe du doigt. Toute la portion de l'ongle 
contact avec ta tumeur est usée, desséchée, et le tissu soiH-ungti 
est blancbiltre el aminci. La surface libre de la tumeur est silli 
d'avant en arrifere par de petites traînées linéaires semblabltt 
celles que l'on remarque sur l'ongle. Au toucher elle est dnre, 
dolente, un peu rénilente, complètement immobile et parait si 
planter sur l'exlrémité de la phalange. Elle fait une lég5re saillie 




^pais, indurés, formes de squames épidermiques.Au toucHer 

stance est uniformément osseuse. L*articulation des deux 

B8 est saine. 

ians les ganglions inguino-cruraux et poplités. État général 

mt. 

embre 1880. — Après avoir incisé les parties molles qui re- 

t la tumeur, nous les décollons afin de les conserver et nous 

issons qu^il s'agit d'une exostose sous-unguéalo qui a 

le périoste et la peau. A Taide d'une forte rugine, nous fai- 

iter la portion saillante de la tumeur, puis nous évidons lar- 

[a base d'implantation. Quand nous sommes assuré d'avoir 

les limites du mal, nous rapprochons les lèvres de la plaie 

ies molles et nous faisons un pansement à plat avec Teau 

e phéniquée. 

oen de la pièce démontre que la tumeur est formée d'une 

impacte épaisse, éburnée et d'une portion centrale diploïque, 

siportante. Pas de réaction fébrile, pas d'accidents consé- 

on le vingtième jour. 



CHAPITRE IV 

MALADIES DES AUTICULATIONS ET DE LEURS ANNE 



ENTORSES. 

Les observations d'entorses sont au nombre de 5.' 
sont relatives à l'arliculation tibio-tarsienne et porleat 
memb